OPÉRATION DE LA TABSORRHAPHIE

Cette opération est dirigée contre l'écartement anormal de la fent« palpébrale. On l'applique encore avec avantage, soit seule, soit combinée avec d'autres procédés, dans certaines formes d'ectropion et danslelagophthalmos; enfin, lorsqu'il s'agit, en rétrécissant la fente palpébrale, de masquer la propulsion réelle ou apparente du globe de l'œil.

L'opération, Indiquée d'abord par Waltheret modifiée par de Graefe (1), doit être exécutée de la manière suivante (voy. fig. 131) : après avoir engagé le malade à fermer les paupières, on saisit la commissure externe entre les branches d'une pince, ou a. mieux encore entre le pouce et l'index de la main gauche, de manière à rétrécir la fente palpébrale de la quantité qui semble convenable. On détermine ainsi le point auquel doit correspondre la F 131 — Tarjor hanhie nouvelle commissure, et, pour plus de sécurité, on indique sur les deux paupières ce point par un trait à l'encre. Après avoir introduit la plaque d'ivoire entre les paupières, on enlève du bord libre de chacune d'elles, et près de la commissure externe, un lambeau ayant en hauteur 1 millimètre et demi, et en longueur S à millimètres selon les circonstances. Les deux plaies doivent se ri5unir

(i) Arcliiv /lier Ophlhalmologie, iSbl , Hl, 1, p. 249; cl 1858, IV, 2, p. 201.

OPÉRATION CONTRE LE DISTICHIASIS ET LE TRiCHUSlS. 211

derrière la commissure [au point a) , et se tennincr en avant perpendiculaireiiienl au bord libre des paupières (au point b). Le laiôbeau enlevé doit renferuier tous les bulbes des cils. Pour assurer une réunion plus intime, on avive encore, tout en ménageant les tils, le bord ciliaire à partir de l'extrémité interne du lambeau, dans une éiendue de 2 à 3 millimètres (de i jusqu'à c). Ceci fait, on réunit les bords de la plaie par une ou deux sutures ; on applique un bandage compressif, on enlève les sutures te deuxième ou le troisième jour, et ou continue l'occlusion des paupières jusqu'à la cicatrisation complète. L'effet, d'abord excessif, arrive bientôt au degré voulu.

Pour éviter le tiraUlement disgracieux de la nouvelle commissure qui se produit lorsque l'œil se dirige en haut, ^f. de Graefe a propoi^é de prolonger l'incision supérieure de S à 5 millimètres vers la tempe, tout en l'inclinant légèrement eu bas ; puis il excise de la paupière supérieure un lambeau cutané triangulaire ayant pDur base le prolongement de l'incision supérieure.

Lorsqu'on emploie la tarsorrhaphie contre le lagoplithalmos paralytique, il peut devenir nécessaire d'aviver et de réunir d'une manière analogue les bords de la commissure interne, eu ménageant naturellement les points et les conduits lacrymaux. Le tiraillement excessif de la commissure externe n'est guère à craindre dans ce cas, et l'excision d'un lambeau triangulaire de la paupière supérieure devient alors inutile.

OPÉRATION CONTRE LE DISTlCHlASiS ET LE TRICHIASIS.

Le ti-aitement opératoire dirigé contro le tlisiiclùasis et le tricliiasis a pour but : tantôt d'arracher les cils déviés, tantôt d'enlever le bord des paupières qui porte les cils ou la racine de ces derniers, tantOt de déplacer seulement le bord palpébral de façon ii donner aux cils une direction plus favorable.

