STRABOTOMIE PAR DÉPLACEMENT DU TENDON EN ARRIÈRE

yeux, c'est-à-dire en faisant fixer, à la distance de 10 ou 12 pouces, un objet (la pointe du doigt, par exemple) que Ton rapproche successivement des yeux de repéré (voy. plus loin) .

luAperte de mobilité (insuffisance musculaire) qui résulte naturellement de toute ténotomie doit être mesurée: l°par rapport à la mobilité préexistante de rœîl opéré; 2* par rapport à la mobilité de l'autre œil. Ces mensurations se font de la manière suivante. Lorsqu'il s'agit, par exemple, d'un strabisme convergent de l'œil droit, on a mesuré avant l'opération la mobilité de cet crïl en dedans, en examinant jusqu'où peut être dirigé, soii le centre de la pupille, soit le bord de la cornée, pendant que le globe deTœil est porté dans la plus forte adduction (rotation de l'œil en dedans). On choisit habituellement, comme point de repère, le point lacrymal inférieur. Supposons que, dans cet examen, on aurait trouvé que c'est le bord externe de la cornée qui, pendant la plus forte adduction, se trouve placé au-dessus du point lacrymal. Immédiatement après la première opération, on renouvelle le niônie examen, et Ton constate que c'est maintenant le centre de la pupille qui se trouve au-dessus du point lacrymal. La perte de mobilité de l'œil produite par l'opéraUoD serait, par conséquent, égale à la distance qui sépare le centre de la pupille du bord externe delà cornée, c'est-à-dire, en mesures linéaires, A à 6 millimètres. Lorsqu'il s'agit d'une ténotomie du muscle droit externe, on mesure d'une manière analogue, avant et après l'opération, la position du bord externe de la cornée par rapport à la commissure externe des paupières, pendant l'extrême abduction de l'œil (rotation en dehors) .

En second lieu, il faut se rendre compte de l'insuffisance musculaire, en comparant cette fois la mobilité de Tœil dans le sens du muscle opéré avec la mobilité de l'autre œil dans la direction analogue. Supposons toujours qu'il s'agisse d'une ténotomie du muscle droit interne pratiquée sur l'œil droit; on pournait trouver, par exemple, que du côté opéré la plus forte adduction amènerait le centre de la pupille au-dessus du point lacrymal ; l'œil gauche toamerait de 2 ou 3 milliuiètres plus en dedans; l'insuffisance musculaire mesurerait 2 ou 3 millimètres comparativement à l'état de l'autre œil, c estàrdire àTétat normal (1) . S'il s'agissait d'un cas de ténotomie du muscle droit externe, on ferait le même examen au point de vue de la position du bord externe de la cornée et de la commissure externe, pendant l'extrême abduction des yeux.

Ayant ûnsi exposé d'une manière générale le mode d'examen que nous

(i) Onobsenre généralement dans le strabisme que même la mobilité de Tœil qui ne louche pas fl*éteiid plai qu'à l'état normal dans la direction de la déviation ; en dedans, lorsqu'il s'agit d'un strabUme confergent, en dehors, dans le strabisme divergent.

lio m, i.vjf'KRATiox nu sTii.vmsMK.

avoas & faire après chaque opéralion de strabisme, au point de vue du redressement de l'œil (correction) , ainsi qu'au point de vue de la perte de mobililé (insuffisance mnsculaire) , il nous reste à indiquer les résultats habituels de cet examen après l'exécution de l'opération décrite plus haut. Les résultais de cet examen varieront naturellement selon l'observation plus ou moins fidèle des règles posées, mais aussi selon l'état fonctionnel du muscle détaché et de son antagoniste. Plus la prépondérance du premier était prononcée avant l'opération, et moins les contractions de son antagoniste auront d'influence sur la rotation du globe oculaire, rotation qui détermine, dans une certaine mesure, la distance de la nouvelle insertion musculaire de son emplacement primitif. Ce^Kndant, on peut dire que, si l'on pratique l'opération ainsi que nous l'avons décrite sur le muscle droit interne, on obtiendra un redressement de 3 à A millimètres. Il sera même de 5, si l'ouverture de la conjonctive a été plus grande, et si le tissu cellulaire a été détaché dans toute la largeur de l'insertion tendineuse, au-dessus et au-dessous du muscle. Chez l'enfant, ces résultats ont 1 ou 2 millimètres en plus.

