OPÉRATION CONTRE LE DISTICIIIASIS ET LE TRICHIASIS. W

figure tSS, enroncer un couteau lancéolaïre dans le bord intra-mar^nal, derrière les cils déviés, le long du cartilage tarse, jusqu'à la profondeur de 6 nùllîmètres. Ceci fait, on excise k ta surface externe tle la paupière, par deux indâoD3 allant jusqu'au tarse, un lambeau en forme de V (fig. 138 A) qui renferme tes follicules pileux des cils déviés ; puis on réunit les bords de la plaie par une ou deux sutures. Lorsque les cils déviés se trouvent juste dans la commissure externe ou interne, on fait les incisions de la manière indiquée par B (fig. 1S8).

;. 139. — Opvrntioii <le IrkhiasU (oiélhodc de IlencDsIein).

Un autre moyen pour guérir les cas de trichiasis et de disticliiasis partiels aété indiqué par M. Uerzenslein (1); il consiste dans l'introduction d'un séton, ^i amène une inflammation et une suppuration qui détruit les follicules pileux. Ceprocédés'exécntedelamanièresuivanleiOn introduit une aiguille N (fig. 139} munie d'un fil de soie dans la portion intra-marginale, au points. On l'enfonce sous la peau parallèlement au cartilage tarse et on la fait sortir au point i, à la distance de h ou 5 millimètres du bord palpébral. On introduit l'ûguille de nouveau au point b, en la faisant glisser sous la peau, parallèlement au bord ciliaire et dans tonte l'étendue des cils déviés. Arrivé au point c, on fait sortir l'aiguille, pour l'introduire de nouveau à ce même point, «tl'on fjùtdescendre le fil verticalement pour le faire sortir définitivement dans le bord intra -marginal au point (/, On attache les extrémités du fil & la joue, «t l'on recouvre l'œil du bandeau compressif. On enlève le fil aussitôt que de peUtes taches jaunâtres, signes de la suppuration, apparaissent aux points de IKmction.

Dans les cas où un seul cil ou plusieurs cils isolés ont pris une direction déviée, on fait bien de détruire directement le follicule pileux de ce cil. Dans ce but, on enfonce le long du cil dévié un couteau lancéolaïre très-étroit ou une

(1) Tof. Aréhie fuer OpJtthalmobtgie, 1SS6, XI], 1, p. 7fl.

aiguille à cataracte, myrtiforme, large et droite, dans Tépaisseor de la paupière ; puis on introduit dans la plaie soit un stylet trempé dans de la potasse caustique, soit un fil métallique que Ton fait rougir par la galvanocaustique. Cette manière d'agir est préférable à celle qui consiste à extraire d'abord le cil, puisa introduire le fil rougi; cette dernière méthode étant plus difficile et moins sûre.

OPÉRATION DE L'ENTROPION.

Le traitement opératoire de l'entropion doit varier nécessairement avec la nature et le degré de cette anomalie.

Dans les cas dWection spasmodique passagère, si l'on réussit à replacer la paupière dans sa situation normale, il suflit, quelquefois, de trûter le blépbarospasme par l'emploi des moyens ordiniûres (fomentations, atropine, injections sous-cutanées de morphine).

Pour les cas de contractions spasmodiques de l'orbiculaire, on avait proposé de combattre le mal directement par la myotomie sous^cutanée. On peut exécuter cette opération d'après la méthode de Dieffenbach et Cimier {\)^ qui procèdent de la manière suivante : la plaque d'ivoire étant introduite sous la paupière supérieure, on pénètre sous la peau, au milieu de la paupière et au-dessus du cartilage avec un ténotome effilé ; puis on fait glisser l'instrument en arrière dé la peau jnsiqu'au rebord osseux de l'orbite, et l'on sectionne le muscle sousjacent à différentes reprises, en retirant l'instrument vers l'endroit de ponction. Pour la paupière inférieure, on enfonce le ténotome au bord extérieur et inférieurde l'orbiculaire, en le faisant glisser jusqu'au bord libre de la'paupière, et l'on sectionne le muscle en tirant le couteau en bas. La section des fibres musculaires de dehors en dedans et contre le tarse, paraît, en effet, plus sûre; cependant, on peut l'exécuter aussi de dedans en dehors, en pénétrant avec un ténotome très-effilé dans la portion intra-marginale du bord palpébral, et en poussant l'instrument sous le muscle ; puis on dirige la pointe vers la peau, et on achève la section du muscle en retirant le ténotome (2).

Lorsqu'on a à combattre une simple inversion du bord de la paupière, résultant d'une cause passagère, telle que l'application prolongée d'un bandage sur les paupières fortement contractées ou des causes analogues, il suffit d'un pansement avec des bandelettes de taffetas gommé pour renverser la paupière en dehors. Un moyen utile, dans ces cas, est de placer entre le rebord

(1) Voy. Annales (Voculistiqur, 1841, t. V, p. 204.

(2; Voj, DiC subcutane Blepharotomie von J , W. //eft/t/i/m/i. Aiispacli, 1844.

OPEnATroN DE L'ENTROPION. tSI

orbitaire et la paupièi-e uiie boulette de charpie et de la fixer dans cette poBÎtjon à l'aide de quelques bandelelles de diacbylon. M. Arlt (1) conseille le pansement suivant : il prend une bandelette de toile d'un pouce et demi de longueur sur un demi-pouce de largeur, en fixe une extrémité par une couche de collodion au-dessous de l'angle interne, entre le rebord orbitîùre et le bord adhérent du tarse. Cela fait, il tend assez fortement h bandelette en la tirant horizontalement de dedans en dehors vers la peau de l'angle externe, que l'on pousse, le plus possible, sous la toile, avant de l'y accoler également avec du collodion. Lorsque la bandelette est bien fixée k ses deux extrémités, on assure et l'on augmente son efi'et en la recouvrant d'une couche de collodion ; elle s'enroule alors sur elle-même et redresse la paupière,

On peut arriver au même résultai en prenant un repli cutané choisi au voisinage du bord libre de la paupière, entre les branches des serres -fines ou de la pince à plosis (voy. fig, lâO). Mais, il faut le dire, la pression exercée par

^ Pic

Pic. laO. — Application d'uiie pinte à plogis contre l'inversion de la paupière inférieure.

ces instruments sur la peau, est dillicilciuciit tolérée par tes malades, du moins pendant longtemps; de sorte que l'on est parfois obligé, suivant le conseil de Wardrop, de fendre le ligament pajpébral externe, surtout quand le spasme de Vorbiculaire est entretenu par l'irritation de I;i conjonctive ou de ia cornée. Quant à moi, lorsque j'ai à combattre une simple inversion du bord de la paupière résultant d'une cause passagère chez des personnes qui viennent de Bubiv une opération sur le globe de l'œil , ou chez ceux que je dois opérer, je me sers de préférence d'un moyen que A/, de Graefe (2) a recommandé dans un autre but : je passe un til de soie à travers la peau , près du bord libre de la paupière, après avoir soulevé avec les pinces ordinaires un petit pli cutané. Je ferme le nœud et je coupe une des extrémités du fil tout près du nœud, en laissant & l'autre toute sa longueur. Une ligature analogue est placée au-dessous

(i) Voj. Archiv fuer Op/dholmologic, 1863, t. Il, 1, p. 96.