Pour arracher les cils, on se sert d'une pince particulière (sans dentset avec (les extrémités très-larges), avec laquelle on saisit, après avoir légèrement retourné la paupière avec la main gauche, chaque cil à sa racine, en exerçant sur lui une traction lente et progressive; car, eu cherchante l'arracher d'un seul coiip, on risque de le casser et de laisser en place la racine qui souvent cause cucore plus d'irritation que le cil lui-même. Lorsqu'il faut opérer sur les deux piupières, il vaut mieux commencer par la supérieure. Je fais Suivre habituellement cette épilation d'une cautérisation avec le nitrate d'argent qui me parait retarder la reproduction des cils. Cependant, il faut revenir souvent à l'évulsion qui augmente de difficulté, parce que les nouveaux cils deviennent déplus en plus fms et difficiles à reconnaître et à en-

lever. On a essayé de remplacer ces manœuvres en faisant, sur le bord des paU« pières, une onction avec le sulfure hydraté de calcium (d'Argentan, Duval) (1), après avoir garanti Tœil du contact de ce médicament au moyen de la plaque d'ivoire. Quelques minutes après, il faut laver les paupières à grande eau^ Le doéteur fVilliams (2) a proposé, pour la destruction des follicules pileux, d'enfoncer, à l'endroit où l'on a arraché le cil, la pointe d'une aiguille trempée dans la potasse caustique liquéfiée.

Les opérations qui ont pour but d'enlever le champ d'implantation des cils^ consistent dans l'ablation complète, soit du bord palpébral tout entier, soit de cette partie du bord qui porte les cils.

L'ablation du bord palpébral, procédé le plus expéditif, consiste à saisir le bord libre au moyen de pinces à griffes et à l'exciser avec des ciseaux dans toute son épaisseur et dans toute sa longueur, en s'arrèt^mt devant le point lacrymal (Bartisch, Heister) (S). Mais ce procédé expose aux inconvénients d'une cicatrisation vicieuse et de la déformation du bord palpébral. Il devient, en outre, la source d'irritations répétées de l'œil par le contact du tissu cicatriciel formé au bord de la paupière. Par conséquent, ce procédé t)e devrait jamais être employé.

Quant aux procédés destinés à détruire les cils par l'extirpation de leur racine, il est vrai que leurs inconvénients sont moins grands ; mais aussi ils ne réussissent pas toujours d'une manière absolue, en ce sens qu'il est difficile de détruire toutes les racines. Enfin, ils causent une diflbrmité assez choquante en privant le bord palpébral de tous les cils. ,

Pour bien comprendre cette opération, il est important de se rappeler les détails anatomîques suivants : le bord palpébral présente une lèvre antérieure et une lèvre postérieure, près de laquelle se termine les glandes de Meibomius, et, entre ces deux lèvres, une portion intra-marginale, large de 3 à A millimètres. Les cils naissent de la lèvre antérieure du bord libre de la paupière, et s'implantent profondément, surtout dans la partie médiane. Les capsules des bulbes ciliaires sont placées presque immédiatement sur le cartilage tarse, sous le muscle et la peau, et s'étendent à une profondeur d'environ h millimètres.

Le procédé, appelé d'après son auteur de Vacca-Berlinghieri (A) , s'exécutait de la manière suivante : après avoir passé fat s^ule de corne derrière la pau* plère à opérer, un aide maintenait la paupière étendue ^ur la spatule ; le

(1) Voy. Annales (roculisiique,i, XXI, p. 155.

(2) Voyez Royal Jjondon Ophthalmic Uospital, t. III, 219.

(3) Voyez Institutions chirurgicales, \. I. Amsterdam, 1739.

(4) Nuovo mctodo di curare la tnchiasis, Pisa, 1825; et Archives générales de médecine, t. IX,

ainsi la paupière en deux portions (voyez figure 132). Une seconde inciàoa allant de la surface externe de la paupière jusque sur le cartilage tarse, sert & circonscrire la portion externe du bord palpébral avec les cils et les follicules pileux. Cette seconde incision se fût de différentes manières, selon que

Fia. 132, — Opiralioa du Irichiuia de Flarer (premier lempa}.

