DE L'OPÉRATION DU PTÉRVGION

Le ptérygion compléiemeiu développé a donné lieu .^ des méthodes oi^ralo'ires très-différentes. Nous décrirons ici, comme él;uit le plus en usage, ]° la ligature ; 2° la transplantation ; 3° l'excision.

L'opération très- ingénieuse de la litjatiire a été décrite pnr son auteur, Szokalski, de la manière suivante : un fil muni d'une aiguille à chacune de ses extrémités, est conduit sous le plérygion de la manière suivante. L'opéraleur, après avoir soulevé le ptérygion à l'aide d'une paire de pinces, passe une des aiguilles près du bord de la cornée de haut en bas, isu-dessous du ptérygion; l'autre aiguille est passée, de la même manière, au-dessous du ptérygion près de sa base (voy. fig. 118), On coupe alors les aiguilles et l'on obtient aiusi trois ligatures. Celles des cétés externe et interne doivent embrasser la base et le sommet du ptérygion, ceDe du milieu est destinée à le détacher de sa surface postérieure. Ces ligatures étant solidement fermées, on peut couper les extrémités des fils. Au bout de quati'e jours à peu près, on peut enleverfacileraent la partie étranglée du ptérygion.

Lafr«/js;>/(îR/aft«rtou déviation, telle qu'elle a été indiquée par .1/. Desmarres, est prali- '"" ""' p"iriignïurc.''' ''''^''*''''' quée de la manière suivante ; Après avoir détaché le ptérygion de la cornée et de la sclérotique de sorte qu'il n'adhère plus que par sa base, on pratique une incision qui commence au bord inférieur de la plaie conjoiictivale à 4 miUimètres de distance du bord de la cornée, Cl qui doit être continuée parallèlement à ce dernier dans une étendue suffi-

SD3 DES OPEnATIONS QUI SE PRATIQUENT Sl'R LA COKJONCTIVE.

saote pour recevoir rextrémilé libre du ptérfgtOD. Les choses ainsi disposées, le ptérygîon doit 6tre Gxè sous l'incision de la conjooclire par quelques points de snture.

L'excision du ptérygion est pratiquée de la manière suivante : les paupières étant écartées, l'opératenr saisit le ptérygion soit avec des pinces, soit & l'aide d'un (il. passé, au préalable, sous la membrane vers sa partie looyenne et noué sur le ptéry^on (De^ado) ; soulevant alors la petite tumeur, il détache soigneusement ù l'aide des ciseaux, d'abord la portion coméenne en commençant par le sommet (voy. fig. 119) et en coniinuaat à séparer la membrane de la sclérotique, jusqu'à la distance de S ou & millimètres du bord de la cornée. La membrane ainsi détachée doit être enlevée tout à fuit par deux coups de ciseaux qui, en prolongeant ta section latérale du ptérygion, convergent vers sa base. Un autre procédé pour enlever la petite tumeur consiste dans la manoiuvre suivante : l' opérateur, tenant soulevé le ptérygion de la surface de ]a sclérotique, passe par derrière un couteau h cataracte, le trancliant tourné

ne. 11». — Opération ilu plcrjgioii Fie, 120. — Suture de la conjonctiie

par eïciMon. ,pri» l'ewiMon du pWrjKwn.

du côté de la cornée et l'une des faces de la lame vers la sclérotique. 11 sépare alors la membrane en coupant jusque sur la cornée, où le couteau termine lui-même la section ; puis, tenant toujours le ptérygion avec la pince, il le sépare de la sclérotique et le coupe vers la base.

Le ptérygion enlevé, on réunit, par une ou deux sutures, les bords de la plaie conjônctivale, après avoir détaché la muqueuse du voianage pour faciliter son glissement (voy. fig. 120).

II n'est jamais nécessaire ni même désirable d'enlever le ptérygion jusqu'aux replis scnii-lunaii-es, et l'étendue indiquée de l'ïticision sullira généralemeiil. M. Pngenstecher laisse même le ptérygion, détaché lie la cornée et de la sc!é-

examiner si rinstrument peut ou non se mouvoir librement en liaut et eu bas^ dans l'espace oculo-palpébral.