(2) Voy. Compte rendu de» aiancei de la Suciitéophthttlmologiqut de Beidelberff, KHion de 1868. — Annalei d'aculùliquf, 1869 mai-juin, p. 2û5.

33t DES OPÉRATIONS QUI SE PRATlQUEIfT SUR LES PAUPIÈRES.

«t à quelque distance de 1» premi^ près du bord ori)itaire; puis je noue M» conservés & chaque ligature, et, en les serrant plus ou moins fortement, je renvei'se la paupière à volonté. On peut, au besoin, placer une ligature de ce genre près des deux commissures et, si la paupière se renverse difficilement, interposer entre le bord orbitaire et la paupière une boulette de charpie sur laquelle on serre les nceudt.

Dans les cas l^ers et récents d'entropion spasmodique ou sènile (surtout de la paupière inférieure) , on peat essayer d'obtenir la déviation des paupières en dehors, par la rétraction cicatricielle qui suit la cautérisation, la ligature ou l'excision de la peau externe près du bord palpébral, d'après les méthodes que nous avons décrites dans le chapitre du tricbiasie (voy. p. 216 et 316), L'utilité de l'excision d'un ou de plusieurs lambeaux ovalaires ou my rtiformes dans un sens à peu près vertical (fig. lA I) et sans réunion des bords par la suture, est indiscutable; mais cette manière d'agir fait qn'il est difficile de tenir d'avance juste compte du degré de rétraction qui résulte de la cicatrisation. Lorsqu'on réunit les bords de la plue à l'aide de sutures et que l'on obtient la guérison par première intention, le résultat immédiat diminue plus tant considérablement, et le mai peut revenir comme avant l'opération.

Comme il arrive souvent que, dans les cas chroniques d'entropion, la fente palpébrale est rétrécie et la commissure externe déplacée, il faut, pour guérir l'entropion, commencer par élargir la fente palpébpale, en pratiquant lacanto-

plaslic (opilTation du blepliaropliiinosis d'Ammoii, diicrite page 200). Souvent celte opération seule suflit pourremellre le bord palpébral à sa place normale;

OPÉRATION DE L'ENTROPION. 9SÏ

bon, on peut la combiner utilement avec les ligatures de Gaillard (p. 210), comme M. Pagenstecher (1) l'a recommandé, ou avec des excisions cutante^ à la surface de la paupière renversée.

M. de Graefe (2) a indiqué contre les formes spasmodïques d'enlropiob' mian procédé opératoire que j'ai employé plusieurs fois avec un excellent l/ré»ultat. Voici comment on l'exécute (voy. fig. 142} : On pratique & 8 millimètres de distance du bord palpébral et parallèlement à ce dernier, une section cutanée qui s'avance des deux côtés jusqu'à 3 ou â millimètres délai commissure des paupières ; on excise alors un lambeau triangulaire A et l'on dégage légèrement les bords des lambeaux B et C, que l'on réunit au moyen de 2 ou 3 sutures. La plaie horizontale est abandonniJe à elle-même. Quant à la largeur et à la hauteur du lambeau à exciser, elles varieront suivant le relâchement des parties cutanées. Sa hauieui' est d'ailleurs peu importante ; sa base sera de "i à 10 millimètres. Si, chez les personnes âgées, le relâchement des parties orhitaires du muscle orbicuiaire est très-accusé, M. de Graefe donne au lambeau à exciser une forme en coupole (fig. Iû3). En cas de raccourcissement de la fente palpébralc, ce procédé peut être combiné avec l'opération du blépharophimosis.

Dans les cas d'entropion spasmodique de la paupière supérieure où le tarse correspondant est sensiblement altéré, M. de Graefe ajoute à son procédé une excision partielle du tarse, en procédant de la manière suivante (voy. fig. ïhh) : Après avoir pratiqué l'excision du lambeau cutané coomie nous venons de le décrire, on écarte par traction les lèvres do la plaie; on incise horizontalement, tout près du bord libre de la paupière, le muscle orbicuiaire dont on repousse les fibres en haut, de manière 1*1 metu-e h, nu le cartilage tarse. On excise alors de ce larsc un triangle B tourné en sens inverse du triangle cutané, et dont la base occupe le bord orbilaire du tarse cl mesure de 5 à H millimètres, tandis que le sommet se rapproche du bord palpébral. Le tarse doit être excisé dans toute son épaisseur, de façon que la conjonctive seule re=te. Les suture doivent être placées de manière que la moyenne (i dans la fig. ïhh) comprenne à la fois la peau et les couches superficielles du tarse.

Ordinairement cette opération doit être combinée avec celle du bicpharopbi ■ mosis.

(1) \vj. Amtaitt ifomlùlique, nitrl el airil 1863, p, 3tl. (3) ircAm /Wr OjAtkatmologie, ll«i,'X, 3, p. 321 .

22â DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES PAUPIÈRES.

Il existe, en outre, un certain nombre de cas d'entropion compliqué par la contracUon et l'incurvation du cartilage tarse, où il est indispensable de s*at« taquer à ce dernier même pour contrebalancer son incurvation» Les procédés qui ont été recommandés dans ce but sont les suivants :

Procédé de Ware (1). — Lorsque Fentropion est dû surtout au raccourcissement transversal du tarse, Ware faisait une incision perpendiculaire dans toute la substance de la paupière du côté temporal ou dans La partie médiane. Parfois, il y ajoutait l'excision d'un repli des téguments. Dès qu'on a £ûl l'incision verticale, les lèvres de la plaie s'écartent, en formant un V largement ouvert près du bord ciliaire et se terminant en pointe eflBlée. Il Imsse cette ouverture se cicatriser par granulations.

