OPERATION DES NÉOPLASIES DE L,V CORNÉE

Nous aurons à exposer dans ce chapitre les opérations suivantes : L'abrasion de la cornée; l'ablation des tumeurs qui, venant du voisinage, ont empiété sur la cornée et, enfin, l'opération des staphylûmes de celle membrane.

DE l'aDHASION de l.A COBM^t:.

Dans certains cas d'opacité de la cornée due à un changement de la couche épilliéliale ou à un dépAt de sels métalliques, contre lesquels on aura essayé inutilement tout aulre traitement, et dont l'inlluence sur la vision ne pourra être neutralisée par aucun autre moyen, on peut employer l'abrasion des par-

(l) J'ni réussi pjirfoin, iJans le cas où U' corps ûlrsnger ilait Irop cnroncc pour être saisi par le» pïncM, à rendre l'emploi dv ces iJcrnières possible, en culcnat auloiir du corps étruiger les coucbes super lie ielU» de la coraéc aifc la pointe d'un couU'oa i calaracle. L'eilrénHé du corpi étranger

défient ninai dés^e^e, et lus pinces v Irouieot plus de prise, ..'..'

ties opaques et même Tablation des opacités superficielles de la cornée ; car ^n a vu, en effet, la substance ainsi enlevée remplacée par un tissu apte à fisdre passer les rayons de lumière.

V abrasion se fait à l'aide d'un couteau à cataracte, d*un petit couteau lan- •céolaire ou d'une petite aiguille particulière que j'ai fait faire pour l'opération 4u kératoconas (voy. fig. 114), à l'aide desquels on enlève, en grattant, les par-

FiG. 114. — Aiguille pour Topération du kératoconus.

ties opaques. Cette opération est souvent douloureuse et exige, surtout chez les enfants, l'emploi du chloroforme. Comme on ne réusdt pas facilement à enlever d'un coup toutes les opacités et que la durée trop prolongée de ces manœuvres n'est pas sans danger, il est avantageux de répéter l'opération, qui s'est montrée surtout efficace dans les cas d'incrustations métalliques, de cicatrices ^pitbéliales et de dépôts calcaires ou graisseux à la surface de la cornée.

L'ablation^ surtout efficace contre des taches cicatricielles qui proéminent :8ur le niveau de la cornée sans y pénétrer profondément, est pratiquée à l'aide d'un petit couteau étroit, conduit, pendant que le globe de Tœil est fixé, audessous des couches opaques dans l'épaisseur de la cornée. Le petit lambeau ainsi formé est saisi avec des pinces et détaché par un coup de ciseaux de la surface coméenne.

L'opération de l'abrasion exige beaucoup de précaution. Il vaut mieux se J>omer à une première tentative très-restreinte, surveiller la réaction et renouveler les séances en cas de besoin. L'emploi de l'atropine, de compresses fraîches, et du bandage compressif, suivra cette opération.

DE l'ablation des TUMEURS.

L'ablation des tumeurs de la cornée, tumeurs qui siègent presque toujours à la périphérie de cette membrane, n'offre pas de difficulté et ne présente pas de «danger, lorsqu'elle est faite avec précaution. La tumeur que l'on rencontre le plus souvent dans cette région est le dermoîde, et il faut bien se garder de vouloir enlever cette tumeur dans toute sa profondeur, tentatives auxquelles il faut attribuer la perforation de la cornée et la perte de l'œil consécutive à l'ablation, dont plusieurs cas ont été publiés. M, de Graefe^ qui a enlevé sans accident un certain nombre de ces tumeurs, insiste sur la nécessité de ne pas pénétrer profondément dans la substance de la cornée qui se confond inti-

OPÉRATION DES STAPHYLOMES CICATRICIELS. ««

meinent avec la tumeur derinoïde ; il suffit de saisir avec des jânces à griffes la partie de la tumeur qui proémine sur la cornée, et de la détacher au niveau même de cette membrane à l'aide d'un petit couteau, dirigé «rs la sclérotiqued'où on l'enlève par quelques coups de ciseaux.

DE L'OPÉKATION DES STAPHYLOMES.

OFKHATIO.t DES 8T«PnTLOME»« €'IC ATRIt'IB:l<8.

L'opf ration du staphylôme de la cornée a pour but de débarrasser l'œil d'une ectasie, quelquefois progressive, qui gène les mouvements de l'œil, empêche l'occlusion des paupières et devient souvent ainsi une cause d'irritation prolongée. Elle s'exécute d'après les méthodes suivantes : L'incision, l'ablatioD totale ou partielle, l'application, à travers le globe de l'œil, d'un séton qui, à l'aide de la suppuration consécutive, change l'œil en un moignon atropbique.

Incision du staphylâme. — Cette opération est indiquée surtout dans les staphylômes cicatriciels à parois minces. Elle a pour résultat de provoquer, par l'évacuation de l'humeur aqueuse et d'une partie du contenu de l'œil, le collapsus du globe. Alors les deux moitiés du stapbylôuie incisé se placeront l'une sur l'autre, et formeront une cicatrice apkiie.

