PROCÉDÉS POUR I.E DÉPÈCEMENT DU MUSCLE EN ARRIÈRE

braiies l'une de t'auli'e, jusqu'au pli seiui-lunaire que je détache aussi, cnmnie la caroncule, des parties sous jacenles. Après avoir rendu complélement indépendante de la conjonctive de cette région toute la portion correspondante de la capsule (1), précaution si importante par rapport au glissement du muscle je détache l'insertion musculaire de la sclérotique par la méthode usitée, et, j'agrandis, par en haut et en bas, la section verticale pratiquée à la capsule pour la tëuotouiie, d'autant plus largement que je veux produire un reculement plus marqué de l'extrémité du tendon. Cela fait, je ferme toujours au moyen d'une suture la plaie conjonctivale.

a Le même procédé sert pour la ténotomie du muscle droit externe, et la sépai'adon de la conjonctive doit être faite jusqu'à la portion de l'angle externe qui se rétracte fortement en arrière, lorsque l'œil est tourné en dehors, u

Le procédé de M. Critckelt, tel qu'il a été décrit par M. Soelberg 'Wells (2), est le suivant : le malade ayant été soumis à l'iiillueuce du chloroforme et les paupières écartées avec un écarteur à ressort, l'opérateur saisit un pli étroit de la conjonctive et du tissu sous-jacent, près de l'angle inférieur de l'insertion du muscle droit, et au moyen de ciseaux droits à pointes mousses, il fait en cet endroit une petite incision à travers les tissus indiqués. Le bord inférieur du tendon est ainsi découvert près de son insertion. On passe alors un crochet

mousse (fig. 105) à travers l'ouverture dans le tissu sous-conjonctival sous le tendon, de façon aie saisir et à le tendre. Des pointes de ciseaux (qui ne sont que peu ouverts) sont introduites dans l'ouverture, de manière ft ce qu'une

(1) Snetlen a Tait remarquer qu'eu pénclrant si prorondéaiGUt sous l>i ci>iijonclivc, Ict i.isi-.-iui renonlrcnt des nrtères asscr, consiil érables. De là, une hémorrbagie notable, et le eau); peut s'èpniieher i lni»crt l'omerture de U capsule de Tenon, derrière le globe oculaire. Cel nccidenl, qu'il a TU gunenir deai tois, h eu pour résultat une torle prolrusion du globe el, dans un cas, l'impossibilllé de pratiquer la ténotomie. Cependant, à l'nidc d'un banda|i^ compressif, l'iipanchejni'ni de ang n'n pas tardé ù ditparaitre. M. Sncllen coniieilli', par conséquent, de conduire les ciM^aut le long de la «uriacc interne de [a conjonctive et loin de la «cléroliquc ; il ajoute qu'il n'a plus ubiervû cel accident depuis qu'il suit celte pratique (Zehender'i KlinUehe MonaUblaeiUr, 1370, p. »i).

(2) A Trcaiiie m t/ie /Jùtwirci oflhe B-jt. Loiidon, 18flO, p. 593.

lâ« DE L-OPEIUTION DD STRABISME.

des pointes saive le crochet derriëit le tendon, tandis qne l'autre passe an devant de ce dernier entre lui et la conjonctive ; on divise alors le tendon tout près de son inseràon par de peUts conps de ciseaux sucAîssifs. Une petite contre-ponction peut 6tre faite à l'angle opposé du tendoQ, afin de donner issue au sang épanché, et pour éviter qu'il se répande sous la conjonctive {Bowman).

Le procédé de Snellen, employé depuis quelque temps dans la clinique de Donders est le suivant (1 ) : Le malade étant couché , on pratique avec des ciseaux pointus une incision assez étendue de la conjonctive parallèlement au trajet du tendon ; puis, à l'aide de pinces, on soulève successivement les deux bords delà plaie conjonctivale pour débrider le tissu cellulfûre, dans la même étendue en haut et en bas. On détache également la caroncule des parties sous-jacentes. Cela f<dt, on place les pinces fermées dans l'incision conjonctivale, au milieu du tendon ; en ouvrant les pinces, les bords de cette incision s'écartent, et, si l'on ferme alors les pinces en les appuyant légèrement sur la sclérotique, on saisit sûreruent le tendon. L'opérateur reprend les ciseaux, pratique, aussi près que possible de la sclérotique, une ouverture dans le tendou, et introduit une des branches des ciseaux entre le tendon et lit sclérotique, l'autre, entre le tendon et la conjonctive. De cette manière, il est facile d'opérer dans les deux directions dans une égale mesure, et de rechercher, h. l'aide d'un crochet mousse à strabisme, si l'on n'a pas laissé intactes des libres tendineuses, coaime cela arrive parfois, surtout en opérant sur le muscle droit externe.

