OPÉRATIONS SUR LE SAC LACRYMAL
lent. Autrefois, on pratiquait dans .ce but, une incision à travers les téguments externes; on vidait le sac et l'on profitait de l'ouverture ainsi faite pour appliquer sur la muqueuse du sac les médicaments nécessaires. Actuellement nous ménageons, autant que possible, les téguments externes du sac et nous réussissons à le débarrasser de son contenu morbide en ouvrant un des conduits lacrymaux, et en sectionnant le ligament interne, ce qui permet au pus de s'échapper librement par l'ouverture conjonctivale. L'application de compresses chaudes favorise l'écoulement du pus et, au besoin, on emploie ultérieurement des injections dans le sac, et le cathétérisnie du canal (voy. le chapitre précédent).
En cas de fistules du sac lacrymal, il fiiul avant tout rétablir parle cathétérisme pratiqué à travers les conduits lacrymaux, Técoulement des larmes par les voies normales. Ceci seul suffit, dans un certain nombre de cas, pour amener l'occlusion de la fistule. Si, cependant, cette dernière restait ouverte malgré le rétablissement de Télat normal dans l'excrétion des larmes, il faudrait avoir reco.irs à un des procédés opératoires qui tendent à fermer le trajet fistuleux et son orifice externe. Ces procédés consistent clans Tincision du trajet fistuleux, dans 1* excision de la membrane qui le tapisse à Tintérieur, et clans la réunion des bords de la plaie par une ou deux sutures. J*ai tiré, dans ces cas, un grand avantage de l'emploi de la galvonocaustique, en introduisant dans le trajet fistuleux un fil de platine recourbé sur lui-même et qu'on ne fait chauffer que lorsqu'il est bien mis en place et que les téguments externes sont soigneusen;ent préservés du contact des fils. J'ai été obligé, quelquefois, d'appliquer cette méthode à plusieurs reprises; mais même dans ces conditions, je la préfère à toute autre, parce que les malades n'éprouvent pas la moindre douleur, et peuvent retourner immédiatement après cette petite opération à leurs occupations ordinaires.
La destruction du sac lacrymal est réservée pour les cas les plus graves dans lesquels l'intégrité des parties est tellement compromise, que Ton ne peut plus espérer de rétablir, même incomplètement, la liberté du canal nasal. Ce sont les cas où l'os et le périoste sont attaqués, où le sac a été le siège d'inflammations répétées et qu'il existe une suppuration continue des trajets fistuleux, où la peau est décolorée et altérée, et où enfin on ne découvre plus de traces du canal nasal.
Les procédés pour la destruction du sac sont multiples ; mais en somme pour être rationnels ils doivent tous aboutir aux mêmes points, à savoir: l^àoblitérer les conduits lacrymaux, pour empêcher les larmes d'arriver jusque dans le sac; 2° à détruire la muqueuse du sac, pour amener son oblitération. Pour détruire les conduits, je me sers de deux moyens dont j'ai vu le pre-
mier réussir souvent entre les mains de M. de Graefe. Xiotroduis dans les conduits jusque dans le sac, de petites sondes très-minces ou des cordes i boyaux très-fines, enduites d une couche de nitrate d'argent Je renouvelle l'application de ces sondes de temps en temps ; on laisse les cordes i demeure en les changeant tous les jours jusqu'à l'établissement de la suppuration qui précède Tocclusion des conduits. Dans ces derniers temps, je me suis sera pour obtenir le même but, de la galvanocaustique avec un excellent résultat. Le fil de platine recourbé sur lui-même est introduit dans les conduits et chauffé à blanc ; on presse alors le fil contre la paroi interne du conduit jusqu'à ce que celle-ci soit détruite ; l'occlusion se fait ainsi rapidement, et, au besoin, cette manœuvre peut être répétée.
Pour déterminer dans la muqueuse du sac lacrymal une inflammation suppurative étendue qui amène roblitération du sac, on peut se servir du cautère actuel sous forme du fer chauffé àblanc ou du fil de platine des appareils galvanocaustiques, ou des caustiques solides, tels que la pâte de Vienne, la pâte de Canquoin, ou le nitrate d'argent. D'une manière ou d'une autre, il faut ouvrir d'abord largement la paroi antérieure du sac lacrymal, de façon à ce que, les bords de l'ouverture écarlés, on puisse poiter la cautérisation snr tous les points de la muqueuse. La cautérisation avec le fer rouge, d'après le procédé de Desmarres, se fait à l'aide d'un petit fer rougi à blanc dont la forme est celle d'un stylet coudé qui porte à quelque distance de son extrémité libre un renflement sphérique destiné à conserver la chaleur. Pendant qu'on l'applique soigneusement d'abord sur l'embouchure des conduits, sur la coupole du sac et sur l'entrée du canal nasal, on protège l'œil par une compresse imbibée d*eau fraîche, et l'on éloigne les lèvres de l'ouverture extérieure au moyen d'érignes ou de petits râteaux d'acier à pointes mousses. Cette méthode qui n'est pas sans effrayer le malade, détermine facilement une lésion du périoste ou des os. Elle donne, en outre, naissance à une cicatrice enfoncée, qui imprime au grand angle de l'œil une déviation disgracieuse.
L'emploi du fer rouge a été donc presque complètement abandonné pour celui de la galvanocaustique. On se sert d'un fil de platine recourbé sur luimême, et enveloppé d'un manche de bois. Ce fil porte à son extrémité libre une petite boule que l'on introduit dans le sac. Les deux rhéophores communiquent i l'autre extrémité du manchon de bois et l'on peut interrompre à volonté le courant électrique au moyen d'un ressort métallique établi au mWieu du manche et muni d'un bouton mobile.
De toutes manières, il faut opérer avec soin sur les orifices internes desCO^" duits lacrymaux, et promener légèrement le cautère sur le reste de \wx^^' queuse. Celte cautérisalion n'excite presque aucune douleur et ne d %
lieu à une réaction excessive que l'on pourrait toujours prévenir a' •
