CHAPITRE PREMIER

ÏLAÏES DK TETS BOÎIWKI3 AOÏ PA3RTÏES SSTBRIEWHSCS»

Les effets qui résultent de l'action des corps vulnérans sur le crâne composent une première classe de plaies de tête, qui sont, i° les plaies proprement dites; 2° les fractures du crâne.

Une seconde classe comprend les lésions qu'éprouvent en même temps les méninges et le cerveau , et dont nous traiterons dans un autre chapitre.

On distingue les premières en piqûres , incisions , plaies contuses et contusions, comme on le fait pour les autres partiesdu corps. La forme desinstrumens vuînérans donne aux plaies lescaractères qui les distinguent, comme la puissance d'action dont ils sont doués en détermine l'étendue et la gravité. Nous nous occuperons d'abord de ces lésions extérieures.

ARTICLE I

Plaies proprement dites et leur» variétés.

Les piqûres des tégumens et du péricrâne ont des degrés de simplicité ou de complication qui les rendent légères ou dangereuses; souvent bornées parla résistance des os au point du crâne qui a été atteint ,.

elles ne s'accompagnent que d'un faible éréthisme , d'un peu de rougeur et de gonflement qui se dissipent sous les moindres applications sédatives. D'autres fois, l'instrument vulnérant s'est engagé sous les tégumens, les tissus aponévrotiques et musculaires qu'il a distendus et désunis; il a pu dans son trajet déchirer le péricrâne, blesser des cordons nerveux et des branches artérielles. Les accidens qui succèdent à ces lésions ont plus ou moins d'intensité et rendent toujours les soins urgens.

Mais des piqûres plus profondes se rencontrent sur certaines régions du crâne dont la résistance peut être facilement franchie; ainsi, chez les jeunes sujets, les endroits des fontanelles, des sutures encore en ébauche ou incomplètement formées, la partie large des os restés jusque-là sans consistance, peuvent être pénétrés sans beaucoup d'effort par un instrument aigu; chez les adultes , les points de la région temporale qui ne sont composésquedesubstancecompactcseréduisentquelquefoissous la piqûre en esquilles dont il importe de reconnaître la présence. Fréquemment une pointe d'acier médiocrement acérée et même une simple baguette de bois traversent la paroi orbitaire supérieure ou les lames de l'ethmoïde et entrent dans le cerveau ; ces cas sont ordinairement mortels comme nous en citerons quelques exemples. Cependant les corps vulnérans qui pénètrent dans l'orbite peuvent être arrêtés par les faibles obstacles qu'ils rencontrent et ne produire que des blessures sans suite ; souvent, il est vrai, la perte de la vue du même côté , prompte ou tardive, dépend de la lésion que le globe de l'œil ou le nerf optique ont éprouvée dans ces occasions.

ET DE L'ENCÉPHALITE. 2j

En général, les piqûres du crâne exigent des recherches exactes pour en bien reconnaître toute Vè~ tendue, d'autant plus que, considérées à l'extérieur, elles sont pour l'ordinaire sans apparence de gravité. A l'état de simplicité même , si on les néglige , elles peuvent être la source d'une inflammation vive , d'érysipèles et de dépôts sous-épicrâniens. Leur traitement , après un léger débridement , si on le croit nécessaire , est le même que celui de toutes les autres plaies, surtout de celles qui s'accompagnent d'inflammation dont on craint l'extension plus profonde aux parois de la cavité osseuse.

Les contusions des mêmes parties occupent ou le derme chevelu seulement, ou en même temps ce tissu et la substance osseuse. Cette seconde division comprend la plupart des violences exercées sur les os, mais rien ne s'offre à la vue pour nous faire positivement distinguer les contusions qui restent bornées aux parois du crâne , de celles qui s'étendent aux. parties intérieures. Aucune différence d'aspect n'existe pour l'ordinaire entre les unes et les autres, et il n'est pas toujours possible, en examinant la blessure , de suivre profondément la trace du désordre. Mais un phénomène primitif dont il faut toujours s'informer, celui de la commotion , est le point de départ de la juste appréciation des lésions cérébrales, et un indice certain de l'extension de la percussion aux parties contenues.

L'effet extérieur le plus simple, comme le plus ordinaire , des percussions de la tête , sans division des îégumens, consiste dans ce qu'on a appelé bosses, dont les unes sont circonscrites et les autres diffuses ,

avec des nuances intermédiaires ; les premières résultentde l'action d'un corps anguleux ou de petit volume ; les secondes du contact d'une surface plus large. Dans les deux cas , le gonflement est subit , remuent , quelquefois emphysémateux ; à la circonférence de la tumeur, on remarqueassezsouventune sorte de bourrelet qui est la limite de la lésion.

Si Ton explore le centre d'une semblable tumeur , on croit y découvrir l'existence d'une fracture dont les fragmens seraient enfoncés vers le cerveau , et obéiraient aux mouvemens alternatifs des doigts. Quoique cette sensation soit presque toujours illusoire, elle mérite cependant qu'ony fasse suffisante attention, afin de ne pas s'exposer à méconnaître une fracture réelle. Mais les tumeurs du crâne sont plus fréquemment le siège de collections sanguines , situées dans les interstices aponévrotiques, ou immédiatement sous le péricrâne; les signes en sont moins équivoques, et pourtant il est assez commun que l'on ne distingue pas bien nettement la tumeur sanguine de l'infiltration , ou même une simple tuméfaction des tissus, erreur peu grave , il est vrai , le même traitement devant être appliqué aux unes et aux autres.

Lorsque les tumeurs de la tête sont légères, peu étendues, et résultant d'un accident qui doit être sans danger, la résolution en est facile , et il suffit, pour la provoquer, d'un appareil. compressif ordinaire formé de compresses graduées ^ dans la duplicature desquelles on peut placer un jeton ou une pièce de monnaie , moyen vulgaire que l'art a adopté comme rendant la compression plus efficace. . ..

Si} au contraire, le volume de la tumeur est con-

sidérable , il est bien plus sûr d'évacuer par une incision le liquide infiltré ou épanché qu'elle contient, que d'en attendre la résolution ; d'ailleurs, en mettant à découvert les parties sous-jacentes , on a la facilité de vérifier les doutes que l'on pourrait conserver sur l'existence d'altérations plus étendues. La dépiétion vasculaire qui accompagne cette légère opération peut même être avantageuse, et n'a du moins aucun inconvénient ; mais je craindrais d'anticiper ici sur ce que j'ai à dire des saignées locales , si j'en parlais à l'occasion de celle qui résulte d'une incision dont l'indication est particulière : je me bornerai donc , quant à présent, à poser le précepte de réappiiquer immédiatement sur le crâne les parties comprises dans l'incision , après qu'elles ont cessé de saigner, et à les maintenir dans cet état par les moyens prescrits pour en obtenir la réunion.

il en est autrement des plaies du crâne que des piqûres et des tumeurs ; elles exposent ordinairement à la vue les tissus sous-jacens à l'enveloppe têgumentaire, le crâne lui-même , et quelquefois le cerveau. L'instrument qui les a faites peut être tranchant ou contondant; il a pu être mû par une force considérable ou n'avoir, reçu qu'une faible impulsion. Ces différences en apportent dans la figure des plaies qui sont à bords unis, parallèles, droits, ou à bords frangés, déchirés, irréguliers. Mais les accidensqui accompagnent les solutions de continuité sont en général les seules considérationsqu'ellesméritent, et si nous admettons la division que l'on a faitéftles plaies en contuses etpar incision, ce n'est que pour nous conformera l'usage ; toutes , à la tête comme aux autres parties, présentant la même

indication, celle de la réunion, qui se subordonne même toutes les autres.

Lorsqu'un instrument tranchanta divisé le derme crânien seul ou avec les tissus qui lui sont accolés, les bords de la plaie s'éloignent l'un de l'autre par leur force de rétraction , moins sur certains points , par exemple au vertex, que sur le front ; niais l'écartement est toujours assez sensible, quoique de beaucoup inférieur à celui qui s'opère sur des régions du corps mieux fournies de muscles et de tissu cellulaire : le rapprochement des bords d'une plaie du crâne est donc également nécessaire pour en obtenir la réunion. Une manière différente d'agir de l'instrument donne lieu à des plaies qui comprennent une grande étendue de tissus; ainsi un coup de sabre porté de biais peut séparer entièrement l'oreille et la peau qui l'environne, ou ne laisser ces parties retenues que par une sorte de pédicule.

Les corps obtus produisent aussi, dans certains cas, des plaies d'une dimension extraordinaire. Un ouvrier du génie eut les tégumens de presque tout le côté droit du crâne , à l'exception du front , renversés en bas par la chute d'une poutre , dont un des angles avait atteint le sommet de la tête et détaché, en glissant sur elle, le vaste lambeau charnu qu'on remarquait; nous obtînmes la guérison complète de celte plaie effrayante en quelques semaines. D'autres fois, des chutes de cheval , dans lesquelles on est. lancé devant soi avec force sur un terrain inégal , occasionent des dénudations du coronal qui ne semblent arrêtées que par les rebords orbitaires; les lambeaux qui retombent sur la face paraissent, comme je l'ai observé, entraîner les yeux hors de leurs cavités, et il y a réellement tendance u

rexophthalmie ; mais cesapparences^se dissipent après qu'on a remis les parties divisées en position.

Très fréquemment les tégumens de la tête, surtout vers ses parties supérieures , sont le siège de blessures moins graves, de meurtrissures, d'attrition , de division complète sur un point, incomplète sur un autre , avec ou sans hémoi rhagie des artères temporales et occipitales. Aux armées, il n'est pas rare de voir des blessés qui ont les mêmes parties sillonnées par des projectiles doués de beaucoup de vitesse , et dont la rapidité n'est point ralentie par ces faibles résistances. Des balles frappant obliquement la tête , lorsque déjà leur impulsion est affaiblie , causent des blessures semblables ; c'est ainsi, comme je l'ai constaté, qu'un de ces corps, après avoir atteint la partie moyenne du front, au niveau des bosses coronales, remonta vers le sommet de la tête en labourant les tégumens et le péricrane, puis continua sa route dans la direction que l'obstacle l'avait forcé de prendre. On rapporte que des balles engagées dans le crotaphite derrière l'orbite, ont continué à obéir à leur force de projection , en décrivant sous la peau une courbe demi-circulaire pour venir sortir au point opposé dans le sens de leur premier mouvement, ou s'arrêter dans ce lieu retenues par une dernière résistance qu'elles n'avaient pu franchir. Si de pareillesdéviations sont peu ordinaires, elles neméritentpasmoinsde fixer l'attentiondes chirurgiens dans la recherche des corps étrangers qu'ils ont à extraire. Les mêmes projectiles trouvent à se loger plus profondémentà la circonférence du crâne, particulièrement sous les muscles occipitaux , d'où leur évulsion est souvent fort difficile. Le fait suivant de la position d'un

de ces corps dans l'orbite est des plus curieux. Au mois d'août t£oq, après l'affaire de Talaveyra, nous reçûmes à l'hôpital de Madrid une évacuation de blessés, parmi lesquels se trouvait un soldat qui nous dit vaguement avoir mal à l'œil. Je n'avais d'abord pas fait grande attention à cet homme ; mais je l'examinai de plus près quand il fut placé, et, en écartant h\s paupières , j'aperçus une grosse balle de fer, plus volumineuse d'un bon tiers que les balles de calibre, dont je fis facilement l'extraction avec l'extrémité d'une spatule, le huitième jour de la blessure. Le malade avait ignoré jusque-là la véritable cause de son mal : il croyait retrouver dans la balle la forme de son œil , et n'éprouvait d'autre sensation que celle , disait-il , de quelque chose de lourd. Les paupières et les parois orbitaires étaient restées sans la moindre atteinte ; aucune inflammation n'avait été provoquée par la présence de ce corps étranger. On peut ajouter à cet exemple ceux de balles qui, venues obliquement, crèvent les deux yeux en fracturant les os propres du nez, et continuent leur course après avoir fait ce ravage. Ces coups singuliers ne sont pas très rares ; j'en ai rencontré plusieurs. Un cas , peut-être unique , a été offert par le général Lefol, qui reçut, à la bataille de Leipsig, en 1 8 1 3 , une balle dans le conduit auditif gauche, laquelle n'occasiona autre chose d'apparent qu'une légère excoriation qui guérit en peu de jours. Au bout de plusieurs mois, un abcès se forma entre la branche de la mâchoire et l'apophyse mastoïde; on l'ouvrit, et la balle en sortit avec le pus, au grand étonnement du blessé et du chirurgien. îl n'y eut ni primitivement ni plus tard aucune surdité, pas même

la moindre gêne des mouvemens du maxillaire.

Devant traiter séparément des fractures du crâne , je n'ai pas l'intention d'en faire mention ici ; cependant il me parait nécessaire d'établir dès à présent la division suivante des lésions qu'éprouvent les os qui composent la cavité crânienne, savoir : en plaie, contusion et fracture. La plupart des plaies des os ont reçu des noms particuliers, qui leur sont conservés depuis les Grecs , et que je crois néanmoins peu utiles à retenir ; il est plus important d'exprimer par un mot la véritable altération du tissu osseux que les particularités qu'elle présente. L'expression de contusion emporte avec elle sa signification ; cette lésion n'est autre chose qu'un commencement ou un diminutif de fracture , et reconnaît les mêmes causes. Quant à la forme des plaies des os , nous observons que l'action des instrumens tranchans qui les produisent en diversifie l'étendue comme aux parties molles; pourtant il peut se faire que d'un même coup résultent une plaie et une fracture, circonstance qui fait rentrer l'accident dans la classe de la lésion la plus grave. On remarque que les plaies comprennent une partie ou la totalité de l'épaisseur de l'os ; que la dure-mère reste intacte en dedans de la division ou qu'elle y est intéressée ellemême, ainsi que le cerveau. Une large fente ordinairement plus longue sur les os plats que sur les parties plus bombées du crâne , ayant son fond entièrement libre ou seulement ouvert sur quelques points, distingue les plaies pénétrantes appelées en long; il est souvent possible d'apercevoir, dans Pécartément des os, les pulsations artérielles des parties intérieures.