Proéédé de Crampion (2). — Au moyen de ciseaux droits, on incise la paupière verticalement dans l'étendue de 6 à 10 millimètres, vers Tangle externe et vers l'angle interne, immédiatement en dehors du point lacrymal ; puis, la paupière étant renversée en dehors, on pratique sur la membrane muqueuse une incision transversale allant de l'extrémité inférieure d'une des sections verticales à celle du côté opposé. La paupière, mobilisée par ces sections, est ramenée dans sa position normale et maintenue dans cette position au moyen de bandelettes agglutinatives, fixées d'une part à la peau de la paupière, et d'autre part à la joue ou au front.

Guihrie (3) a modifié le procédé de Crampton eu y ajoutant une incision transversale du cartilage tarse et l'excision d'une partie de la peau qu'il recouvre.

Saunders (A), après avoir incisé la peau et le muscle orbiculaire parallèle* ment au bord ciliaire , détache le cartilage tarse de toutes ses adhérences et l'excise dans sa totalité, en ménageant le point lacrymal.

Toutes ces opérations, il faut bien le dire, amènent une déformation permanente de la paupière, inconvénient auquel échappe la section horizontale du tarse, telle qu'elle est exécutée d*après la /ar^o/omtV préconisée par de Amman (5). Cet auteur, après avoir renversé la paupière, enfonce le couteau de dedans en dehors à 6 millimètres de distance du bord palpébral, et près du point lacrymal qu'il ménage, traverse la paupière dans toute son épaisseur, conduit l'instrument parallèlement au bord palpébral, et achève la section à quelque distance de la commissure externe. Après cette tarsotomie, on peut pratiquer

(l^ Voy. Mackenzie, A« édit., p. 225.

(2) Essay on ihe entvopion, London, 1806.

(3; Lectures on the Operatiie surgery ofthe eye, p. 31. London, 1825.

(4) Traetise on some practical points on the Diseases of the eye, p. 41. London, 1819.

(5) Voy. Zeis, Hnmfhuch fier plastischen Chirurgie, . 391. Berlin, 1838.

OPÉRATION DE LENTHOPION. 3»

l'excisiou d'un lambeau cutané, et réunir liorizonudeinent les lèvres de cette plaje pour faire basculer la portion divisée du tarse.

Procédé de Streatfeild {\).— Cet auteur a employé, dans les cas d'incurvation du cartilage sans contraction, le procédé suivant A'émdement ducartilage. Voici e» quoi il consiste : la paupière étant saisie entre le3 pinces de Desmarres, de façon que la branche pleine s'appuie sur lu muqueuse et l'anneau sur la peau, ou pratique, avec un scalpel, une petite incision cutanée, à la distance de 9 millimètres du bord palpébral et parallèlement à celui-ci, de manière à mettre à nu les racines des cils et eji évitant de les inciser ; puis, dégageant ta peau, on continue cette incision, juste au-dessous des follicules pileux, jusque dans le cartilage, en faisant incliner les extrémités de la section vers le bord palpébral. Ceci fait, on pratique une seconde incision à la distance de 3 ou h DÙtlîmètres au-dessous de la première et parallèlement à celle-ci, en divisant immédiatement les téguments jusque dans le cartilage, et en continuant cette seconde incision di-'s deux côtés jusqu'à ce qu'elle rencontre les extrémités de la première. On excise alors le lambeau, en forme de coin, ainsi circonscrit dans le fibro-cariilage, en le saisissant avec des pinces et en le détachant de toutes ses adhérences, à l'aide du scalpel ou de ciseaux. On enlève, en même temps, la portion correspondante dn tégument et, sans l'emploi des sutures, on laisse le travail cicatriciel opérer le mouvement de bascule de la partie du tarse conligufi au bord libre.

Af. Sœ/herç M'elh (2) a réussi h guérir des cas diflîciles d'entropion avec contraction et incurvation du cartilage, en combinant d'une manière bien ingénieuse les procédés d'Arlt et de Streatfeild de la manière suivante : il commence l'opération comme celle d'Arlt (page 217), et, après l'excision du lambeau cutané, il fait une incision longitudinale à travers les fibres du muscle orbicnlaire jusqu'au cartilage. Ce dernier étant mis bien h nu, il y pratique deux incisions longitudinales (inclinées l'une vers l'autre) , en faisant pénétrer la pointe de l'instrument jusque près de la conjonctive. Ces incisions doivent traverser le cartilage obliquement, et non perpendiculairement à sa surface, de manière à se rencontrer à la surface postérieure du cartilage et à circonscrire dans ce dernier un lambeau en coin, dont la base regarde les téguments externes et dont le sommet est dirigé vers la conjonctive. Ce lambeau du cartilage est excisé au moyen d'un bistouri. Sa grandeurdoit dépendredu degré et de l'étendue de l'incurvation et de la contraction du cartilage. Les lèvres de l'incision cutanée sont réunies par des sutures qui doivent être passées assez

(t) Voj, Ophthalmk llospilat Reports, I, p. 191, et Annales .rocuUstiqm, t. XI-, p. 212. (2) Treaiisc of Ike Diseases uf Ihe Eye, p. 703. London, 18C9.

profondément pour saisir les fibres du muscle orbiculaire; mais il est inutile de les faire passer à travers le cartilage.

Ajoutons, d'ailleurs, en terminant, que chacune des méthodes opératoires et des procédés proposés contre Tentropion et que nous venons de décrire, ne remplit toujours qu'une seule ou quelques-unes des indications que présente Tentropion lorsque nous trouvons la fente palpébrale rétrécie, le cartilage tarse altéré, le muscle orbiculaire anormalement contracté, les téguments externes relâchés, la muqueuse raccourcie. Le chirurgien anra donc à examiner attentivement, dans chaque cas d' en tropion, quelle est celle de ces conditions pathologiques qui parait le plus influer sur la position de la paupière. Il devra choish* le procédé opératoire qui combat le plus eflicacement cette cause et, au besoin, faire usage des procédés qui combinent d'une manière si ingénieuse les diiTérents moyens à Taide desquels la médecine opératoire est arrivée à remédier même aux cas les plus graves de celte anomalie.

OPÉRATION DE L'ECTROPION.

