HISTORIQUE

en 1764 dans le Traité de chirurgie dCEschenbach (1), en 1756 dans la Chifurgie de Beuermatm (2) •

Après cette époque, l'opération dn strabisme parait tout à fait oubliée, du nKHDB personne n'en parle, ni dans les livres, ni dans les publications. Ce n'est qa'OD 18S8 que M. Stromeyer (3) publia ses premières idées sur la strabotomie, et recommanda un procédé opératoire expérimenté par lui sur le cadavre. L'qiéntion fut tentée la première fois sur le vivant par M. Pauly de Landau (A) ; mais la difficulté de fixer l'œil dans une position convenable Pobligea à renoncer à l'opération. La première opération de strabisme réussie est celle pratiquée en 1839 par Dieffenbach (5), qui publia déjà au mois de msd de Tannée suivante le résultat de 200 opérations. Dans le grand nombre de cbirurgiens qui se sont occupés à cette époque de la question du strabisme, il faut distinguer : Bonnet de Lyon (6), qui, le premier, a attiré l'attention des opérateurs sur rimportance des rapports des muscles avec la capsule de Tenon, et qui a placé ainsi la question de la strabotomie sur son véritable terrain ; tAicien Boyer (p)^ dont les expériences ont démontré le vrai mode de cicatrisation du muscle après sa section ; M. J. Guérin (8), qui a le premier tenté d'avancer vers la cornée, le tendon d'un muscle rétracté après unemyotomie.

Cependant, le défaut de certaines connaissances physiologiques et patholo- ^ques, le manque d'indications précises et des moyens d'adapter l'efTet de Topération aux divers degrés du strabisme, avaient eu pour effet une incertitude fli grande dans les résultats, que la strabotomie tomba dans une décadence successive. C'est à M. de Graefe (9), que revient le mérite d'avoir démontré clairement les conditions de succès de cette opération. Ses recherches ont rempli les lacunes que nous venons d'énumérer; son procédé de ténotomie,

(fl) Eêehenbaéh : « H j a des oculistes ambulants qui se vantent de guérir promptcment cette 4liebniiiKé (le strabisme) en divisant le muscle droit, dans lequel réside la cause principale (par rtoeonrciisemcnt) de la maladie. On peut juger déjà, par rexposition des diverses causes mention - I, eombien cette prétention est fondée et l'entreprise utile. 11 ne faut pas regarder cette opération étant d*une difficulté insurmontable, ni songer aux suites de la section. L'entreprise doit être regardée comme possible. »

(2) Heuermann : « Taylor a aussi prétendu guérir le strabisme par la section du tendon du muscle <>bliqiie supérieur de l'œil. »

(8) Beitraege xur opérât. Orthopofdik, etc. Hanovre.

(4) Voy. Schmidts Jahrbûcher, 1839, t. XXIV.

(5) Mediemische Zethschri/t fur Heilk, in Preussen, 1839, 13 novembre. (•) Hecherehes nouvelles sur ranaiomie des aponévroses et des muscles de Vœil^ pour servir à lu

fmbritùn du strabisme {Bullet. de thérap., II, p. 114. — Traité des sections tendineuses. Lyon, 1841).

(7) Bojer (Lucien), Recherches sur Vopération du strabisme (Mémoire présenté à l'Académie «ojiile des sciences de Paris).

(8) Rapport sur les résultats obtenus par M. le docteur Guérin dans l'opération du strabisme, etc. (Ann. d'ocui.^ 1849, t. XXI, p. 75 et 143).

(9) Beitraege zur Uhre vom Schielen und von den Schieloperationen (Àrch. f. Ophthabnoi.^ III, 1. p. 177.

134 DE L'OPËRATtON DU STRABISME.

basé sur les études de Bonnet et de Boyer; ses préceptes sur la manière de répartir sur les deux yeux la coirectiou uécessaire, et ses iadications sur le contrôle indispensable des mouvements oculaires après l'opération, ont eu pour résultat de faire de la strabotomie une des plus sûres parmi les opérations chirurgicales. — C'est encore M. de Graefe qui, après avoir modifié avantaî^eusenient le procédé inventé par M. Guérin pour ramener vers son insertion normale un muscle trop rétracié après une ténolomie, a eu l'idée heureuse d'employer ce procédé modifié iwur rapprocher de la cornée l'insertion normale d'un muscle, ei d'angnienler ainsi l'effet de son action sur le globe de l'œil. Ce môme principe a été appliqué aussi très-ingénieusement, par M. Critiiieit (1), à l'aide «l'un procédé plus simple, qui permet d'obtenir des efTeta moins excessifs que ceux de la méthode mentionnée.

Enfin, nous nommerons MM. Knapp i^l) , Liebreich (3) et .4sfnei«, de New- York (4), comme ayant indiqué divers moyens opératoires pouraugmenier, en cas de besoin, l'effetdes procédés indiqués pour le déplacement de l'insertion musculaire en arrière et en avant.