Ces plaies, qui sont quelquefois multiples, diffèrent

3o TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

de gravité les unes des autres suivant leurs complications ; mais nous prouverons que les dangers les plus immincns peuvent , dans le plus grand nombre de cas, en être évités; que la pénétration, toute fâcheuse qu'elle puisse être , n'est pas , dans le principe , un obstacle à une guérison même assez prompte. Cependant lorsque le cerveau est découvert dans une grande étendue et qu'on ne peut lui conserver ses enveloppes extérieures, on doit presque désespérer du succès. On voit, par exemple, chez les militaires, des coups de sabre comprendre, par la réunion de leurs angles, des portions de la voûte crânienne larges de plusieurs travers de doigt, séparées entièrement du reste des os et enlevées avec violence; rien ne peut réparer ces sortes de mutilations qui cessent de rendre le crâne protecteur contre de funestes influences. En vain, dans des cas semblables, lorsque l'on est parvenu à surmonter les premiers accidens, une membrane nouvelle se forme-t-elle sur la surface dénudée, la duremère ou le cerveau, et contracte-t-elle des adhérences avec les bords osseux dont l'affaissement annonce un travail de cicatrisation : ces efforts impuissans ne mettent pas le malade à l'abri d'un événement prévu. Mais d'autres plaies entrent encore dans le nombre de celles qui intéressent la substance osseuse. L'instrument tranchant qui frappe obliquement le crâne peut entamer les os jusqu'au diploé ou les pénétrer dans toute leur épaisseur et les séparer entièrement d'un seul coup, en montrant à nu toute la surface de la plaie ; il peut produire des fentes profondes dont la direction , trop oblique , ne laisse que soupçonner jusqu'où elles s'étendent. Le mécanisme de ces blessu-

ET DE L'ENCÉPHALITE. 3l

res n'est pas ce qui les complique ; ce n'est pas parce que le crâne sera divisé de telle ou telle façon que les indications à remplir seront différentes : ces éventualités ne servent qu'à mettre plus d'ordre dans l'exposition de la manière d'agir des causes. Poser en précepte de soumettre toutes les plaies de tête à un traitement uniforme et de ne voir dans la solution de continuité des différens tissus que l'origine d'accidens auxquels on remédie toujours de la même manière, c'est annoncer un progrès que nous allons maintenant soutenir par des exemples.

Observation I.

Coup de sabre au crâne ; plaie pénétrante ; absence d'accidens de commotion du cerveau; réunion immédiate ; guérison le seizième jour.

S..., soldat au 3e régiment suisse, âgé de vingttrois ans, d'une constitution sèche, reçut en duel, le 3 janvier 1819, à six heures du soir, un coup de sabre à la partie latérale gauche de la tête. Ses camarades le transportèrent aussitôt à l'hôpital militaire de Strasbourg. La blessure, obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans , depuis le pariétal gauche, jusqu'à deux travers de doigt du sourcil, occupait une étendue d'environ trois pouces ; le crâne était entièrement divisé, et une sonde portée avec ménagement entre les lèvres de la plaie , pénétra dans son intérieur. On apprit alors que l'hémorrhagie n'avait pas été considérable , et que le blessé n'avait présenté aucun symptôme de commotion du cerveau. Il jouissait en ce

3a TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

moment de l'usage de toutes ses facultés intellectuelles. L'arme ayant agi obliquement de droite à gauche, comme pour enlever une portion du crâne , la partie droite de l'os divisé paraissait enfoncée de plus de deux lignes ; maiscetteapparence tenait manifestement au soulèvement de la partie gauche dans toute la longueur de la plaie ^ sur une largeur d'un pouce au moins. Le tissu osseux avait nécessairement éprouvé un grand nombre de petites ruptures dans la portion que l'instrument vulnérant tendait à séparer totalement du crâne. Un simple pansement recouvrit la plaie jusqu'au lendemain, époque a laquelle on remit l'application de l'appareil définitif. Saignée de douze à quatorze onces, tisane d'orge édulcorée.

La nuit du premier au deuxième jour est tranquille ; le matin on lève l'appareil provisoire qui avait été placé la veille; les bords de la plaie sont réunis par première intention , aussi exactement que possible (i). Diète ,

(i) A l'occasion de l'emploi des moyens chirurgicaux qui ont pour but de maintenir les parties molles rapprochées , et que , pour cette raison , on a appelés bandages unissans , sutures sèches,, je crois devoir présenter quelques réflexions. Une cause fréquente du non-succès de ces réunions vient du défaut de longueur des bandelettes agglutinatives dont on se sert communément pour les opérer. Presque toujours ces bandelettes se relâchent, et deviennent inutiles quand elles n'ont pas des points d'adhésion éloignés , parce qu'elles sont promptement ramollies par la chaleur des parties , ou parce que l'humidité qui suinte de la plaie les détache. Ou obvie à cet inconvénient en appliquant , à la tête , par exemple . des bandelettes assez longues pour en faire deux ou trois fois le tour, et larges d'un pouce environ. Leurs extrémités viennent s'entre-croiser au point opposé

tisane d'orge édidcorée, lavement émollient. Le troisième jour l'état du malade est satisfaisant ; le lavement donné la veille a déterminé plusieurs selles. Le quatrième jour le bien-être continue ; on accorde une soupe , et on ôte le bandage sans toucher aux bande-

à la plaie , sous le menton . sur le front , à la nuque , sur les tempes , selon la partie du crâne ou de la face qui est le siège de la blessure. Les cheveux , et à leur défaut quelque peu de charpie, empêchent que la constriction ne soit trop forte ou trop immédiate , ce qui pourrait gêner la circulation et donner lieu à des douleurs de tête , ou à la tuméfaction destégumens. Ainsi opérée, la réunion est aussi exacte et dure aussi long- temps qu'on le désire. On seconde l'effet unissant des bandelettes , en même temps qu'on exerce une compression uniforme et modérée à la circonférence de la plaie, en appliquant sur la région de celle-ci , et à quelque travers de doigt au delà , une compresse carrée un peu épaisse, imbibée d'eau froide, et en l'assujettissant par des tours de bandes dirigés en différens sens , quand rien ne s'y oppose. Cet appareil reste placé pendant trois semaines ou un mois , et lorsqu'on le retire au bout de ce temps, le malade se trouve guéri. Pour l'ordinaire cependant, le lendemain ou le surlendemain, quelquefois le jour même , on enlève la compresse et la bande, afin de pratiquer des saignées locales aussi près que possible de la plaie. Dans cette intention même, on a dû ménager des espaces libres entre les bandelettes , pour faciliter les applications de sangsues. Dès que les piqûres de ces animaux ont cessé de couler, on réapplique exactement la compresse et la bande, et on a cette précaution chaque fois que l'on revient aux évacuations sanguines. Il arrive fréquemment que les saignées locales sont rendues permanentes pendant plusieurs jours : dansée cas les bandelettes restées en place composent seules, provisoirement , tout l'appareil de réunion.

îettes agglutinatives ; un léger suintement sanguinolent se fait par dessous les bandelettes, mais il n'existe aucun gonflement à la circonférence de la plaie. D'autres compresses et une nouvelle bande sont appliquées et serrées modérément. Le cinquième jour rien de nouveau; soupe et bouillie. Ce traitement est continué jusqu'au dixième jour, en augmentant graduellement la quantité des alimens. Le onzième on renouvelle les bandelettes ; la cicatrice marche rapidement, l'inégalité des bords de l'os divisé disparaît , aucune douleur, soit générale à la tète , soit locale à la plaie, ne se fait sentir , le bas-ventre exécute bien ses fonctions; on borne la prescription aux alimens. Le seizième jour, la plaie est entièrement cicatrisée, S... mange les trois quarts. Enfin, il sort de l'hôpital très bien guéri , le 3o janvier, offrant à la partie qui était le siège de la plaie, une cicatrice adhérente , un peu enfoncée à son milieu, solide et durable. Cet homme, dont le régiment faisait partie de la garnison , a repris aussitôt son service , et n'a éprouvé aucun accident consécutif.

Cet exemple, comme l'on voit, n'a rien offert que de fort simple dans le cours du traitement , et néanmoins je le rapporte de préférence à plusieurs autres plus graves, précisément à cause de sa simplicité , devant expliquer ailleurs ce qu'il convient de faire quand il existe quelque complication. J'ai dit que les différentes manières d'agir des causes sur le crâne produisent des lésions extérieures essentiellement de même nature et qui ne forment toutes qu'une classe commune ; ces idées simplifient heureusement la pratique, puisqu'elles n'admettent point qu'il y ait une altéra-

tion particulière pour chaque tissudont l'aspect, la couleur ou la densité ne sont pas les mêmes. L'expérience ayant démontré que l'ondoitgénéralement commencer le traitement des plaies dé tête par la réunion immédiate de leurs bords \ comme on le fait pour les solutions de continuité de toutes les autres parties , on n'a à se régler pour le reste que sur les accidens qui se déclarent ou que l'on veut prévenir. La lésion des méninges et du cerveau ne forme même pas, selon moi, de contre-indication à ce précepte. Je croîs donc pouvoir émettre la proposition suivante qui ne me semble comporter aucune exception : Les plaies du crâne, pénétrantes ou non pénétrantes y quelle qiûen soit la cause , réclament la réunion immédiate des parties charnues et aponévrotiques par dessus les os y après avoir extrait les corps étrangers qui peuvent exister, les esquilles détachées ou très mobiles , et arrêté Phémorrhagie.

ïl serait difficile de concevoir comment les auteurs ont pu ne pas reconnaître plus tôt les avantages de cette méthode de traitement appliquée aux plaies de tête pénétrantes, surtout dans ces derniers temps où Ton a senti la nécessité de l'opposer aux plaies de la poitrine qui se trouvent dans la même condition. Je ne parle pas des divisions traumatiques situées sur toute autre partie, pour lesquelles on est dans l'usage d'opérer la réunion, quoiqu'il ne soit pas toujours possible d'affronter les surfaces osseuses, comprises dans la solution de continuité. A la vérité , on cite Béranger de Carpie , Fallope , Paré, etc., pour avoir conseillé la réunion immédiate lorsqu'une portion d'os était totalement séparée du

crâne, et qu'elle ne tenait plus qu'à un lambeau , quoique le cerveau eût pu éprouver en même temps une perte de substance. La pratique de ces auteurs, qui rapportent tous des succès, ne différait qu'en ce que les deux premiers faisaient la soustraction de la portion d'os avant de réunir le lambeau, tandis que le chirurgien français la réappliquait à l'ouverture avec les parties molles.

Les praticiens qui sont venus ensuite n'ont , pour ainsi dire , été que l'écho de ceux-ci : ils ont , comme eux, admis la réunion ; comme eux, ils ont varié plus ou moins d'opinion relativement à la soustraction de la portion osseuse ; mais ils n'ont pas porté plus loin leurs vues ou leurs préceptes; ils ont même oublié que leurs devanciers recommandaient, par analogie, de réunir les plaies pénétrantes du crâne , lorsqu'elles étaient nettes et faites par des instrumens tranchans. Rien n'était cependant plus rationnel que d'étendre cette méthode à d'autres lésions du crâne , qui ne différaient du cas où on l'admettait, qu'en ce que les osdivisés étaient restés en place. Ce simple raisonnement, ou n'a pas été fait, ou n'a reçu aucune application, de sorte que l'art n'est pas aujourd'hui plus avancé sur ce point qu'il ne l'était au seizième siècle. On trouve bien éparsçà et là quelques faits qui tendraient à faire penser qu'on a quelquefois reconnu l'utilité du rapprochement des tissus épicrâniens par dessus toutes les ouvertures accidentelles du crâne ; mais on n'en a tiré, aucune conséquence qui pût servir à l'établissement d'une loi générale de pratique. Serait-il donc imprudent de tenter de faire pour la tête ce que l'on a fait avec tant d'avantage pour le thorax? Je ne le pense pas*

ET DE L ENCEPHALITE, .q

II faut dire cependant que Richter ( i observe une conduite moins vacillante que celle des autres écrivains, et s'éloigne davantage de la route commune. Ainsi , il permet de réunir les tégumens par dessus les plaies pénétrantes du crâne , faites par des instrumens tranchant , quand le cerveau n'est pas lésé. Mais \ en opposition avec ce précepte, il conseille aussi dans les cas où l'obliquité de la plaie fait faire une saillie en dehors à l'un des rebords de l'os divisé (comme il est arrivé chez notre malade ), d'exciser ce rebord, lorsque, dit-il, on ne peut le déprimer. On ne conçoit pas trop qu'il soit possible de déprimer sur le crâne un rebord osseux soulevé avec force par l'action d'un instrument qui n'a produit qu'à demi la séparation de la portion d'os, et son excision compliquerait sans nécessité la maladie. Ce rebord se déprime de lui-même, une fois qu'il est recouvert par les parties molles rapprochées , et par un bandage médiocrement compressif.