Les opérations auxquelles on a recours pour guérir l'ectropion varient autant que les causes susceptibles de donner lieu à cette diflTormilé. Gomme telles, nous connaissons l'exubérance et l'épaississement de la conjonctive, la rétraction et les cicatrices de la peau, la déformation du cartilage tarse, la contraction de Torbiculaire. Selon que l'une ou l'autre de ces causes prédo* mine dans un cas donné, le procédé opératoire doit remplir une ou plusieurs des indications suivantes : raccourcissement de la conjonctive et destruction du bourrelet conjonclival ; allongement de la peau et destruction des parties rétractées ou cicatricielles; raccourcissement transversal du bord palpébral, et quelquefois de toute la paupière. Dans certains cas d'ectropion, ces indications ne peuvent être remplies sans laisser sur la paupière une perte de substance qui devra être comblée parfois par un des procédés de la blépharoplastie proprement dite.

Dans les cas aigus d'ectropion sarcomateux, il suffit quelquefois de remettre la paupière dans sa position normale et de Ty maintenir au moyen de

quelques bandelettes agglutinatives et du bandeau compressif. Nous voulons, dès le commencement de ce cliapiti e, appeler rattention sur un moyen trèsprécieux de donner au bord palpébral une posilion quelconque, de le renverser

liant bîentdt de nouveau dans sa position vicieuse. Ced est surtout à craindre quand un ectropîon très-prononcé existe déjà depuis quelque temps, que l'individu qui le porte est &gé, ou que le bord palpébral parait notablement allongé. Dans ces cas, le fîbro-cartilage ramolli et distendu ne revient que très-lentement et imparfaitement à son état normal. Le traitement que nous ve< nous d'indiquer exige atoi-s beaucoup de temps et beaucoup de peine et, en (in de compte, ne donne peut-être pas le résultat désiré, du moins d'une manière durable. Il est donc urgent, avant d'entreprendre ce traitement, d'examiner sî la paupière renversée paraît être notablement allongée, parce qu'il devientalors indispensable de réduire le volume de la paupière par une intervention chirui^cale, avant de la mettre en position.

L'opération de ces cas d'ectropion ne présente pas de grandes difficultés quand ils ne sont pas compliqués par une rétraction considérable des t^ments externes de la paupière, ou par la destruction du bord palpébral et de son voisinage. Le procédé qui réussit le mieux et qui suffit presque pour tous ces cas, est celui de la larsorrbaphie avec excision d'un lambeau cutané triangulaire. Ce procédé, indiqué déjà par Dieffenbach (1} et modifié par de (iraefe (2), s'exécute de la manière suivante (voy. fig. 145) : On pratique, comme pour la tarsorrbaphie ordinaire, l'indsion de la commissure externe et l'avivement des bords palpébraux (voy.

p. 210). Cependant, dans notre cas, il faut aviver le bord de la paupière renversée dans une étendue plus grande que celui de l'autre paupière (A à ti raitlimètrcs eu plus). Ceci fait, on excise un lambeau triangulaire {a,b,c) ayant pour base l'extrémité de la commissure externe et une largeur de & à 6 millimètres.

Avant de réunir les lèvres de la plaie, il faut avoir soin de dégager du tissu sous-jacent la peau qui avoisine le lambeau triangulaire en dehors et en dedans. On applique d'aboi-d les sutures qui doivent réunir en direction verticale les lèvres de Iaplaietriangulairc;pui3 celles (le la commissure externe, comme pour la tarsorrbaphie ordinaire.

Pour déterminer la grandeur du lauibeau à exciser, ainsi que l'étendue de la tarsorrbaphie, il est utile de mesurer avant l'opération le degré d'allongement (lu bord de la paupière renversée. Pour cela, on le compare avec l'autre œil,

. y..'iU. Uftmllniçl, H

OPERATION DE L'ECTBOPION. -|Sl

OU l'oD soulève vers l'angle externe de la paupière renversée un repli cutané vertical, jusqu'à ce que les deux pauiùëres paraissent correspondre en longueur; ce repli culané indique h peu près l'étendue du lambeau à enlever. De la même manièi-e, on rapproche les Lords palpébraus à l'aide de deux doigts, dont l'un doit être appliqué au-dessus et l'autre au-dessous de la commissure externe, en observant dans quelle étendue il faudrait appliquer la tarsorrhapbie pour maintenir la paupière renverséedans sa posiiion normale, et pour relever la commissure externe au niveau de l'angle interne des paupières (de Graefé). W est facile d'apprécier ainsi d'avance, dans une certaine mesure, l'effet de l'opOrution que nous nous proposons de faire.

On peut d'ailleurs relever ou abaisser h. volonté le nivean de la commissure externe en donnant une direction plus ou moins inclinée à la section qui divise Ift commissure externe et à la base du lambeau qu'on excise.

Dans les cas très -prononcés d'uclropionparalyiique, la larsorrljaphie simple de la commissure externe ne suffit pas toujours pour obvier à la diiïorniité, et il peut devenir nécessaire d'aviver aussi les bords palpébraux près de l'angle interne, en ménageant les points lacrymaux, et de les réunir par une sulure.

Une précaution importante pour ces cas d'eclropion, comme pour tous ceux où l'opération ne promet pas une réduction complète de la paupière inférieure à sa position normale, est celle d'iiiciser les conduits lacrymaux d'après la méthode de Bowman, pour faciliter l'écoulement des larmes par les voies nornutles, et de faire suivre, au besoin, celte petite opération du catbétérisme du canal nasal.

Lorsque l'ectropion porte en niênie temps sur les parties externes des deux paupières, de façon que toute la conuuissure externe se trouve renversée, on peutse servir utilement du procédé primitif de la tarsorrhapliie indiqué par Wallher (1) eji le combinant avec l'opn-ation A'Adams (2). On excise (fig, 110) le bord libre des deux paupières dans l'étendue de réversion, ainsi que la commissure et un lambeau triangulaire delà peau enviroiuiante. La base du triangle ainsi dessiné e.st tournée vers l'œil, le sommet vers la tempe. L'auteur de cotte méthode réunit immédiatement les lèvres de l'excision par deux sutuies, comme l'indique la figure 147. Nous croyons urgent d'y ajouter les considérations suivantes ;

11 est inutile d'enlever une partie du tarse, comme le conseillait Waltiier; mais il faut enlever avec soin tous les bulbes pileux et ne comprendre dans la section qu'une faible partie de la muqueuse. H est, en outre, important de

(I) Jonratl lie de Gncfc et de Wallher, ISIO, J..