le trichia^ s'étend plus ou moins vers les commissures. Lorsque la commissure externe n'a pas de cils déviés, cette incision doit être pratiquée de la manière indiquée sur la ûgure HZ, par la ligne ponctuée a. Lorsqu'il y a, au cmitrùre, des cils déviés jusque dans la commissure externe, il faut d'abord diviser celle-ci par une incision horizontale et pratiquer ta section de la ban-

delette longitudinale, de la manière indiquée dans la figure 13â, par la ligne ponctuée b pour la paupière supérieure, et par la ligne a pour la paupière

inférieure. Lorsque les cils déviés se continuent jusque dans l'angle interne, il faut commencer l'opération dans cet endroit en divisant la commissure interne, si cela est nécessaire, par une incision horizontale pratiquée pendant qu'un aide lîicartc les paupières en les attirant en haut et en bas. La bandelelte

OI'tH\T10N CONTRE LE DISTICHIASIS ET LE TRICHIASIS. SIS

longitudinale de la peau qui renferme les cils et les roUicules pileux étant ainsi circonscrite par lea deux inci9ion3, on la saisit avec des pinces i griffes et on l'enlève coiiipléteuient, en disséquant avec des dseaux ou le bistouiî les adhérences qui la maintiennent en place. Si, à la surface de la plaie, on voit encore quelques follicules pileux, il faut lea exciser soigneusement. La cicatrisation se fait dans quelques joura et habituellement sans suppuration.

Cette méthode, tout en constituant l'avantage de débarrasser l'œil définitivement des cils déviés sans raccourcir la paupière, comme cela a lieu par l'ablation du bord palpébral, n'est cependant pas sans inconvénient. D'abord, elle prive l'œil pour toujours de la protection naturelle des cîls; ensuite, la cicatrisation peut donner lieu à un renversement de la paupière. Pour ces raisons, elle ne doit être employée que dans lea circonstances où il est impossible de se servir de la méthoile de déplacement que nous allcns décrire maintenant.

La méthode opératoire qui se propose d'améliorer la direction des cils mal Implantés ou déviéa, et qui consiste dans le déplacement de leur champ d'implantation, est certainement la meilleure de toutes et mérite d'être prise en considération avant les autres.

Pour modifier la direction vicieuse des cils, on emploie dilTérents moyens ayant tous le mGmebut, b. savoir, celui de changer la position du bord palpébral qui porte les cils. On obtient ce résultat diflîcileraent par l'application de bandes agglutinatives et de collodion. Un moyen plus efficace, mais qui ne mérite d'être employé que dans des cas de déviations légères et encore sans promettre un résultat durable, consiste dans la cautérisation de la peau à la distance d'environ 3 millimètres du bord ciliaire. Dans ce but, on a employé, tantôt de l'acide suifurique(Calliseu, HelUng), lanlôtle fer rouge (Abulkasem, Larrey, Dielfenbach, Jobert), tantôt la galvanocaustique (Miildeldorpf). On dévie encore le champ d'implantation des cils en excisant une portion de la peau qui avoisioe les cils. Ces excisions de plis cutanés, recommandées déjà par Celse, se pratiquent dans diverses directions et dans différentes formes. Les UD8 préconisent la forme ovalaire (Desmarres), d'autres la forme semi-lunaire (Aetius) , d'autres, enfin, la forme rhoud)Oïclale (Acrel). On les pratique tantôt dans la direction horizontale, tantôt dans la direction verticale, ou mfime dans les deux directions (Dzondi) ; tantr'il on plaçait avant l'excision les sutures qui devaient réunir les lèvres de la plaie cutanée (Velpeau, Cunier), tantôt après l'excision , ou bien l'on n'en mettait pas du tout pour abandonner la cicatrisation àelle-uiôme (Gendrin, Menzel, Scarpa, Desraarres). Pour bien déterminer la grandeur du lambeau à exciser et pour sûsir la peau, on peut se servir des pinces de Himiy ou de Desmarres.