Les raisons que l'on peut alléguer contre la réunion immédiate des plaies étendues et graves de la tète sont : i° le danger d'une hémorrhagie qui resterait ignorée si l'on effaçait l'écartement des bords de la division , et d'où pourrait résulter un épanchement sanguin ; if la crainte de la formation d'un épanchement purulent intérieur. Je vais répondre à ces objections.

L'hémorrhagie peut venir ou des méninges ou de ia substance propre du cerveau. Elle est, pour le moment , comme nous l'avons dit , une contre-indication

[î) Traité des plaies de tête, traduit par Moreî , p. 26.

au rapprochement des parties. Mais le sang, dont on doit d'ailleurs favoriser la sortie , après avoir coulé pendant un certain temps, s'arrête de lui-même pour pour ne plus reparaître. Cette évacuation est ordinairement salutaire, et n'a de danger qu'autant qu'elle serait excessive, sur quoi il ne faut pas être trop prompt à s'alarmer. Dans les cas où elle paraîtrait trop abondante , il faudrait y obvier en tamponnant la plaie ou en s'assurant par quelque autre moyen de l'ouverture des vaisseaux; mais enfin l'hémorrhagie s'arrête avant que le temps marqué pour le succès de la réunion soit écoulé. L'appréhension d'une hémorrhagie consécutive serait dès lors sans fondement, et n'autoriserait point à entretenir la plaie ouverte. D'ailleurs, son existence s'annoncerait par la teinte que prendrait l'appareil, et parce qu'il serait impossible qu'une certaine quantité de sang ne se portât pas à l'extérieur à travers les objets qui recouvriraient la plaie.

La division des grands sinus de la dure-mère paraît, au premier coup d'ceil, devoir inspirer plus d'inquiétude que celle des artères méningées ou superficielles du cerveau ; cependant les praticiens s'accordent assez généralement à regarder l'ouverture du sinus longitudinal supérieur, le plus grand de tous, comme pouvant s'oblitérer d'un pansement à l'autre par une légère compression. S'il arrivait que ce sinus éprouvât quelque grande déchirure , en faisant l'extraction d'un fragment d'os, cet accident exigerait des précautions suggérées par sa gravité. Mais, dans ce cas même , l'hémorrhagie cérébrale traumatique ne s'opposera jamais long-temps au rapprochement des bords

et de l'encéphalite. 3g

des plaies, et les craintes dont elle pourrait être plus tard l'objet sont à peu près chimériques.

La seconde raison d'après laquelle ie chirurgien croirait devoir laisser les plaies béantes, ne me paraît pas plus solide que la première : elle est basée sur une fausse assertion, long-temps et même encore aujourd'hui regardée comme un axiome en pathologie chirurgicale ; savoir : qu'il faut , pour guérir , que toute plaie pénétrante du crâne suppure , surtout si les parties intérieures sont lésées. Je vois prédominer dans cette théorie l'idée suivant laquelle la détersion lente du fond des plaies , et la régénération des chairs, sont un préliminaire indispensable à la formation des cicatrices ; mais ce mécanisme ne précède pas toujours la guérison des solutions de continuité, et l'observation que j'ai rapportée , pour ne citer que celle-là , prouve que toutes les parties constituantes du crâne sont susceptibles de se cicatriser en peu de temps avec le seul secours de l'exhalation adhésive. Elle démontre encore que la substance osseuse , altérée dans sa texture, sur une assez grande partie de la largeur de l'os, peut également, dans un court espace de temps, reprendre son intégrité première , sans qu'il doive s'y opérer aucune exfoliation. On a dû remarquer qu'il s'est fait chez ce malade un suintement séreux et sanguinolent sous les bandelettes agglutinatives : il était fourni par toutes les parties divisées, même les plus profondes, et je suis porté à croire que le cerveau y était compris. Ce suintement résultait de l'entier dégorgement desvaisseaux, tel qu'il s'opère dans toutes les plaies,, afin de préparer l'établissement du degré d'inflammation nécessaire à l'adhésion des parties. Au reste, les ci-

catrices constituent un moyen général de guérison auquel la nature n'a soustrait aucun tissu ; celles du cerveau sont prouvées par les faits les mieux avérés , au moins pour la surface de ce viscère.

Mais , dira-t-on , le résultat n'est pas toujours aussi heureux ; le liquide dont vous parlez peut s'amasser en partie dans l'intérieur du crâne , et alors n'arrivera-t-il pas que sa présence irritera les surfaces avec lesquelles il sera en contact , et qu'il déterminera leur înflamma-, tion? Je réponds que, conformément aux lois de l'organisation , l'humeur sanguinolente qui s'est échappée des parties intérieures sortira par une sorte defiltration entre les bords rapprochés de la plaie, à raison de la proximité de l'organe qui a éprouvé la lésion , de sa fixité et de l'écartement des rebords osseux qui restent long-temps immobiles. D'ailleurs devons-nous être alarmés par la présence de ce liquide, qui est nécessairement en petite quantité , d'après les précautions que l'on a prises avant de procéder à la réunion? L'absorption s'exerce dans 1 intérieur du crâne comme dans toute autre cavité, où l'on abandonne quelquefois des épanchemens considérables, qui se résorbent en fort peu de temps. En supposant même que la peau se cicatrise , et qu'une collection purulente se forme dans l'intérieur du crâne , ce n'est point le traitement dont nous parlons que Ton doit accuser de cet accident; il résulte de l'inflammation trop vive ou non combattue du cerveau, et nous prouverons , j'espère, que la réunion des plaies tend à le prévenir , en supposant au développement de l'encéphalite. Toutefois, il s'agit en ce moment d'une plaie pénétrante , derrière laquelle existe un foyer purulent. Il est permis

d'affirmer que, dans ce cas même, le liquide exhalé , toujours d'autant moins considérable que l'inflammation aura été plus modérée > prendra encore la voie que loi présente Pécartement des os; qu'il soulèvera les tégumens pour s'amasser en dépôt sous la cicatrice encore récente, qu'il déchirera même cette cicatrice pour se frayer une issue au dehors. On ne saurait douter de cet effort naturel , dont l'expérience a plus d'une fois démontré la puissance. D'un autre côté , au moindre soupçon de l'existence d'une collection, rien ne serait plus facile que de lever l'appareil , d'écarter les lèvres de la plaie , ou même de diviser la cicatrice de la peau , et de pénétrer, s'il le fallait , dans l'intérieur ducràne par l'ouverture résultant de la division des os. Cependant, au lien de cette marche simple, qui consiste à toujours réprimer, à éloigner les accidens, quelle conduite tient-on ordinairement dans le traitement des plaies pénétrantes du crâne? On en écarte les bords , on les maintient dans cet état ; et , en surchargeant la partie de topiques plus ou moins irritans, on provoque, au lieu de la prévenir, l'inflammation de tout ce qui est divisé, ainsi que la suppuration qui en est la conséquence inévitable. On lève ensuite l'appareil lorsqu'il est suffisament humecté, et l'on expose ainsi à l'action de l'air les parties enflammées et suppurantes , circonstance qui les rend plus susceptibles d'en recevoir une influence pernicieuse. On entretient enfin la suppuration par de nouvelles applications de charpie , ou par divers ingrédiens que l'on croit amis de la substance cérébrale, et l'on recommande de continuer cette manœuvre jusqu'à ce que le fond de la plaie se couvre de bourgeons charnus, que la suppuration se

42 TBAîTÉ DES PLAIES DE TÈTE

tarisse ou diminue sensiblement, que des e\ foliations s'opèrent, et qu'à la longue l'approche d'une cicatrice bien conditionnée permette d'annoncer que le malade n'est plus exposé au danger d'avoir un dépôt intérieur. Alors seulement on en vient aux pansemens simples qu'on ne croit propres qu'aux blessures superficielles. Devons-nous être étonnés, d'après cela, que les guérisons des plaies pénétrantes du crâne soient si rares, si laborieuses et contrariées par tant d'accidens?

Le traitement général de cette première division des plaies de tête se règle sur les complications qui peuvent se présenter; on a pour but, en leur absence, de les prévenir; mais c'est principalement du traitement local que l'on doit attendre des succès. Tant que l'on soupçonne un foyer de phlegmasie , quelque borné qu'il soit, à l'intérieur; tant que les parties extérieures paraissent menacer de leur irritation les tissus sous-jacens , on doit insister sur l'usage des moyens locaux antiphlogistiques. Leur application en montrera les avantages dans le cas suivant, également très simple, mais anticipant déjà sur un autre ordre de lésions primitives.

Observation II.

Plaie contuse à la tête; perte de connaissance ; imminence d'encéphalite ;

guérison.

D... , soldat au 64e régiment de ligne , âgé de vingtdeux ans, robuste et sanguin, après avoir bu avec excès dans la soirée du 24 novembre 1828, suscita une querelle à quelqu'un dont il reçut un coup de pierre à

ET DE l'eNCÉPHALITK. 43

la tête. Ses yeux se remplirent d'étincelles sous cette percussion , et il tomba sans connaissance. Après quelques instans, il revint à liai ; le coup avait produit une plaie qui versait du sang en abondance : on arrêta cette hémorrhagie par la compression , et le blessé fut ensuite conduit vers les dix heures a l'hôpital militaire du Val-de-Grâce.

Le. lendemain , il est facile de constater que la plaie, située à gauche sur le frontal , est dirigée d'avant en arrière depuis la racine des cheveux, dans une étendue d'environ trois pouces. Quelques branches de l'artère temporale ont dû être intéressées dans la division; mais il paraît que la pierre n'a en quelque sorte que labouré le crâne et n'a lésé ni le périoste ni Fos. Le blessé est parfaitement calme ; il a bien dormi ; ses idées sont nettes ; le pouls est sans la moindre altération , et aucune céphalalgie ne se manifeste. On réunit la plaie avec des bandelettes, et on recommande au malade, qui voulait se lever, de rester dans son lit. Diète , quelques pruneaux; deux applications de quinze sangsues à côté des bandelettes , une le matin et Vautre dans P après-midi ; lavement émollient.

Vers le soir, il éprouve un peu de chaleur à la tête ; néanmoins il passe la nuit fort tranquillement. Le troisième jour, rien de nouveau ; seulement il semble que le pouls offre quelques vibrations particulières, que l'on a souvent remarquées dans d'autres cas analogues, au début des irritations cérébrales traumatiques^ Trente sangsues y en deux applications , comme la première Jois. La journée est tranquille ; mais vers cinq heures du soir la face devient rouge, toute la tète est chaude, ta céphalalgie prend de l'intensité, les yeux

sont brillans \ le pouls développé et fréquent. On fait alors la seconde application de sangsues qui avait été différéejusque-là. Cet état fébrile auquel se joint du délire persiste jusqu'à une heure du malin. Lessymptômes cèdent enfin à l'évacuation sanguine qui continue d'être abondante, et un sommeil paisible succède à cet orage. Le quatrième jour, le malade est sans souffrance , mais un peu faible ; la face est pâle , le front offre cependant encore quelque chaleur ; une moiteur générale s'est établie depuis la veille. Le cinquième jour, ie pouls avait repris quelque fréquence, et le malade ressentait encore un peu d'embarras dans la tête. Quinze nouvelles sangsues sont prescrites ; Y écoulement sanguin qu'elles déterminent est encore considérable. La nuit suivante^ le malade dort douze heures; en s'éveillant le lendemain, il entre en convalescence. Les âlimens, dont on augmente graduellement la quantité , réparent rapidement ses forces ; la plaie se cicatrise sous les bandelettes qui ne sont point dérangées, et ce jeune soldat , parfaitement guéri , rentre à son régiment le 25décembre , trente-unième jour. A peine les premiers symptômes qui suivirent ce coup eurent-ils disparu, que le cerveau rentra dans l'exercice de ses fonctions. Le blessé , à l'exception de la plaie qu'il sait avoir à la tête, se croit aussi bien portant qu'il l'était avant son accident; il n'éprouve aucune sensation de l'impression que l'encéphale conserve , et contre laquelle nous avons à temps déployé l'activité de nos moyens. C'est dans des cas analogues , loi sque les blessures sont en apparence légères, que l'on est exposé aux revers les plus inattendus; et puisque aucun signe extérieur ne distingue

les lésions simples du crâne de celles qui ont jeté des causes d'irritation dans l'intérieur, il importe d'avoir d'autres données pour asseoir un diagnostic. Or, je crois pouvoir avancer comme certaine cette autre proposition : Toute plaie ou contusion de la tête, quelque légère qiÛelle paraisse, ne peut être réputée simple , lorsque , au moment où elle a été produite , le blessé a présenté des symptômes de commotion cérébrale. Cette distinction impose le devoir de jtouours s'enquérir des circonstances qui ont accompagné la blessure.

L'appréciation du désordre opéré dans le cerveau dépend de îa connaissance du phénomène primitif de commotion; cette lésion a ses degrés de gravité en rapport avec la violence de la percussion d'où elle résulte; mais la suspension momentanée des fonctions sensoriales, le plus faible trouble dans les idées, doivent suffire, non pour tenir en éveil l'attention du praticien , ce qui ne servirait à rien qu'à le rendre témoin d'un événement, mais pour le déterminer à agir sur-le-champ , comme étant dès lors parfaitement éclairé sur l'existence d'une altération que jusqu'ici tant d'obscurités enveloppaient. Cette théorie devant recevoir plus loin son développement, je me bornerai pour le moment à ce simple énoncé.

ARTICLE IL

Fractures du crâne-

Les corps dont le choc produit les fractures du crâne agissent sur cette boîte osseuse verticalement, hori-

46 T.iAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

zontalement, ou suivant des directions obliques : ils ont rencontré la tête dans leur mouvement, ou bien celle-ci a été portée contre eux. Les effets qu'ils produisent sont relatifs à la vitesse de leur marche , à l'étendue de la surface crânienne qui a été frappée par eux, à leur densité, et à la résistance que les os ont opposée à leur action.

