ZIER

Fig. 6. — Couteau à cataracte à tranchant courbe (de Zchcndcr).

Fig. 7. — Cystitome (de Graefi'), curette de Daviel.

cystitome (voyez fig. 7). Ces instruments suffisent pour les cas où l'opération est exécutée sans accidents ; en prévision de ces derniers, on fera bien d'avoir

METER. 3

tout prêU un couteau mousse, des pinces à iris, une paire de ciseaux courbes et une curette de Critchett ou de Graefe (voyez plus loin les figures) .

BcMtrlptlon de l'»pér«tloD.

(Vuj'cz Ifs planches pliotogTii[ihiqucs n°* 1-5.)

Le malade dont l'œil sain doit être couvert par un léger bandage, étant couché de manière que l'œil à opérer (nous prenons, par exemple, l'œil gauche) soit convenablement éclairé, et sa tête solidement fixée, on fait écarter les paupières par un aide placé derrière la tète du malade. Cet aide relève avec l'index et te médius de sa main droite, mise à plat sur le front du malade, le bord de la paupière supérieure, tandis qu'il abaisse avec les mêmes doigts de l'autre main la paupière inférieure, de manière à maintenir les deux paupières solidement fixées contre le bord orbitaire (voyez fig. 8). Un aide exercé doit éviter avec soin toute pression sur le globe oculaire aussi bien que le renversement des paupières, et effacer le plus possible ses bras et ses mains pour ne pas gêner les mouvements de l'opérateur. Ce dernier, lorsqu'il s'agit de l'œil gauche, est assis devant le malade, ordinairement sur le bord du lit, et de manière à dominer de son regard le champ de l'opération. Le premier temps de l'opération est la formation du lambeau, soit dans la partie supérieure, soit dans la partie \ \ ' I inférieure de la cornée [kératotomie

__^ U I supérieure ou inférieure),

^MÊIIÊ^ ''^^M ' '^ fis*. L'extraction à lambeau supérieur,

^ ' ^ ' li^wi?^ quoique d'une exécution plus difficile, jouit d'une préférence basée sur l'opinion qu'elle dispose moinsà la sortie du corps vitré, et qu'elle permet à la paupière supérieure déjouer après l'opération le rôle d'un bandage recouvrant et comprimant légèrement la plaie.

Nous ajoutons moins d'importance à ces faits depuis que nous opérons le malade couché, position dans laquelle le poids du corps vitré ne porte pas lu;. H plus en bas qu'en haut, et que nous

recouvrons l'œil opéré avec lui bandage compressif, en immobilisant ainsi le globe oculaire et les paupières d'une manière beaucoup plus complète qu'au moyen des bandelettes de taffetas d'An-

DESCBIPTION DE L'OPERATION. 19

gleterre usitées auparavant. J'ai l'habitude de pratiquer l'extraction par kéi-atotomie supérieure ; mais on est forcé d'opérer en bas : 1° lorsqu'il existe une adhérence entre le bord pupillaire supérieur et la capsule, tandis que le bord inférieur est libre de synéchies ; 2° lorsque le malade est incapable de diriger volontairement son œil en bas, direction indispensable pour que la cataracte puisse sortir normalement au troisième temps de l'opéralion.

Commençons par la description de la kéralotomie inférieure (voyez pi, photogr. 2).

Premier temps de l'opération. — Section de la GonhÉE. — L'opérateur prend de sa main gauche les pinces à fixation, de sa main droite le couteau à cataracte dont le tranchant doit être dirigé en bas. Avec la première il saisit un pU conjonctival tout près du bord interne de la cornée et un peu au-dessus de son diamètre horizontal. Les pinces, que l'opérateur meut plus facilement lorsqu'il les tient près de l'extrémité de leurs branches, doivent fixer le globe oculaire au moment où le malade, sur l'indication de l'opérateur, a porté son œil dans la direction la plus favorable à l'opération, ce qui a lieu dans notre procédé lorsque le malade regarde un peu en haut et en dehors. Une fois l'œil flxédanscette position, les pinces n'ont qu'à l'y maintenir en s' opposant à tout déplacement, cependant sans tirailler et sans exercer la moindre pression sur le globe oculaire.