218 DES OPÉRATIONS QOl SE PRATIQDENT SUR LES PAUPIËRES.

Un autre moyen pour obtenir une meilleure dîrccUon des cils est remploi des ligatures cutanées soit d'après le procédé de Gaillard (1), soit d'après ce procédé modifié par Rau (2) . Ces ligatures doivent être placées, soit audessus ou au-dessous des endroits où les cils sont déviés en dedans, soit vers les angles des paupières, soit juste au milieu de la paupière, selon l'effet que l'on veut produire et dont on peut juger facilement d'avance en soulevant avec les doigts ou les pinces les plis cutanés. Si l'on juge opportun d'en placer pluàeurs, on procède de la manière suivante {voy. fig. 1J6) : "Après avoir stùsi avec des pinces, tout près du bord ciliaire, un repli de la peau de 3 & i miU limètres de largeur, on le transperce de part en part avec une aiguille munie d'un fil de soie solide et double que l'on ticbe de glisser sur le tarse même ; on fait ensuite un nœud que l'on sert fortement, et l'on abandonne l'élimination de la ligature à la suppuration.

Si l'on veut appliquer les ligatures de Fia. 135. — Ugatnrct aiUoéet. ^^ &" milieu de la paupière, on y soulève un repli cutané avec le pouce et l'index de la main gauche, puis on enfonce en dedans des doigts un fil de haut en bas i travers la base du repli et, à 3 à ft millimètres plus loin, de bas eo haut. On applique de la même manière une seconde ligature en dehors des doigts, et l'on serre fortement les bouts des deux fils, de façon à fixer les replis cutanés par deux ligatures séparées d'un peu plus d'un centimètre l'une de l'autre. Oq enlève les ligatures après deux ou trois jours. Les fils doivent être assez farta pour éviter qu'ils ne coupent la peau. Il faut conserver les bouts du fil, après avoir serré le nœud, pour faciliter plus tard l'enlèvement de la ligature, qui devient assez difficile à cause du gonflement consécutif de la paupière. Cette opération peut être combinée facilement avec l'opération de la cantoplaslie (blépliarophimosis}, toutes les fois que la trichiasis est compliquée d'un entropîon (Pngenstecber). Le gonflement de la peau et, les nodosités qui se produisent autour des points occupés par les ligatures constituent une difformité de la paupière, qui diminue sensiblement, il est vrai, mais laisse toujours quelques traces après elle, inconvénient qu'il ne faudrait pas oublier quand on opère des personnes qui attachent de l'importance i cette circonstance. M. Snetlcn (3) recommande un autre genre de ligature, dont il donne la des-

;l) Biillrlin lie la Société <le Poiliers, 18ii.

(2) ArMi- fuer Oi,blliBtmolo.jic, 18&5, I, 2, p

,3) Vi.;. Ctmi'tci lOiih^ (lu Cuifjrés ■l'nplaha

/mulxgiY

OPERATION CONTRE LE DISTICHrASIS ET LE TRICHIASIS, S17

«ription suivante : «Je me sers d'un fil muni de deux aiguilles que je paue» après avoir fortement renversé les paupières de dedans en dehors, à tnvos toute l'épaisseur de la paupière, de façon que l'une d'elles traverse le tarse vers son bord supérieur et que l'autre passe un peu au-dessus do ce bord. Ensuite, j'iairoduis de nouveau ces mêmes aiguilles dans leur ouverture de sortie, et je les conduis le long de la face externe du Lirse, au-dessous du

I-Buscle orbiculaire, pour les faire sortir au bordciliaire, l'une à cOléde l'antre, 'A une distance de 2 millimètres environ. Le bord supérieur du tarse se trouve éiaâ entouré d'une anse, et en liant alors extérieurement les fils vers le bord ;<àliatre, je renverse ce bord en dehors et je l'attire en bas. Il y a deux ichoses à observer dans l'application de cette ligature : h première, c'est de l|ttrforer la conjonctive aussi loin que possible du bord palpébral libre, et ceci Vobtietit facilement en renversant fortement la paupière; la seconde, d'avoir soin que le 111 ne vienne pas à jour au-dessous du bord ciliatre, pour que la petite cicatrice qui s'y forme n'occasionne pas de dilTorniilé dans la rangée cilîaire de cet endroit. »

