DES RÉSULTATS DE LA STRABOTOMIE

Le but que l'opération du strabisme se proposait autrefois était presque exclusivement celui de faire disparaître la déviation , et on considérait le résultat comme parftdt, si l'opération n'avait pas porté une atteinte trop frappante aux mouvements latéraux de l'œil opéré. Depuis que les études physioles ont éclairé tout à fait ce chapitre de l'ophthalmologie, en nous faisant

connaître les lois précises qui règlent les mouvements associés des deux yeux et leurs mouvemeots combinés pour la convergence, ainsi que les rapports intimes qui existent entre les mouvements des yeuxellçur étal de réfraciioDet d'accommodation, les prétentions légitimes de l'art de guérir ont considérablement augmenté. Aujourd'hui nous demandons qu'une strabotomîe corrige la déviation et régularise la force adductrice et abductrtce de l'œil dévié, au point ne pas produire une perte de mobilité dangereuse ; en outre, nous voulons que de rinsuflisaoce musculairesoit intelligemment répartieentre les deux yeux, et qu'on rétablisse complètement l'équilibre musculaire de ces derniers. EnCn, nous demandons que l'on tienne compte de l'état de réfraction des yeux et des occupations du malade, qui exigent tantôt plus, tantôt moins d'efforts de coovei^ence. C'est à ce point de vue que nous jugeons actuellement les résultats définitifs de l'opération du strabisme, et c'est d'après ce même point de vue que j'essayerai maintenant d'exposer les conditions et les chii&es approximatifs des succès.

La première condition d'un succès complet de la strabotomie estrexistence d'une vision binoculaire chez le malade. Dans quelques cas (5 pour 100), cette vision existeavantl'opéralion. Dans un plus grand nombre de cas, nous pouvons la provoquer avant roi>ération(15 pour 100). Dans d'autres cas (25 pour 100), on ne peut l'obtenir qu'après l'opération. La présence de la vision binoculaire se révèle par la diplopie que le malade accuse ou que nous pouvons faire naître par différents moyens. Nous découvrons facilement son existence par l'emploi d'un prisme. Après avoir examiné séparément chaque œil, noté sa manière de fixer un objet (avec fixation centrale ou excentrique), son acuité Tisuelle, son état de rëiractioD et d'accommodation, nous engageons le malade à regarder avec ses deux yeux la flamme d'une bougie placée à la distance de ou 8 pieds. 11 arrive rarement que le malade accuse immédiatement de la diplopie (ûgne irrécusable d'une vîâon binoculaire). Dans d'antres cas, nousréusùsscns à rendre visibles au malade les deux images venant de ses deux yeux, en plaçant devant l'œil dont il se sert habituellement un verre coloré (violet), et en usant de prismes. Si d'aucune manière nous ne pouvons obtenirla perception des images doubles, la vision binoculaire iiût défaut. Souvent la vision binoculaire n'est perdue que dans quelques portions de la rétine, dfr sorte qu'il faut employer, pour obtenir des images doubles, des prismes de plusen plus forts qui dirigent les rayons de liunière sur les différentes parties de la rétine. Dans le même but, il est nécessaire de tourner ces prismes dans les sensles plus différents (la base en haut, en bas, en dehors, en dedans, et dans les directions diagonales) . Dans tous les cas où nous découvrons ainû, soit avant, Boit après l'opéra^on, l'existence d'une vision binoculaire, et que nous ne négligeons pas de fortiGer encore cette faculté par des exercices appropriés (voy. plus

DES RESULTATS DE LA STBABOTOMIE. ISi

loin), nous avons gagné un élément important pour le pronostic Ju succès définitif ; car, si la vision binoculaire n'existe pas,nous ne pouvons pas espérer avec cette même certitude une guérison parfaite, parce qu'il n'y a pas dediplopie, et qu€ le succès complet de la strabotomie résulte de la fusion des images doubles. En effet, la tendance inhérente a notre nalurede voir simple avec les deux yeux combat efficacement le petit défaut d'équilibre entre les forces adducti'ices et abductrices des yeux que l'opération doit nécessairement laisser subsister. Pour satisfaire à cette tendance, les deux yeux doivent être dirigés de manière que les axes optiques s'cnlrecroiseot sur le point que nous regardons et que des images identiques puissent se former sur la favea cculralis dt; chaque œil. En un mot, l'acte de la vision binoculaire gouverne les mouvements de nos yeux, fait disparaître do petits défauts de correction qui peuvent subsister après l'opûration, décide de l'harmonie des mouvements associés et combinés, et enfin raffermit définitivement le résultat de la strabotomie.

