OPÉRATION DES TUMEURS PALPÉBRALES

Les tumeurs des paupières, qui d'ailleurs sont de nature très-variable, sont aussi opérées de différentes manières.

Vorgeolet : Lorsqu'à la suite de la suppuration un point de la peau s'est aminci et menace d'une rupture spontanée, il peut être incisé pour permettre l'écoulement libre du pus.

Le milium ou millet, si toutefois son opération est requise, doit être ponctionné ou incisé avec une aiguille ou un petit bistouri pointu, et son contenu extrait avec la pointe de cet instrument ou avec une petite curette. Si la petite tumeur est de dimension plus notable, on fera bien d'exciser au moyen de ciseaux courbes la paroi de la petite poche. On agit de même avec les autres kystes à contenu suffisamment liquide. D'autres fois, on pratique l'excision avec cautérisation consécutive de la petite poche.

Le chalazion est opéré, ou par extirpation (énucléatîon), ou par l'incision avec évacuation de son contenu, suivie ou non delà cautérisation de la poche.

Cette dernière méthode sert de préférence pour les chalazions dont le contenu s'échappe sans peine, et dont les parois sont peu épaisses. On renverse alors la paupière et l'on incise dans toute sa largeur la petite tumeur qui fait saillie à la surface de la muqueuse. Si le contenu ne s'échappe pas spontanément, il suffira d'exercer une pression plus ou moins forte sur la paupière renvei^sée.

UI'ËHATION DES TUMEURS PALPÉBRALES. 24S

soit à l'aide des doigts, soit à l'ùde du manche du bistouri appliqué en arrière de la pciile tumeur. On tenniDe l'opératioa eu introduisant dans la plaie un crayon très-poinlu de nitrate d'argenL Lorsque le chalaiion forme un kyste à contenu très-dense, situé entre le tarse et les téguments externes, il peut paraître plus simple de l'extraire à travers une incision cutanée. Dans ce cas, la paupière étant tendue entre deux doigis, on incise la peau transversalement au-dessus de la petite tumeur, et dans une étendue suflisamnient grande puur l'extraire faciiemenl. il Tant se garder d'ouvrir, pendant celte incision, le kyste lui-même. L'incision faite, on dégage la peau du kyste sousjaceiit que l'on saisit avec des pinces; puis on l'attire au dehoi's et on le détache soigneusement de ses adhérenci;s avec le tlssi? cellulaire environnant, en faisant attention de laisser la muqueuse inlncle.

On peut réunir au besoin la plaie cutanée par une suture.

Les pinces de Desmarres (lig. 182) appliquées comme l'iniii(|ne la ligure ci-jointe, peuvent servirdans ces procédés opératoires pour faciliter la dissection des tumeurs de la paupière, et puur prévenir l'écoulement gênant du snng, par la compi-ession qu'elles exercent autour de la tumeur; mais il faut ajouter que leur application est assez douloureuse.

]jes tumeurs ûrctiles {iinvi malcmi eascJtlaires), sotivenl congénitales et dont le siège de prédilection est sur la paupière supérieure dans levoisinage du bord orbitaire, peuvent être opérées de différentes t-'»- I82. — l'irui* .le iL^smair^., manières. Lorsqu'elles sont d'un trèspetit volume, elles disparaissent quelquefois après de simples cautérisations avec le nitrate d'argent, avec les acides nitrique ou chlorliydrique appliqués à J'aide d'une petite tige de verre. On a vu aussi des résultats lienreux de l'inoculation du virus vaccin dans les petits na'vi nuflenn des jeunes enfants. L'injection du perclilorure de fer, après la public;ilion des cas où celte injection a été suivie d'une terminaison funeste, ne sera plus essayée, je crois, contre les tumeurs érecliles diîs paupières. Le séton et la ligature ne sont applicables qu'aux tumeurs de moyenne grandeur. La ligature peut être circulaire ; elle étrangle alors ta tumeur an-dessous d'une ou deux aiguilles que l'on a enfoncée préalablement à sa base. On peut aussi comprendre dans la ligature une portion de la tumeur seulement, et répéter l'opéraiio]) à plusieurs leprises. Un moyen excellent et qui s'est montré souvent très-eflicaco, consiste en lapplicatioD de l'èlectrolyse et dans celle de la galvanocaustique pratiquée soit

avec un fil de platine, soit avec des aiguilles que Ton enfonce dans la tumeur sur plusieurs points. Les grands avantages de Télectrolyse sont l'absence de douleur, de tout danger, et d'une difformité cicatricielle notable.