Tous les moyens que nous venons d'indiquer ne produisent le déplacement des cils déviés qu'indirectement, pnnr ainsi dire, par la rétraction cicatricielle des téguments externes de la paupière. La transplantation directe de la lèvre externe du bord palpébral qui porte les cils, et du champ d'implantation de ces derniers, est réalisée par l'opération de Jaesc/ie {l), modifiée par j4r/( (2); elle se pratique de la manière suivante : On commence par lUvlser, d'après la méthode de Flarer, la paupière à opérer en deux portions, dont la portion antérieure porte les cils el renferme les follicules pileux (voyez p. "ilâ, fig. 132); puison excise, à la surface externe de la paupière, un lambeau cutané à l'aide de deux incisions, dont l'une (lig. 13 i, ligiie ponctuée a), h. la distance de 3 ou 4 millimètres du bord palpébral, doit s'étendre parallèlement h ce dernier et un peu plus loin que la section intra-marginale; l'autre incision [fig. J36, ligne ponctuée fi), déterminant la hauteur du lambeau, est de forme semi-lunaire, eltousles deux doivent pénétrer jusqu'au cariilage tarse. Ce lambeau (circon* Bcrit dans la figure 1 36 par les ligues a t) , dont le diamètre vertical doit être d'autant plus grand que les cils sont plus fortement déviés en dedans, et la peau externe plus flasque, est alors disséqué et enlevéde façon à ménager lemuscle orbiculaire le plus possible. On rapproche alors les lèvres de la section par des sutures qui réunissent le bord supérieur de la bandelette garnie de cils, à la lèvre supérieure de la section cutanée, en faisant glisser cette bandelette en haut sur le fibro-cartilage. 11 arrive malheureusement parfois

(1} Kedk. Zcitung Rtisslands, IHi, n» 9.

(3) Pmgtr mtitie. Yitrt«(fahrKkrifl, t. Vit, 18AS.

M DES OPfiRATlONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES PAUPIÈRES.

que la réunion ne se fait pas par preodëre intention, et que cette bandelettese mortifie et se détroit par suppuration. Il faut, en oalre, remarquer que cette transplantation a peu d'effet sur les cils situés vers les angles des paupières.

Pour obvier à ces deux inconvénients, M. de Graefe (1) a fait subir à cette opération des modifications importantes, en l'exécutant de la manière suivante (voyez fig. 137) :

On pratique deux indaioos verticales de 9 millimètres de longueur, qui partent du bord libre, remontent en traversant la peau et le muscle orbiculaire, et délimitent latéralement la partie destinée & être transplantée. Par conséquent, elles doivent commencer, dans un cas de trichiaas complet, d'un c6té à la commissure externe, de l'autre, près du point lacrymal qui doit être conservé iolact. Ou procède alors & la section intra-marginale et à la dissec-

tion de la paupière en deux couches, dont l'antérieure porte les dis et renferme les follicules pileux, selon le procédé de Flarer (voyez p. 21A, fig. 132). Ceci Mt, il devient facile de renverser les cils et d'atlacbei' la coucbe cutanée de manière que le bord ciliaire soit remonté de quatre lignes. Pour augmenter l'elfet et pour assurer ta direction des cils, on peut exciser un pli ovale de la peau, dont les extrémités n'ont nullement besoin de rejoindre les sectionsverticales (voyez fig. 137), on bien on peut se contenter de comprendre, sans excision préalable, un pli analogue de la peau entre deux ou trois sutures. La transplantation est surtout applicable à la paupière supérieure et dans les cas où le tricbiasis est étendu sur tout le bord palpébral. A la paupière inférieure, la conservation des cils est moins importante et l' effet est plus sÛr si l'on enlève la lèvre e.iteme du bord palpébral qui porte les cih déviés.

C'est surtout dans les cas de trichiaàs ou de distichiasis partiels , que l'on réassittrès-bien par l'excisiondesparties correspondantes de la paupière. Lorsque

les cils déviés ne sont pas situés dans les angles de l'œil, on peut, comme dans ta

(1) Vuj. Arch.'r !w:v OiiWmlmalogk. 1861. X, 2. p. 226.