Le symblépharony c'est-à-dire Tadhérence entre la conjonctive de la paupière et celle du globe oculaire, devient l'objet d'une opération lorsque son étendue et sa position empêchent (es. mouvements de l'oeil ou des paupières, ou dans les cas où il recouvre une partie de la cornée, et occasionne des troubles de la vue. Le procédé opératoire à employer contre le symblépbaron, ainsi que le siiccès de cette opéi*ation, dépendent, en grande partie, du siège et de l'étendue de la portion intermédiaire qui réunit la paupière au globe de l'œiU Ainsi, lorsqu'une simple bride est étendue de la patfpière à la conjonctive bulbaire (symblépharon incomplet), il est facile d'en obtenir la séparation à l'aide d'une ligature dans laquelle on serre étroitebent la btide cicatricielle. S'il arrivât que la bride fût plus large, on pourrait réussir à l'aide du même moyen, en employant deux ligatures, dont chacune embrasserait la moitié de la partie membraneuse qui s'étend de la paupière sur le globe de f œil. Une fois la séparation obtenue, on enlève la partie de la bride adhérente à la cornée ou à la conjonctive bulbaire, dont on peut réunir la plaie par quelques points de suture. Ce n'est que lorsque cette plaie est complètement cicatrisée qu'il faut enlever la portion de la bride qui adhère à la conjonctive palpébrale.

On a employé un procédé analogue même pour les symbléphorons complets, c'est-à-dire lorsque l'adhérence s'étend jusque dans le cul-de-sac conjonctival. Dans ce cas, on procède comme pour la division des adhérences des doigts (méthode de Rudtorffer) . On traverse le fond du symblépharon avec une aiguille-lance, dans la direction de la gouttière palpébrale et aussi profondément que possible ; puis on engage dans la plaie ainsi faite un fil de plomb dont les deux bouts peuvent être recourbés aux angles de la fente palpébrale dont ils érasrgent. D'autres opérateurs réunissent les bouts du fil, et, de temps en temps, serrent le nœud un peu plus fortement (voyez fig. 121). On doit laisser le fil en place jusqu'à ce que son trajet soit cicatrisé, et Ton coupe alors l'adhérence comme nous l'avons décrit plus haut pour le symblépharon incomplet.

La méthode d'opérer le symbléphoron par une ligature a été déjà décrite, en 1593, par Fabricius Hildanus, L'application du fil de plomb date de C. Himly.

Un autre procédé plus rapide, mais peut-être moins sûr, employé contre le symblépharon complet, est le suivant, indiqué par Arlt : Pendant qu'un aide sépare la paupière du goble de façon que la portion intermédiaire ^oil fortement tendue, Topérateur passe un fil de soie assez fort à travers la portion du symblépharon qui est la plus proche de la cornée; il l'attire, le coupe aussi

est étendu sur la surface dénudée de la paupière ayant son sonmiet réuni à la conjonctive saine, vers l'angle externe de la plaie. Le iambeau externe C doit être attaché sur la surface dénudée du globe de l'œil et avoir son sommet réuni à la conjonctive, près de la base du lambeau interne. Si les lamlieaux ainsi attachés présentent une tendon exagérée, il faut y obvier par de petites

KiG. 133. — Opëralioniluijin- Fie. 12t. — Opérition du ajm- Fie. 1S5. — Déplaccmeal du

bUpharon, par TeaU, — A, btépharon, par Tm/^. — Dl»> lunbean de U conjondite nir

inciilou i traTcn la paupière seclion dca Unibeaux B et C U mritce dénudée du «jm-

adhércnte. dans la coigoneUTC. blépharon et applicalioa det

incisions de la conjonctive près de leur base. En dernier lieu, on réunit la con< jonctive au-dessus des endroits où l'on a pris les lambeaux Ji, E, 11g. 125], et l'on applique avantageusement quelques points de suture au bord de la conjonctive transplantée, pour empêcher leur enroulemeot. La portion du symblépharon (A] lusse sur la cornée s'atrophie et finit par disparaître.

Lorsqu'un large symblépharon embrasse une grande portion de la conjonctive et recouvre presque entièrement la cornée, quel que soit le procédé que l'on emploie, on aurait tort d'espérer un succès complet et déCnitif. Il ne faut pas, non plus, se livrer trop tAt à de vaines espérances, car le résultat est souvent moins satisfaisant quelque temps après l'opération, et le symblépharon doit être considéré jusqu'ici comme une des lésions auxquelles il est le plus (litTicile de remédier.

DKS OI'RBATIONS

Dans ce chapitre, nous aurons à décrire les opéialîons nécessaires pour corriger les anomalies dans la position et la cou figuration des paupières et dans la longueur de la fente palpébrale; de plus, les procédés employés pour en-

lever les tumeurs des paupières. Les iuslruinents les plus importanls pour ces

l'iu. 127, — Pince de Dcsmarrcf.

opérations sont les suivants i une plaque d'ivoire ou de corne (figure 120) , destinée â être placée entre le globe de l'œil et la paupière; des pinces de

Desmarres modiriées (11g. 127 et 1S8); de petites piac«3 à dissection, des

' . Fie. ISS.— -PiDcedeDeimvraouNliBùc.

bistouris, des sutures, et enfin des serres-fines.

OPÉRATION DE L'ÉPICANTHUS.