Pour des tumeurs érectiles d'un volume trop considérable pour être attaquées directement, ou a tenté la compression et même la ligature de la carotide du côté malade.

Quant aux autres tumeurs des paupières telles que le molluscum, les tumeurs sébacées, les fibromes, les lipomes et les simples verrues, on les enlève soit par l'excision avec ou sans cautérisation, soit par la ligature, soit par une simple incision.

Le dacryops^ tumeur des plus rares et qui résulte de la dilatation d'un des conduits excréteurs de la glande lacrymale, disparaît rapidement lorsqu'on incise la paroi du kyste et que Ton empêche la cicatrisation immédiate des lèvres de la plaie, en les écartant à l'aide d'une sonde à plusieurs reprises. M. de Graefe (1) s'est servi, dans le même but, de l'opération suivante : après avoir dilaté avec un stylet conique l'orifice très-fin du kyste, il y introdubit une aiguille courbe munie d'un fil de soie et appliqua une ligature comprenant h millimètres de la paroi du kyste. Après dix jours, il enleva la ligature et divisa avec des ciseaux la partie de la paroi que la ligature n'avait pas complètement séparée. Enfin il écarta les lèvres de la plaie à l'aide d'une petite sonde jusqu'à ce que la cicatrisation des bords permit de considérer l'ouverture du kyste comme définitive.

Le traitement des tumeurs malignes de la paupière {épithéliomes ou cancrotdes) , consiste dans l'extirpation par le bistouri ou dans la destruction par les caustiques. Lorsque la tumeur est d'une étendue modérée et nettement limitée, de façon que Ton puisse espérer de l'enlever dans sa totalité, l'extirpation est indiquée. Il faut avoir soin de pratiquer les incisions dans les parties saines de la peau, et après avoir enlevé la tumeur, on donne à la perte de substance la forme d'un V dont on réunit les bords par de simples sutures, où dans laquelle on transplante un lambeau de la peau circonvoisine. D'autres chirurgiens préfèrent abandonner la plaie à la cicatrisation par granulation.

Comme caustiques on emploie surtout la potasse, la pâte au chlorure de zinc et T acide nitrique.

M. Bergeron a employé avec un succès remarquable du chlorate de potasse intuset extra (2). Il applique sur la tumeur desplumasseaux de charpie imprégnés de la solution suivante : eau distillée, llôjgrammes ; chlorate de potasse, 19 grammes ; à Tintérieur il le donnait à la dose de 2 grammes par jour.

(i) V(»\. ArchiV fur Optlmluu^hgie, 18G0, VU. 2, p. 2. (2) Vo>. Bulletin (k théra/H-utùpir, t. XLM, p. 12.

OPERATION DD BLEPHAItOSPASME. 151

Le docteur Broadbent a recommandé l'acide acétique (une portion d'aàde pour quAlro portions d'eau, en injections et en badigeonnage), et ce tnùtentent a donné d'excellents résultats entre ses mains et celtes d'autres chirurgiens (I).

On a fait d'ailleurs dans ces derniers temps des tentatives analogues avec d'autres substances telles que le nitrate d'ai^nt, le chlorure de «ne, etc.

OPftRlTlON DU BLÉPHAROSPASME.

Le blépharospasme ne peut devenir l'occaslou d'une intorveruioii cliirurglcale que dans d''s circonstances bien déterminées. Provoquées p^r ia ]iréseuce d'un corps étranger dans le .sac coujonciival on par corlaiucs irillani mations de la conjonctive et de la cornée, les contractions forcées des paupières persistent quelquefois, même après l'extraction du corps étranger, ou après la guérison de la maladie qui les a pi-ovoquées; d'autres fois !e blépharospasme enipûilie cette guérison. Il a été oliservé que le spasme limité d'abord h. l'orlilciilaire, a^étend à, d'autres muscles de la face et mèuie aux exirémités (2). ("elle dernière forme s'est présentée aussi comme provenant d'une névrose n'Hexc de la cinquième paire, et on a remarqué qu'il existait alors un point précis où la compression du nerf contre l'os ^ous-jacent sulTiBait pour arrêter ou du moins pour modérer le blépharospasme et les mouvements couvulsifs des autres muscles atteints.