En appliquant au crâne les lois de la physique relatives aux phénomènes produits par la percussion des sphères creuses, on admet que le point percuté un peu violemment, s'il offre une résistance supérieure à l'intensité du choc, se déprime au moment du contact, ainsi que le point diamétralement opposé, tandis que les points les plus éloignés du diamètre transversal au premier sont écartés du centre ; ensuite que ceuxci se rapprochent à leur tour en même temps que les autres s'écartent, et que ces mouvemens alternatifs d'oscillation s'exécutent jusqu'à ce que l'impulsion communiquée se soit totalement éteinte. Cette théorie des vibrations de la sphère n'est pas susceptible d'une démonstration rigoureuse pour le crâne ; mais elle sert au moins à expliquer plus facilement le mécanisme des fractures de cette cavité. Il est d'ailleurs, selon l'inclinaison on l'obliquité du lieu frappé, relativement aux corps vulnérans, une fouie d'intermédiaires qui rendent, pour ainsi dire, les vibrations locales.

Indépendamment de la convexité de la tète, qui détourne si facilement de leur direction les corps qui la frappent, sa structure offre encore d'autres avantages qui diminuent les chances de gravité de ses percussions. Les os qui la composent ont des positions telles qu'ils

se prêtent un mutuel appui, qu'ils sont, par la convexité de leurs bords et l'analogie de leurs^usages , arrangés pour se partager la violence que l'un d'eux éprouve. C'est à cette combinaison que les pariétaux, par exemple , doivent de pouvoir résister sans se rompre au choc d'une puissance considérable : une partie de cette brusque impression se perd dans les sutures circonvoisines, dans les valves des temporaux ; une autre est disséminée sur les surfaces ou communiquée aux muscles et à tous les tissus moins résistans qui entourent la base du crâne. Ceux-ci décèlent, pour l'ordinaire, par la douleur et le gonflement qui y surviennent après quelques jours, l'effet qu'a produit dans leur texture une lésion qui était d'abord ignorée ; les glandes parotides et bronchiales sont surtout exposées, par la même cause, à un engorgement fort incommode, quoique pourtant sanssuite. Avecdes directions variées, dépendant également de leur position, les autres os de la tête, lorsque l'un d\ ux est frappé violemment, peuvent aussi transmettre l'excès du choc à leurs voisins. Mais l'intensité d'une percussion est loin, comme nous le verrons, de toujours s'éteindre dans les parties extérieures.

Tous les corps en mouvement, s'ils sont de médiocre volume, arrondis etsmsgrande vitesse, peuvent, sinon épuiser leurs eiïbrts contre la résistance qu'ils rencontrent sur la tète, au moins ne produire qu'une fracture de la table externe des os dont le fond de l'a plaie présente les parcelles mêlées à des débris du corps contondant, tels que des éclats de pieire, de verre et autres semblables. Les petits projectiles, et surtout les balles, sont aisément détournées par le

plan osseux , particulièrement quand ils ne le frappent que par un point éloigné de leur diamètre. Les balles trouvent à s'insinuer en fîlamens dans les cellules diploïques , en prennent la place , le reste de leur substance se fixant sur la tête , à la manière d'un cïou ; ou bien elles abandonnent, sur un long trajet, la matière qui les forme , se déroulent en quelque sorte sur le crâne, sans qu'aucune de leurs parties conserve de la sphéricité. Plusieurs de ces coups sont très communs dans les batailles. D'autres fois les mêmes corps atteignent les sinus frontaux, en fracturent la paroi antérieure , et envoient des prolongemens dans leurs cavités. Enfin les instrumens vulnérans, quels qu'ils soient, s'incrustent dans les os, les pénètrent ^ se cassent au niveau de la table externe, et les portions qu'ils laissent ainsi fortement retenues dans l'épaisseur des parois osseuses, échappent quelquefois aux recherches. *

Un projectile , dont la force d'impulsion commence à décroître, peut déjà manquer de puissance pour surmonter la résistance que le crâne lui offre sur plusieurs points. Dans le cas suivant, présenté par un illustre guerrier, }? n'ai point à prouver un mécanisme de percussion que l'on conçoit facilement , mais à faire connaître des particularités d'un autre intérêt dont je me rendssimple narrateur. Le prince de Ponte-Corvo, dans une reconnaissance qu'il faisait des positions de l'ennemi, qui venait de prendre l'offensive sur les bords de la Passarge , rivière de la Prusse orientale, reçut un de ces coups qui ne sont sans danger que parce qu'ils atteignent un point très solide du crâne. La balle le frappa derrière et au dessus de l'apophyse

TT DE Î.VnCÉPHAMTF. ifg

tnastoïde gauche, déchira les tégumens et le péricrâne, et eut assez de violence pour occasioner une commotion qui fit pencher le blessé sur la tête de son cheval, sans cependant lui faire perdre entièrement connaissance. Appelé près de lui dans une maison de ferme à peu de distance, ce ne fut pas sur-le-champ que je pus examiner si l'accident dont le bruit s'était déjà répandu avait de la gravité. Le Prince était occupé à donner les ordres que nécessitait la sûreté de ses troupes, et peut-être celle de toute l'armée. Il expédia successivement plusieurs officiers de service dans des directions différentes près des généraux et des chefs de corps, fit écrire à l'Empereur que l'attaque du jour, d'après les dispositions de l'ennemi, n'était pas partielle sur un point, mais générale sur toute la ligne. Une grande habileté àélectriser les courages, le talent du général expérimenté qui lui faisait saisir d'un coup d'œil la pensée des opérations du plus vaste champ de manœuvre, devaient déjouer des projets conçus dans l'espoir de forcer brusquement les lignes françaises. J'avaissuivi attentivement tous les mouvemens du Prince, observé ses préoccupations , et ces indices de l'activité cérébrale pouvaient paraître rassurans sur son état; mais on sait qu'ils ne sont pas sans exemple dans les cas les plus graves de blessures à la tête chez les hommes doués de beaucoup d'énergie. Plus libre enfin, et comme pour terminer une dernière affaire qui ne concernait plus le salut commun, il s'approcha de moi en me disant : Maintenant à nous deux . Il était persuadé que le coup avait pénétré \.\ cavité osseuse, m'engageait à îe lui dire sans crainte, ei je fus obligé, pour le convaincre du contraire , après une incision que l'état des

parties exigeait, de faire résonner sur le crâne privé de son périoste \ l'instrument dont je venais de me servir et que je tenais encore à la main. Un appareil simple lut appliqué sur la plaie ; c'était tout ce qu'il fallait pour le moment : d'autres soins devinrent plus tard nécessaires. J'offris au Prince ., qui s'éloignait momentanément de l'armée, de le faire accompagnera quelque distance : il s'y opposa, ne voulant distraire personne de mon service, et me recommandant, avec le plus juste à-propos, daller donner le tour aux autres. L'histoire s'emparera, si elle le veut, de ce petit épisode de la vie d'un maréchal d'empire français, élevé, par le vœu national, au trôné de Suède.

Mais, lorsque le choc est supérieur à la résistance du point percuté , il y a de toute nécessité fracture en cet endroit. La rupture de l'os se fait dans le sens de l'impulsion, c'est-à-dire de dedans en dehors, puisque le segment de cercle frappé tend à se redresser. Les seules exceptions que l'on puisse citer à cet égard existent chez les jeunes sujets dont les os sont encore susceptibles de se déprimer sans se rompre ; il y a alors enfoncement du crâne. Si le corps contondant n'a présenté qu'un petit volume, la fracture aura probablement peu d'étendue; si, au contraire, le crâne a été touché par une large surface, la fracture sera quelquefois très considérable.

- Quoique l'impulsion ait toutes les conditions ■qu'elle doit avoir pour produire une fracture, elle peut cependant occasioner à la place un autre accident beaucoup plus grave et dont les complications intérieures sont quelquefois telles qu'il est presque impossible d'y porter remède; je veux

ET DE L?ENCÉPHALITÈ. 5ï

parler de l'écartement des sutures , qui ne s'opère qu'en causant à la dure-mère et aux vaisseaux qu'elle soutient des déchirures qui peuvent s'étendre à la substance même du cerveau. Lorsque cet accident a lieu, c'est ordinairement à la suture coronale qu'il existe ; cependant d'autres os peuvent également se disjoindre, et surtout les pariétaux entre eux ou avec l'occipital. Toutefois la disjonction a des degrés inférieurs qui la rendentplus simple si elle s'est opérée seule, ou qui n'en font qu'une complication moins fâcheuse d'une fracture avec laquelle elle peut coexister. Les causes en sont ou le contact violent d'une masse lourde et d'un gros volume sur la tête , ou une chute grave , ou des coups d'armes à feu. Cette dernière cause surtout porte son action sur différens os qu'elle désunît et rend mobiles sous les tégumens sans fracture partielle. M. Larrey rapporte plusieurs exemples remarquables de l'écartement des sutures produit par des coups de balle (i).

Parmi les fractures complètes du crâne , il en est qui ne consistent que dans une simple fente ou fêlure ; d'autres, dont plusieurs lignes indiquant la division de l'os, partent du point percuté ; d'autres enfin qui sont avec éclats ou réduction des os en fragmens. Ces dernières peuvent être reconnues sous une contusion des tégumens de l'effet le plus simple, ou sont accompagnées de plaies, d'attrition des parties molles, de déchiremens,au milieu desquels se rencontrent des por-

(i) Voyez Clinique chirurgicale ; ouvrage si riche de faits ei si digne d'être médité.

tions de fer, de bois , des balles aplaties, coupées en morceaux ou même encore sphériques; ajoutez à cela la bourre des fusils mêlée au sang, le sable , la terre, qui rendent quelquefois les tissus méconnaissables , et vous aurez une idée de l'aspect que présentent certaines fractures du crâne. En examinant la blessure, on reconnaît que les fragrnens mis à découvert par une incision , ou distingués au fond de la plaie, sont ou libres et mobiles , ayant abandonné leurs adhérences , ou encore en position y solidement fixés et conservant leurs atîaehcs fibreuses ; les uns et les autres restés au niveau des os voisins, ou enfoncés et déprimant le cerveau. La dure-mère n'a pu rester intacte au dessous d'une lésion quelquefois si grave des tissus auxquels elle adhère; mais s'imaginer qu'elle est déchirée par des esquilles , et que celles-ci sont implantées dans le cerveau, c'est trop légèrement hasarder un diagnostic. Lorsque ces accidens compliquent une fracture, l'étendue des plaies en profondeur, la pénétration des corps vulnérans l'indiquent ; hors cette évidence , le jugement ne repose que sur une supposition. La résistance qu'offre la dure-mère, l'appui qu'elle fournit aux fragrnens, s'opposent, dans les circonstances les plus ordinaires, au déplacement des portions osseuses de toute l'épaisseur du crâne; c'est même de cette manière que l'on peut se rendre raison du peu de fréquence des fractures partielles de la table interne , ou du maintien dans leur position des esquilles qui en résultent, et dont la soudure s'opère peut-être à notre insu, La conformation des os, la fragilité de la table interne, et le sens dans lequel se fait souvent la percussion , tendent à faire penser que l'opposition de la

dure-mère est du plus grand secours pour arrêter les effets des violences extérieures.

Une fracture est toujours directe quand elle s'opère dans ie lieu percuté, quel que soit le degré d'inclinaison que le corps vûlnérant ait rencontré sur le crâne. Dans ces fractures , la force a pu être employée entièrement aies produire ; alors tout l'effet est local, ella blessure doit être aussi simple que possible. Toutefois, c'est plutôt dans les cas où le contact a été oblique que cette simplicité a lieu ; de là le précepte de toujours s'informer de la direction du coup. Dans d'autres occasions , une partie de la force qui cause la fracture a été communiquée au cerveau, et a produit dans cet organe l'ébranlement connu sous le nom de commotion. Cette différence dans îa manière d'agir de la violence extérieure démontre que la commotion du cerveau n'accompagne pas nécessairement les fractures directes du crâne.

Les fractures indirectes ou par contre-coup.- sont , beaucoup plus rares et souvent plus dangereuses que les premières; elles se rencontrent ou à l'un des os voisins de celui qui a été atteint, ou au point opposé du diamètre du crâne, et n'ont lieu qu'autant que îa partie percutée a offert une résistance supérieure à la violence du choc, lequel a dû en outre être produit par un corps à large surface. Cependant une grande force de percussion peut remplacer le volume du corps vûlnérant et avoir le même effet; c'est ainsi qu'une balle frappant obliquement un os qui résiste , cause la disjonction d'un os éloigne ou une fracture dans le point le plus faible de la région où le choc a particulièrement retenti.

