Ti; x>«"!:;;« «'"br'ii fct«!!!:„>»s

.xfectt

Xfe* ^*' '"dto^t ^o^^''*!^^.! Wve» "=. ':.. Vtvcoû

e\dû

\»ï*^'*^^T\\çVoV'®

etc

dïo*^^ "'''Lr îi cet ^"^"■v...r avï^s^

obv^et

cièga

\\seï

OPERATION DU STHABISSIE PARALYTIQIJE AVEC DlPLOPrE. 16J

modalrice des dioils internes. Enfin, il faudra pratiquer la téiiotoiuicdii droit exlenie gauciie pour obtenir la symélrie des mouvements lorsque le regard est dirigé à gauche. — On peut donc dire que si l'un des quatre muscles droitâ latéraux a diminué d'action consécutivement k une paralysie, qu'il en est i-ésulté un strabisme et un défaut de mobilité stationnaire, il faut, pour rétablir l'équilibre, affaiblir les trois autres muscle.^.

11 est utile de rappeler ici que, d'après la manière dont nous pratiquons la ténoiomie, nous pouvons déterminer une insufTisance musculaire notable, sans augmenter beaucoup la correction de la déviation, en dégageant conaidérablemeot le lissu sous-conjonctival ; par contre, l'insuffisance reste très-modérée, comparativement à la correction, si l'on évite ce dégagement autant que possible ou si l'on applique une suture coujonclivale; de sorte que, dans les cas qui nous occupent, on agit de l'une ou de l'autre manière, selon t'eiïet que l'on veut produire ou corriger par ces lénolomies répétées.

Daos lui certain nombre de ces cas, à la suite de paralysies des muscles droits supérieur et inférieur ou des muscles obliques, nous avons à corri^-er la dilTérence de niveau des images superposées. Disons tout de suite qu'il n'est pas permis d'opérer les muscles obliques, puisqu'il est impossible de mesurer à l'avance l'ellet à obtenir, et qu'on arrive, par la ténotomie du droit supérieur ou inférieui', suivant le cas, à remédier à la déviation en hauteur des images qui résulte d'un défaut d'action des obliques.

Tandis que, dans les cas de déviation latérale consécutive ft une paralysie, la ténotomie sur l'a'il s:iiii n'a qu'une application restreinte, elle doit être employée comme méthode principale contre les déviations de hauteur de même origine. En effet, cette manière d'agir y rencontre des conditions très-favora- 1)1«8, constituées d'une part par le fait que les muscles droits inférieur et supérieur n'agissent qu'avec leurs congénères du côté opposé, et non avec leurs antagonistes ; d'autre part, parce que, dans la ténotomie de ces muscles, l'insuffisance est bien plus grande, par rapport à la correction, que dans la téuotomie des nmscles latéraux; enfin, parce que, dans certains états patho-

ogiques, la faculté régulatrice, qui réside dans la contraction musculaire volontaire, augmente sensiblement par l'exercice des muscles droits supérieur et inférieur. — Supposons l'œil gauche dévié en haut, et sa mobilité en bas restreinte de 2 millimétrés àla^uite d'une paralysie incomplète du muscle droit

nférieur ; la ténotomie du muscle droit supérieur de l'œil gauche produirait 'a correction dans la position médiane; mais si le malade regarde en haut, ilexis-

eraune différence de niveau consécutive à l'insnilisance produite par la section du muscle; s'il regarde en bas, une différence de niveau produite p:ir la fciblesse paralytique du droit Inféiieur. Si, au lieu d'opérer sur l'œil dévié, on

sectionne le muscle droit inférieur de l'œil droif, les yeux seront placés an même niveau ; dans Télévation du regard, ce sont les droits supérieurs, tous les deux relativement trop forts, qui agiront ensemble ; dans l'abaissement du regard, et sont les droits inférieui*s, dont l'un est affaibli par la ténotomie, l'autre à la suite de la paralysie incomplète. La symétrie des mouvements sera donc rétablie, et si le malade présente une disposition à incliner la tête en avant, disposition qui s'explique par la plus grande difficulté d'abaisser le regard, l'exercice méthodique remédie généralement à ce défaut.

