DU CHOIX DE LA MÉTHODE OPÉRATOIRE

fié, diminue bientôt de volume par la résorption des parties liquides. Cette cataracte s'opère facilement par la discision^ qui ne doit être remplacée par Textraction linéaire que dans les cas d'opacités capsulaires ou de dépôt calcaire dans le cristallin. — En résumé, les cataractes de la première jeunesse sont opérées habituellement par discision.

Dans une période plus avancée de la vie, nous rencontrons de préférence des cataractes corticales qui se développent rapidement et arrivent à la maturité dans l'espace de deux mois à un an. Le cristallin parait alors proéminer et pousser l'iris en avant ; son aspect est grisâtre, quelquefois bleuâtre avec des stries larges rayonnantes et sans reflet jaunâtre au centre (absence d'un noyau). On l'opère par discision, ou mieux encore par extraction linéaire simple. — On rencontre encore à cet âge des cataractes ratatinées, résultant d'un ramollissement antérieur du cristallin dont les parties liquides ont été résorliées; on les opère par discision ou par extraction linéaire^ s'il s'agit d'enlever en même temps la capsule devenue opaque.

Chez des personnes ayant plus de trente ans, on rencontre encore des cataractes corticales, mais plus souvent des cataractes mixtes^ c'est-à-dire corticales et nucléaires. Lorsqu'on constate la présence d'un noyau, il faut les opérer comme les cataractes des vieillards, c'est-à-dire par extraction. En effet, Y extraction doit être considérée comme l'opération la mieux appropriée aux cataractes séniles, et nous donnerons plus loin les raisons qui militent en faveur de l'abandon complet de la méthode d'abaissement dont nous ne faisons plus mention que comme d'un souvenir historique.

On voit par les remarques qui précèdent, que le choix de la méthode opératoire se rattache intimement à la consistance de la cataracte, et il ne sera certainement pas jugé inutile d'insister sur les moyens de reconnaître cette consistance.

Grâce au perfectionnement de nos moyens d'investigation, nous sommes arrivés maintenant à une assez grande sûreté dans le diagnostic de la consistance des cataractes. Après la dilatation de la pupille par Tatropine, qui nous permet une inspection de toute l'étendue du cristallin, "nous nous servons de l'éclairage latéral (fig. h) à travers une lentille convexe (n° 1 3/4 ou 2), pour nous rendre un compte exact de la coloration et des dessins que la surface de la cataracte présente. — Nous y découvrons d'abord l'existence du noyau par la coloration plus foncée légèrement ambrée ou jaunâtre de cette partie ; l'intensité de nuance et l'étendue qu'elle occupe du centre vers l'équateur du cristallin nous renseignent sur sa dureté, sa grandeur et son épaisseur.

Quant aux masses corticales ^ le diagnosti: de leur consistance est bien plus diffuile. En première ligne, nous jugeons cette consistance d'après le volume

lA DE LOPERATIOS DE LA CATARACTE.

de la cataracte, en ce sens que, toutes cho-ies égales d'ailleurs, la consistance est molle lorsque la substance corticale est trèa-volumineuse et fait bomber l'iris en avant ; on trouve alors la chambre antérieure moins profonde et une paresse ioaccoutumée des mouvements piipillaires. Cependant ces symptômes n'ont de valeur que dans tes cas où la comparaison avec l'autre œil démontreque ce n'est pas un état physiologique^et encore faut-il qu'ils ne s'expliquent pas par d'autres

Fie. i. — EiploratioD de l'œil lu mojco de l'écUirage Inléral (1).