L'épicanthus, anomalie congénitale qui consiste dans l'existence d'un pli cutané recouvrant l'angle interne des fentes palpébrales, est souvent compliqué d'na aplatissement des os propres du nez et de l'ëlai^issement de l'espace qui sépare les grands angles des yeu\. En même temps que Yépîcanthus, on rencontre souvent la microphlhalmie (parfois seuieiuent apparenle à cause du rétrécissement de la fente palpébrale] , la cliute de la paupière supérieure, le strabisme convergent et plus tard la tumeur lacrymale.

L'opération de l'épicanthus a pour l)ut de raccourcir la partie du tégument situé enlre les angles internes des yeux. Il n'est pas nécessaire de pratiquer cette opération dans les premières années de l'enfance, parce qu'il arrive que le raccourcissement se fait spontanément et que le repli disparaît à mesure que le nez de l'enfant devient plus proéminent. Cependant, si ceci n'a pas lieu, que la difformité soit très-prononcée et qu'il en résulte une gène véritable pour le malade, il faut pratiquer l'opération, qui conaste à exciser un lambeau ovalaire et vertical de la peau du dos du nez (rhinorrbaphie d'^mmon). Ce procédé doit être employé lorsque l'épicantbus existe des deux yeu.*! ; on l'exécute de la manière suivante :

Pour déterminer la grandeur du lambeau cutané à enlever, on saisit entre les doigts ou entre les branches d'une pince à entropion (fig. 1 2fi) un pli de la

CANTOPLASTIE. M>

peui assez grand pour faire disparaître répicaDthus, et l'on circonscrit d'uD irait à l'encie la base de ce pli. Cela fait, on peut placer immédiatement les aiguilles munies de fils de soie, qui seront nécessûres pour réunir les lèvres de la plaie après l'excision du lambeau cutané. Dans cette excision, faite au moyen d'un bistouri pointu, il faut porter une attention particulière aux angles de la plaie qu'il faut disséquer soigneusement, pour que le rapprochement des bords de la plaie se fasse partout sans difficulté.

Lorsque l'épicanibus n'existe que d'un côté, on excise le lambeau cutané, non plus au milieu du dos du nez, nuis latéralement et plus ou moins près de l'œil affecté.

OPÉRATION DU BLÉPHAROPHIMOSIS. CANTOPLASTIE.

(Voîw pLincho plioiogrophiquc n° 21.)

Cette opération, indiquée par Ammon{l), a pour but d'élargir la fente palpébrale.Elle trouve son application dans certains cas d'ankyloblépharon (voyez plusbaut, page 203), ou de rétrécissement cicatriciel de la fente palpébrale; dans quelques formes d'eclropion avec rétrécissement du bord libre de la paupière et, enfin, lorsqu'on veut diminuer la pression des paupières sur le globe de l'œil, à cause de la présence de granulations palpébrales.

L'opération est exécntée de la manière suivante : on pratique «ne section de la commissure externe dans loule son épaisseur et dans le prolongement dii-ect de la fente palpébrale. Celte section peut être fuite à l'aide d'un bistouri, dont on fait glisser la pointe entre le globe de l'œil et la commissure externe jusqu'au rebord orbitaire. On traverse alors, avec la pointe de l'instrument toute l'épaisseur des téguments de dedans en dehors et, poussant le bistouri en avant, on divise facilement toute la commissure. Cette section se fait peut-être plus commodément encore à l'aide de ciseaux droits, dont on introduit une des branches derrière la commissure ; toujours est-il que la plaie de iapeau doit avoir une étendue de quelques millimètres de plus que celle de la conjonctive. La section delà commissure ainsi pratiquée, on fait exercer, par un aide, une traction modérée en haut et en bas sur les bords de la plaie, de sorte que la section horizontale est liaiisformée en une section verticale. L'opérateur saisit alors avec îles pinces trùs-fines la conjonctive au centre de la section, la traverse d'une aiguille très-fine munie d'un fil de soie, ûte la pince,

(1) Voj-. ZciUihrilt fuer Ophthulmoloyir, l. Il, Dresdcn, 183B.

saisit la peau externe également au centre de la section, la traverse à cet endroit avec l'aiguille et, en Termant la suture, réunit les bords correspondants de la muqueuse et de la peau. Il applique encore deux sutures de la même manière vers les angles de la plaie (voyez fig. 130), en faisant attention h ce que la muqueuse ne soit pas tiraillée de dedans en dehors et que le fil ne la coupe pas. Pour échapper fadlement à cet inconvénient, on fait bien, avant de placer les sutures, de dégf^er légëi-ement la muqueuse des paupières, en déhridant un Fie. 130. — Ctnbipluiie. peu le tissu cellulaire sous-jacenl.