Le malade étant couché, on immobilise sa tête et l'on fait écarter les paupières; puis, avec un couteau à cataracte dont le dos doit être tourné vers le centre de l'œil et la pointe introduite tout près de la base du staphylôme, on traverse l' ectasie dans son plus grand diamètre de dehors en dedans. On pratique la contre-ponction aussi rapidement que possible, et l'on divise le staphy- Iflme dans toute sa hauteur en deux parties l'^gales (voy. fig. 115). L'humeur aqueuse, le cristallin {s'il y est encore) et une partie du corps vitré s'échapperont aussitôt par l'ouverture. Immédiatement après l'opération, on ferme les paupières h. l'aide de bandelettes de taffetas anglais, et l'on apphque le bandage compressif, qui doit être renouvelé tous les jours et employé jusqu'à la formation définitive de la cicatrice aplatie. Si l'on m^glige cette dernière précaution et si l'on cesse trop tût l'emploi de la compression, on s'expose à voir survenir une nouvelle ectasie de la cicatrice.

Excision du staphylùme. — L'excision a pour but d'enlever le staphylôme dans sa totalité ou en partie, et de produire la formation d'une cicatrice résistante et plate. L'ablation totale est pratiquée de la inauiÈre suivante : Le

(flî DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SDR LA CORNF.E.

malade étant couché, on écarte fortement les paupières, et l'opérateur transperce la base du staphylôme, à l'aide d'un couteau à catai-acle ou avec le couteau à stapbylônie, de dehors en dedans, quelque peu au-dessous du dianièire transversal, et en dirigeant le trancliant en haut. Puis, en poussant le couteau vers le nez, il taille un lambeau comme dans l'extraction de la cataracte

Fie. H5. — Op^rnlion du sUpbjlûmc Fut. lie. — Oporalinndu s In pli y Unie

{voy. fig. 116). Ce lambeau est saisi avec des pinces à griffes, et l'excision est achevée avec une paire de ciseaux courbes. Si le cristallin existe encore et ne s'échappe pas spontanément, il faudrait l'extraire. Après l'opération, les paupières doivent être tenues fermées par des bandelettes de taffetas, et l'œil couvert d'un bandage compressif. — Il y a, généralement, peu d'hémorrhagie au moment de l'opération, sauf dans les cas où la tension interne de l'œil est sensiblement augmentée ; mais 11 peut arriver, quelques heures après, qu'un épancliement sanguin considérable se fasse dans la cavité de l'œil, détachant les membranes internes (particulièrement la rétine) , et les poussant vei-s la plaie. Dans ce cas, la suppuration de l'œil suit liabituellement l'opération du staphylôme.

Dans les circonstances ordinaires, la guérison marche régulièrement, les lèvres de la plaie se couvrent de granulations et de bourgeons charnus, en même temps que la portion du corps vitré, qui remplit l'ouverture, prend la teinte grisâtre et la consistance d'une masse muco-purulente. Peu à peu l'ouverture se recouvre d'un tissu cicatriciel qui, d'abord fortement injecté, finit par s'affaisser, se rétracter et forme une cicatrice blanchâtre.

Le danger des hémorrhagies ^ la suppuration survenant après l'excision j complète du staphylôme, exécutée d'après le procédé que nous venons de dé- ,

OPERATION DES STAPHVLOMES PELLUCIDES. 193

crire, a déterminé la plupart des chii-iirgiens à adopter le procédé de Critcheit «jue nous avons décrit plus haut (voy. page 184). En effet, l'introduction préalable des aiguilles et l'emploi des sutures consécutives à l'excision du stapliylôrae, préviennent heureusement ces suites fâcheuses. Cependant, dans les ■yeux durs au touclier, il faut toujours s'attendre à une hémorrhagie pendant l'opération même, quel que soit le procédé d'excision choisi.

Un procédé bien ingénieux pour l'ablation totale des staphylAmes, mais pour uel l'expérience personnelle me f;iit défaut, est celui du docteur Dorelli. Ce lirui^icn traverse la base du staphylûme avec deux aiguilles, dont l'une est de la tempe vers le nez, l'autre perpendiculairement h la première de .t en bas. II entoure alors louie la base du staphylûme, au-dessous des lilles, d'un (il qu'il noue après l'avoir serré un peu. On recouvre les pau- ^rières d'un morceau de lingefin et de charpie, et l'on applique par-dessus le bandeau compressif. Ala (in du troisième jour, st;iphylôme, aiguilles et lil sont généralement détachés, et, six à huit jours après, la plaie est complètement cicatrisée.

J'ai employé de préférence, sui'tout chez des enfants, l'excision partielle du stapliylfime, en faisant usage d'nn procédé qui est basé sur celui que M. Steltwag a décrit dans son traité d'oplithairnologie, sans indiquer qui en est l'auteur. Voilà comment je l'exécute : je commence par tailler, h l'aide du couteau à cataracte, un lambeau à la base du staphylôme, en ayant soin de détacher ainsi celte dernière dans les deux liers de sa périphérie ; le cristallin et une partie du corps vitré s'échappent. Puis, à l'aide de ciseaux courbes, je coupe du staphylôme, ainsi détaché, une portion telle qu'il reste un lambeau dont la forme et la grandeur doivent correspondre avec l'ouverture de la base du staphylôme. Ceci fait, j'attache, à l'aide d'une suture, le sommet du lambeau au point correspondant de la sclérotique, La cicatrisation est complète au bout de quelques jours, la suture s'élimine plus tard spontanément, et le résultat remptil complètement noire but, à savoir, d'obtenir une cicatrice plate et résistante.

