DE LA IILÉPHMÎOPLASTIE. -SM

(voy, fig. 173). Après avoir donné aux borda de la plaie h forme rectilîgne indiquée dans la Ggure, il prolongea les incitions hon2ontale3 du câté du nez, et disséqua dans celte région un lambeau riuadranguluire. Il pratiqua ensuite une incision dans la direction de la fente palpébrale et en partant de la comtoissure externe, à travers la peau de la tempe ; puis une autre qui continuait l'incision horizontnle inférieure sur la joue, en donnant ans exlréniilés âeces deux incisions une direction légèrement divergente. Il forma ainsi uii lambeau allongé et qui s'élargissait assez considéi^ablement vere sa base ;

ce lambeau fut détaché du tissu sous-jacent et réuni avec son bord vertical au bord vertical du lambeau interne. Les deux lambeaux assez tendus recoavraienl parfaitement la perte de substance et furent réunis très-soigneusement par un certain nombre de sutures, comme l'indique la figure 17S.

Lorsqu'il s'agit de restituer une perte de substance qui embrasse les comde la fente palpéljialc, un peut se servir de-t méthodes opératoires

suivantes indiquées par M. Basner d'Artha : On circonscrit de la manière luj}itue]le la partie malade par deux sections elliptiques, comme cela est indiqué

3M DES OPËBATIONS QUI SE PRATIQCENT SDft LES PACPIÈRES.

dans la figure 175 a. On sectkHiiK alors dam le tégament du nez on lambean dont la base doit être séparée de âz nùllimëtres i pen prés de l'extré* mité interne de la plaie. Ce lambeau se tomine par une extrémité Infurqaée destinée k la réparatioa de l'angle même. Après avoir coupé le pont du lambeau b et détacfaé ce dernier jusqu'à sa base du tissu sons-jacent, on le met en place et on l'y attacbe k l'ûde de satures (fig. 176). Afin de couvrir aus^ complètement que possible la plaie f^odoite à l'endroit où on a disséqué le lambeau, on attire en bas et en dedans le lambeau consUtué par le pont sectionné.

— ApplicatioB de* miIutcs.

Poor la commissure externe, on procède d'une façon tout i fut analogue en disséquant le lambeau dans la r^ion de la tempe (voy. fig. 177 et 178J.

La restauration simultanée des deux paupières parait difficile à obtenir, d'après la métbode de DiefiTenbach. H. BasnerifArlha l'a exécutée de la manière suivante : la commissure interne et la plus grande partie des deux paupières étûent détruites par une tumear, comme la figure 179 l'indique. Le cbirurgien pratiqua une première incision d gui commençait près de l'extrémité de la portion saine de la paupière supérieure et se dirigeait à travers les sourcils, vers le front, pour se terminer vers la racine du nez. Ensuite, il fit une seconde inô^on b qui entourait la tnmeur, ainsi que la troisième c, et enfin une qua^ trième /. Après avoir extirpé la partie malade dans les limites des incisions b c, il détacha du tissu sous-jaceot, les lambeaux e et g, jusqu'à leur base. Ceci fait, il déplaça le lambeau inférieur g en haut et le lambeau supérieur e en bas, vers l'œil, de façon que l'extrémité i du lambeau inférieur, que l'on raccourcit selon le besoin, s'adaptât au bord palpébral inférieur, et l'extrémité h du lambeau supérieur, également raccourci, à celui de la paupière supérieure. La commissure interne est aloi'S formée par l'extrémité du lambeau inférieur et par la buse du lambeau supérieur.

Pour fixer les lambeaux aux endroits indiqués, on dégage la peau du front et de la joue dans le voisinage des lambeaux, pour rendre ces derniers

DE LA BtiPHABOPLASTIE. UK

aussi mobiles que possible; puis on réunît le bord coovexe des lambeaux avec les bords de la plaie (voyez fig. 18(1). On commence à placer les sulures par le

sommet des lambeaux, et l'on continue versla base aussi loin quela lensionde» lambeaux le permet.

Après cette coaptalion, il reste une petite plaie près de la racine du nez, une autre à la joue, enfin une troisième entre les lambeaux déplacés et le globe ; mais ces petites plaies se remplissent vile de granulations, lorsque la guérison se fait d'une manière satisfaisante.

Kn" décrivant les diverses opérations autoplastiques des paupières, nous n'arons eu d'autre but qued'lntliqiier les règles générales d'après lesquelles on peut restaurer les pertes de substance dans la région pajpébrale. Nous avons voulu également décrire quelques procédés types qui peuvent servir dans divers cas, selon que l'on aura à reconstituer une paupière eu partie ou en totalité, ou les commissures palpébrales, ou enfin, les deux paupières. C'est à ]& sagacité et à l'expérience du cliirurgien à choisir, parmi ces procédés cehn qui convient le mieux dans un cas donné et à le modifier au besoin d'après la grandeur et l'emplacement de la perte de substance et d'après l'état de h peau circonvoisine. Il ne faudrait pas oublier, non plus, les dangers d'une mauvaise adaptation des lambeaux, de leur chute immédiate ou de leur rétraction ultérieure. Enfin, dans les cas où l'on a à restaurer une paupière tout entière, un lambeau cutané, si bien qu'il soit tracé, si bien qu'il ait guéri, ne pourra guère remplacer la pauplëie munie de son cartilage, de son appareil glandulaire, de ses dis et de sa muqueuse.

cutanée de la paupière supérieure et un affaiblissement du muscle orbiculaire. Les dimensions de la portion du muscle orbiculaire à exciser doivent dépendre du degré du ptosis, et, si ce dernier est compliqué d'un allongement anormal de la paupière (ce que Ton reconnaît par la comparaison avec celle de l'autre côté, pendant que le malade dirige son regard en bas), on peut combiner l'excision d'un lambeau cutané avec l'opération que nous venons de décrire. Ces tentatives opératoires doivent nl^ssairement échouer dans les cas

FiG. 131. -— Pinces à plosis.

extrêmes de ptosis où il existe une paralysie complète du releveur. On peut alors maintenir la paupière relevée à l'aide de petites pinces à ptosis dont nous donnons ci-jointe la figure (fig. 181).