CONSIDliUATIONS GKMiiUl.RS.

Pour bien faire comprendre le mécanisme selon lequel ropérallon du strabisme produit reflet voulu, il me parait indispensable de faire précéder la description do procédé opératoire de quelques considérations théoriques sur le strabisme même, et sur son mode de production.

Si l'on se représente un corps sphérique suspendu & l'aide de deux fils, dans l'espace, comme la figure 87 Aie montre, de manière que son axe soit placé verticalement, il est facile de comprendre par quels moyens différents l'équilibre de ce corps ûnsi suspendu peut être dérangé. Ain», si nous allongeons le fd a, le corps sphérique prendra immédiatement une po»Uou comme dans la figure 88 B, c'est-à-dire que son axe aura quitté la perpendiculaire et sera placé dans une position oblique. Ce même effet se produira, si nous raccourcissons le fîl b (fig. 88 C).

Un autre moyen mécanique pour modifier l'équilibre de ce corps sphérique serait de changer, en laissant aux fils leur longueur primitive, les points où ils sont attachés au corps qu'ils retiennent. Ainsi, si après avoir détaché (fig. 80 D] l'extrémité inférieure du 111 b du point /, on la fixe au point /', c'est-à-

(l) Hnpport du congrès de Hei<lelbci^ d.: 1862. {fiaztlit médicale de Paris, n' «6, 1863). — De Graefe, Areh. f. Ophllia/mol., 1863, IX. 2. p 48. (3) Klinùic/ie Montiisbiaellei- il- Zakender, scptetobrcHlùcenibrc 1865, p. 397. (3) .Ircft. f. OpMhalm. 1866, XII, 2, p. 288. (ïl T.-ansiicli'>niofO,eAm-ricon(iplMalmol.S<Kiel!i.lU%, p. 31.

dire à un endràt plus rapproché du pôle inférieur d^ il est évident que le corps sera tourné avec son pôle inférieur vers le fil b qui agit avec d'autant plus de force sur la direction du corps sphérique, que son point d'attache est plus près du point d. On obtiendra le même résultat, en reculant (fig. 89 E) le

Fi6. 87. — a et 6 sont les deui fils dont Fie. 88. — L'uxe cJ prend une position oblique^ l'équilibre maintient Taxe (y/ dans sa posi- parce que dans B le fil a été allongé^ dans c Uon Tertictle. le fil 6 a été raccourci.

fil a, de 6 vers 6^ Ce fil perd alors de son influence sur la direction du corps sphérique, parce que son point d'attache s'est éloigné du pôle d sur lequel il agit, n est tout naturel que, lorsque un corps sphérique, primitivement équi-

Fi6. 89.— L*axe cd prend une position oblique parce que dans D le point d'attacbe du fil b a été transporté de fà f'; dans E, le point d*atta£he du fil a a é:é transporté de e àe^.

FiG. 90. — La position perpendiculaire de l'axe cd peut être obtenue, soit par Talionfcement du fil b ou le raccourcissement du fil a, soit en déplaçant le fil b de fen f*, ou le fil a de e en e'.

libre comme dans la figure 87 A, a perdu cette position par une raison quelconque, nous pourrions le ramener «^ sa position normale, soit en modifiant la longueur des fils auxquels il est suspendu , soit en changeant leur point d'attache. Par exemple, s'il s'agissait de donner au corps sphérique représenté dans la figure 00 F, une position telle que son axe c d devint perpendiculairCv nous pourrions obtenir cet effet soit en raccourcissant le fil a^ ou en

138 DE L'OrtitATICHi DO STBABISHE.

allongeant le fil i, soit en transportant le bout inférieur du 61 & de /'à /* ou cdui du fil a de e en é.

Ceci posé, nous pouvons appliquer ces lois loécaniques au globe oculaire qui est maintenu en équilibre par des forces musculaires agissant comme antagonistes, en ce sens que l'une le dirigeen dedans, uneautre en dehors, une troiâtème en haut et une quatrième en bas. Ajoutons encore que, le centre du mouvement de l'œil élanl fue, Teffet de ces forces rausculaîrcs conûste uniquement dans des relations autour de ce centre. Ces rotations sont viables à l'observateur, surtout par ta position de la cornée qui, selon la mise en action de l'une ou de l'autre îles forces musculaires, est tournée en haut, en l)a8, en dedans el en dehors, en prenant pour point de départ la position que noua nous représentons comme la position primaire, el dans laquelle l'axe optique qui traverse le centre de la cornée est horizontal et dirigé en avant.