Quant à la méthodede.V. de Graefe, qui consiste à provoquer, par l'emploi d'un fi! qui traverse l'œil, une choroïditc suppurative et l'atrophie consécutive du globe, nous renvoyons le lecteur au chapitre précédent (page 183) où nous l'avons décrite avec détails.

OPlvB tTio:v

DE!4 STAPBIXOnUS PELLITIOF-S.

Le staphylûme pellucide de la cornée, qui prend tantût une forme ^phérique (cornée globuleuse), tantût une forme conique (cornée conique ou kérato-

coous), a été l'objet d'une intervention chirurgicale d'api*ës divers points de vue.

Le traitement de la cornée globuleuse ne présente que peu de chance de succès. Dans le but de diminuer ou d'enrayer le développement du globe, on a essayé des paracentèses réitérées de la chambre antérieure jointes à l'application du bandeau compressif ; l'iridectomie, la ponction du corps vitré et la section du muscle ciliaire (d'après le procédé de Hancock) ont été tentées dans le même but, mais sans que les résultats publiés panassent satisfaisants.

Si l'ectasie de la cornée est devenue telle qu'elle gène les mouvements des paupières et expose l'œil à une irritation permanente, il faudrait avoir recours, lorsque la vision est tout à fait éteinte dans l'œil, à l'opération radicale du staphylôme que nous avons décrite plus haut.

Les opérations employées contre le kératoconus ont eu pour but de diminuer la pression iotra-oculaire ou de placer l'œil dans des conditions optiques plus fav(M*ables. Pour remplir la première indication, on a employé les paracentèses répétées et Tiridectomie (de Graefe). Afin de placer la pupille derrière les parties périphériques de la cornée où l'anomalie de courbure est la moins prononcée, on a tenté le déplacement pupillaire par l'iridectomie et l'iridodésis. M. Bowman a imaginé pour cela de transformer la pupille en une fente allongée (par une double iridodésis, pratiquée aux extrémités d'un même diamètre de la cornée) à travers laquelle la vue s'effectue comme à travers une lunette sténopéique qui procure quelquefois au malade une amélioration considérable.

Cependant aucune de ces opérations ne pouvait changer l'anomalie de courbure de la cornée. Pour amener son aplatissement, on avait proposé autrefois de cautériser le staphylôme avec le beurre d'antimoine (Richter et Sichel) ou d'exciser du cône de la cornée une petite portion centrale ou latérale (Warlomont, van Roosbrock), même avec une suture consécutive des lèvres de la plaie; mais les dangers d'une telle opération (expulsion du cristallin et du corps vitré, suppuration de la cornée et suppuration générale de Tœil) ont certainement empêché les opérateurs d'exécuter cette proposition.

Ce n'est que dans les derniers temps que l'idée d'amener par une opération un aplatissement de l'ectasie, a été reprise par M. de Graefe avec un succès complet. J'ai été, moi-même, un des premiers à répéter l'opération de Graefe (1), qui a donné aussi de très-bons résultats au professeur Borner (2), de Zurich.

(1) Voyez la note sur un nouveau mode de guérison de kératoconus, lue à rAcadéinic de niéJccino, le 18 février 1868, par le docteur Ed. Meyer, et reproduite dans les Annales (VocuHstiqu\ t. XLIX, p. 205.

(2) Voyez Zehenders Ktinischc Monatsbiadter fuer Anycnheilkunde, 18G0, mai, p. 139.

OPÉRATION DES STAPllYtOUES PELLUCIDES. 1B5

Voîift comment j'exécute cette opération suivant la méthode de de Graefe : à S'aide d'une aiguille particulière (voy. fig. 114), j'enlève, à la surface de la cornée, un peu en dehors Au sommet du cftne, un petit morceau de la substance cornéennc à peu priis d'une longueur de 3 miltimèlres, en faisant attention de ne pas pénétrer dans la chambre antérieure. Deux jours après, je commence à cautériser !a plaie avec un crayon pointu de nitrate d'argent mitigé, et je répète cet attouchement tous les deux ou trois jours pendant quinze jours à trois semaines. Ayant ainsi produit une petite infiltration limitée, je pratique au fond de l'ulcère une paracentèse que je répète pendant une semaine tous les joui^ ou tous les deux jours. On laisse alors la cicatrisation marcher d'elle-même, et sous l'influence de la rétraction du tissu cicatriciel, on voit la cornée s'aplatir petit à petit et le staphylflme disparaître.

La première opération de ce genre, pratiquée par M. de Graefe, date de 1866, les miennes de 1860 et 1868, et jusqu'ici les résultats ont été définitifs.