Dans le cas où le rétablissement d'une vision normale avec les deux yeux ne pai'att pas possible, le rcsullat de l'opération, comparé au but élevé que nous nous proposons, c'est-à-dire la guérison complète dans son acception la plus rigoureuse, ce résultat, dis-je, ne sera qu'approximatif. Mais hâtons-nous de dire que le malade est, malgré tout, moins exigent que l'opérateur consciencieux, et qu'il est satisfait si l'opération atteint son but cosmétique, c'est-àdire si elle rétablit, autant que possible, l'expression de la physionomie. C'est dans ces cas surtout que l'opérateur, s'il veut réussir, doit suivre rigoureusement les préceptes, pour les différents degrés de la déviation, établis d'une manière si précise par M. de Graefe, et que nous avons eu soin d'indiquer plus haut avec détail.

Le fait que le succès complet dépend de la présence de la vision binoculaire inspire naturellement le désir de s'appuyer aussi souvent que possible sur cet élément de réussite, et mon expérience personnelle m'a démontré que nous pouvons, en usant de beaucoup de patience, arriver souvent à ramener cette vision binoculaire là où au premier examen elle fait entièrement défaut. Il est vrai qu'il faut pouvoir compter sur la patience et la docilité des malades, et que notre plus grand obstacle se rencontre souvent dans leur jeunesse. Ue là aussi le conseil généralement donné de retarder l'opération jusqu'à un .Ige plus avancé. Mais, en donnant ce précepte, on n'a pas tenu compte de ce fait, que plus le strabisme dure, plus le malade s'habitue à supprimer nienlalement l'image rétinienne de l'œil dévié. Cette suppression amène rapidement la faiblesse de l'œil dévié qui augmente vite, et nous explique l'absence fréquente de la vision biooculaire dans les cas de strabisme. Ceci posé, nou^ pouvons déclarer que l'opération ne devrait jamais être relardée, si la vision binoculaire existe encore, de peur qu'elle ne se perde. Si elle n'existe déjà plus, il vaut