Lorsqu'il s'agit d'une ténotomie du droit externe, on n'obtient, même en dégageant l{u*gement l'insertion tendineuse, qu'un redressement de 3 ou A millimètres au plus, et IVlTet habituel, après une petite ouverture conjonctivale, ne sera même que de 2 millimètres. Il ne sera pas plus grand après une ténotomie simple des muscles droits supérieurs ou inférieurs.

Ajoutons ici c(ue l'on s'expose à des erreurs en examinant les malades, après la ténotomie du muscle droit externe ou interne, pendant qu'ils sont encore sous l'influence du chloroforme; car, tout le temps que dure l'action de cet anesthésique, les yeux sont toujours disposés à se porter en dehors, de telle sorte qu'une convergence est diminuée et une divergence augmentée.

On doit donc retarder l'examen jusqu'à ce que le malade soit revenu à lui.

Quant à l'insuflisance musculaire immédiate consécutive à une ténotomie, elle est en rapport direct avec l'étendue dans laquelle les prolongements de la capsule de Tenon, qui relient cette dernière à la sclérotique et au muscle, ont été détruits. Après la ténotomie complète d'im muscle droit interne, la mobilité de l'oeil comparée à celle antérieure à l'opération doit avoir diminué toujours de 4 à 5 millimètres, et l'insuiTisance musculaire, comparativement à la puissance du même muscle de l'autre œil, doit être de 2 ou 3 millimètres. Après la ténotomie du muscle droit externe, l'insuflisance musculaire doit être toujours de 3 A ^ millimètres, comparativement à l'état normal que l'on constate sur l'autre o'il.

Si, dans un cas ou dans l'autre, ce degré d'insullîsance n'existait p.as, on pi.Mit être cort:iiii que l'insertion tendineus'! du umscle n'a p.is été délacliée

DES MOYENS DE MODinER L'EFFET DE LOPÉRATION. iH

complètement. Dans ce cas, le chirurgien ne doit pas craindre de pénéirer de nouveau dans la plaie conjonctivale, de rechcficher avec le petit crochet les fibres latérales qu'il a pu laisser, et de les couper soigneusement. On ne doit pas attendre un succès complet de lopération, si elle n'a pas produit le degré d'insuffisance musculaire que nous venons d'indiquer, insuflisance dont la constatation est doublement importante nprès la ténotomie du droit externe, puisque après cette opération le redressement momentané n'a pas toujours lieu, et que la perte de mobilité en dehors est alors le seul moyen de nous persuader du succès immédiat.

Cet examen de la mobilité de l'œil dans le sens du muscle opéré devient quelquefois difficile, parce que le malade, ressentant quelque douleur à l'endroit de l'opération, évite de contracter le muscle détaché. Cette crainte pourrait en imposer à l'observateur et lui faire croire que rœil opéré est devenu complètement immobile dans le sens du muscle dont on a pratiqué la section. Un peu de patience, l'application de quelques compresses fraîches sur l'œil, et surtout la déclaration faite au malade que cet examen est indispensable s'il veut guérir de son infirmité, permettront bientôt de procéder régulièrement à Tobeervation de la mobilité de l'œil et dissiperont cet excès apparent d'insuflimusculaire.

MStê WÊ^WKmm Bfi ■■•OlFIRB l/RrFET DE I.