raisons telles que l'augmentation de la pression intra-oculaire, par exemple. — La conformation des masses corticales est surtout importante pour le diagnostic de la consistance de la cataracte. Elle est molle lorsque nous y recoiin^ssons de laides stries rayonnées, bleuâtres, ou plutôt grisâtres, d'un brillant métallique, nacré; entre ces stries, nous découvrons des parties moins opaques du cristallin remplies de points ou 'de petites plaques grisâtres et de forme irrégulière. Lorsque les stries de la cataracte sont d'une largeur moyenne, et elles sont alors ordinairement très- brillantes, la masse corticale, bien que molle, a cependant assez de consistance pour rester adhérente au noyau pendant l'expulsion. Parfois les stries sont étroites ou de largeur moyenne et blanchâtres, de sorte que, en jugeant d'après la couleur seule, on ponrrait croire facilement à une consistance molle de la substance. Cependant cette dernière est dans ces cas très-cohérente et la caUracte généralement dure. Elle l'est certainement lorsque les stries sont très-étroites,linéaires, rayonnées, quelle que soit d'ailleurs leur couleur. Ajoutons en outre que, dans tous ces cas, la plus grande dimension du noyau indique, toutes choses égales d'ailleurs, que la cataracte est probablement de consistance dure (très-cohérente) . — Une substance corticale striée et assez mince pour faire reconnaître plus distinctement qu'à l'ordinaire le noyau, donne un aspect plus foncé à la

(I) Cette Ggurc esl cmpruDlêc au Nouveau DicUoanairt de médecine et tir chirurgit pratiques (J.-B. Baillièrc et fils), t. VI, p. 88.

DU CHOIX DE LA MÉTHODE OPÉRATOIRE. ib

cataracte et indique que cette dernière subit la métamorphose régressive, et que la masse corticale est adhérente et de structure lamelleuse. On voit alors la cristalloïde antérieure séparée du bord pupillaire par un espace de profondeur inaccoutumée, et la substance corticale laisse passer, dans les parties périphériques, une plus grande quantité de rayons lumineux, qui donnent aux malades un peu plus de lumière et leur fait concevoir l'espoir de voir survenir la guérison spontanée de leur cataracte.

Les conclusions sur la consistance de la corticale, que nous tirons de la forme et de la couleur des stries, nous font naturellement défaut dans les cas nombreux où les stries n'existent pas, et pour ces cas le diagnostic de la consistance présente les plus grandes difficultés. Cependant nous devons attacher de l'importance aux caractères suivants : La substance corticale, tant qu elle a conservé une partie de sa transparence normale, c'est-à dire tant qu'elle n'est pas complètement opaque et présente seulement une suffusion blanchâtre ou grisâtre, doit être considérée comme ayant sa consistance normale; en un mot, elle n'est pas encore ramollie. Elle est, au contraire, liquide lorsqu'elle n'a plus de transparence et qu'elle offre un aspect complètement amorphe, sans stries ni plaques, et de couleur grisâtre ou blanchâtre ; dans ces cas, on reconnaît aussi facilement l'existence d'un noyau qui ne se trouve plus au centre de la cataracte, mais dans la partie inférieure des masses corticales liquides. La position du noyau devient ainsi un signe important pour juger du ramollissement de la corticale qui l'environne. — Lorsque la substance corticale est grisâtre, pointillée ou tachetée d'une manière uniforme à toute sa surface, nous jugeons de sa consistance surtout d'après sa transparence: Une opacité presque complète nous indique alors que la substance est molle, mais en même temps grumeuse, de sorte qu'elle reste facilement dans la pupille après l'expulsion du noyau, et que Ton est obligé de la faire sortir, soit par des manœuvres de pression, soit avec la curette. Lorsqu'on reconnaît entre les taches opaques des parties encore transparentes, la consistance est presque celle du cristallin normal, c'est-à-dire gélatineuse, et cela d'autant plus que les portions transparentes existent en grand nombre. L'existence de stries étroites entre les points indique au contraire que la substance corticale est plus dure.

En terminant ces observations sur le diagnostic de la consistance des cataractes, nous ne pouvons que répéter le conseil souvent donné par M. de Graefe : Quand on n'est pas sûr d'avoir parfaitement reconnu la consistance de la substance, il vaut mieux la considérer comme plus cohérente, parce qu'une incision un peu plus grande, pourvu qu'elle ne le soit pas à l'excès, est moins funeste pour le succès de l'opération qu'une expulsion difficile de la cataracte à travers une incision trop petite.

BXTRA€TION A LAUBEAIJ.