M. Snellen croit que cette manière d'opérer est moins douloureuse que la méthode ordinaire, qui néces^te l'introduction du crochet sous le tendon. Aussi, il ne donne pas de chloroforme aux malades.

DE LA UAHIËRE d'oPÉHEB UAKS LES DIFFÉRENTS DEGRÉS DU STRABISME.

Après avoir exposé plus haut l'effet immédiat de la lénotomie normale, et les moyens que nous possédons pour augmenter ou diminuer cet effet, il nous reste à dire, pour compléter cette étude, quelle est notre manière d'agir en opérant les différents cas de strabisme qui se présentent avec des degrés de déviation si variables.

Voici la règle que nous avons à suivre fOur ce qui regarde le strabisme convergent. Lorsque la déviation mesure moins de 3 millimètres, on pratique

(1) Nous donnons celle desi-riplion il'uprès Halbektsiia, Stei>iu:<i's Justes : Die Operalioi rfei Scliieleni, liiaugural-Disserlalici. Ulrcclil,i869, p. 33. — Cnoipte rendu dans Zf/iMrfer'j Kliniscfie llonalsblnellcr. Is70, jomiiT.

MVSIÈKE DOPÉREH DANS LES DIFFÊRESTS DECBÉS PC STHAIllSME. ti7

la léuotoinie du muscle droit interne de l'œil dévié avec une très-petite incision conjonctivale, et en débridant les adhérences cellulaires du muscle dans l'étendue la plus restreinte. Immédiatement après l'opération, on ae rend compte, eu examinant la mobilité de l'œil en dedans, que l'insertion tendineuse a été complètement détachée, et on restreint le degré de redressement par une suture conjonclivale qm, d'après l'effet qu'on \ :ut bien produire, doit «nibrasser une portion plus ou moins étendue de la conjonctive.

Si la déviation mesure 3 ou à mi/fimèlres, il suffit de pratiquer la ténolomie du droit iuterne de l'œil dévié, telle que nous l'avons décrite plus haut; si l'examen des yeus, aussitôt après l'opération, nous démontre que le redressement n'est pas tout fi fait suffisant, on n'a qu'à dégager un peu plus avec le petit crochet le tissu cellulaire sous-conjonctival ou, si ce dégagement est insuffisant, on incise prudemment avec qiielques coups de ciseaux les prolongements latéraux qui accompagnent le muscle de la capside de Tenon jusqu'à la sclérotique. Selon le résultat obtenu, on fait diriger l'œil du malade, pendant les premières vingt-quatre heures qui suivent l'opération, du côté interne, si l'on craint un effet excessif; du côté externe, lorsqu'on tient h. ce que le muscle se rétracte autant que possible.

On peut obtenir ainsi, surtout chez les enfants, même un effet de près de 6 millimètres. Toutefois, lorsque la déviation mesure de à à G mii/iméires, nous préférons pratiquer la ténotomie des deux côtés, en partageant l'effet entre les deux yeux. En ce cas, nous opérons d'abord l'œil dévié par une lénotoniie normale du droit interne, et, après la cicatrisation, nous complétons le résultat par l'opération de l'autre œil avec ou sans suture conjonctivale, selon le d^ré de correction qu'il reste à obtenir. En agissant ainsi, nous sommes plus sûr de rétablir l'équilibre musculaire normal, en répartissant, entre les deux yeux, non-senlement la correction, mais aussi l'insuffisance musculaire qui résulte inévitablement de chaque ténotomie. C'est l'observation exacte de ces règles qui nous permet d'atteindre dans l'opération du strabisme ces résultats parfaits : parallélisme des axes optiques, et harmonie complète des yeux pendant les mouvements latéraux ainsi que dans la convergence des yeux.