{■t) Jonnil de de Croetc et Jo WnlUicr, 1828, I, vl S'jshm der Chirurgie, 1828, VI, p. ICfi.

■230 Uili OI'IÎUATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES PAUPlÈllES.

prolonger de fiuelfjiies niilliniètres l'avivement du bord libre des paupières, -connue dans la larsoiThapliie simple, en n'excisant dans celte partie que la lèvre interne du bord [talpébral et en y conservant les cils et les bulbes

^pileux. Le procédé de Waltlier, que nous venons de décrire, n'est, pour ainsi dire, qu'une application aux deux paupières de l'ancien procédé d'Adams, tnodiiié par de Amiiion, tel qu'il avait été proposé pnr ces auteurs contre le Tenversement d'une seule paupière.

Adams (1) excise, pour ramener la paupière à sa position normale, un lambeau (riangulaii'e comprenant toute l'épaisseur de la paupière, comme l'indique la figure lâ8. Lorsque le lambeau est excisé, la paupière est ramenée n sa place, et les bcrds de la plaie réunis par une suture enlorlillée (fig. 149). Ce

(lu rcrlropion. Pfoi'éJé •\'Ààanis,

procédé expose au dni gcr d'un coloboma de la paup'.L-re, si la réunion ne se fait pas de lamanièredésin'e, on, au moins, à l'inconvénient d'une cicatrice difforme. Pour y obvier autant que possible, rfe^mmo» (3) a placé le lambeau triangu-

(1) Proclical obirr <2) Ztihthrifl f'T

A'g'iihfiikuniif, I, |i.

lOPEBATION DE L'ECTROPION. ' îSt

I iaire de façon que son côlé externe soit le prolongement de la comndssoreexternc(voy. fii^ure 150) ,

. 150. — Opi

Les procédés opér.itoires que nous venoiis de décrire seraient tout à fait insuffisants pour les variétés d'ec.tropion où la paupiiire renversée est retenue dans cette position par une rétraction des téguments ou par une bride cicatricielle. Contre ce genre d'ectroplon, on se sert di'S opérations que nous allons décrire inaiiitenani et qui peuvent servir de types susceptibles d'être modifiés suivant les nécessités des dilTérents cas.

Le procédé le plus simple est l'ancienne incision de Celse, qui consiste h faire une incision semi-lunaire à travers les téguments rétractés, à détacher complètement la peau palpébrale du tissu sous-jacent, de manière à lui donner une grande mobilité, à ramener ainsi le bord palpébral à sa position normale, et à laisser guérir la plaie par une large cicatrice. Cette opération, qui n'est certainement applicable que lorsque la perte desnbslancede la peau a été trèspeu considéralïle, et qui e,^po3e au danger de voir l'eciropion se reproduire par larétractiongraduellede la cicatrice, devrait être suivie, en toutcas, d'un panaeinent maintenant le bord palpébral dans sa position normale d'une manière permanente et penrlanl un temps prolongé. On pourrait se servir dans ce but desygatures décrites phis liant (paj^e 227).

Procédé de Fr. Jaeger (1). — Cette opération commence par l'inciMOn de Celse {voy. fig, 151) et parle dégagement de la peau. Cela fait, on excise do bord palpébral une portion quadrangulaire d'une étendue égale à rallongement du bord palpébral renversé (voy. fig. 1&2), et l'on réunit les bords de la plaie verticale par une suture entortillée. Puis on dégage la peau à l'endroit de l'adhérence cicatricielle et tout du long de l'incision semi-

(1) J. F. Orcjcr, Noua blephnroplail. Hethoduj, p. 40. Viiiituboiiip, 1831.

m Des oremATwïs «n se puhqcikt sci us PAonteES.

hnaire dans nue cerlMiie Ùatàut (nj. %. tjj). et Too réuoit la lèn» de

FiDcision borismule par des satmcs ainples (toj. fig. tU).

Fn. 1S3. — PranJé 4e Fr. Jwger. Eiciiion d'oc pariiM d> bord pdtpébnl.

Ce procédé peut fifre employé dus les mêmes drconsUnces que celui de Celse; mus U remédie en mfimetempsàralloi^meat du.bord palpébral.

Kic. 153. — Dëgigemeot de li peau palpébrak. Fie. 15t. — Héuninn îles lêtrM de !■ pUie.

Procédé de Wharlon Jones (1). — Lorsqii'uoe cicatrice a raccourci la peau palpébrale et renversé la paupière, od la circonEcrit, comme dans la figure fb&, par deu.x incisions convergentes qui commencent près des angles de l'oral et

(1) Traîlé pratique des ma!a H» iks ytux, paf Wharlon Jouet. ÉiJilinn rrin;*ise, pir Fomcher, p. GIS.

OPEK.iriOS DE L'EGTROPIOS. Ml

viennent se rejoindre sur la joue ou sur le front, au deU^ de la dcMiice. Cette section afiecte ta forme u un V. Cela fait, on détache soigneusement le lambeau cutané ainsi circouscrit, de son sommet vers sa base, eu disséquant toutes les adhérences qui seraient un obstacle à la mobilité du laiobeau. Enfin on ramène le bord palp^bral h sa portion naturelle, on dégage dans une certaine étendue la peau près des bords de l'Iuctsion pour faciliter la cooptation, et l'on réunit, comme l'indique la figure 156, les lèvres de la plaie qui prend alors ta forme d'miY.

Cette opération est sm-toul avantageuse pour la paupière inférieure ; elle l'est suHns pour la panpière supérieure où le sommet du lambeau pourrait inté-

FiG. ibb. Km- 1S6.

Opénilion de l'crlroiiioii. Prm-t'Ji^ <le Wlmrlim Joncs.

resser les sourcils. Elle peut aussi s'employer avec avantage dans les cas de déplacements cicatriciels de la commissure externe ; niaiacomme elle ne remédie pasàl'allongement du bord palpébral, et comme elle ne peut ni abaisserni relever le niveau de la commissure externe, il peut devenir nécessaire de la combiner dans ces cas avec la tarsorrliaphie (Steliwag).