A l'état normal, l'équilibri? des forces musculaires qui agissent sur tmœii soi/, est parlait dans chacune de ses positions; et lorsque /es deitx ytta se dirigent ensemble, les nécessités de la vision binoculaire simple exigent un parallélisme complet dans leurs mouvements. Ce parallélisme fait que les lignes visuelles s'entrecroisent toujours dans le point que nous fixcms avec notre regard, et par conséquent que la même image (celle de l'objet r^ardé) se forme sur la fovea centra/is de chaque œil. Pour réaliser cet état de choses, la mobilité des deux yeux doit être la même, ainsi que le point de départ et l'étendue de chacun de leurs mouvements.

Lorsqu'une de ces trois conditions n'est pas remplie, nous reconnaissons à un moment donné ou dans une position déterminée des jeux, un défaut de parallélisme, qui a reçu le nom de strabisme.

Dans les divers cas de strabisme nous distinguons immédiatement deux grands groupes, le premier dans lequel le parallélisme des mouvements est dérangé parce que la mobilité n'est plus la même dans les deux yeux, et le second, dans lequel, l'étendue des mouvements étant pareille, leur point de départ n'est pas le même.

Les cas du premier groupe sont réunis sous le titre de strabisme paralytique; les cas du second groupe sous celui de strabisme non paralytique ou cortcomitant.

C'est de ce dernier que nous allons nous occuper en premier lieu.

Il résulte de l'ensemble des considérations qui précèdent, que le symptOme caractéristique du strabisme concomitant consiste dans l'impossibilité où se trouve l'individu atteint de ce strabisme de fixer en même temps le même objet avec les deux yeux, malgré l'égalité presque absolue de la mobilité de ces derniers. De là, ce phénomène, que l'étendue des mouvements est tout à fait

CONSIDËRATIOKS GÉNÉRALES. 1S7

pareîlledans les deux yeux. Lorsque celui qui fixelesobjets change de direction, l'autre accompagne ce mouvemeut par une rotation analogue (l'angle stmbiqne ne Tarie pas de grandeur) (t).

Si nous couvrons de la main l'œil sain, l'autre, d'abord dévié, se redressera pour fixer l'objet que nous lui présentons. En ce niouient, l'a-il sain, lorsque DOiis r(d>servons derrière la niaàn qui le recouvre, se montrera dévié, et le degrA de cette déviation 'nppelée secondaire) est absolument par^làceluidu BtnlMaine primitif (*2).

En dernier lieu, si nous constatons la mobilité de chacun des yeux à' part, noua constatons dans le strabisme concomitant que chaque œil se dirige librement dans tous les sens, et que l'étendue du mouvement est la uiëuie <J.ins les deux yeux (3).

Un examen attentif nous fera découvrir en même temps que l'œil qui louche comparé à l'autre, peut être dirigé un peu plus loin dans le sens de sa déviation, UD peu moins loin dans le sens opposé. Supposons, par exemple, un cas de strabisme convergent de l'œil gauche (voy, fig. Ôt), et mesurons la

Fm, 81. - Hubililé tic l'œil sain (drnii) i-t de l'a'il <!"■ >'•■'< lie ((;uucliu'}; dans ce dcruicr, la mobilité, tout en ayant la mfmc étendue, ml ilùplacd dnns le »ens du slriibismc.

motnlïlé de chaque œil à part : nous trouverons que l'œil sain peut se diriger en dedans, jusqu'à ce que le bord externe de la cornée arrive au point a; qu'il peut être dirigé en dehors, jusqu'à ce que ce bord arrive au point b. L'onl gauche, sirabigue, dans la rotation extrême en dedans, va un peu plus loio, jusqu'à ce que le bord externe de la cornée arrive au point a, dans le sens opposé, cet aâl s'arrête un peu plus tdt que l'autre : le bord externe de

(l)Daiillcilrabiime non concomitant, su contraire, l'ail malade ne peut plu9 accompagner, dans In direction dn miucle paralysé, les mnuvemcnts de l'autre, et le degré de déTiation (angle strabique) (lerient d'autant plui grand que le regard se porte plus loin dans le sens de ce muscle.

(S) Dam le strabisme paralytique, la déviation secondaire est beaucoup plus coa^idcrabie que la déiialfmi primitive i Ce tait s'eiplique par la rnî»nn que le redressement de l'œil malade a lieu par un cflbrt ta mnide paralysé, effort qi>i e\ii(e une dose considérable d'inncnatiou. Cette même dose dlaDCmliwi aginant, d'aprèi leslnisdes mouiemeatsassociés, tur te muscle congénère qui ut sain, j prodoil Datnrcllenient un effet beaucoup plus grand.

(S) Dani le ttnUmie paralytique, le degré de mobilité ne penl pla> être le même daus le* deai retUE, l'aU matade ne paannt m diriger dant le leni du mnicle «Iteiot.

12 s DE L'OPÉRATION DU STRABISME.