peul-èlre mieux foriîfier d'abord l'œil dévié par des moyens faciles à em- |)Ioyer même cbez des enfants tout petits (voyez plus loin), et attendre avec l'opération jusqu'à l'âge de cinq ou six ans, où l'iDielIigence des petits malades peut venir à noire aide pour des ezerdces aptes k rétablir, avant l'opératioD, cette vision binoculaire qui joue uurAle si important dans la guérison définitive. Disons maintenant quels sont les différents exercices dont nous faisons usage dans ce but. Il s'agît, avant tout, d'exercer à part l'œil dévié pour obvier à l'aflaiblissement visuel qui résulte de ce que le sirabique ne se sert pas habituellement de cet œil. Pour cela, nous faisons recouvrir l'œil normal avec un bandeau que le petit malade doit porter une ou plusieurs heures par jour. Si la vision excentrique parait déjà avoir?ou(rert dans ru/sens ou dans un autre, on fait faire en outre des exercices d'oneiilaiion de l,i manière suivante : on fait fiser une carte à l'œil qu'on veut exercer, et l'on promène autour de cette carte des objets que le malade doit chercher à voir et à reconnaître, sans cesser de fiser la carie. Si l'enfant connaît les lettres, on lui fait lire avec l'œil qui louche habituellement de gros caractères qu'il puisse bien distinguer. S'il ne les voit pas bien, on emjdoieune loupe; on l'exerce ainsi pendant quelques minutes, et l'on répète cette lecture plusieurs fois par jour. Peu à peu, h mesure que la vision s'améliore, on passe à des caractères plus petits et à des verres convexes plus faibles, et en même temps on prolonge la durée des esertices. Lorsque l'acuité de l'œil dévié a aîusi suffisamment gagné, il s'agit de provoquer la vision simultanée avec les deui yeux, c'esl-àdire la diplopie. Souvent cette dernière, si le strabisme n'a pas trop d'étendue, s' étabUt spontanément; sinon, nous la provoquonsà l'aide d'exercices particuliers faits avec le stéréoscope on avec des verres prismatiques. En se servant des prismes, on fait bien de placer, au moment des exercices, devant l'ail dont le malade se sert babiluellement, un varecoloré (violet) ; puis on choi»t la flamme d'une bougie présentée à on 8 pieds de distance, comme objet de fixation. Par l'emplw d'un verre prismatique dont la base est dirigée en hant ou eu bas, placée devant l'autre œil, on réusàt à roidre visibles au malade les deux images différemment colorées vraiant de ses deux yeux, surtout si l'on Câclte par moments un des yeux avec la main et qu'on le découvre suintement. Après avoir répété cette expérience pendant quelque temps, le malade finit par se rendre compte de sa diplopie, même sans l'interposition des verres. La dutance des deux images — crtnsées on homonymes, selon que le strabisme est divergent ou convei^ent — est naturellement d'autant plus grande que la déviation même est plus prononcée. Il est aisé de ctHoprendre que, dans te cas d'une forte déviation, l'image de l'objet fixé est reçue dans l'œil dévié par une partie périphérique de la rétine, et par conséquent cette image est asseï faible et bien moins disUncte que celle perçue par l'antre œil. Cette faiblesse de l'image fait que le malade l'aperçoit à grand' peine; si nous voo-

DK U TÉ!Jtm>MIE EBPLOYÉE GONTRE L'ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE. 157

Ions réoflBir dans notre tndtement, il faut souvent rendre cette image pins inlense» en la projetant sur une partie pins voisine de la tache jaune. Un prisme, placé devant Tcril dévié, avec son sommet dirigé dans le sens de la déviation, produit ce résultat

& nous avons décrit ces exercices avec autant de détails, c*est qu'ils nous ont servi souvent à rétablir, avant l'opération, la vision binoculaire, qd nous est d'un si puissant secours pour la guérison complète du stra- Irisme. Nous les faisons continuer encore, après Topératiou, en même temps que nous prescrivons au malade l'usage de verres appropriés à l'état de réfraction de ses yeux, dans le but de raffermir l'acte binoculaire rétabli par le parallélisme des axes optiques, et de prévenir la possibilité d'une rechute qu'il faut attribuer presque toujours à l'oubli de ces précautions.

•B I^ TÉXOT9MIE EMPLOYÉE C^^TTEE I.«A9THEM«P1E MrSCULAIEE.

Le nom d'asihénopie a été donné à une faiblesse de la vue qui dépend surfont d'un défaut d'énergie dans l'exercice de la vision. En effet, nous pouvons constater chez les malades atteints de cette affection une acuité de vue normale, sans cependant qu'ils soient en état de se servir de leurs yeux d'une manière assidue. Nous savons actuellement que l'asthénopie dépend tantôt d'une byperesthésie de la rétine [asthénopie rétinienne)^ tantôt d'une faiblesse relative de Faccommodation (asthénopie accomodative) ^ tantôt de rinsnffisance des muscles droits internes {asthénopie musculaire). Ce n'est que de cette dernière que nous nous occuperons ici.

L'asthénopie causée par l'insuffisance des muscles droits internes est caractérisée par les symptômes suivants : d'abord, les malades se plaignent généralement que, lorsqu'ils ont lu ou écrit pendant quelque temps, les lettres se krouillent, paraissent plus larges ou doubles, que les pages du livre se croisent on se dédoublent également, qu'il en résulte pour eux une certaine fatigue et la nécessité de cesser la lecture. Ce travail est accompagné de tension dans les yeux et de douleurs sus-orbitaires qui surviennent aussitôt, dès que cette occupation dure quelque temps.