Procédé de de (Jraefe (1) . — M. de Graefe emploie dans les cas plus prononcés d'ectropion de la paupière inférieure, accomjMignés d'altération dans la texture du bord palpébral, le procédé suivani : Après avoir soigneusement nettoyé la paupière renversée, on lâche de découvrir le point d'implantation des cils et l'on pratique une incision horizontale derrière ces points,

' (1) Archh ffirOpIMulmologie, l&6à.%, 3, p. 231.

n» DBS OPÉSATiONS QUI SB PRATIOCEHT SUR LES PAUPIÈRES,

c'est-à-dire, dana la partie de la paupière qui consUtue le bord iDtrarinai^înal. Cette incision doit aller du poiot lacrymal inférieur jusqu'à la commissure externe (voy. fig. 157 D E.); des exlrémiléa de celte incision on fait descendre deux sections verticales D B. E F. de 1 centimètre et demi à 2 centimètres de longueur. Le lambeau quadrangulfûre que l'on obtient ainsi est dégagé dans toute son étendue et au besoin an delà des extrémités inférieures des sections verticales, lorsque la rétraction cutanée est notable. On saisit alors ce lambeau par son bord supérieur, au moyen de deux pinces larges, pour l'attirer fortement vers le front, et l'on fait dans cette position la réunion des sections verticales, en commençant les sutures par en bas. Les extrémités du lambeau dépassent maintenantde beaucoup les angles de ta paupière et doivent être raccourcies autant que cela est nécessaire. H. de Graefe conseille de pratiquer ce raccourcissement au moyen de deux sections B, B. qui se réunissent à l'angleobtus C, et de fixer cet angle dans le point occupé précédemment par l'angle interne du lambeau. Plus le point G se trouve placé près du bord palpébral, plus la section racconrcit le bord, moins il relève le lambeau, et vice versa. Les grandeurs exactes de ces sections dépendent naturellement des particularités que présente chaque cas ; elles sont faciles à trouver au moment oil le lambeau dégagé est attiré en haut dansia position nouvelle que l'on veut lui donner. On termine l'opération par la réunion de la section hoiizontale, en ajant soin de saisir dans les sutures peu de conjonctive et beaucoup de peau. On conserve les fils des sutures pour les fixer au front, après les avoir attirés fortement en haut. It va sans dire, ajoute M. de Graefe, qu'une réunion par première intention doit être recherchée par-dessus tout. Par conséquent l'écoulement du sang doit être tout à fait arrêté avant la coaptation du lambeau, et une immobilité complète dans les premiers jours après l'opération estde rigueur. On applique avec avantage un bandeau compressif pendant les premières vingt-quatre heures. Les cicatrices que laissent les sections verticales ne sont pas plus visibles que dans les procédés analogues.

Lorsque l'ectropion résulte d'une cicatrice adhérente h l'os, on iwut se servir (le différents procédé';. I! Piiffit qnelijuefois de détacher la cicatrice de l'os parla niélliode Hous-cutanéc et de mobiliser ainsi loiilc la paujn^rc; quand cette dernicre est remise dans sa position normale, on peut l'y maintenir faci-

Ol'ÉaATlOS DB L'ECTROPKH». 336

eiiicnt, au luuyeii de ligatures passées par la peau palpébrale que l'on attache au front ou à la joue.

Lorsque la cicatrice est large, on eiuploîe avantageusemeDt le procédé de Amnion, fjui propose d'opérer de la manière suivante : il circonscrit par une Incision la cicatrice de la peau qu'il liiiâse adhérente à l'os (voy. fig. 153) ; puis H détache les téguments voisins, tout autour de rincislon, de manière à mettre la paupière en liberté, et à permettre au malade de fermer l'œil. Il rapproche ensuite les lèvres de la plaie par-dessus l'ancienne cicatrice préalablement avivée (voy. fig. 159). Si h cicatrice était plus étendue en lar-

Fir. làS. Fj.;. 159.

OpëratioD de rtctropion l'icalricicl. Proccilù ilc Ainninn.

geurquen hauteur, l'incision prendrait la forme d'un ovale conché; et lorsque la cicatrice a une certaine tlimpnsion, il peut devenir nécessaire, pour faciliter la réduction de la paupière, de prati([uer au-dessous de la cicatrice, à la distance de i à 6 millinièlres, une incision parallèle au bord orbitalre, et de détacher la peau de cette incision vers la cicatrice (voy. fig. 159 a).

ftc. I6U. — Oy^ratioLi Je l'ui

Procédé de DitiVeiiliai'li

Hieffenbach (1) entourait les cicatrices de ce genre par «ne section triaagu-

'*) VOî. Ztv, llanrlbttçh der pladiacht^n Chirurgie, etc., p.378. Berlio, 1838.

laire ayant sa base tournée vers le bord palpébral, et l'extirpait eo totalité (voy. fig. 100) ; ensuite il prolongeait des deux côtés l'incision borizontale qui représente la base du triangle. Il dégageait ensuite la peau tout autour delà section pour en faciliter le glissement, et après avoir placé la paupière dans la position normale, il appliquait les sutures, comme l'indique la figure 161.

Lorsque les téguments externes de la paupière renversée sont changés dans toute leur épaisseur en un tissu cicatriciel, de sorte que la rétraction est trèsintense et le glissement de la peau qui entoure la cicatrice très-difficile, les procédés décrits jusqu'ici sont souvent insuffisants.

Dans ces cas, après avoir divisé la peau rétractée, détruit les adhérences cellulaires ou excisé la cicatrice, quand on ramène le bord de la paupière à sa position normale, on reconnaît que le tégument cutané fait défaut, parfois, dans une étendue trop considérable, pour que la plaie puisse être couverte par le glissement de la peau circon voisine. D'autre part, on ne peut abandonner cette plaie à la guérison par granulation, de crainte que la rétraction ultérieure du tissu cicatriciel ne produise de nouveau un renversement de la paupière. Une perte de substance analogue suit l'extirpation des tumeurs étendues des paupières. Pour combler cette lacune dans les téguments, on est alors obligé d'emprunter des lambeaux aux parties circonvoisines, et de les transplanter sur la paupière. Nous entrons ainsi dans l'étude des opérations autoplastiques, et nous renvoyons, pour les considérations générales qui doivent y servir de règles, au chapitre suivant qui traitera de lablépbaroplastie. Ici nous voulons indiquer seulement les procédés de Fricke et de Dieffenbach qui peuvent servir de types, moyennant quelques modifications d'après les indications particulières de chaque cas.