Sabourant (i), qui s'est surtout attaché h expliquer la manière dont ces fractures s'opèrent , fait remarquer qu'il peut y avoir à la fois une fracture directe et une par contre-coup ; mais alors le corps vulnérant a éprouvé de la résistance de la part du lieu frappé, sans quoi la seconde fracture n'aurait pu se faire ; et celle-ci n'étant le résultat que d'une partie de la force de percussion, l'excédant est transmis par le point résistant plus directement au cerveau, d'où l'on doit conclure que les fractures par contre-coup sont toujours accompagnées de commotion cérébrale. Cette conséquence démontre, à plus forte raison, que toute percussion un peu violente du crâne, mais point assez forte pour le fracturer, ni directement ni par contre-coup, produit une commotion, plus ou moins considérable du cerveau. De là l'origine des accidens que l'on est quelquefois surpris de voir paraître à la suite d'un coup à la tête , qui avait d'abord été estimé sans conséquence* * Ces considérations nous conduisent à la connaissance des lésions internes les plus graves, dépendant immédiatement des percussions, ou résultant tardivement d'altérations légères trop négligées. On ne doit pas oublier que si les fractures du crâne sont quelquefois exemptes de commotion cérébrale, cette lésion et ses suites sont cependant un de leurs accidens ordinaires. Les signes qui appartiennent à chacune des divisions précédentes des fractures de la voûte crânienne, peuvent être assez évidens pour n'exiger d'autre recherche que celle qui doit en faire découvrir l'étendue et

(1) Prix de l'Académie de Chirurgie, tome 4*

les complications, ou être tellement obscurs qu'ils laissent très incertaine l'existence de la maladie. On n'ajoute plus aujourd'hui la moindre foi au bruit de pot cassé, sur lerjuel, dans le dernier siècle encore, on questionnait sérieusement le malade ; il en est de même du prétendu retentissement dans le lieu de la fracture des secousses répétées que l'on imprimait à la tête, en tirant à soi les deux bouts d'une corde que le blessé serrait entre ses dents. Plusieurs autres procédés anciens ne méritent pas plus de confiance. Il faut même ranger dans la proscription tous ces emplâtres, ces cataplasmes faits de différentes substances qui avaient, disait-on , la propriété de tracer sur le crâne des lignes marquant le lieu de la lésion des os, quoique de semblables moyens soient encore quelquefois mis en usage de nos jours. Les seuls indices qui doivent, dans les cas obscurs, fixer notre attention, sont la douleur locale dont le blessé indique quelquefois le siège , et que d'autres fois l'on provoque en comprimant différens points de la surface du crâne, les contusions, les tumeurs sanguines qui offrent, une apparence de crépitation. Ptien ne s'oppose d'ailleurs à ce que l'on complète les investigations., en incisant les tégumens dans le lieu soupçonné, moyen qui peut même être réclamé par l'état des tissus extérieurs. Toutefois nous pensons, embrassant à cet égard l'opinion de Bichat, que la connaissance de la fracture est indifférente dans la plupart des cas, et que l'on doit négliger les recherches trop minutieuses conseillées pour la découvrir.

Le traitement des fractures consiste, i° à extraire les corps étrangers qui peuvent se trouver engagés dans la plaie , ou assez peu enfoncés dans l'intérieur

du crâne pour être encore accessibles aux instrumens \ 2° à détacher les fragmens osseux assez mobiles pour permettre cette opération sans exposer les parties sousjacentesà en être blessées ; 3° à relever, autant qu'il y a possibilité de le faire, les pièces osseuses enfoncées vers le cerveau, et comprimant cet organe; 4° enfin à se rendre maître des hémorrhagies trop abondantes, soit par la ligature des vaisseaux, soit par la compression ou tout autre moyen qui paraîtrait préférable. Ces indications étant remplies, la chose qui reste à faire pour le moment est de réunir les parties molles, quel que soit l'état dans lequel elles se trouvent, et qu'il y ait ou non perte de substance aux os qu'elles doivent recouvrir. La fracture, considérée abstractivement, n'exigera ensuite d'autre surveillance que celle qui aura pour objet de faciliter les exfoliations et d'empêcher que le pus ou toute autre humeur ne séjourne trop long-temps dans la partie, principalement sous des fragmens d'os restés en position. Giraud , de l'Hôtel-Dieu de Paris, dans l'intention de faciliter l'écoulement du pus qui s'amassait sous une fracture transversale du coronai chez un enfant de onze ans, imagina de fixer dans l'écartement que présentaient les bords de la fracture, une espèce de coin en bois, qui s'opposait à leur rapprochement, moyen qui a été reproduit par les auteurs de l'article trépan du Dictionnaire des Sciences médicales > qui le revendiquent même en faveur de Carcano Leone , disciple de Fallope et professeur à Pavie (i). Quoique cet expédient

(i) Cet auteur voulait même que l'on tâchât d'agrandir Ton

El DE L'ENCÉPHALITE. 57

paraisse rationnel, il ne s'accorde point avec l'idée que l'on doit se faire des effets déterminés sur nos tissus par tout ce qui produit leur divulsion. Je suis persuadé que l'écoulement des liquides, que l'on cherchait ainsi à favoriser, se serait opéré sans des soins si scrupuleux. On trouve dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, tome 1, page 197, des exemples à peu près semblables d'écartcinent des os du crâne, où l'on a tenu une conduite toute contraire, et dont on n'a pas eu à se repentir.

Le fait suivant est relatif aux fractures, et préparera à mieux entendre d'autres questions.

Observation III.

Chute sur la tête; commotion cérébrale avec perte de connaissance ; fractura probable des os du crâne ; inflammation cérébrale légère ; érysipèle qui paraît terminer la phlogose intérieure ; guérison le soixante-seizième jour.

K , voltigeur au 3e régiment suisse, âgé de

trente-six ans , d'un tempérament bilieux et sanguin , tombe du haut d'un escalier sur le pavé, à la caserne^ dans la nuit du 3i juillet 18:8. Il se blesse violemment à la tète, perd par la blessure une grande quantité de sang, et reste sans connaissance sur la place. Ses camarades de chambre ne le voyant point rentrer au bout d'un quart d'heure, sortent pour savoir ce qu'il

verture du trépan, en plaçant dans les fentes des os qui pouvaient y aboutir, les coins dont il est l'inventeur, et qu'il faisait en bot* d'olivier. {De Vulnerib. capit. Mediol. i5S4.)

était devenu, et le rencontrant dans la situation qui vient d'être indiquée , s'empressent de le relever : il éprouve à plusieurs reprises des vomissemens, qui semblent provoqués par les mouvemens qu'ils lui impriment : cependant il répond , mais vaguement , à quelques unes de leurs questions. L'ayant porté dans son lit, ils se contentent de lui entourer la tête avec un mouchoir, et le laissent ainsi jusqu'au lendemain, ier août, qu'ils le transportent à l'hôpital militaire de Strasbourg.

L'examen que Ton fait aussitôt donne le résultat suivant : plaie contuse de la longueur de cinq pouces en-* viron aux régions pariétale et temporale droites ; commencement de réunion d'une grande partie de cette plaie, dont les bords se sont trouvés accidentellement rapprochés ; un seul lambeau est détaché et renversé à la partie supérieure ; pouls presque naturel, un peu faible ; aucune douleur de tête , aucun trouble dans l'exercice des fonctions intellectuelles.

La plaie est débarrassée avec soin de tout ce qui lui est étranger; elle permet de distinguer le crâne à nu,, et on soupçonne qu'il est fracturé, mais on ne cherche pas à s'en assurer, afin de ne pas déranger le premier travail de la réunion. On rapproche au contraire, ou on achève de rapprocher aussi exactement qu'on le peut les bords de la plaie , au moyen de bandelettes agglutinatives, sur lesquelles est ensuite appliqué un bandage convenable médiocrement serré. Diète, tisane (Porge édulcorée , lavement émollient. Le troisième jour, l'appareil est imbibé de sérosité sanguinolente ; aucune douleur de tête ne se fait sentir; le pouls est un peu développé ; il y a eu quelques selles

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5g

la veille et une légère moiteur générale pendant la nuit. Même prescription ; saignée de douze onces. La nuit du troisième au quatrième jour est fort tranquille , et le malade a du sommeil ; la moiteur est continuelle. Le cinquième jour., même état ; on accorde une soupe. Le sixième jour, la plaie fournit une assez grande quantité de suppuration pour que l'on soit obligé de lever l'appareil. On observe alors que la réunion ne s'est opérée qu'imparfaitement, surtout à la partie supérieure : du reste le malade est bien. Les bords de la plaie sont de nouveau rapprochés et maintenus en contact par des bandelettes agglulinatives. Le septième jour, et jusqu'au dixième, il ne se fait aucun changement remarquable. On accorde quelques alimens el on ne touche point au bandage. /

Arrivé au onzième jour, le malade dit avoir été un peu indisposé la veille et s'être trouvé sans appétit vers le soir : durant la nuit, des rêves fatigans l'avaient agité ; il s'était réveillé en sursaut. Le malin, à la visite, il se plaint de douleurs de tète intérieures et extérieures, particulièrement du coté blessé. On lève Fappareil et on remarque que les bords de la plaie sont tuméfiés ; ils laissent apercevoir entre eux le crâne, qui est à nu à la partie supérieure ; le pus qui s'écoule est sanieux ; les traits du visage sont altérés et le regard troublé; la langue n'offre aucun signe d'irritation, et l'épigastre n'est point douloureux; mais le pouls est un peu élevé, sans grande fréquence ; il n'y a pas d'augmentation notable de chaleur à la peau. On replace l'appareil. Diète, tisane d'orge oxpnélée ; saignée du bras de douze onces ; lavement émollient, qui procure deux selles. Le douzième jour, l'agita-

tion de la veille a continue et a surtout été grande pendant la nuit : il y a eu du délire par intervalles. Diète; eau de tamarin ; lavement émollient. Le treizième jour, le malade est à peu près dans le même état : les douleurs de tête et le délire continuent ; cependant le pouls est plus fort et plus fréquent ; la chaleur de la peau est augmentée et la langue est couverte d'un enduit blanchâtre. Diète; tisane d^orge miélée ; six sangsues à chaque tempe pour l application desquelles on est obligé de déranger V appareil ; émulsion simple le soir. Le quatorzième jour, on observe un peu de calme et de la diminution dans les symptômes généraux ; la plaie est aussi moins douloureuse, et ses bords, quoique encore tuméfiés, permettent l'application d'un nouveau bandage un peu plus compressif. Même prescription , excepté les sangsues.

La tranquillité s'est rétablie dans la nuit du quatorzième au quinzième jour. A iat» visite du matin, la face et une partie des légumens du crâne sont le siège d'un érysipèîe, qui parait avoir déplacé l'irritation cérébrale. Cette nouvelle inflammation est resté quelques jours dans le même état , puis elle a diminué graduellement. Une moiteur générale, entretenue par des boissons tempérantes, a contribué au rétablissement des fonctions qui n'ont pas tardé à se régulariser parfaitement. La plaie, après avoir repris un bon aspect, a suppuré encore quelque temps, et enfin le i.5 octobre, soixante-seizième jour depuis l'accident, la partie offrait une cicatrice solide , sans qu'il se fût opéré aucune exfoliation.

On reconnaît dans cette observation les symptôme*

et de l'encéphalite. 6i

d'une inflammation légère clu cerveau, qui s'est terminée en partie par résolution * et en partie par délitescence sous l'influence d'une seule saignée locale et d'une autre du bras, du régime et des boissons tempérantes. Il aurait été facile de prévenir l'inflammation cérébrale, et il esta regretter que des moyens assez énergiques pour produire cet effet n'aient pas été employés. On pouvait aussi arrêter les accidens lorsqu'ils parurent, et ouest trop resté dans l'inaction. Je ne crains pas de noter ces fautes , parce qu'elles servent h nous instruire : toutefois, il me suffit pour le moment d'avoir fait connaître une inflammation cérébrale modelée, produite par une percussion du crâne. Le fait précédent nous avait présenté les symptômes d'une irritation simple du cerveau, qui n'aurait pas tardé à prendre le caractère inflammatoire , si un traitement actif, négligé dans l'autre cas, n'eût p ro-mp terne nt dissipé la fluxion qui se préparait. Ces deux observations lient l'histoire des lésions simples qui demeurent sans effet consécutif sur le cerveau, avec les altérations que les percussions du crâne produisent intérieurement, et après lesquelles on verra des encéphalites plus graves se développer. Les probabilités d'une fracture, qui se sont offertes à notre examen, équivalent, pour la conduite du traitement, à la réalité de l'existence de cet accident. Nous reviendrons dans un autre lieu sur l'érysipèle , qui a paru contribuer à la terminaison de l'inflammation intérieure.

fil TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

ARTICLE III

Opération du trépan.

Dès que la chirurgie cessa de se borner au pansement simple des plaies, dès qu'elle fut assez avancée pour reconnaître la présence d'un dépôt sous-cutané, et juger du moment opportun d'en faire sortir la matière en y plongeant un instrument, elle dut étendre ses vues conservatrices vers les cavités du corps, où l'expérience avait appris qu'il se forme quelquefois des collections semblables. L'opération de l'empyème, celle du trépan, furent inventées par les premiers chirurgiens qui osèrent, avec les notions anatomiqucs les plus faibles, pénétrer jusqu'aux viscères à travers les parois qui les protègent : aussi l'histoire de ces conquêtes chirurgicales remonte-t-elle à la plus haute antiquité. Cependant le trépan fut aussi un moyen à l'aide duquel on pensa pouvoir prévenir les dépôts de l'intérieur du crâne à la suite de ses percussions. Hippocrate avait observé qu'un suintement purulent fourni, dans les cas de fracture, par la substance diploïque ou par la dure-mère , était la source des collections qu'il rencontra entre cette membrane et l'os; il avait vu que du sang extravasé ou épanché dans le même lieu ou sur le cerveau provoquait l'inflammation des parties avec lesquelles il était en contact , et il crut qu'il était toujours indiqué de pourvoir par le trépan à l'écoulement de ces liquides , lorsque la soustraction des fragmens , ou leur écartement considérable , ne ren-

ET DE L5ENCÉPHALITÈ. 63

daient pas l'opération inutile. Ce précepte passa d'âge en âge a la postérité, et si de temps en temps quelque praticien se montrait peu disposé à s'y conformer, les menaces planaient sur son patient; on prédisait que les os fracturés baigneraient dans la matière purulente, qu'ils seraient atteints de carie et altéreraient ensuite d'autres organes voisins, surtout le cerveau et ses membranes. Rien n'est plus souvent répété dans les anciens ouvrages, que les mots de pourri , de corruption , et même de sphacèle, employés pour désigner différens états des os ou du cerveau. Tels étaient les principaux accidens que les partisans d'une chirurgie trop confiante en ses moyens croyaient fermement prévenir par la perforation du crâne, sans jamais penser que l'action de leurs instrumens pût alors avoir des dangers plus grands.