Lorsqu'on veut savoir si ces symptômes d'astbénopie dépendent d'une insuffisance de muscle droits internes, on fera bien de rechercher jusqu'à quelle distance des yeux la convergence peut s'effectuer. Dans ce but, on fait fixer au malade la pointe du doigt à la distance de 12 à 15 pouces, distance à laquelle les yeux convergent encore assez facilement. Si Ton rapproche alors graduellement le doigt, les yeux le suivent jusqu'à une certaine distance, puis leur mouvement de convergence s'arrête, et Ton peut observer les phénomènes suivants : l'un des

1 eus continue à fixer la pointe du doigt, l'autre s'arrête àun certain point, paiTois ;i|)rès quelques oscillations dues aux ciVorts que fait le muscle droit interne pour maintenir la convergence ; ou il accompagne le mouvement de son congénère par un mouvement associé en se dirigeant lentement en dehors, ou enfln cette déviation en dehors se produit d'une manière soudaine et comme spasmodique. Si l'on place dès l'abord le doigt à Ô ou d pouces des yeux, on voit la divergence s'établir d'emblée. Si l'on couvre un des yeux de la main, et qu'on fasse fixer à l'autre un objet rapproché, on voit que l'œil placé sous la main prend une position divergente, et en faisant fixer l'objet altemativeaient par un ccil, puis par l'autre, on se rend compte du mouvement de redressement que les yeux exécutent pour se diriger vers l'objet.

Pour diagnostiquer avec plus de précision encore l'insuffisance musculaire, et pour en reconnaître le degré, on se sert de verres prismatiques. Nous savons que l'œil normal est généralement en état de surmonter (1) l'effet d'un prisme de 24 à 30 degrés, quand sa base est tournée du cûté de la tempe, et de 6 ou S degrés, lorsque cette base est tournée du côté du nez. Cette différence s'explique par le fait que le muscle droit interne est plus fort et plus exercé que le muscle droit externe. Très-peu de personnes peuvent vaincre l'effet d'un prisme de plus de 1 ou 2 degrés, lorsque sa base est tournée en haut ou en bas. Par conséquent, en détruisant par cette dernière expérience la vision binoculaire simple, nous rendons à tout œil la liberté de suivre, quant h sa position, la tendance naturelle de ses forces musculaires; c'est-à-dire, tandis qu'ordinairement les besoins de la vision obligent les yeux ik se placer, parfois même contre la disposition des forces musculaires, de manière que l'image du même objet se forme sur la fovea centralis de chaque œil, cette nécessité cesse d'agir aussitAt que la vision binoculEÛre simple n'existe plus. Dès ce moment, chaque œil prend la direction qui résulte de la force relative de ses muscles. Si doDc nous plaçons devant un œil un prisme de 10 & 12 degrés avec sa base en haut ou en bas, et que nous fassions regarder avec les deux yeai, à . la distance de 8 ou 10 pouces, une ligne droite avec un point au milieu (fig. 106], (]es»née sur une feuille de papier, il se produit immédiatemen • de la diplopie, et les deux points sont situés l'un au-dessus de l'autre. Si ces ' deux points se trouvent dans la m£me verticale, nous devons en conclure que l'équilibre des forces musculaires est le m£me dans les deux yeux. Hais si nous répétons la même expérience sur des yeux atteints d'insuOisance musculaire, les deux points ne seront plus exactement superposés, l'un d'eux aura éprouvé une déviation latérale. Ainsi, si le muscle droit interne est insuffisant,

(!) Nous appetona surmonter l'elTel d'uu prijnic, le pouvoir de Taire diipiirailre par un clTurt musculaire ta diptopie qui résulte de l'iulcrposilinn d'un prisme entre un œil et l'objet ftic, les deut

DE LA TÉNOTOMIE EMPLOYÉE CONTRE L'ASTHÉNOPIE MCSCOLAIRE. 159

il se produira une diplopie croisée, résultat de la divergence qu'affectent les deux yeux, dès que par l'effet du prisme la vision binoculaire simple est détruite. Nous pouvons esprimer facilement le degré de cette insuffisance par le degré d'un prisme qui, placé devant l'œil avec sa base en dedans, ramène les deux points sur la même ligne verticale.