Procédé de Fricke (1). — On entoure la cicatrice de deux incisions semielliptiques, et on l'excise (voy. fig. 162). Dans le cas d'une cicatrice étroite, on pratique une simple incision parallèle au bord libre de la paupière; puis on coupe les brides cicatricielles, on dissèque la peau avec beaucoup de soin jusqu'au bord ciliaire de la paupière, et on arrive ainsi à la rendre aussi mobile que possible. Ceci fait, on remet la paupière dans sa position normale, en exerçant une traction continue dans la direction delà fente palpébrale, et en détachant soigneusement toutes les adhérences qui paraissent s'opposer à la réduction complète de la paupière. 11 s'établit ainsi une ouverture considérable dans les téguments externes, d'une largeur variable et qu'on essaye de combler par un lambeau cutané pris dans le voisinage. Pour la paupière supérieure, c'est généralement sur la tempe qu'on va le chercher, et sur la joue

(1) Die Biklu7ig ncuer Aurjenlmkr (Blcpharoplastik), von J. C. (î. Fricke. Haniburtr, i829.

OPEIUTIO.N DE LECTHÛPION. SJ7

pour la paupière inrérieurc. Comme dausialîgure 162, on dessine un lambeau ayant la même forme que l'ouverture qu'il doit combler, tout en lui donnant deui millimèlres de plus en longueur et en largeur, en prévision de la rétracqu'il montre une fois détaché. Ce lambeau, préalablement mesuré et

tracé, est disséqué dea| parties sous-jacentes avec le plus de tissu cellulaire possible, et de manière qu'il reste en rapport avec la région de son origine par un très-large pédicule.

Ce n'est que lorsque le sang aura cessé de couler et que tout caillot sanguin aura été enlevé de l'ouverture de la paupière et de la surface dulambrau, que l'on adaptera ce dernier à l'espace laissé vide par l'écartement des lèvres de la plaie palpébrale. Pendant cette adaptation on a soin d'éviter tout tiraillement de la peau, en prolongeant au besoin l'incision qui limite le lambeau en dehors, et en dégageant la peau circonvoisine. Enfin, on réunit le lambeau au bord de l'ouverture par des sutures ordinaires, et on essaye de rapprocher, autant que possible, les lèvres de la plaie pratiquée sur la tempe ou sur la joue.

Procédé de Dieffeubach. — Pour la paupière inférieure, Dieffenbach donnât à la plaie palpébrale consécutive à la dissection de la rétraction cutanée ou à l'excision d'une cicatrice, la forme d'un triangle ayant sa base tournée eu haut (voy. fig. 163 a, b, c). Cet espace Iriangubire est alors comblé par un lambeau qu'on obtient par deux incisions, dont l'une est le prolongement direct de l'incision Iiorizontale qui forme la base du triangle, et dont l'autre est parallèle au bord externe de ce dernier [voy. fig. 163 /a/ et dé).

La longueur de la ligne b, d, doit dépasser de quelques millimètres celle de la base du triangle. L'écoulement du sang arrêté, on faitgiisser le lambeau détaché sur l'ouverture qu'il est destiné W combler, et on l'y adapte soigneusement, & l'atde de simples sutures (voy. fig. 16A). Les lèvres de la plaie delà

338 DES OPERATIONS QDl SE PRATIQUENT SOR LES PAUPtËBES.

joue OÙ le lambeau a été pris peuvent Être rapprocbées, autant que pos-

fflble, par des sutures ; le reste doit se cicatriser par grAnuIntion. Pour les

«oÎDS & donner pendant le traitement consécutif, nous renvoyons au chapitre •de la blépharoplastie.

DE LA BLÉPHAROPLASTIE.

La destruction des paupières soit par la gangrène, comme après la pustule inaligne etles luùlures, soit ;\ la suite d'un lupus ou d'un épitliélioina, soit enfin après l'extirpation des tumeurs dans cette région, exige des opérations jiiastiques'pour combler la perte de substance ou même pour remplacer entièrementla paupière perdue. Avant de décrire les procédés îjigénieus quionlété inventés dans ce but, nous voulons indiquer quelques considérations générales applicables à tous ces cas de blépharoplastie, et dont l'observation attentive augmente les chances de succès. Ainsi il est de la plus haute importance de -conserver la plus grande partie possible de l'ancienne paupière, principalement de son bord libre, et de ménager la muqueuse complètement si cela se peut. La grandeur du lambeau à transplanter doit toujours dépasser celle de l'ouverture dans laquelle il doit être placé : d'abord en prévision de la rétraction

l.\ Elloii

DE LV SLËPBAROPLASTIE. tS»

qui survient une fois te lambeau détaché, et puis pour qu'il puisse être adapté aux bords de l'ouverture sans eObrts et saos tension.

n faut prendre soin également que la peau voisine, après ta coaptatîon, ne soit pas trop tendue, et, au besoin, ït faut la dégager par des incisions Superficielles pratiquées vers la base du lambeau, et en enlevant de bonne heure les sutures qui paraissent occasionner !a tension.

La base du lambeau doit être toujours assez large pour assurer la vitalité de la peau transplantée. Cette vitalité est en outre influencée par la bonne adaplalioti de la surface saignante du lanibeau aux surfaces sous-jacentea. Sous, ce rapport, le pansement des parties op^Tées joue un rôle important. Le bandage doit être fait de manière à assurer le contact intime de tontes ces parties, tout en évitant une pression trop forie du lambeau contre l'os sous-jacent. Il va sans dire que les cbances du succès sont d'autant plus grandes que le lambeau transplanté est plus près d'une rt^gion de peau saine et dépounue de toute altération inflammatoiie ou cicalricielle.

Parmi les méthodes opératoires qui doivent élre rapportées ici, nous avonsdéjà déa-it, à l'occasion de l'ectropion, celles indiqnéi^s par Fricke et Dieffenbach {voy. p. 236). Le procédé de ce dernier, qui consiste dans la transplantation immédiate d'un lambeau triangulaire pris dans le voisinage de ta plaie à couvrir, a l'inconvénient de laisser tout près de la nouvelle paupière une plaie dont la cicatrisation doit élre abandonnée en partie & elle-même. Cette cicatrisation s'opère presque toujours de manière à attirer les parties voisines, et il est facile de comprendre que la nouvelle paupière sera le plus sujette à suivre ces tractions.