Nous avons dit plus haut que le mode opératoire indiqué produit, h peu de diose près, toujours le même résultat et, par conséquent, ne peut servir (|ue pour des cas de strabisme d'un degré déterminé. Afin de pouvoir appliquer cette opération à tous les cas de strabisme qui se présentent, de quelque degré qu'ils soient, il faut pouvoir disposer de moyens aptes à augn.enîer ou à diminuer l'effet de l'opération. Les divers moyens que nous employons dans ce but consistent :

l* Dans l'étendue des débridements des adhérences celluleuses qui relient le muscle indirectement au globe oculaire ;

2* Dans l'emploi de la suture conjonctivale ;

&• Dans la direction à donner au regard après l'opération.

On diminue l'effet de Topera tion :

1* En limitant, après une incision très-petite de la conjonctive, le débridement du tissu sous-jacent à l'étendue absolument nécessaire pour l'introduction d'un petitcrochet. Dans ce cas, on fait bien d'inciser la conjonctive vers le bord inférieur ou supérieur de l'insertion musculaire plutôt que vers le

lU DE LOPÉHATIOS Dl' STRABISME.

centre; en opérant ainsi, l'introduction du crochet nécessite une oiivertnre moins grande de la conjonctive et un débridement moins étendn du tissu sousjacent. La raison de cette manière d'agir est évidente : plus on ouvre la conjonctive, plus on débride le tissu cellulaire qui unit le muscle à la conjonctive, à la sclérotique et à la capsule de Tenon, et plus le muscle, après être détaché de la sclérotique, pourra se reiirer librement et choisir sa nouvelle insertion loin ài3 la prcinière. C'esit aussi la même raison qui iinua fait recoumiander le choix d'un petit crocbei, lorsqu'on ne veut produire qu'un petit elTet; car, plus le crochet est grand, plus le mouvement de rotation par lequel on l'introduit sous le muscle doit séparer et débrider le tissu fibro-celluleux.

2" En pratiquant après l'opération la suture conjonctivale. Celle suture i-onsiste dans la réunion de la plaie de la conjonctive ; elle a pour but de ramener le muscle détaché, avec la conjonctives laquelle il est lié par du tissu cellulaire, plus près du bord de la cornée. Elle est placée dans une directioD diagonale de dehors en dedans; il est évident que le degré de son elTel dépend surtout de la plus on moins grande portion de conjonctive que l'on saisit dans le nœud du fil. Ce moyen est ceriainement te plus sûr pour graduer l'efTet de déplacement que l'on veut produire, de sorte que l'on pourrait conseiller de détacher toujours ciitiôreraent le uiuscle de toutes les adhérenres qui le lient à la sclérotique et k la capsule, et de le ramener après, par la suture conjonctivale, h l'endroitoà l'on voudrait voir placer la nouvelle insertion. Cependant, l'application de la flutiire et son éloignemenl quelques jours plus tard augmentent la durée et la dîfltculté de l'opération; d'autant plus que l'opération du strabisme se pratique le plus souvent sur des enfants, chez lesquels il n'est pas toujours facile d'obtenir, ne fât-ce que pour quelques instants, la tranquillité nécessaire pour appliquer soigneusement et pour enlever pins tard le point de suture. Cette difllcullé, qui n'arrête pas l'opérateur lorsque l'application de la suture est nécessaire, deviendrait un reproche pour la méthode opératoire fà l'on voulait la généraliser inutilement.

Toujours est-il que la suture conjonctivale est ud moyen des plus puissants pour diminuer l'efTet de la ténotomie, et M. de Graefe n'hésite pas à déclarer que, par la suture conjonctivale, on peut, non-seulement annuler reEFet de la ténotomie, mais encore rendre cet effet n^atif, c'est-à-dire rapprocher l'insertion musculaire de la cornée au lieu de ta déplacer en arrière.

Il est donc de règle d'employer la suture conjonctivale : 1* Quand le degré de la déviation est inférieur à la mesure de correcUon que nous obtenons par l'opération décrite ; 2° lorsque l'effet de l'opération a été au delà du redressement que nous avions à produire.

La diminution de la correction qui résulte de l'emploi de la suture conjonctivale dépend en premier lieu, comme nous l'avons déjà dit, de la portion plus