I acornée ne va que jusqu'au point b'. On peut donc dire que la mobilité de l'œil qui louche est faiblement déplacée dans la direction du strabisme, et que ce qu'il a gagné du côté interne, il l'a |)erdu du côté opposé,

A l'état normal, les deux yeux ayant primitivement leurs deux axes optiques parfaitement parallèles, conservent ce parallélisme dans tous leurs mouvements latéraux, par la raison que le même degré d'innenation agit sur les mucles qui les mettent en mouvement. Par 1^, une harmonie parfaite dans tous les mouvements associés. Ainsi, pnr exemple, si (fig. 92) l'œil gauche tourne

■■10.92. — Parallélisme des nouvtincuU Fiu. 93.— SirabisUKj coiiverseul Jo l'œil droil.

navociés dea jeux Dormaai; l'œil gauche Lorsque l'ieil «un tourne icn le point 6,

tnurne 600 lie optique dans U dircclioD du l'nutrc e«!cutera un mouiemeul de même

point b, et l'autre œil accompagne celte étendue, cl le strabisniË reste, par conui'

rolnlion par un mouvement analogue. iguenl, le même.

de maDi^*e que le pAle antérieur de son aixe optique (a o) soit dirigé dans le sens du point i, l'autre œil 'accompagnera cette rotation par un mouvement analogue qui conservera le parallélisme des deux yeux.

Dans les cas de strabisme concomitant, l'ceil qui louche accompi^oe également les mouvements de rotation de l'autre œil, et dans la même étendue (l'innervation étant intacte). Mais, puisque les axes optiques ne sont déjfc pas parallèles, quand le mouvement commence, ils ne le seront pas davantage, pendant le mouvement ou après son exécution. Par exemple, dans le cas de strabisme représenté par la figure 9-1, l'axe optique de l'œil droit est dévié en dedans, tandis que celui de l'œil gauche est dirigé tout droit en avant. Si, maintenant, l'œit gauche sain se dirige à droite, de manière que son axe optique regarde le point b, l'autre œil tournera d'autant à droite : l'étendue du mouvement sera la même, les yeux loucheront comme auparavant. On peut aussi se représenter ce symptéme d'après la figure 9A : L'œil gauche est l'œil dévié ; lorsque le regard est dirigé à gauche, l'œil droit

tournera du côté du nés, de sorte que le centre de la cornée, situé d* abord aa-desRus du point a, se trouve maintenant au-dessus du point b. L œil gauche, qui est Toeil strabique, exécutera le mouvement associé par un dépla-

FiG. 94. — L'œil gauche est celai qui louche. Lorsque le regard est tourne à gauche, l'œil sain 86 dirige du côté du nez (de a vers 6). En môme temps, Tœil strabique exécutera le mou- ▼ement associé (de a' vers h') et le strabisme restera le même.

cernent de la même étendue ; le centre de sa cornée ira de a vers b\ et le stralnsme restera le même.

Nous pouvons par conséquent envisager le strabisme concomitant comme un défaut de parallélisme des deux axes optiques, défaut qui persiste au même degré quelle que soit la position des yeux. Cependant, pour la plus grande commodité de nos explications, nous aurons toujours en vue la position des yeux au moment où l'individu regarde droit devant lui et fixe un objet à la distance de 6 à 8 pieds {position médiane^ d'après de Graefe). En examinant les yeux dans cette posiUon, nous pouvons constater facilement, non-seulement si les aies optiques sont parallèles ou non, mais encore, en cas de strabisme, quel est le degré linéaire de la déviation (1) .

(1) Dans les cas où le strabisme est très- prononcé^ son diagnostic ne présente aucune dirficuité; tanniple inspection des yeux suffit, et il ne nous restera, pour plus de précision^ qu*à rechercher les tjmptômes qui caractérisent le strabisme non paralytique. Mais, lorsque la dc\intion est peu pro- Doneéej un examinateur peu exercé pourrait avoir quelque difflculté^ surtout pour trouver lequel deideni yeux est celui qui louche. Pour se tirer d'embarras, on n'aura qu'à recouvrir alternativement Tœil droit et l'œil gauche, pendant que le malade fixe un objet éloigné de 6 ou 8 pieds de ses yeux. H lera facile alors de constater lequel des deux fait, au moment où l'on recouvre l'autre, un mouvement de redressement nécessaire pour diriger son nxe optique sur le point fixé. C'est cet œil qui était primitiTement dévié. — Pour la mesure linéaire de la déviation, il faut envisager la distance qui sépare, pendant que les yeux se trouvent dans la position médiane^ le centre de la cornée de l'angle interne, en cas de strabisme convergent, ou de l'angle externe, en cas de strabisme divergent. Suppoeonsque dans l'œil sain cette distance soit de 15 millimètres, dans l'autre œil de 7 millimètres, la déflation serait par conséquent de 8 millimètres. On peut mesurer aussi, d'après le conseil de de Graefe, à l'aide d'un compas, sur le bord libre de la paupière inférieure, la distance qui sépare le

13Q DE l/OPÉRATION DO 8TRARISME.