On évite en grande partie cet inconvénient en employant le procédé si ingénieux de M. Burow {!), qui s'exécute de la manière suivante :

On commence, comme dans l'opération de DicITeubach, par donnera l'ouverture de la peau palpébrale, une forme triangulaire {fig, 165 ABC). Après quoi on prolonge l'incision horizontale en ligne droite vers la tempe, el on la donne pour base !i un aulre triangle AHtl, dont te sommet est dirigé en haut. La longueur de l'incision qui sert de base h ce Iriangle circonscrit dans la région temporale, doit êtie égale i celle du lambeau triangulaire de la paupière ; les incisions verticales peuvent être plus courtes. Pour la paupière supérieure, le sommet du triangle latéral doit être dirigé en bas.

Le lambeau temporal Aétanl excisé, on saisit la peau près du point A, et ou la dissèque dans une étendue assez grande pour mobiliser complètement le lambeau cutané ACD ; puis on l'attire en dedans, de sorte que son angle Ase placer

(1) Betehitibuttg einerneuen Transplanlalionsniel/iode, Berlin ISâG.

3t0 DES OPÉRATIOKS QUI SE PBATIQGENT 8DB LES PAUPIÈRES.

CD B et qne le bord du lambeaa AD forme le bord libre de la paupière inférieure. Oo d^age ^emeot la peau près de l'iaciàooED, et l'oD réunit par la

suture le bord CA avec CB, et DE avec AE, de sorte qiie les deux perles de substance produites sont habilement dissimuléi^s (voy. tig. iQQ).

M. ifHTOtvconseilled'euipIoyerpourla suture L^nturtillée des aiguilles anglaises ordïnairw qu'tw a repassées au feu, détrempées, rendues flexibles, et dont ou aplatit les pointes de manière à leur donner une foime lancéol^re. Ces aiguilles, auxquelles on peut donner la courbure voulue, s' introduisent plus laclleinent que les épingles ordinairement en usage pour la suture entorlJllée ; lorsqu'on veut tes enlever, on tes tourne une ou deux fois autour de leur axe e( on les attire à soi, en les saisissant par leur extrémité lancéolali'e. M. Burowsesert,pour la suture, de fils de soie ou de coton. H recouvre chaque suture entortillée, de ses extrémités jusqu'à une certaine distance de ta plaie, avec une couche decollodiou, et aussitôt que cette demièreest desséchée, It enlève les aiguilles, parce qu'il croit que pour obtenir avec plus de sûreté la l'éunion par première intention, il y a beaucoup d'avantage à enlever les niguUlos le plus tèt possible. Si tes parties réunies sont si fortement tiraillées que l'on peut supposer que le collodion seul ne suffira pas pour maintenir Ih ooaplation, il faut procéder d'une autre manière. On ne recouvre de cottudlou que les sutures placées aux endroits les moins tiraillés, et, aussitôt Iti nitlodio» desaéctiô, on enlève ces aiguilles ; les autres sutures qui n'ont pait (le collodion sont laissées en place pendant vingt-quatre heures. Comme, ptniilHnl ci> temps, ta soie ou te coton que l'on a employés serment tellement

DE L.* BLÊPHAROPLASriE. Ul

imprégnésparlasérosité qui s'koule de la plaie, que le collodion n'y aurait plus de prise, on enroule sur les aiguiUps, avant de les retirer, quelques tours de soie, et on les enduit alors d'une coticbe de collodion.

Pour combattre le tiraillement, qui s'oppose si souvent à la réunion des lambeaux dans les opératious autoplastiques, M. Burow conseille le procédé suivant : il enfonce à la distance d'uu pouce et demi à deux pouces de chaque côté de la plaie, une épingle dirigée parallèlement à cette dernière, de telle sorte que les points de ponction et de contre-ponction soient séparés par une portion de la peau longue de 12 à i6 millimètres. On enroule ensuite, autour de ces épingles, un fil de soie non tordu, en forme de 8 de chiffres, enserrant plus ou moins lescirconvolutions, selon que la plaie est plus ou moins tiraillée. J'ai cm pouvoir remplacer cette manière d'agir par deux procédés, l'un et l'autre plus inolTensifs que celui de M, Burow que je viens de décrire. A la place des épingles, j'ai traversé la peau par de petites ligatures, à quelque distance des parties tiraillées, et je fais cesser ces tiraillements, en réunissant dans un nœud les fils de ces ligatures que je peux ainsi rapprocher à volonté. D'autres fois, j'ai pris deux bandelettes de toile sur lesquelles étaient attachées de petites agrafes, A l'aide de collodion, j'ai attaché une de ces bandelettes près des parties tiraillées, l'autre sur la peau du front et de la joue, de manière à ce que les ouvertures des agrafes soient tournées en direction opposée. Puis j'ai enroulé autour des agrafes un fil de caoutchouc que je noue, après l'avoir serré plus ou moins fortement, selon qu'il est nécessaire de rapprocher plus OU moins les parties sur lesquelles les bandelettes de toile ont été collées.

Les procédés de Fricke, de Dieffenbach et de Burow peuvent être employés

- Procédé île Tilftsiii:

pour combler une perte de substance au milieu des paupières, et môuie pour restaurer une paupière tout entière. Dans ce dernier but, Blasitis{l) et Hasner

1»3 DES OPÉRATiONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES PAUPIÈRES.

tCArtha (1) ont indiqué des procédés qni permettent de refaire la paupière inférieure par des lambeaux pris dans ta peau du front ou du nez. Les figures 167 et 168, 169 et 170,171 et 17^ indiquent l'opération de ff/asiuj suflisamment, sans qu'une descrîplîon plus délailtée soit nécessaire. Rappelons seulement qu'il faut

Fie. 100. — Bléphiroplistie (procédé At Ka- Fig. 170. — AppliMdon des suture», tius). Le limbCBU t%\ pri» Jina t* tempe el le

avoir la précaution de donner au lambeau desdimenaionsqui dépassent de quelques millimètres celle de la perte desubstance, et qu'il est nécessaire de réunir, autant que possible, les bords des plaies produites par l'excision des lambeaux.

M. Xna;);)(2)s'est servi d'un procédé bien ingénieux qui lui avait été suggéré par un de ses élèves, le dociciir Fr. PagenstecherdeHuidelborg, pour restaurer en partie la iiaiiplèro iiifr-riourc, d'où il avait cMii'i"!' u[ie tiiuicuc CMncraïiIo

(2) VuiL/ Anliiv /■»!■ Oj.htli»l»wt:y,f, 18U7, .\ll[, 1, [,. I8J.