Quand la déviation mesure de <i à 8 millimétrés, nous at,'!SSons encore comme dans les cas précédents, c'est-à-dire que nous pratiquons d'abord la ténotomie sur l'œil dévié, dans le but d'obtenir un redressement de 4 à i millimètres, et en faisant diriger l'œil après l'opération dans l'extrême abduction avec ligature conjonctivale du côté externe de la cornée, selon la méthode de Graefe (voy. page là/i), lorsque la mobilité de l'œil en dehors laisse à désirer. Cet effet obtenu, nous faisons, après la cicatrisation complète du premier œil, la ténotomie de l'autre, en suivant pour cette deuxième opération les règles applicables au degré de dévi alion qu'il reste encore à corriger.

Quand la déviation dépasse 8 millimètres^ je pratique, dans la même séance, la ténotomie classique du droit interne sur les deux yeux, augmentant dans les limites indiquées ou diminuant, selon le résultat de l'examen immédiat, l'effet de l'opération sur l'un ou l'autre œil par les moyens décrits. Dans les cas où fa correction ne serait pas complète, je me réserve de pratiquer, en temps opportun, une nouvelle opération sur l'œil qui a conservé la plus grande mobilité en dedans; mais je me hâte d'ajouter que je n'aime pas à pratiquer cette opération complémentaire peu de temps après la première. Nous verrons plus loin que ce dernier degré de correction dépend de la manière dont les yeux exécutent les mottvemaats de convergence, de l'état de réfraction des yeux, et de l'absence ou de la présence de la vision simultanée avec les deux yeux (vision binoculaire) qui nous permet d'abandonner la guérison de très-petites déviations à l'emploi de moyens optiques (verres convexes, verres prismatiques), et d'exercices stéréoscopiques.

Dans le strabisme divergent^ nous ne pouvons espérer une correction complète par la ténotomie classique, que lorsque la déviation ne dépasse pas 2 ou 3 millimètres. Si le strabisme mesure A millimètres, il faudrait pratiquer la ténotomie du muscle droit externe des deux yeux, faisant diriger l'œil après chaque opération dans l'extrême adduction, pour que le muscle puisse glisser aussi loin que possible.

Quand la déviation dépasse la mesure indiquée, ou si l'œil a perdu une partie de sa mobilité en dedans, la simple ténotomie du droit externe ne suffit plus ; il faudra la combiner avec le déplacement en avant du muscle droit interne, opération dont nous traiterons dans uu chapitre particulier.

TRAITEMENT CONSÉCUTIF ET SUITES DE l'OPÉRATION.

Lorsque l'effet que nous désirons n'exige pas l'emploi immédiat de bûchettes, nous appliquons sur l'œil opéré, après Tavoir rafraîchi pendant quelques instants avec des compresses mouillées, un bandage légèrement com« pressif. Ce bandage suffit ordinairement pour faire disparaître les douleurs que le malade ressent après Topération ; nous continuons son emploi, en le changeant deux fois en vingt-quatre heures, pendant quelques jours, et, dans tous les cas, jusqu'après l'enlèvement des points de suture, si Ton en a mis.

V écoulement du sang qui accompagne ropération est le plus ordinairement insignifiant. Quelquefois cependant il se forme une ecchymose sous-conjonctivale plus ou moins étendue qui se dissipe toujours graduellement, sans qu'il soit nécessaire de s'en occuper.

l TRAITEMENT CONSÉCUTIF ET SL'ITES DE L'OPÉRATION. 119

Il arrive quelquefois que l'elTet de la téDotoinie diffère, le soirde l'opération, quand nous changeons le bandage, de l'effet observé immédiatement après l'opération. A ce moment, la cicatrisation n'est pas encore faite, et nous pouvons encore en diminuer l'effet par une suture conjonctivale ou l'auginenler en introduisant un petit crochet dans la plaie. Mais, hâtons-nous de le dire, ce n'est qu'exceptionnellement qu'on est obligé d'avoir recours à ces moyens.

Le grand nombre tic slrabotomies faites jusqu'à nos jours a suffisamment démontré la bénignité de cette opération. La guérison s'effectue avec une rapidité et une facilité surprenantes, et si, dans quelques cas insignifiants par leur nombre, des symptômes inflammatoires se sont développés, ils ne sont survenus qu'après des dénudations inutiles de la sclérotique, ou dans des circonstances particulières (hémophilie).