La déviation étant ainsi dûment constatée, il noua resterait à rechercher les moyens pour y obvier, et, dans les cas oi!i nous devrions avoir recours à un Iraitenienl chirurgical, il y auriiit à déterminer lequel des principes mécaniques exposés au début de ce chapitre nous pourrions appliquer.

On se rappellera que dans celte étude nous avions assimilé les yeux à des corps sphériques, mis eu mouvement, autour d'un centre de rotation fixe, par des forces représentées par des fils. Lorsque, de ces deux corps, l'un a perdu par une Cause quelconque la position dans laquelle son axe vertical est parallèle h celui de l'autre corps, nous avons k notre disposition, pour ramener le parallélisme des deux axes, divers moyens mécaniques : la modification de la longueur des fils on de leur point d'attache. Afin de produire sur les globes oculaires les changements nécessaires pour ramener le parallélisme des deux axes optiques, nous employons exclusivement le second de ces deux principes, que nous mettons en action par le déplacement de l'insertion tendineuse du muscle dont l'iiiduence exagérée ou diminuée a provoqué la déviatio» ocu-

poiBl litué jute aD-detMui du centre de la cornée déviée, du point «u-deitoua duquel M IroOTermil le centre de 1> cornée, li l'œil éttit normalement dirigé.

Pamii let diTcra iottrumenU (itrtbomèlrei) emplajëi pour fadUIar la meiure Unéairc du ttn-

Fic. 96. — Strabomèlre de Heyer. — La distance entre la pointe de l'ai^illc A' et relie de l'aiguille B indique la mesure linéaire du slrabisme.

bisme, uout représentons celui de M. Laurence et celui que j'ai fnil CDDsIruire n:oi-inâine. Lci [Igurei ci-joiiites (95 el 96) nom diapenteut de tuule description.

laire. Dans les cas habituels de strabisme concomitant, nous déplaçons en arrière l'insertion du muscle droit inteme« lorsqu'il s'agit de strabisme con- Yergent, celle du droit externe en cas de strabisme divergent. Dans d'antres cas déterminés, nous rapprochons rinserlion musculaire du bord de la cornée {fUplacement en avant) ( 1 ).

Le principe de ces déplacements du point d'attache de la force musculaire, appliqué à l'œil, est facile à comprendre, si l'on veut se reporter un instant à la figure ci-jointe (2) :

Supposez que nous ayons à corriger (voy. fig. 97) une convergence pathologique qui mesure x millimètres dans la position médiane des yeux, nous di)tieDdrions cet effet en reculant de x millimètres l'insertion do droit interne t. En effet, en transportant l'insertion musculûre vers t', l'œil pourra se redresser de l'arc sous-tendu par la longeur t i ; si cette dernière mesure x millimètres, roeU sera placé dans la position médiane {correction de tadimation)* Nous obtenons ainsi, pour cette position du BHMiis, le parallélisme de l'axe optique de l'œil opéré avec cdai de l'autre œil.

Pour déterminer le mode opératoire, il est nécessaire d'indiquer ici comment ce déplacement modifierait l'effet des contractions du muscle reculé sur le globe oculaire, pendant les mouvements de ce dernier. Il est évident que ^'^; ®V. "".?^T?^'

• «- ^ tion (1 une deviatioo

ce déplacement diminuera l'action du muscle, en vertu cic x niiiiimètres , d'un prindpe mécanique exposé plus haut déjà et que nous ^j^j, muscuLrc"de'i pouTODS formuler de la manière suivante : Étant données ^^^^ >'• une q>hëre et une force appliquée à un point de cette sphère, cette force

(1) L*klé6 première de la strabotomie était celle de modifier In longueur du muscle qui^ par son necooreissemeiit, devait avoir produit la déviation de l'œil. On coupait le muscle dans sa continuité €t l'on tnpposait que les deux bouts du muscle devaient se réunir entre eux au moyen d'une portion intonnédiaire. Cette hypothèse ne se couGrmait jamais, ou du moins ce n'était que dans des tm tièt-oxeeptionnek. Aussitôt après la section, le muscle se rétracte, et Técartement de ses deux Oltrémitéf coupées est encore augmenté par l'action de l'antagoniste. La portion antérieure du nnscle coupé s'atrophie généralement, et la portion postérieure, se perdant dans le tissu cellulaire ^pii eotoare l'hémisphère postérieur du globe oculaire, ne se réunit plus à la sclérotique, ou si Olle s*7 aUache de nouveau, la nouvelle insertion se trouve si loin en arrière de l'insertion primilife» que l'effet du muscle sur les mouvements de l'œil devient presque nul. Dans ce cas, l'œil, tout en étant redressé, reste à peu près immobile dans le sens du muscle coupé, ou plus fréquemment OBCore il s'établit, parla traction de l'antagoniste, un strabisme dans le sens opposé. Ce que je viens deiUre«lom d'être le résultat de vues purement théoriques, a été démontré par des autopsies, ainsi foe par robaerration des cas où l'insuccès de la myotomie avait rendu nécessaire une seconde Ofération.