Le couteau à cataracte est saisi entre les trois premiers doigts (fig. 0), de manière que l'index et le médius se trouvent vis-à-vis du pouce, tandis que le quatrième doigt se plie dans la main et que le cinquième prend un point d'ap pui sur l'os de la pommette. L'opérateur présente le couteau d'abord devant l'œildans la direction qu'il doit occuper dans l'organe luimême, c'est-à-dire la pointe horizontale et le tranchant en bas, parallèlement au plan de l'iris; lorsque le chirurgien s'est ainsi assuré que le diamètre du couteau est convenable, et que l'allongement de ses doigts suffira pour la formation du lambeau, il ramène la pointe du couteau vers le bord externe de la cornée, et l'enfonce dans ce

bord même à l'endroit où il toucbe la sclérotique, à un millimètre au-dessous (lu diamètre transversal <Ic la cornée.

D'après l'ancienne métbode, il convient de faire le lambeau dans la cornée même, et par conséquent de pratiquer la ponction et la contre-ponction à un millimètre en deçà du limbe conjonctival. On se rendra facilement compte de la différence, en comparant les figures 10 et H qui représentent la kératolomie

Kcrniolomic inrêrif jrc périphérique.

de la méthode nouvelle (Jacobson), avec les figures 12 et 13, représentant l'ancienne méibode.

Quelle que soit d'ailleurs la mélbode pratiquée, le plat du couteau doit au moment de la ponction se trouver parallèle au plan de l'iris. Je préfère cette

manière d'opérer au conseil très-répandu dans les traités et qui prescrit de placer, au moment de la ponction, le couteau à cataracte perpendiculairement à la surlace de la cornée, puis d'abaisser le manche de l'instrument vers Ja tempe, lorsque la pointe a pénétré dans la chambre antérieure. Cetlo manœuvre a pour but de traverser la cornée par le chemin le plus court sans s'arrêter inutilement dans les lamelles de la membrane, et en rapprochant la plaie interne autant que possible de la plaie externe; mais elle expose au danger de casser facilement la pointe du couteau au moment où l'on abaisse

DES:RIPTI0N de LEXTRACTION a lambeau. 21

bnisquement le manche, ou de blesser Tiris. On évite ces inconvénients lorsque, comme nous le conseillons, on dirige dès le début de l'incision, Tinstrument dans un plan parallèle à l'iris, et le couteau peut malgré cela traverser la cornée perpendiculairement à la surface de cette membrane si, avant de ponctionner, l'opérateur appuie avec la pointe sur le bord sclérotical, de manière à y produire une légère dépression.

La ponction faite, l'opérateur avance rapidement la pointe du couteau dans une ligne horizontale, et toujours dans un plan parallèle à la surface antérieure de l'iris, avec fermeté et sans secousses, jusqu'au point diamétralement opposé de la cornée. Arrivé à ce point, l'opérateur fait la contre-ponction de la cornée, en traversant avec la pointe du couteau le limbe conjonctival, comme pour la ponction. En étendant de plus en plus les trois premiers doigts, l'opérateur avance la lame du couteau jusqu'à ce que le bord inférieur de la pupille ait complètement disparu derrière l'instrument ; il éloigne alors du globe oculaire les pinces à fixation, et achève la section en poussant constamment la pointe de l'instrument dans sa direction première sans jamais appuyer sur le tranchant du couteau, et en ayant soin de renverser le manche vers la tempe si la pointe menaçait de blesser le nez.

Un peu avant l'achèvement complet du lambeau, et quand il n'y a plus qu'une bride étroite de la cornée à couper, l'opérateur fera bien de ralentir le mouvement du couteau et de terminer la section par un mouvement de retrait du tranchant, en y mettant le moins de précipitation possible. Cette manœuvre a pour but d'arrondir le lambeau qui, pour être régulier, doit être taillé totalement dans le limbe conjonctival. Pencla:it l'achèvement du lambeau, l'aide abandonne doucement les paupières, et l'opérateur en retirant le couteau recommande au malade de tenir les yeux fermés comme pour le sommeil, c'est-à-dire sans contractions du muscle orbiculaire.