Pendant la cicatrisation, on voit apparaître quelquefois à la snrface de la piaie des bourgeons rouges, fongueux, plus ou moins saillants. Ils se montrent excluàvement après la ténotomie du droit interne, et il faut attendre pour les enlever que la petite tumeur se soit pédiculée. On l'excise alors d'un coup de ciseaux (la cautérisation de ces bourgeons ne paraît pas efficace).

Quant à X enfoncement excessif de la caroncule lacrymale dont on accusait autrefois si volontiers la ténotomie du muscle droit interne, il tenait surtout aux débridements multiples et aux sections profondes qui composaient l'ancienne méthode opératoire. On l'évite généralement en prenant les précautions que nous avons indiquées ; La petite incision de la conjonctive près du bord de la cornée, le détachement de l'insertion tendineuse près de la sclérotique, le débridement limité du tissu cellulaire, et enfin la suture conjonctivale, snfiisent iKiur le prévenir. Si toutefois cet enfoncement exces.sif survient après la sirabotumie, et présente une difformité appréciable, il est facile de fiiiie sortir la caroncule de l'angle interne par la peiile opération suivante, indiquée par M. de Graefe : On saisit la conjonctive à la distance de quelques lignes devant la caroncule, et l'on fait une incision verticale de 6 millimèti-es de longueur. Soulevant alors la lèvre interne de la plaie, on pénètre avec des ciseaux, courbes sur le plat et avecleur concavité tournéevers le globe, dans le tissu sous-jacent que l'on détache de la surface externe du muscle, en ayant bien soin de ne pas toucher à ce dernier. On prépare de la même manière le lambeau dt! la conjonctive qui se trouve entre l'incision et le bord de la cornée, et l'on réunit ensuite les deux lambeaux par un point de suture qui doit saisir une portion de conjonctive d'une étendue sullisante pour relever la caroncule et la déplacer en avant.

Quant à Xexopfuhotmie sunenue après l'opération, il faut distinguer les ca3 où elle est réelle, c'est-i-dire ofi il y a vraiment une certaine propulsion du globe oculaire, de ceux où elle n'est qu';ipparente par l'écartement anormal

IbO DE L'OPÉRATION DU £

de la Teate palpébrale. Chez la plupart des strabiques, tl existe, et cda a été prouvé par dea mesures prises avant et après l'opération, un écartement des paupières plus considérable du côté de l'cùl dévié que du cAté de l'autre œil. Cette asymétrie qui, avant l'opération, n'attire pas Tattendiin de l'observateur qui se porte tout eotiëre sur la position réciproque des yenz, devient plus manifeste lorsque le malade ne louche plus. Peut-être devons-nous chercher la cause de celte asymétrie dans la hauteur des Tentes palpébrales, ou dans la déviation elle-même, en ce sens que la cornée, parla position anormale qu'elle occupe en dedans ou en dehors, tend par sa convexité & écarter les paupières l'une de l'autre.

Dans un nombre de cas plus restreint, une lég^ propulsion de l'œil opéré survient réellement, et cela par suite d'un débridement étendu des prolonge* méats celloleux de la capsule, ou d'une ouverture conàdérable de cette capsule niÈme.

Quoi qu'il en soit, ai nous voulons remédier à cette propulsion apparente ou réelle de lœil opéré, nous ne le pouvons qu'en modifiant la hauteur des fentes palpébrales. Lorsque nous avons affaire h une certaine procidence du globe de l'œil, le meilleur moyen d'y remédier est de diminuer la longueur de la fenle palpébrale par la tarsorrliapliie (voyez plus loin la desciîption de cette opération).

Lorsqu'il n'existe qu'une différence dansl'écarlement dea fentes palpébrales, il est plus profitable k l'aspect du malade d'obtenir la symétrie des deus yeux en élargissant la fente palpébrale du côté oii l'œil paraît le plus petit, par l'opération du blépharopliimosis que nous décrirons plus loin. C'est encore à M. de Graefe que la science est redevable de ces considérations thérapeu-

Il n'est pas rare, même après une opération parfaitement réussie, de voir le malade ne point rompre avec la mauvmse habitude de porter la tète dans une position oblique en rapport avec la direction du strabisme antérieur. Le remède est dans l'emploi des louchettes que nous avons décrites plus haut. Ain», supposons que l'opéré porte sa tète tournée à droite, on lut donnera des louchettes munies d'une petite ouverture du cAté du nez pour l'œil gauche, du côté de la tempe pour l'œil droit. Le malade, en se servant de ces louchettes, sera obligé de tourner la tète à gauche, s'il veut voir devant lui, et, grâce à cet exercice, il finira par faire disparaître la position videuse de la tète.