(S) Cette flgim ert empruntée à l'excellent Traité des troubles de la motilité de VœU pur A. de Grtefe. Berlio, 1858.

182' DK L'OPERATION DD STRABISHE.

a d'autant moios d'eiïet sur la rolatioo de la sphère, qae son point d'attache est plus éloigné du point qu'elle est destinée à déplacer.

Ce pirincipe mécanique appliqué à l'œil nous fût comprendre que le dépla^ cernent de l'insertion musculaire en arrière produit d'abord le redressement de la contée dans la direction du muscle antagoniste (correction du strabisme) ; mais en même temps une diminution de la mobilité de l'œil dans le sens du muscle opéré (insuffisance musatiaire). Ajoutons que le d^ré de la correction, comme celai de l'iosuffisaDce musculaire, est supérieur au d^ré du déplacement de l'insertion.

Cette perte de mobiUté, qui résulte du déplacement de rinsertitHi muscu* liùre, est compensée en partie par l'excès de mobilité dans le sens de la déviation, que nous avons constaté dans chaque oeil strahique. En outre, tout œil peut supporter une légère perte de mobilité dans un sens ou dans l'autre, parce que nous pouvons remplacer les rotations extrêmes des yeux par de légers mouvements de rotation de la tête. Cependant, le déplacement en aiTiëfe que nous pouvous faire supporter à un muscle ne doit pas excéder une certaine limite, au risque d'affaiblir, plus qu'il n'est permis, l'aciion du muscle sur les rotations du globe oculaire. En dépassant cette mesure, nous produirions une iiisuHisance musculaire excessive, par conséquent une asymétrie dans les uiouvements associés des deux yeux et, s'il s'agit d'un muscle droit iulerne, une déviation de l'œil opéré en dehors pendant la convergence simultanée des deux yeux pour la fixation des objets rapprochés. De là, cette règle de conduite, que l'opération du strabisme doit être fuite de façon à produire le ntoîns d'insuffisance musculaire possible.

La limite de la correction permise serait ainsi posée par la mesure de l'excès de mobilité dans le sens de la déviation constaté sur l'œil strahique. Comment faire alors pour corriger un strabisme plus étendu que la mesure indiquée? C'est en produisant l'excédant de l'elTet sur l'autre œil, et ceci d'après le principe suivant : Supposons que nous ayons à opérer une déviation de l'oùl gauche en dedans de 10 millimètres, comment faudrùt-il s'y prendreT En déplaçant le muscle droit interne de cet œil de 10 millimètres, nous obtiendrions certainement le redressement de l'œil, et, par conséquent, le parallélisme des axes optiques pour la position médiane ; mais il en résulterait en même temps une perte de mobilité de l'œil opéré tellement considérable, que l'harmonie des mouvements combinés avec ceux de l'autre œil, soit pour la direction du regard à droite, soit pour la conveigence des deux yeux pendant la vue de près, en soulTrirait d'une manière notable. Il s'en suivrait un stnlttsme divergent périodique, qui pourrait devenir permanent au bout d'un certain temps.

Le seul moyen d'éviter ce danger est de répartir entre les deux yeux la

correction de la déviation, et de traiter même un strabisme monolatëral comme s'il étût alternant. Dans ce but, nous commencerons par redresser, dans l'exemple cité, l'œil gauche de 5 millimètres. Le d^ré de strabisme par cela même en serait réduit d'autant, et nous n'aurions plus devant nous qu'une déviation de l'œil gauche en dedans de 6 millimètres. Si nous produisons maintenant, par l'opération du muscle droit interne de l'œil droit, un déplaceomit en arrière de son insertion de 5 millimitres, cet œil se dirigera d'autant en dehors ; son axe optique, comme le démontie la figure 98 ci-jointe, sera parallèle à celui de Fautre cûl. Puisque la mobilité des deux yeux, dus le strabisme concomitant est à peu près la même, l'harmonie de leurs mouvements ne laissera rien à désirer, une fois que les axes optiques seront parallèles et qu'aucun des muscles n'aura été affaibli au delà de la mesure supportable pour la rotation des globes oculaires dans tous les sens. De là, la règle absolue de répartir la correction entre les deux yeux, toutes les fois que la déviation dépasse A ou 5 millimètres.