Mais les fractures apparentes de cette cavité ne furent pas les seules lésions où l'opération parut nécessaire ; on en étendit l'indication à tous les cas où l'altération des os était seulement soupçonnée ; bien plus, leur intégrité, s'il était possible de s'en assurer, ne changeait ordinairement rien aux conséquences qu'entraînait la supposition d'un épanchement sous la percussion : pouvait-on douter qu'il fut toujours pressant d'en délivrer le cerveau? Une si grande extension donnée à l'emploi du moyen préconisé , semblait mettre sur une même ligne les nombreuses variétés de plaies de tête, qui s'accompagnaient de quelque symptôme grave. Ce fut l'obscurité du diagnostic de ces blessures , lorsqu'elles étaient compliquées de lésions intérieures, qui rendit leur thérapeutique^ basée sur l'ouverture artificielle du crâne , la plupart

î*4 TRAITÉ DES PLAIES DR TÉTË

du temps routinière. J.-L. Petit et Ledran fils avaient cru remarquer que des signes particuliers annonçaient la formation d'un épanchement, et ils avaient conseillé de saisir le moment de leur apparition pour perforer les os : c'eût été un grand pas de fait vers une juste appréciation de l'étatdu viscère renfermé dans le crâne; mais leur théorie, qui compte encore des partisans, et dont nous nous réservons de parler plus amplement dans la suite, ne put soutenir l'examen de l'expérience. J'ai démontré, peut-être le premier, que ces signes ne sont point, comme ces auteurs le prétendaient, exclusivement ceux de la compression du cerveau, et qu'ils appartiennent également à sa congestion, à son inflammation, à différens degrés d'altération de sa substance.

D'autres complications faciles à constater, les enfoncemens du crâne, sans séparation d'esquilles ou présumés tels, parurent exiger les mêmes soins que les fractures ; et lorsque leur co- existence avec ces dernières était manifeste, le cas n'en semblait que plus pressant. Ce n'est pas sans éprouver un sentiment pénible que Ton se rappelle les manœuvres pratiquées pour relever ces dépressions ; telle est celle qui consistait â multiplier les couronnes de trépan, à briser avec violence les portions osseuses qui les séparaient, pour donner plus largement prise aux élevatoires, aux tirefonds, et faciliter leur action combinée contre une résistance souvent considérable. Quel effet avantageux a-t-on pu obtenir de ces procédés presque barbares? C'est ajouter aux maux que de vouloir les guérir par de semblables moyens. On finira par se convaincre que les enfoncemens du

ET DE l'eNCÉPHAUïE. 65

crâne ne présentent par eux-mêmes aucune indication , et qu'ils ne sont même pas dangereux.

De quelque nature qu'aient pu être les accîdens qui déterminèrent à employer le trépan, on doit s'étonner que tant de fois les praticiens y aient eu recours, avec la légèreté dont sont empreints les préceptes établis à ce sujet par les chirurgiens du dernier siècle. Quesnny prescrivait non seulement de commencer par là le traitement de presque toutes les fractures; il voulait encore, dans son enthousiasme pour celte opération , que l'on fit au crâne des contreouvertures d'après les principes qui en dirigent l'emploi aux parties molles, lorsqu'un dépôt est trop é oigne du lieu où la matière trouve une issue. Ce ne fut que sous Desault que l'on commença à résister à cet entraînement, et à douter des avantages d'une méthode que jusque-là les esprits les plus droits avaient soutenue de leur ascendant sur de nombreux imitateurs. Et pourtant , quel jugement porter sur la plupart des récits que font les auteurs, relativement à des opérations de trépan qu'ils s'efforcent de présenter comme ayant été indispensables? Souvent tout l'effet qu'ils en ont obtenu, d'après leur propre aveu, est la sortie î\ travers l'ouverture du crâne, d'une cuillerée de sang, provenant peut-être du déchirement opéré à la dure-mère pendant l'opération, ou simplement de la transsudalion des vaisseaux capillaires du tissu osseux, divisés par le jeu de la couronne. Après cette opération, le malade ayant paru moins assoupi ou ayant prononcé quelques paroles, il n'en a pas fallu davantage pour assurer que l'opération venait de produire les meilleurs effets. Remarquez bien qu'on

ne tient jamais compte alors de la saignée locale qui résulte des larges incisions préliminaires des tégumens , à laquelle cependant il est probable qu'était due la diminution momentanée qu'on a observée dans les phénomènes de la congestion cérébrale. D'autres fois on rencontre du pus amassé en foyer sous le lieu trépané , ou répandu en nappe à la surface du cerveau; mais le plus grand nombre des malades succombent, malgré l'évacuation qui peut se faire d'une partie de ce liquide. Les auteurs disent en vain que l'on ne doit pas accuser l'opération des insuccès qui l'ont suivie. Pour nous, qui aimons à aller plus loin dans l'étude des choses, nous demanderons quel bien elle a pu leur faire? Exposera l'impression de l'air un organe en proie a une inflammation; mettre le même agent en contact avec une surface intérieure qui peut être encore saine, et y provoquer ainsi de la phlogose ; évacuer un produit sans détruire sa cause, sans remédier à la maladie dont il est l'effet ; n'opérer aucun bien si les épanchemens sanguins sont considérables, puisqu'ils s'étendent toujours profondément; ne pas être plus utile contre les petits amas de sang disséminés , qui résultent d'une contusion superficielle , et qui se résorberont toutes les fois que l'altération organique sera susceptible de guérir; ne pas faciliter l'exfoliation dans les cas de fracture , et s'opposer , au contraire , à ce qu'elle soit légère : tels sont quelques uns des reproches que l'on peut adresserai! trépan. Si par hasard on rencontre un foyer formé sur les membranes, et ayant laissé le cerveau intact, ce qui est au moins extrêmement rare ; si l'on découvre une esquille détachée de la table interne du crâne, et

qu'il soit possible de l'extraire par l'opération , doiton , pour deux cas heureux, exposer mille autres malades aux chances les plus hasardeuses? Il n'est pas permis de s'arrêter sur une pareille question. De toute manière, l'opération dont il s'agit est périlleuse; on ne la pratique ordinairement que d'après des indications incertaines, et les praticiens prudens doivent presque toujours la rejeter.

Ces réflexions, cependant, n'ont pu que faiblement combattre les préjugés qui existent encore en faveur du trépan. On croit assez généralement qu'en certains cas, et lorsque tous les autres moyens ont paru inutiles, il vaut mieux tenter ce dernier remède, que de rester sans agir dans l'attente d'un événement funeste. Cette conduite, que l'on prétend justifier par un précepte fort juste en d'autres occasions, serait, pour la perforation du crâne, une source d'erreurs qu'il importe de signaler. Lorsque les accidens cérébraux résistent aux moyens qu'on leur oppose , ce n'est pas un motif pour en confier la guérison au hasard, à ce qu'on appelle un dernier remède ; et si quelques malades étaient trépanés parce qu'on aurait pensé que pour eux on n'a pas d'autre ressource, à combien d'écarts nouveaux , dont seraient victimes d'autres blessés, la même tendance de nos jugemens ne pourrait-elle pas nous conduire ? Personne n'a fixé la limite de Futilité de nos méthodes rationnelles, surtout pour les lésions de l'encéphale, contre lesquelles des soins bien entendus peuvent encore être avantageusement prodigués , alors même que nous ne conservons plus qu'un très faible espoir. Le traitement du début des inflammations cérébrales peut être continué

avec persévérance ou repris à toutes les époques de ces affections r et avec des probabilités de succès d'autant plus grandes, qu'on saura mieux l'adapter aux circonstances, le modifier selon l'exigence des cas. Il tend , sans pouvoir jamais nuire , à dissiper la phlogose et à provoquer la résorption de l'épanchement qui la précède ou qui a pu en résulter. De tels avantages doivent , même dans les dangers extrêmes, faire accorder la préférence à cette médication , surle procédé borné et imprévoyant qui n'a pour but que l'évacuation d'un liquide souvent imaginaire.

D'ailleurs , quel que soit le moment que l'on choisisse pour appliquer le trépan, on n'y est pas plus autorisé dans un temps que dans un autre. En effet, s'il est employé immédiatement après une percussion du crâne, que l'on soupçonne avoir donné lieu à un épanchement, ou pendant le développement des accidens que l'on attribue à cette cause, on cède à une présomption qui n'a pour elle que des apparences, et l'on viole ainsi les préceptes généraux des opérations qui repoussent toute incertitude. Si on n'y a recours qu'à l'époque où l'encéphalite a fait des progrès que rien n'a pu arrêter, le trépan alors n'est plus un moyen, il n'est plus qu'une œuvre puérile qui ne saurait avoir le moindre résultat. Desault, dont les vues élevées tendaient autant à détruire les vices de la routine, qu'à créer des procédés adaptés, à une pratique nouvelle, renonça à la perforation du crâne, non seulement à cause des suites qui en étaient ordinairement funestes, mais aussi parce qu'il ne voyait, dans les cas où il était d'usage de la pratiquer, que des indications vagues ; *c'est ce que témoigne à chaque page le livre de Bichat

ET DE l/ENCÉPHALITE. 69

sur les plaies de têle. Dans toute maladie qui paraissait réclamer le secours de l'instrument, il voulait que les chances hasardeuses fussent toujours plus que contre-balancées par les ressources qu'offrait le malade, et lorsque les probabilités étaient défavorables, il n'opérait point. Personne plus que lui ne craignit de compromettre l'art, et ce fut à l'exécution de ses préceptes pour découvrir l'étendue d'une maladie, en estimer la gravité, que l'on dut les progrès rapides que fit à cette époque la science du diagnostic. L'éloignement que l'on conçut pour îe trépan ne vint donc pas , comme on se plaît à le dire , exclusivement des fâcheux effets de l'impression de l'ail* sur le cerveau, quoiqu'on ne méconnût point cette influence ; mais il fut plutôt une conséquence de la sage réserve qui s'était introduite dans toutes les autres opérations, et dont on s'est depuis trop écarté.

Dans quelques circonstances , cependant , on est forcé d'agir sur le crâne et même d'y pratiquer des ouvertures ; c'est lorsque des corps étrangers sont enclavés dans les os, ou quand, les ayant dépassés, ils sont encore à portée des instrumens. Toutefois il est même de ces corps qu'il serait plus dangereux de déplacer, que de laisser au milieu des parties où on les rencontre, surtout s'ils y ont déjà contracté des adhérences. M. Larrey a vu des esquilles se souder entre elles, et entourer ainsi des balles dont la présence n'a été ensuite la cause d'aucun trouble. J'ai eu moi-même l'occasion de m'assurer que des portions des mêmes projectiles, incrustés dans les os, ont pu habituer les tissus qui les environnaient à supporter leur contact, sans en éprouver la moindre impoi tu-

*]0 TïtÀITÉ DES PI, Aï ES DE TÈTE

nité. Une observation qui m'est propre est celle d'une balle qui, engagée dans l'épaisseur du crâne, au dessus de l'apophyse mastoïde, dépassait d'à peu près la moitié de son diamètre le niveau de la surface interne d'une fosse moyenne du crâne, où elle avait soulevé la dure- mère qui la retenait en position à l'aide d'un développement de suc osseux. Elle ne détermina aucune douleur, et s'a présence ne s'opposa même pas à la cicatrice des tégumens. Les balles, dans les déviations et les transformations qu'elles éprouvent sur le crâne, doivent donc quelquefois être respectées, bien différentes des autres corps vuînérans, aigus et irréguliers, des fragmens osseux mobiles, menaçant de blesser les méninges et le cerveau, ou déjà implantés dans ces parties. Ces causes d'accidens demandent qu'on pourvoie sur-le-champ à leur soustraction ; mais alors si l'on se sert du trépan pour extraire les corps étrangers, pour dégager les fragmens, il n'est plus qu'un moyen ordinaire, et il ne méritera la préférence qu'autant qu'il sera mieux approprié à l'objet qu'on se proposé. On se gardera surtout de ces éternelles dilatations cruciales, de ces larges incisions qui Sont recommandées dans le but de se faire de l'espace ; on évitera d'employer cette impitoyable rugine, Véritable instrument d'amphithéâtre, qu'on doit être étonné dé voir encore figurer dans les caisses à trépan, où elle est complètement. inutile. On s'éloignera avec autant de soin de l'usage où sont quelques chirurgiens d'exciser les lambeaux qu'ils ont faits en dilatant les tégumens, ou de les soulever et de les repousser en interposant entre eux et le péricrânè des pelotes de Charpie,

ET DE L ENCEPHALITE. y|

D'après ce qui vient d'être dit, on a pu s'apercevoir que nous insistons, dans l'opération du trépan, comme dans les autres cas de lésions du crâne, sur îa nécessité de ménager tous les tissus, quelque maltraités qu'ils soient, parce que plus les points de contact entre les parties seront nombreux, plus tôt on obtiendra entre elfes des recollemens étendus et salutaires. Celte proposition sera contestée par les personnes qui s'imaginent hâter la guérison des plaies contuses en les rendant dès les premiers instans saignantes, ce qu'elles appellent faire une plaie simple d'une qui était compliquée. Tout l'avantage que nous voyons dans cette méthode, c'est de procurer une saignée locale, qui peut être utile , mais pour laquelle on ne doit jamais recourir aux incisions, à moins qu'on ne soit privé des autres moyens qui servent ordinairement à exécuter ces évacuations sanguines.