Les considérations qui précèdent suffiront, je pense, pour motiver la r^le établie par M. de Graefe, que la déviation verticale des yeux, consécutive k ^es paralysies incomplètes, doit être corrigée par la ténotomie sur l'œil sain. Si un œil est dévié en haut avec prrte de mobilité en bas, il faut pratiquer la ténotomie du droit infér'eùr de l*œil sain; s'il est dévié en b<is avec perte de mobilité en haut, il Tant opérer le droit supérieur de l'autre œil. Si la déviation est trës-considéi-able, l'opération est nécessaire aux deux yeux (droit supérieur de l'un, droit inférieur de l'autre), mais elle doit être exécutée de telle sorte que le plus grand effet soit produit sur l'œil sain par la ténotomie du muscle qui agit dans la direction de son congénère atteint de paralysie partielle.

Lorsque la différence du niveau est accompagnée d'une déviation latérale, ou si cette dernière est le résultat de l'opération pratiquée sur un muscle droit supérieur ou inférieur, il faut la combattre d'après les règles établies pour la ténotomie des muscles droits interne et externe.

Quant à l'exécution technique des ténotomies sur les muscles droits supérieur et inférieur, nous avons déjà indiqué plus haut (p. 188) que ces opérations doivent être entourées d'une grande prudence. M. de Graefe se sert aussi, pour produire un effet faible et afin d'éviter des insuffisances trop considérables, de la ténotomie partielle. En opérant, il faut tenir compte de ce que le résultat immédiat de ces ténotomies augmente dans les premières douze ou vingtquatre heures après l'opération, et ce n^est qu'à ce moment que la correction et l'insuffisance atteignent leur degré le plus élevé, pour diminuer après quelques jours de la manière habituelle. 11 faut se rappeler, en outre, que le résultat immédiat doit excéder le résultat définitif, et cela d'autant plus que la perte de mobilité était plus grande (voyez plus loin le chapitre du déplacement en avant) . S'il s'agit, par exemple, de remédier à une perte de mobilité en bas de 3 millimètres, il faut opérer de manière que l'effet immédiat produise un abaissement du regard de 20 degrés au-dessous du plan de T horizon taie; le lendemain, cet abaissement sera de 30 degrés ; mais on peut s'attendre qu'après un mois ou six semaines, il sera remonté presque au plan horizontal. Si l'on veut modérer raccroissement progressif de l'effet dans les premiers jours, on

feTUAUOTOMIt i'All DIJ'I-.VCKMKNT UV TENDON EN AVANT. l(i&

f iminobilise l'œil au moyen du bandeau couipresslT; si on veut l'emp&cher de [ se produire, ou applique une suture conjonclivale, un peu obliquement, en ^comprenant dans la suture une portion de la muqueuse d'autant plus consil-dérable qu'on veut diminuer plus fortement le résultat de l'opération. S'ngitla, au contraire, d'augmenter l'elTet, il faut engager le malade A tourner son ■'regard dans la direction opposée au muscle opéré.

Avant de terminer ce chapitre, rappelons encore une fois ce que d'ailleurs Ldous avons déjà indiqué par le titre, que tous les préceptes renfermés dans feet exposé se rapportent uniquement à des cas de strabisme compliqué pajlune perle de mobilité consécutive à des paralysies incomplètes. Il faut, en f' Outre, que la perte de mobilité n'excède pas une certaine mesure; toutes les ' iiAs que cette dernière dépasse 4 ou 5 millimètres, on préfère, ajuste titre,

employer le principe du déplacement du tendon en avant, dont nous trailons

dans le chapitre suivant.