FiG. 98. — A représente ua strabisme convergent de l'œil gauche de 10 millimètres. — Dans B, l'insertion du muscle droit interne de l'œil k^ucIio a été déplacée en arrière de t \ers i', et le strabisme corrigé de 5 millimètres. — Dans C, on a déplacé sur l'œil droit l'insertion du muscle droit interne de i vers i', et les deux axes optiques sont maintenant pr.raUèlc s.

Ces préliminaires posés, et après avoir démontré que l'opération du strabisme a pour bal de modifier, par le déplacement de son inserlbn, l'action du muscle sur les rotations de Tcetl, on comprend aisément qu'il s'agit, dans la strabotomie, telle qu'on la pratique aujourd'hui, de détacher de la sclérotique l'insertion tendineuse du muscle, afin qu'il puisse s'y fixer de nouveau, en arrière ou en avant de son point d'attache primitif.

D'après les lois mécaniques exposées plus haut, ce déplacement de Tinsertion musculaire doit être en rapport direct avec le degré de la déviation de YoBal. Ainsi, le principe théorique de l'opération étant admis, la question qui se pose maintenant est la suivante : Le chirurgien peut-il produire à volonté fHi 0fftt proportionné à la déviation^ c'est-à-dire, peut-il déterminer par son opération un degré de correction voulu ? La réponse affirmative que nous allons donner à cette question importante, s'explique par les rapports anatomiques enire les muscles et la sclérotique, rapports que nous rappellerons en quelques

l'on doit pratiquer Tt^ratioii, de manière & élargir le champ de celle^i. L'aide qui tient les pinces doit biea faire attention à ne pas Faire tourner l'œil dans an sens ou dans l'autre, pour ne pas déranger les rapports habituels entre l'orbite et la direction du muscle à opérer. L'opérateur se placera en face du malade, s'il doit opérer sur l'œil gauche, ou derrière le malade s'il opère sur l'œil droit.

L'opération se divise en quatre temps.

Premier temps. — Section de la cosionctive {fig. 103). — On susit et

l'on soulève avec les pinces tenues de la main gauche un pli conj'onctivol, tout

près du bord interne de la cornée, et l'on

incise ce petit pli verlicalenient avec l'ex-

tréinîté des ciseaux courbes, dont la face

concave regardera le bulbe oculaire, et

dont le bec sera tourné vers l'angle interne

de l'œil ; puis, introduisant l'extrémité des

ciseaux dans l'ouverture conjoncllvale, on

débride à petits coupsle lissu soiis-jacent,

en s" avançant jusqu'à 1 cenliniMre envi-

FiG. 103. — Section de la coiOonctîTe. ron du bord de la cornée, obliquement

vers le bord du muscle. Ce débridement

du tissu cellulfùre a pour but de détruire les adhérences entre la conjonctive

et l'extrémité tendineuse que l'on se propose de déplacer (1).

Detixième tempi. — Introduction du crochet. — On saiàt le plus grand des deux crochets & strabisme comme une plume à écrire, et soulevant la conjonctive de manière à en rendre l'ouverture largement béante, on introduit le crochet, sa pointe mousse tournée vers le bord du muscle. On le pose à plat sur le muscle, de façon à ce que la pointe du crochet dépasse I^èrement son bord et, par un mouvement d'évolution qui fait glisser la pointe sous ce bord, on pousse le crochet tout entier, fortement appliqué contre la sclérotique, sous le muscle dont on veut détacher l'insertion. Il faut autant que possible diriger le crochet parallèlement à la surface de la sclérotique,

(1) t) eit ptile de placer l'inciiton eonjoncliTile Irèi prèi de la cornée ; d'abord, parce qu'il me ptnlt que l'an a alort un épanchemeat de md^ tout i tait inii^niflaiil, et surtout parce qu'on frite ^nsi renfoncement de la caroncule, qui rétulle babitucHcmFnt d'uni> lar^e nuTcrture conjonctiiale, prntiquée loin de la corn**, ^irtoul si l'on débride en mt^me temps le tis^ii soiis-conj on clivai dans une grande étendue. — Pour éviter ce dernier Inronténicnl, L. Bojer n déjà proposé de remplacer la iection Tcrlicnle de la ronjonetire, par une incision horijontnlc, parallèle au bord supérieur on su bord inférieur du muscle que Inn ïeiil opérer.

STBABOTOMIE PAR DEPLACEMENT DU TENDON EN AllHIEUE. 137

pour que la pointe ne perfore pas le muscle dans la continuité de sa largeur, et n'amène qu'une partie du muscle sur le crochet.

Cette introduction du crochet sous le muscle produit en même temps le débridement nécessaire du tissu cellulaire qui rattache la face inférieure du muscle à la sclérotique. Une fois le muscle bien saisi, la fixation de l'œil devient inutile, ainsi que l'application de^ pinces qui ont servi à soulever le pUf^njonctival.