Quant au traitement chirurgical qui doit suivre le trépan , cette opération et ses variétés ne changent rien aux règles qui ont été posées sur la réunion immédiate en général : après leur exécution, les parties molles seront ramenées par dessus les ouvertures, comme elles le sont à la suite des divisions ordinaires du crâne. Quel que soit l'état des os, du cerveau et de ses membranes , ou la quantité de suppuration qu'on a pu rencontrer, on ne devra pas moins rapprocher les tégumens, ayant seulement la précaution, si la division en est récente, de ne pas les mettre trop exactement en contact pendant vingt-quatre heures sur le point le plus déclive. Je croyais avoir, le premier, proposé la réunion immédiate après l'opération du trépan ; mais Sprengel nous apprend que ce conseil avait

r*'2 TRAITE DES PLAIES DE TETE

déjà été donné par Robert Mynors , chirurgien à Birmingham.

Quelques personnes s'efforcent en vain de rendre a cette opération l'ancienne réputation dont elle a joui. M. Velpeau (i), entre autres, dans un concours soutenu devant la Faculté de Médecine de Paris, vient de plaider la cause du trépan, avec le savoir brillant et le talent distingué qu'on lui connaît. Ce sujet lui a permis d'invoquer a l'appui de son sentiment des témoignages plus ou moins authentiques, entourés surtout de beaucoup de merveilleux , et qui n'ont pu convaincre ni la génération qui l'écoutait, ni les lecteurs auxquels il a livré son travail, parce que l'esprit de tout le monde, il doit le savoir, est décidément aujourd'hui pour le positif. Mais était-il bien sûr de ne pas froisser les opinions mêmes de ses juges? Puisqu'il parlait devant des professeurs de l'école de Paris, il n'a pas dû oublier que l'un d'eux (2), et non le moins célèbre, n'a fait, dans une séance solennelle, que rendre la pensée de ses collègues en prononçant ces paroles : Le trépan est tombé en désuétude. Non , M. Velpeau n'a certainement pas l'intention de ramener son siècle sur un passé sans intérêt; mais il parait ne pas s'apercevoir que les trop vieilles choses, en médecine courante, s'associent difficilement aux idées nouvelles, à moins qu'elles ne rappellent de ces vérités éternelles dont je n'ai que peu trouvé les citations dans son livre.

(1) De L'opération du trépan dans les plaies de tête. Paris, i854-

(2) M. le professeur Richerand.

II y est question, en revanche, de beaucoup d'Anglais, d'Allemands, d'Américains, de Français, dont il nous retrace avec une grande complaisance les doctrines obscures. Leurs erreurs durent être nombreuses, parce qu'ils manquaient des éfémens d'interprétation nécessaires pour parvenir à la connaissance des différens états morbides du cerveau. Ce sont toujours des enfoncemens, des fractures, des contusions, des épanchemens supposés qui règlent leurs déterminations; mais parler du cerveau, de ses lésions propres, des souffrances qui l'accablent, est la moindre des choses qui les occupent. Dans leurs prévisions, après quelques acci'dens dépendans du trépan, et qu'ils ne savent pas combattre , ils bornent les efforts de l'organisation à des vues mécaniques qui ne lui laisseraient d'autre embarras que celui de refaire un crâne , d'en boucher les ouvertures, de développer un tissu compacte à la place de la portion d'os qui a été enlevée. Voilà les principaux sujets d'une érudition d'éclat qui nous fait passer en revue les temps antérieurs, sans nous montrer les causes de tant d'écarts, de tant de bizarres conjectures, sans mettre en comparaison les avantages que la succession des idées a procurés à notre époque.

On est fâché qu'un homme du mérite de M. Velpeau s'attache si peu aux vérités de la science, lorsqu'il pourrait donner une direction si heureuse à son beau talent. Nous ne trouvons pas qu'il ait suppléé au silence de ses devanciers dans les quelques pages qu'il a consacrées à ce qu'il appelle valeur intrinsèque du trépan , où sont traitées d'une manière extraordinairement légère des questions qui demandaient

y4 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

le plus mûr examen ; nous sommes fondés à lui faire le même reproche dans ce qu'il dit plus bas sur les suites de l'opération. Vouloir lui-même que tout à peu près soit mécanique dans les procédés de la vie, que tout se réduise à un travail local, sans mettre en ligne de compte la part que prennent à ces effets les systèmes organiques ; se contenter d'appeler au secours d'une théorie des noms plus ou moins célèbres, classés presque tous parmi les autorités d'autrefois ; invoquer des sentimens qui n'ont point été émis d'après des principes arrêtés; enfin, se placer en opposition formelle devant les connaissances modernes, c'est être rebelle à l'évidence, refuser de marcher, résister à l'impulsion à laquelle tout obéit autour de soi : j'ai donc raison de craindre qu'il n'y ait là, par un véritable accident, tendance à nous reporter en arrière.

Après ces discussions , il fallait nécessairement en venir à des conclusions définitives. Eh bien ! de douze cas d'indication du trépan dans lesquels l'auteur se résume, combien en reste-t-il qui soient incontestables? deux , et ce sont précisément ceux que nous avions indiqués comme nécessitant quelquefois l'opération, savoir : les corps étrangers encore à portée des inslrumens , et les esquilles dont le cerveau serait ou pourrait être blessé. Dans tous les autres, l'opérateur ne sait réellement à quoi il a affaire ni où il va. Je ne ferai aucune autre réflexion sur la pratique préconisée ; je dirai seulement que j'ai frissonné, comme saisi d'une impression dont on n'est pas le maître, quand j'ai lu que M. Velpeau, lorsque la couronne de son instrument ne lui fait rien découvrir sur le cerveau, conseille de pénétrer jusqu'à la profondeur d'un pouce

dans cet organe, dans l'espoir d'y rencontrer un abcès. Mais, puisque M. Veîpeau me fait l'honneur d'attaquer directement mes opinions, il me permettra de lui rappeler que la première qualité d'un critique est d'être juste : or je trouve qu'il ne l'a pas été envers moi. Je cite le reproche qu'il m'adresse : Confondre les cas oVinjlammation avec ceux de commotion et de compression , et envelopper le tout dans un blâme général, telle est (M. Gama) sa méthode. Eh bien! cette distinction je l'ai faite d'une manière si claire, si explicite, qu'il faut croire que l'auteur, cédant à sa préoccupation, n'a pas pris la peine de lire ; il est vrai que la compression, par exemple, n'est pas pour moi à la façon qu'il l'entend , et que surtout je ne conseille pas de trépaner pour anéantir la puissance comprimante (la voûte du crâne). Ici, je l'avoue, je n ai pas compris les détails dans lesquels il entre pour prouver qu'un corps étranger, solide ou liquide , introduit dans le crâne, tantôt comprime et tantôt ne comprime pas. Je n'ai sur la compression cérébrale que les idées qu'en donnent les plus simples notions de physique : le crâne ayant une capacité déterminée et le cerveau n'y laissant pas de vide, il est bien sûr que si un corps étranger ou un liquide quelconque diminue cette capacité,, le cerveau en éprouvera une compression proportionnée. C'est donc encore à tort que l'on veut me faire nier la compression cérébrale par des liquides ; ce que j'ai avancé , ce que j'ai démontré , c'est que la compression n'apporte souvent aucun trouble dans l'action nerveuse, et que surtout celle qui provient des liquides ne détermine jamais de paralysie.

C'est avec aussi peu d'exactitude que l'on m'accuse

de n'avoir écrit sur les plaies de tête que pour exagérer la proscription du trépan , prononcée par Bichat \ cette opération n'entre dans mes recherches que pour ce qu'elle vaut : elle y comprend un petit article. Je passe sur d'autres suppositions où je crois reconnaître le dessein formé de faire partager aux autres, en apparence, des erreurs dont on craint de se rendre seul responsable. Pas un mot de ma part n'autorise à me reprocher d'attribuer à la médecine physiologique l'observation qu'il y a du danger à appliquer le trépan dans la violence de l'inflammation cérébrale : le danger est toujours vrai , et la question du plus ou du moins ne tient pas plus au temps de l'inflammation qu'à d'autres circonstances. J'ai dit, et je soutiens, que J. L. Petit et tous ceux qui l'ont suivi , sans en excepter Bichat lui-même , ont souvent pris les symptômes de l'encéphalite traumatique pour ceux d'un épanchement consécutif. Cette distinction m'appartient, je ne l'ai pas laissée sans explication , et quelque faible qu'en soit le mérite, je suis jaloux de le conserver; personne d'ailleurs ne me le dispute. Toutes mes observations ont été faites avec conscience ; je n'ai pas repoussé le trépan par système, mais par conviction. Je persiste donc à considérer cette opération, malgré son ancienneté, comme devant être bannie, sans temporiser davantage . de la saine pratique chirurgicale, hors les exceptions que j'ai indiquées.

L'observation que je vais transcrire a été publiée dans l'intention de présenter un exemple de l'utilité du trépan dans le cas de paralysie dite par compression du cerveau.

ET I>E î'eNCÉPHAïITK. 77

OBSKnVATÏO» IV (l).

Fracture avec enfoncement du crâne; application de six couronnes du trépan

guérison.

« Le 22 septembre 182^, un jeune garçon de onze ans , bien constitué pour son âge, et habituellement bien portant, reçut sur la bosse pariétale droite un fragment de brique pesant vingt-trois onces deux gros, lancé de trente-cinq pieds de haut par un enfant du même âge.

« A l'instant même, sans perte de connaissance, chute de corps, héni'plégie du côté gauche.

« Appelé sur-le-champ , je trouvai à la peau du crâne deux plaies transversales, Tune droite et plus antérieure, l'autre convexe en arrière, plus rapprochée de l'occipital , et formant par sa réunion avec l'autre un angle ou lambeau tourné en dehors et en partie décollé à son sommet. Ce décollement permettait de sentira l'os quelques inégalités. L'enfant avait conservé toute son intelligence ; il n'accusait qu'une douleur sourde vers la partie blessée, mais le bras et la jambe du côté gauche ne pouvaient exécuter aucun mouvement, quoique conservant toute leursensibilité, circonstance constatée par M. A. T..., mon confrère, qui assista à l'opération que je vais décrire.

« Ayant fait transportera l'hôpital notre jeune malade, je découvris , au moyen d'une incision cruciale,

(1) Eph. méd. de Montpel,

la partie moyenne du pariétal blessé, et j'y trouvai, après avoir relevé les lambeaux, une dépression assez considérable.

« Cette dépression était due à une fracture presque circulaire, simple, mais occupant toute l'épaisseur de l'os en arrière; double, mais paraissant plus superficielle (simple fêlure) en avant et en dehors. Cette fracture circonscrivait ainsi un fragment de deux pouces environ de diamètre en tout sens, enfoncé de quatre à cinq lignes vers l'angle postérieur de l'os, d'une demi-ligne seulement vers le bord interne, et de niveau avec la partie saine vers le bord externe.

a II fallait relever ce fragment , auquel on pouvait raisonnablement attribuer la compression de l'encéphale et l'hémiplégie. Je me servis à cet effet d'un élévatoire ordinaire , mais je ne pus obtenir une réduction complète qu'après avoir successivement appliqué six couronnes de trépan sur le trajet de la fêlure, là où l'enfoncement était moins considérable, c'est-à-dire le long de la moitié antérieure. Je pus m'assurer, pendant cette opération , que la table externe était seule fracturée en cet endroit, et qu'elle était séparée de l'interne dont elle se détachait lorsque l'instrument avait pénétré jusqu'au diploé. L'opération terminée, l'hémiplégie cessa totalement, et

M. T s'assura qu'une compression assez forte,

quoique exercée avec toute la circonspection possible, sur la dure-mère et l'encéphale , ne causait ni douleur, ni stupeur, ni somnolence à l'enfant.

« Les pansemens subséquens se firent au moyen d'une compresse fenêtrée recouverte de charpie , et dès ce moment les premiers symptômes n'ont plus

reparu : à peine y eut-il un peu de céphalalgie ; mais une fièvre assez intense , qui dura trois ou quatre jours , me parut indiquer l'emploi d'une saignée de deux palettes ; elle produisit une lipothymie suivie de soulagement. Une constipation , qui dura pendant environ huit jours, fut combattue par l'emploi de la limonade émétisée et des lavemens avec le miel mercuriel. La dure-mère boursoufflée et rouge remplit en peu de jours les ouvertures faites par le trépan ; le fragment d'os relevé restait sec et décoloré , les lambeaux rétractés ne le recouvraient qu'en partie. Le vingt-sixième jour, une lamelle mince et peu considérable se détacha de la partie postérieure. Six jours après, une lamelle plus étendue se sépara de la partie antérieure ; elle est mince dans presque toute son étendue, épaisse seulement en avant, où elle paraît constituée par presque toute l'épaisseur de l'os : des bourgeons charnus étaient restés à découvert ; ils sont aujourd'hui (deux mois après l'accident) presque totalement recouverts d'une cicatrice régulière, et le tout forme une enveloppe assez solide pour résister à la pression du doigt , et qui sans doute finira par acquérir la consistance osseuse dans toute son étendue et dans toute son épaisseur. »

Un fait, quel qu'il soit, pour passer en plusieurs mains, ne laisse pas d'être toujours îe même, il n'y a que la manière de l'expliquer qui diffère ; pourtant si nous en ignorons quelques circonstances essentielles, il reste pour nous incomplet, tronqué, et ce n'est qu'en suppléant à ce qu'on a omis de nous dire en l'exposant , que nous pouvons en tirer quelques inductions. L'observation que l'on vient de lire est dans

So TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

ce cas ; les lacunes qui s'y font remarquer, la fausse interprétation donnée à certains phénomènes dont on semble avoir méconnu la cause, la rendent très imparfaite» Ainsi, il importerait de savoir si les membres gauches de cet enfant n'ont pas présenté de mouvemens convulsifs aussitôt après sa chute; si les muscles n'étaient pas dans un état de tension douloureuse en même temps que privés de mouvement. Les convulsions de courte durée qui suivent immédiatement les coups à la tête, peuvent se manifester dans un membre qui sera quelquefois paralysé l'instant d'après ; on est assuré alors que le désordre dont la paralysie est un symptôme existe dans la partie opposée du ceivcau. Mais il paraît que, chez ce jeune sujet, la commotion a été assez faible pour ne causer aucun mouvement convulsif; elle a pu néanmoins avoir sur l'hémisphère cérébral droit des effets qui se seront marqués sur les membres gauches par l'éréthisme ou la rigidité des muscles. La crainte d'augmenter la douleur, si fréquente dans des cas semblables, tient alors les membres immobiles, et l'on peut facilement prendre cet état pour la paralysie.