Lorsque nous avons ainsi constaté h présence el le degré de l'insuffisance, nous devons toujours chercher à connaître la force relative des muscles droits interne et externe, en déterminant le verre prismatique le plus fort dont ils puissent surmonter l'effet. Dans ce but, nous engageons le malade à fixer la flamme d'une bougie à la distance de 8 ou 10 pieds, puis nous plaçons devant un œil successivement des prismes de différents degrés, leur base tournée vers la tempe afin de déterminer le prisme le plus fort avec lequel le malade puisse voir encore simple. Ce prisme nous indique la force du muscle droit interne; nous recherchons de la même manière la force du droit externe, en tournant la base du prisme vers le nez (1).

L'asthénopie musculaire peut être liaitée de différentes manières, selon le degré de l'insuffisance ou selon noire intention d'employer soit des palliatifs, soit des moyens destinés à rétablir l'équilibre musculaire dérangé par la faiblesse relative des droits internes. Ce n'est piid ici le lieu d'entrer dans des détails sur les moyens de la première catégorie ; disons seulement qu'ils consistent dans l'emploi de verres prismatiques senls ou com- i'"-- ioe. binés avec des verres sphériques, selon l'état de réfraction des malades. Le but de ce livre nous oblige à nous borner à l'exposé du traitement chirurgical destiné à rétablir l'équilibre musculaire, c'est-à-dire à remédier radicalement à l'insuffisance des muscles droits internes. Nous obtenons ce résultat par la ténotomie du muscle droit externe, qui, ainsi déplacé en arrière, a une moindre action sur la rotation du globe oculaire. Cet affaiblissement de l'antagoniste diminue pour ainsi dire le travail des muscles droits internes, et rétablit l'équilibre.

Cependant nous ne pouvons penser à la ténotomie que lorsque nous sommes sûrs qu'elle ne produira pas de strabisme convergent pour la vue à distance, et nous gagnons cette conviction par l'étude attentive, selon le mode indiqué plus haut, de la force d'abduction de l'œil. Si celle force est excessive, il y

(1) Firur al>:cuir un rciiiiltat ctucI rluii; cet ciamea, il a', iadispcusabli^ que It^s deui images :c Irantent toujoun k In mCnie hauteur; il faut donc aVn infarrucr prc« du maltde, el diriger la ba^c ia priime légèrement en hnut aa eu bs<, selon la dilTérCDcc de niieau, juiqu'i ce qae lei deux niges toieal |>laréc9 sur la même buriiuulalc.

ICO DE LOPEBATrOS DV STRABISME.

aura ou un strabisme divergent, lor3que le malade regarde de loin, ou du moins celte divergence se produira derrière le prisme à l'aide duquel nous déterminons la force du muscle droîteiterne.

C'est cette divergence que nous pouvons faire disparaître par la ténotomie du droit externe, sans crainte de voir se produire un strabisme convergent et une diplopie homonyme pour la vision des objets éloignés. 11 est évident que notre opération peut corriger l'insullisance des droits internes, d'autant plus complètement que le prisme surmonté par l'abduction est plus fort, c'est-à-dire que la force abductrice de l'œil est plus considérable. Le prisme exprimant cette force indiquera donc la limite de correction que nous sommes en droit d'obtenir par l'opération (1).

La ténotomie du muscle droit externe, pratiquée dans la maladie qui nous occupe, doit être exécutée avec précaution, en observant minutiensemeot les règles établies plus baut, et qui nous permettent de produire exacteuieul l'effet nécessaire. Aussi ne devrons-nous jamais négliger d'examiner le résultat immédiat de cette ténotomie, qui, dans les cas d'insuflisance, silAt l'opération terminée, doit être le suivant : Lorsque le malade opéré fixe à 8 pieds la flamme d'une Dougie, il peut se produire une diplopie homonyme pouvant être corrigée par un piisnie de 1 degrés, ce qui correspond avec une converj;ence de 1 millimètre i 1 millimètre 1/2. Cette convergence disparaît par suite <le la cicatrisation de la plaie dans les premières semaines, qui suivent l'opéralioo. Lorsque le malade fixe à la même dislance la flamme d'une bougie, pendant que celte dernière n'est plus placée exactement devant lui, mats à 15ou 20 degrés du côté nasalde l'œil opéré (position appelée A'éleclion par de (^raefe), toute trace de convergence doit avoir disparu ; de sorte qoe si l'on pose devant un des yeux un prisme avec sa base en baut ou eu bas, les deux images que le malade perçoit doivent se trouver exactement l'une au-dessus de l'autre.