Troisième temps. — Section ue l'insertios teindineuse (fig. lOi). — On hât passer le manche du crochft dans la imiin gauche, et on lui imprime un mouvement tel que la convexité de t'ijislrument regnnle le bord de la cornte. Avec la pointe mousse des ciseaux, on dégage l'extrémité du crochet ih ta conjonctive qui le recouvre hahiluellenient, et l'on détache l'hiserlion tendineuse \)h\- de petits coups de ciseaux, eji commençant la section par la portion du teiidon que soulève la pointe mousse du crochet. Celte section doit être pratiquée nettement sur la totalité de l'insertion tendineuse, et aussi près que

posùble de la sclérotique, car ce n'est que dans co cas que nous conservons toute sa longueur au muscle détaché.

Quatrième temps. — îiÉG\GEUf.yr complet des parties latérales de l'inseb- TION. — Le quatrième temps de l'opération est rempli par l'exploralion minutieuse et attentive des parties latérales de l'expansion tendineuse, [lour nous assurer que cette dernière est bien conqilélenn'rit détachée. Dans ce bul, on soulève la plaie conjonctivale avec la pointe du crochet, et l'on introduit un crochet plus petit latéralement sous la conjonctive d'abord vers le bord inférieur de l'insertion musculaire, en prenant soin (jue sa pointe mousse ne s'écarte jamais de la sclérotique. Si quelques fibres éiaiont rp-^lées intactes, il faudr^t les diviser, et s'assurer toujours de nouveau qu'il u'en reste pas d'autres adhérentes à la sclérotique, car il suffit de quehpies (ihics, même tout à fait périphériques, pour empêcher l'effet de l'opération. Il faut donc n'être satisfait que lorsque le petit crochet glisse librement sur la sclérotique dans toute l'étendue de l'itjserlion tendineuse qui s'étale parfois, en forme d'éventml, assez loin en haut et en bas.

La ténotomie du muscle droit externe est tout à fait analogue à celle que nous venons de décrire; seulement, comme l'insen'ion de ce muscle est ud

peu plus éloignée du bord de la cornée que celle du droit inlenie, il est opportun d'inciser la conjoncUve à 2 ou 3 millimètres de distance du bord externe de la cornée. En outre, puisque nous n'avons nullement à craindre id l'influence de l'ouverture conjoncUvale sur la caroncule, il est permis d'inciser la coajooclive sur une étendue de A à 6 millimètres et de débrider immédiatement le tissu cellulaire sous-conjoncUval sur toute la surface du muscle à déplacer. Nous verrons tout à l'heure que l'opération pratiquée sur ce muscle produit moins d'effet, au point de vue du redressement de l'œil, que celle de son antagoniste, et cela probablement, parce que le droit externe embrasse le globe oculaire sur un espace plus long que le muscle droit interne.

La lénotomie des muscles droits supérieur et inférieur exige encore plus de prudence que celle des autres muscles. Il faut faire dans ces opérations rincision conjoncliviile très-petite tt très-près du lînibe coruéen. II faut en outre débrider le moins possible le tissu sous-coojonctival, et glisser avec prtVaution le crochet sous le muscle que l'on veut opérer, pour éviter un décollement exagéré du tissu cellulaire. De plus, il est dangereux, pendant le quatrièaie temps de l'opération, de pousser trop loin la i-echerche, faite à l'aide du petit crochet, des Hbres que la sectiuu du muscle aur^t pu laisser intactes vers les extrémités de l'expansion tendineuse. En négligeant cette précaution, on s'exposerait, par un débiidement trop étendu du tissu cellulaire, ou par le détaclienient des expansions latérales de la capsule de Tenon, îi voir suiveiiir après l'opération une altération notable dans la hauteur de la fente palpébrale, soit par suite d'un soulèvement anormal de la paupière supérieure, lorsqu'on a opéré le muscle droit supérieur; sott par l'abaissement de la paupière supérieure, lorsqu'il s'agit du muscle droit inférieur. Si l'opérateur se rend compte immédiatement après l'opération que cet effet fâcheux s'est produit, il faudrait sans retard rapprocher, à l'aide d'une suture, les bords de la plaie conjoncUvale.

Il est indispensable d'examiner après chaque opération Vtffet immédiat qu'elle a produit. Dans ce but, nous avons à étudier, non-seulement le degré de redressement de l'œil opéré, mais surtout la mobilité de l'oeil dans ta direction du muscle détaché, ainsi que les mouvements latéraux et convei^ents des deux yeux.

Le degré du redressement {correction) et les rapports dans la direction des deux yeux doivent être étudiés, d'abord dans la position médiane des yeux, c'est-à-dire lorsqu'ils fixent un objet situé tout droit devant eux et à la distance de (} à 8 pieds, puis , lorsqu'on a pratiqué la ténotomie du droit interne, au point de vue des mouvements combinés de convergence des deux .