HÉSOLTATS IMMÉDIATS ET IIEFINITIFS DE L'OHKKaTION.

lËSULTATS IMMÉDIATS KT PÉFINITlfS DE I.'OPÉBATION.

L'observation atlenlîve des yeus après l' opération a démontré qu'il existe une certaine dilTéience entre l'effet définitifde la atrabototnie et son effet immédiat. Sous ce rapport, on a dû distinguer trois périodes : Dans h première, qui suit imuiédialement la lénotouiie, l'effet est le plus considérable, car la rotation du globe de l'œil dans la direction du muscle détaché n'est effectuée que par les attaches indirectes qui réunissent encore le muscle à la sclérotique, La seconde période, qui survient trois ou quatre jours après, s'annonce par une diminution de l'effet iuiniédial, le muscle ayant contracté une nouvelle insertion et exerçant alors, par conséquent, une influence directe sur les mouvements de l'œil.

Nous trouvons encore une modification dans la position de l'œil opéré, généralement six semaines ou deux mois après l'opération, Iroisiènie période annoncée par une légère augmentation de l'elfet opératoire. Cette augmentation est due à l'action de l'antagoniste, qui a pris une influence plus grande sur la position et les mouvements du globe oculaire, proporlionnellement à !a durée de l'inaction du muscle lénolomisé et au degré d'affaiblissement de ce dernier obtenu par l'opération.

Il est facile de concevoir que l'effet produit pendant cette trcisième péiiode par la puissance de l'antagoniste doive varier avec les divers cas de strabisme que l'on a opérés, et avec les dispositions spéciales de chaque individu pour les mouvements d'accommodation, dispositions qui varient surtout d'après l'état de réfraction des yeux. Ainsi nous observons, dans la plupart des cas, qu'après l'opération du strabisme convergent, la correction définitive dépasse l'effet immédiat ; mais nous voyons ausji le contraire, c'est-à-dire une convergence progressive de l'œil opéré, lorsqu'il existe de l'hypermétropie et que le malade ne se sert pas des verres qui la neutralisent, ainsi que dans les cas de diplopie que l'opéré tend à éviter en contractant le muscle droit interne.

Dans le strabisme divergent, la diminution presque constante de l'effet de l'opération est assez considérable pendant la période de cicatrisation. ]| ne faut point perdre de vue cette considération au moment même de l'opération dont le premier effet doit toujours dépasser le but que l'ou se propose, c'est-àdire Don-aeulemenI corriger la divergence, maïs encore produire une convergence de 1 à 2 niilli mètres qui disparaît pendant la cicatrisation. Nous devons rappeler à cet endroit qu'une rétraction même très-prononcée du muscle droit externe ne conduit pas à une insuffisance musculaire très-remarquable, et une

légère iosuffisaoce de ce muscle ne constîtae pas une gèoe, puisque nous ne portons januûs l'œil dans l'extrême abduction, préférant en efTet tourna- la tête pour regarder tout K fait en dehors.

Pour le strabisme convergent, nous possédons un moyen irès-précienx de juger immédiatement après l'opération le résultat dérmilîf que nous avons à espérer. Ce moyen consiste dans l'étude des mouvements de convergence des yeux pendant qu'ils sont dirigés sur un objet (la pointe de notre doigt) que l'on rapproche graduellement. 11 est par conséquent de la dernière importance de nous rendre compte après l'opération, quand l'effet du chloroforme a disparu, de quelle manière les yeux fixent cet objet, lorsque nous le rapprochons dans la ligne médiane jusqu'à 3 ou â pouces.