Dans le traitement de cette affection, il importera avant ton t d'en déterminer exactement la cause. Si l'examen du sac conjonclival et de l'feil nialade est Indispensable, on sera souvent obligé d'employer le chloroforme pour vaincre la résistance du spasme musculaire. Reconnaît-on alors la présence d'un corps étranger ou une affection de la cornée qui peuvent expliquer le hlépliarospasme, on dirigera le traitement contre ces causes. Si le It^-pluirospasme persiste même après la disparition des accidents in namniai(iires,i)N s'il s'oppose à la guérison de la maladie de la cornée, ou enfin s il est dilerrnijjé par une névrose d'une branche de la cinquiènje paire, il faut examiner si la compres' sioD exercée sur le trajet d'un de ces nerfs ne réussit pas à faire cesser ou k modérer les contractions spasmodiqiies. Le nerf sus-oibitaire n^l celui qui

<1) Power, on Dùeasri ofl/ie Eye, p. iOÏ.

(2) Voj. À. de Graefe : Obienalion uc b:é|>lunwpurac avec cnDiuliion> gtaénUt, guéri jwr la wcUoD du nerf Mu-orbiuire, eU. {Archiv fur Ophihaimuhgie. 18M, I, I, p. AlO).

contribue le plus à la sensibilité du muscle orbiculaire, et c^est par lui que nous commençons nos essais de compression ; msûs l'expérience a prouvé qu'il ne faut pas s'arrêter là, et tenter également l'efiet de la compression sur le sousorbitaire, la branche temporale du malaire, le nerf dentaire inférieur (1), etc. Quand on a ainsi déterminé le point où la compression du nerf agit favorablement sur les contractions, on commence le traitement du bléphat ospasme par des injections soiis -cutanées pratiquées à ces mêmes endroits.

Ce genre de traitement trouve un si large emploi en ophtbalmologie, abstraction faite de la maladie qui nous occupe, que je crois utile d'ajouter ici quelques détails empruntés h. un travail de M. de Graefe sur ce sujet (2), Ces injections se font de préférence avec une solution de sulfate ou d'hydrochlorate de morphine (au vingtième) , dont on injecte de 8 à 16 gouttes, ou la capacité de 8 à 16 divisions de la seringue de Pravaz^ modifiée par Lûer. Cette dernière a lavantage que la canule se termine par une pointe creuse et par conséquent sert en même temps comme trocart ; il faut aussi remarquer que le piston de cette seringue ne s'avance pas à l'aide de toui-s de vis mais par un simple mouvement vei*s le point d'arrêt, ce qui abrège notablement la durée de cette petite manœuvre chirurgicale.

Si l'endroit de l'injection est déterminé par le point où la compression du nerf se montre salutaire, il ne faudra pas oublier que le résultat dépend souvent de ce que la solution doit être portée exactement sur ce point et injectée dans la direction centrifuge du nerf. Des exemples frappants m'ont prouvé que les insuccès doivent être souvent attribués à des erreurs commises à cet égard. Lorsqu'on veut employer le traitement par les injections sous-cutanées dans des cas où Ton n'a pas trouvé d'indication spéciale pour tel ou tel endroit, on choisit de préférence la tempe. On n'y observe ni ecchymoses étendues, ni irritation de la peau, même après des centaines d'injections pratiquées avec des intervalles de un ou deux jours. La sensibilité paraît aussi moindre à la tempe qu'à d'autres parties de la peau. Enfin il est facile d'y soulever un pli cutané, le tissu cellulaire qui sépare la peau du fascia étant trèslâche ; pour la même raison, ce tissu permet l'injection même d'une assez grande quantité de solution, sans produire une tension désagréable de la peau.

Avant l'injection, il faut soulever fortement un pli de la peau temporale, et enfoncer résolument là pointe de la canule dans le tissu cellulaire. Lorsqu'on sent qu'elle s'y meut librement, on abandonne le pli cutané et on pousse le piston en avant. Si l'on continue de soulever la peau au moment de Tinjec-

(i) Voy. A. de Graefe : Compte rendu des séances de la Société médicale de Berlin dii 16 di'»ccmbrc 1863 et du 6 avril 1864.

(2) Voy. Archiv fur Ophthalmologic, 1863, IX, 2, p. 62.

II est Utile d'appliquer un bandeau compressif serré pour empêcher la formation d'ecchymoses sous-cutané; généralement les malades peuvent quitter la chambre quelques jours après Topération. La sensibilité de la peau, détruite par la section du sus*orbitaire, ne revient que très-lentement, mais cette anes- ^hésie partielle gène fort peu les malades.