Si ces expétiences démontrent que l'effet produit par l'opération n'est pas suffisant, il est toujours facile de l'augmenter par les moyens coddus : En débridant davantage le tissu cellulûre qui arrête le déplacement du muscle en arrière ; en dirigeant en dedans après l'opération, à l'aide des louchettes, l'eût opéré; en pratiquant plus tard la même opération sur l'autre ceîl. Lorsqu'au contraire la convergence dépasse la mesure voulue, nous devons restreiitdre immédiatement l'effet opératoire par une suture conjonctivale, et fiure lUrigtf Tmil du malade du cdté du muscle opéré.

(t) tiiïni'rBltmeiit, on conquière un prisme de 8 ù 10 degrés coiuine le ptiisTaible qui permette

OPÉRATION UL STRABISME PAliAlATIi.)! K AVEC DIPI.OPIK.

ME l.OPKIIATIO.V Dl' STHABI»illE PtntLlTIVt'E AVEC UIPI.OI*IE.

A cûlé du strabisme purement concoiuUanl, dans lequel, comme nous l'avons vu plus haut, le degré de la déviation est le même dans toutes les directions du regard, nous rencontrons des cas où ce strabisme est accompagné d'une perle de mobilité de l'ieil dans la direction opposée à la déviaUon. Admettons, par exemple, qu'il existe un strabisme divergent de l'œil gauche en dehors et, en même temps, une paralysie incomplète du muscle droit interne du même œil. Ici, la déviation augmente nécessairement k mesure que le regard se porte à droite, et il en résulte par conséquent une indication thérapeutique aulre que celle que nous avons à remplir dans le strabisme concomitant ordinaire. Tandis que dans ce dernier nous cherchons à obtenir une correclion uniforme pour toutes les directions du l'egard, il parait urgent de produire, dans l'exemple cité, une correction qui varie avec la direction des yeux. Pour satisfaire à cette indication, j1/. de Graefe (I) a enseigné des préceptes miles, dans lesquels il a tiré d'une manière très ingénieuse le plus grand prolit de l'insuffisance musculaire qui résuite de toute ténotoniie.

Dans l'exemple précité de strabisme divergent de l'œil gauche, avec pwalysie incomplète du muscle droit interne, nous pourrions, pour corriger la déviation, pratiquer la ténotomie du droit externe, il n'est pas douteux que nous pouvons obtenir ainsi un parallélisme des deux axes optiques pour la position médiane des yeux et pour les directions de regard qui ne s'écartent pas trop de cette position. Mais nous avons vu plus haut que, dans l'exemple choisi, la déviation augmente à mesure que le regard est dirigé à droite, et comme notre opération amène une correction uniforme dans tout le champ de fixation, elle sera insuflisante lorsque le malade regardera à droite (le strabisme divergent persistera), en mSnie tenijis que l'insîiflisance musculaire qui résulte de la ténolomie du droit externe provoquera un léger strabisme convergent, forsqiie le malade regardera à gauche. Il s'ensuit, en cas de vision binoculaire, une vision simple dans la partie centrale du champ de fixation, une dijdopie homonyme si le regnixl se tourne à gauche, une diplopie croisée s'il tourne à droite.

(Cependant nous voyous, dans un certain nombre de cas, cette diplopie disparaître spontanément ou à la suite de quelques exercices, lorsque la faculté de fusionner les images par la contraction volontaire des muscles droits

(I) Vnjiii II. de Graefe, ApIiorisLiicij sur la lùiiatoiniu oculairv, pnrliculièrcmviil dans le cm de i!iiil.i|.ic, iUds Zehender'i KUniscbe .VonaltHaellcr, 1861, hi. 1-22.

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