Historique. — Des recherches récentes sur l'histoire de Topération de la cataracte paraissent établir qu'il n'existe pas dans toute la litérature médicale grecque et arabe un seul passage démontrant qu'aucun des médecins dont les noms sont venus jusqu'à nous, ait pratiqué l'extraction de la cataracte. Quelques auteurs de cette époque en parlent par ouï dire et d'autres ont copié ces passages (1). Il faudra donc, à l'avenir, cesser de nommer Antyllus ou Latyrion comme ayant les premiers opéré la cataracte par extraction. — Quoi qu'il en soit des essais d'extraction antérieurs au xviii" siècle, l'extraction était inconnue comme méthode, \oYsqne de Saint-Vves^ en 1707, et Pourfour du Petite en 1708, firent quelques extractions de cataractes qui étaient tombées dans la chambre antérieure, soit spontanément, soit à la suite de l'opération par abaissement. C'est à Daviel que revient le mérite d'avoir érigé, vers le milieu du xviir siècle (1748-1752), l'extraction de la cataracte en méthode générale. Wenzel Richter et Béer ont eu les plus grands mérites pour le perfectionnement et la propagation de la méthode, soit en modifiant avantageusement la technique opératoire et les instruments, soit en précisant avec exactitude les indications de l'extraction. Richter et Béer essayaient aussi, les premiers, d'extraire la cataracte dans sa capsule. — Les modifications que la méthode classique de l'extraction à lambeau a subies depuis ce temps portent sur trois points: l"* la diminution de l'étendue de la section, 2* la combinaison de l'extraction avec l'iridectomie , 3° le déplacement de la section en dehors du tissu cor néen» au point de jonction de cette membrane avec la sclérotique. La diminution de l'étendue de la section a conduit à l'extraction linéaire dont nous donnerons l'historique à part. La présence de synéchies postérieures avait été la seule indication de l'excision d'une portion d'iris, lorsque M. de Graefe fit connaître en 1866 {Archiv fuer Ophthalmologie^ ii,2, p. 247) , qu'il avait l'habitude de pratiquer l'iridectomie avec l'extraction à lambeau, non-seulement en cas de prolapsus d'iris, mais toutes les fois que Texpulsion de la cataracte s'était accompagnée d'une contusion notable de cette membrane. M. Mooren conseilla en 1862 de pratiquer quinze jours avant la kératotomie une pupille artificielle, dans les cas de marasme sénile, dans ceux où l'atropine dilate peu la pupille, et enfin lorsqu'on doit opérer certaines formes de cataracte. — M. Jacobson a eu le mérite de placer la section du lambeau dans le limbe conjonctival (1863) ; il conseille en même temps de pratiquer

(1) Voy. A. Hirsch : Un mot sur V histoire de V extraction de la cataracte, dans Zehenders Klinische. Monatsblaetter, 1869 (août et septembre)^ page 282.

toujours riridectomie avec Textraction de la cataracte, enfin il aneslhésîe tons les malades pendant la durée de l'opération. — Un grand progrès a été encore inauguré par l'introduction du bandage compressif dans le traitement consécutif de l'opération, et le mérite principal de cette pratique doit être attribué à Sichel et à M. de Graefe.

Indications. — L* extraction à lambeau ne s'applique qu'à des cataractes qui renferment un noyau dont la consistance est dure par rapport à la substance corticale environnante. Nous pouvons donc l'employer : l*" dans les cas de cataracte des vieillards, lorsqu'il existe un noyau dur d'une certaine grandeur, que la substance corticale soit de consistance normale, ramollie ou même se trouve dans la métamorphose régressive; 2° chez des individus plus jeunes, lorsque la cataracte renferme un noyau très-grand, quelle que soit d'ailleurs sa consistance.

Préparations. — Nous instillons, la veille de l'opération, plusieurs gouttes d'atropine dans l'œil jusqu'à la dilatation aussi complète que possible de la pupille; nous opérons le malade couché sur le lit où il doit attendre sa guérison, pour éviter tout déplacement après l'extraction à lambeau. — 11 est important de pouvoir mettre à la disposition de l'opéré une garde-malade habituée à donner les soins nécessaires, car les opérés doivent pendant assez longtemps s'abstenir autant que possible de tout mouvement brusque de la tête et du corps tout entier. La chambre du malade doit être facile à obscurcir et à aérer.

Les instruments nécessaires pour cette opération sont : une pince à fixation, un couteau à cataracte à tranchant droit ou courbe (voyez fig. 5 et 6) , et un

FAVAB

FiG. 5. — Couteau à cataracte à tranchant droit (de Beer).