Nous sommes d'autant mieux fondés à admettre ces suppositions, que la sensibilité parut à l'observateur être sans altération dans les parties qui n'exécutaient pas de mouvement.

Poussons cependant un peu plus loin cet examen ; il nous apprendra, en ncus éclairant sur l'origine des symptômes, s'il y avait en effet indication d'appliquer six couronnes de trépan dans ce cas équivoque, et si c'est à l'opération qu'on doit attribuer l'heureuse issue de l'accident. On devait raisonnablement penser,

ï)E l'encéphalite. Si

dit-on , que la dépression du crâne était la cause de l'hémiplégie , et la suite de l'observation tend à confirmer complètement cette prévention. Certes la raison n'est guère d'accord avec ce qu'on lui prête ici. Rappelons que, d'une part, les membres dits paralysés avaient, d'après la remarque de l'auteur, toute leur sensibilité normale; que, de l'autre , les facultés intellectuelles s étaient conservées intactes : de cet état de choses on tirait cette conséquence, que la compression exercée sur la partie supérieure du cerveau par l'enfoncement , portait à travers la substance de cet organe uniquement sur le principe du mouvement. Une telle assertion implicitement contenue dans la description que nous avons rapportée ne peut que nous surprendre, quand nous réfléchissons à l'incertitude où nous sommes encore relativement au siège des différentes fonctions nerveuses. On ne saurait croire que l'inaction musculaire chez ce jeune blessé ait eu pour cause celle qu'on lui assigne , puisque la compression du cerveau vers le point où les os étaient enfoncés, si elle eût été assez forte pour arrêter les mouvement, aurait aussi, et cette remarque mérite attention , suspendu l'exercice de l'intelligence. D'aiU leurs , la dépression du cerveau que l'on opéra en portant le doigt dans l'ouverture du crâne après l'opération n'aurait-elle pas, si l'opinion que l'on émet avait quelque vraisemblance, donné au moins quelques faibles indices de ses eHets sur les membres? Or, elle n'eut aucun résultat. Est-il donc si difficile , sans le secours d'une vague hypothèse, de comprendre comment s'est fait chez ce malade le prompt rétablissement des mouvemens , qui étaient, non point para-

lysés, car on ne guérit pas une paralysie dans une demi-heure, mais seulement enrayés par l'interruption ou l'irrégularité de l'innervation ; et faut-il pour l'expliquer autre chose que les plus simples notions de physiologie pathologique puisées au lit des malades? La saignée locale, produite par les incisions des tegumens du crâne, en dégageant l'encéphale des liquides que sa contusion y faisait affluer, lui a permis de reprendre librement son influence, à quoi il a peutêtre aussi été sollicité par la stimulation qui est résultée de la douleur causée par l'instrument. Résolvant la question de celte manière , j'évite l'erreur où peut jeter l'ancien adage post hocP ergo propter hoc; je ine place mieux dans l'ordre naturel des phénomènes organiques ; je me garde enfin dans des cas semblables de cribler le crâne de couronnes de trépan , avec d'autant plus de raison que je ne trouverai pas toujours chez mes malades, pour résister aux suites de cette opération , toutes les ressources du jeune âge.

Nous allons donner un exemple de la puissance de l'organisme pour provoquer la sortie des produits purulens formés dans le crâne.

Observation V".

Fracture comminutive du crâne ; commotion cérébrale ; extraction d'un grand nombre d'esquilles ; écoulement purulent long-temps continué ; gitérison.

L., âgé de 3o ans, d'une forte complexion, caporal au ier régiment d'infanterie de la garde royale 9 reçut, le 28 juillet i83o , vers la porte Saint-Martin, un coup

ET DE l'eKCÉPÏÎ ALITE. 83

de balle à la partie moyenne de îa suture fronto-parié-

taie. Resté sans connaissance pendant vingtf minutes sur la place , où les colonnes de troupes passèrent sur lui comme sbr le corps d'un homme tué , il fut enfin aperçu par un soldat qui lui vit donner des signes de \ie ; ce bon camarade s'en approcha , le ranima de son. mieux , et le conduisit, à pied , à la caserne des cuirassiers près la porte Saint-Antoine. Admis dans une des ambulances que Ton avait Formées de tous les cotés ï) on lui fit, à l'endroit de la plaie, une incision cruciale qui mit à découvert une fracture du crâne à fragmens nombreux, dont quelques uns, entièrement détachés , furent retirés immédiatement. Un bandage triangulaire enveloppa la tète, et une saignée du bras fut pratiquée. Le blessé ne reçut pas d'autres soins particuliers jusqu'au cinquième jour , époque où M. LacreteSle ; mon collègue au Val-de-Grâce , fut chargé du traitement.

Les symptômes de l'inflammation du cerveau , suite ordinaire d'un pareil accident , n'étaient plus alors à leur début ; ils se manifestaient par la somnolence, un sentiment de prostration des forces , la dépression du pouls et quelques autres signes ressemblant aux effets de la stupeur. Du reste , le malade avait conservé toutes ses facultés et répondait juste aux rares questions qui lui étaient faites. On prescrivit quelques dépïétions sanguines locales qui dégagèrent l'encéphale de sa congestion ; mais la résolution de la phlogose intérieure ne fut pas obtenue.

Le neuvième jour, une forte réaction artérielle , accompagnée de céphalalgie et de délire, se déclara et obligea de recourir à l'ouverture de la veine. Vers

8l\ TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

le quinzième jour, une suppuration abondante s'exhâ* lait du fond de la plaie et des lambeaux imparfaitement rapprochés. En écartant les esquilles qui étaient, ou flottantes au milieu du pus , ou plus ou moins mobiles et situées à des profondeurs diverses, on parvint , ce qu'on n'avait pu faire jusque-là , à reconnaître l'étendue de la fracture qui comprenait les deux tables de l'os. Des pansemens simples , l'extraction des portions osseuses détachées, un régime convenable , de temps en temps des applications d'un petit nombre de sangsues faites à la plaie et à ses environs , des cataplasmes chauds placés aux jambes ^ des soins hygiéniques , composèrent le traitement pendant plus de six semaines. Au bout de ce temps, de nouvelles esquilles se montrèrent au fond de la plaie entre les lambeaux et la dure-mère ; plus tard il s'en présenta d'autres encore, et toutes furent successivement éliminées. Ce travail fut long : au huitième mois , la plaie était à peine dégagée de toutes ses esquilles. Après cette époque , un gros stylet f promené entre le cuir chevelu et la méninge , fît découvrir un espace circulaire libre, résultant de la perte de la substance osseuse, et borné par des adhérences. La suppuration a été principalement exhalée par la dure-mère , et pendant long-temps la quantité en était si considérable qu'on ne pouvait se dispenser de renouveler l'appareil deux fois par jour. A chaque pansement le malade, en incl nant la tête, faisait écouler dans une soucoupe plusieurs onces de pus blanc , bien lié et sans odeur particulière. Au dixième mois, trente à quarante esquilles ayant été extraites , et l'espace d'où elies^ étaient sorties n'opposant plus d'obstacle à

Êf de l'encéphalite. £5

mie réunion définitive entre le dâfc&fe et la méninge, ces deux tissus, comme attirés l'un vers l'autre , furent bientôt rapprochés. Sur la fin de ce travail , il ne restait plus qu'une espèce de nuits dans lequel on aurait pu introduire la dernière phalange du pouce , et qui fournissait le pus dont !a quantité avait insensiblement diminué. A îa fin de juillet 1 83 1 , cette ouverture du crâne était réduite à la dimension d'un dé à coudre un peu évasé ; le doigt y faisait reconnaître une cicatrice solide et durable , à travers laquelle on sentait les pulsations des artères méningiennes, dont le malade, entièrement guéri, n'était au reste point incommodé.

Pour produire cette blessure , la balle a dû frapper le crâne dans une ligne approchant de la perpendiculaire, et a ensuite manqué de force pour franchir les parois osseuses et s'engager dans le cerveau. La fracture multiple qui est résultée de la percussion prouve que le corps vulnérant a imprimé au crâne toute sa violence , ce qu'il n'eût pas fait si le coup avait été oblique. De cette manière, l'impulsion a dépassé les tissus dont le projectile n'avait pu vaincre entièrement la résistance , et a porté ses effets sur les parties intérieures. Après les premiers symptômes de réaction, on devait s'attendre , comme dans tous les cas -semblables, à l'invasion des accidens qui caractérisent l'encéphalite ; l'espèce d'intervalle qui peut s'écouler jusqu'à leur début ne permet pas de rester dans une simple expectation , et ici , cependant , soit oubli , soit défaut de moyens ou de prévoyance , rien n'a été fait jusqu'au cinquième jour pour éloigner du blessé les dangers qui le menaçaient, Alors déjà il n'était plus temps de

prévenir Pinflammation cérébrale qui a dû se déclarer dès le lendemain de la blessure ; au neuvième jour, l'encéphalite était parvenue à un tel degré de violence que l'on fut obligé de joindre aux déplétions locales la saignée du bras ordinairement inutile. On a vu que, malgré ces soins, la suppuration des parties enflammées s'est manifestée le quinzième jour.

Presque toujours la terminaison de l'encéphalite par suppuration est mortelle : ici le malade a survécu, et l'on doit incontestablement attribuer son salut à l'écoulement qui s'est établi par l'ouverture du crâne. Personne , je crois , ne se persuadera que la grande quantité de suppuration fournie par la plaie ait pu provenir de la surface , en définitive assez peu étendue , de la méninge , qui était en contact avec l'atmosphère , et de quelques lambeaux contigus ; la source d'où sortaient chaque jour cinq à six onces de pus était plus profonde. Le lieu même où ce liquide aboutissait , et qui était la partie moyenne de la suture demi-circulaire du coronal, en mettant en communication avec la plaie l'un et l'autre côté du crâne, fait présumer que l'inflammation a existé à la surface des deux lobes cérébraux. Nous n'avons pas vu sir pour préparer l'élimination du pus , il s'est établi une perforation à la dure-mère , ou si cette membrane est devenue assez perméable pour qu'une transsuda ion continuelle pût s'opérer à travers son tissu; l'une et l'autre de ces deux voies de délivrance ont peut-être servi à l'écoulement qui a continué pendant plusieurs mois sans interruption.

Mais de ce qu'une ouverture du crâne a offert chez ce sujet aux efforts de l'organisme un moyen de sur-

et r-E l'encéphalite. 87

monter les causes de destruction qui pouvaient entraîner la mort , il ne faudrait pas conclure que la pénétration des plaies de tête n'expose pas constamment les malades auX dangers les plus grands. Cet homme a guéri, dira-t-on? Oui : mais cela prouve seulement qu'un traitement si vicieux qu'il soit ne compte pas toujours des revers. Si l'on eût réuni immédiatement la plaie ; si l'on se fût opposé , dans les premiers jours, au développement de l'encéphalite, qui doute que cette suppuration dont il a fallu être si long-temps témoin , ces longues souffrances dont un événement moins heureux pouvait abréger la durée, n'auraient été remplacées par les effets d'une lésion devenue plus simple ? Nous devons faire remarquer encore que si quelquefois les plaies pénétrantes du crâne, exposées , comme celle-ci, à des influences qui leur sont contraires, parviennent cependant à la guerison , cela n'autorise point à fonder sur le trépan l'espoir d'un résultat semblable. On doit savoir que les fractures ne mettent jamais régulièrement à nu , comme le trépan , une surface du cerveau , et l'irrégularité même des fragmens est une circonstance qui parait favorable à l'agglutination des parties qui les enveloppent , principalement lorsque la dure-mère a conservéses rapports. La dure-mère, qui forme comme une duplicature du crèiiie autour de l'encéphale*, est si importante , qu'on ne saurait douter que son intégrité , chez le su et dont nous parlons, n'ait puissamment contribué à éloigner les aecidetis qui dépendaient de l'inflammation cérébrale.

Le fait que je viens de rapporter paraissait attaquer les principes que nous avons établis, d'abord sur la

réunion immédiate , puisqu'il présentait un succès obtenu par une pratique différente ; ensuite sur le trépan, puisqu'une ouverture accidentelle du crâne a été si fa* vorable à l'heureuse terminaison de la maladie. J'ai taché de démontrer que celte lésion eût été d'une guérison plus prompte et plus assurée , si on lui eût fait l'application de nos préceptes.