Le résultat délinitif de l'opération peut être prévu d'après la manière dont l'œil opéré se comportera pendant cet examen. S'il s'arrête aussitôt que l'objet arrive à la distance de S ou ti pouces, de sorte que nous constatons une divergence des yeux si nous rapprochons l'objet davantage, il faut nous attendre à ce que notre opération soit suivie plus tard d'nn strabisme divergent, lors même qu'au moment de l'opération la symétrie dans la position médiane des yeux eût été parfaite. Cette certitude est plus grande encore si l'œil à la distance indiquée, non-seulement s'arrête, mais commence un mouvement associé au mouvement de convergence de l'autre œil, c'est^-dire se dirige en dehors, et cela d'autant plus que l'objet fixé se rapproche des yeux. Il est absolument nécessaire dans ce cas de restreindre l'effet de notre opération par une suture conjonctivale, au risque même d'annuler ainsi en partie la correction du strabisme que l'on peut toujours, en cas de besoin, compléter plus tard par une opération sur l'autre ceil.

11 faut encore avoir recours à l'application d'une suture dans les cas où l'opéré, tout en fusant converger ses yeux jusqu'à la distance de A à6 pouces, ne peut maintenir cette convergence. Nous constatons cet état, en recouvrant de la main l'œil opéré, pendant que le malade fixe notre doigt à la distance indiquée. Nous voyons alors que l'osil opéré ne conserve pas derrière la main sa position et se dévie en dehors. L'insuffisance musculaire, que cet état de choses révèle conduirait au bout de quelque temps à l'astfaénopie musculaire, soit que l'individu soit atteint d'un degré de myopie qui néces^te un rapprochement des objets en deçà de la distance indiquée, soit que le malade se trouve par son état dans l'obligation de lire ou d'écrire beaucoup. 11 est vrai qu'il nous est possible de compléter notre cure par des moyens optiques (verres spliériques et prismes) et par des exercices stéréoscopiques. Cependant ces derniers ne peuvent servir que lorsqu'il existe une vision binoculaire, et tout le monde sait que les moyens optiques ne sont pas faciles à employer, lorsqu'il s'agit d'enfants, et qu'ils ne sont jamais agréables ni aux parents

DES BÉ8ULTATS DE LA STRADOTOHIE. IftS

ni aux malades qui craignent de voir s'éterniser le traitement et Tusage des famettes.

Dans nne autre série de cas, les malades exécutent très-bien le mouvement de convergence jusqu'à la distance de S ou & pouces de leurs yeux, et pour peu que nous continuions à faire fixer notre doigt à cette distance, nous voyons se produire un mouvement soudain en dedans de l'œil opéré, c'es^àrdire que la déviation se reproduit momentanément sous nos yeux. Quand même alors le strabisme est entièrement corrigé, il faut craindre une récidive, et la prévenir, s'il est possible, par l'usage des verres appropriés, si Tindividu est hypermétrope, et en faisant exercer soigneusement la vision binoculaire, jus* qu'à ce que le résultat soit définitif. En négligeant ces précautions indispenaaUeSy nous exposons le malade à des rechutes certaines. Avouons que dans ces cas le strabisme reparaît parfois malgré tous nos soins, surtout lorsque pour une raison ou pour une autre la vision binoculaire ne s'accomplit point, ou qu'elle rencontre, soit dans la faiblesse visuelle d'un œil, soit dans l'état de la réfraction (différence de réfraction dans les deux yeux) des obstacles sérieux.

Lorsque la correction nécessaire est obtenue, et que le malade converge jusqu'à 8 pouces de distance sans que Tœil opéré dévie notablement derrière la main qui le recouvre, nous pouvons compter sur une guérison absolue, à la condition de ne pas perdre de vue la prédisposition au strabisme, donnée par l'état de la réfraction (hypermétropie) qui, dans un certain nombre de cas, a été la cause déterminante du strabisme, et qu'il faudra neutraliser par des verres appropriés pour prévenir la récidive.

Dans l'article où nous aurons à parler du traitement chirurgical de Tasthé- QOine musculaire (strabisme latent), on trouvera des indications précises sur la QUidère d'examiner les facultés adductrice et abductrice de chaque œil, ainâ que l'équilibre des deux yeux qui en résulte. Toutes ces indications peuvent être utilisées aussi pour contrôler Tefiet de la ténotomie dans les cas où Ton peut provoquer la diplopie» si elle n'existe pas déjà naturellement.