COMMOTIONS EN GÉNÉRAL

L'ébranlement qu'éprouvent nos parties à l'occasion des chutes ou des percussions constitue la commotion * cet ébranlement peut être général ou local; il a une infinité de degrés qui n'ont d'autre existence que celle du moment, c'est-à-dire dont les effets se dissipent comme l'ombre sans laisser aucune trace. Pour constituer un état pathologique, la commotion doit toujours donner lieu à une lésion des propriétés vitales, qui ne soit point fugitive comme le trouble momentané dont je viens de parler. Le changement qui s'opère chez l'individu en conséquence de cette lésion , et dont il peut avoir la conscience au moment de l'accident ou peu de temps après., est caractérisé par un sentiment de s? u peur.

Les e'Iets généraux de la commotion offrent des différences selon les organes sur lesquels ils se manifestent. Entre ceux-ci, les uns éprouvent une sorte d'excitation subite , qui est bientôt remplacée par l'inertie la plus complète; les autres présentent immédiatement la dépression de leur vitalité , qui s'exprime par la faiblesse de leurs mouvemens ; fréquemment l'harmonie organique est profondément atteinte, les actes volontaires et les sensations ont disparu , le trouble et le désordre extraordinaires qu'on observe mettent , pour ainsi dire, l'existence en problème. Ces phénomènes , cependant , sont en

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général de courte durée, quoique plusieurs puissent persister long-temps et même toute la vie. La stupeur surtout ne se dissipe que lentement, et si quelque partie en conserve une impression profonde, la gangrène est à craindre. Cette terminaison peut s'étendre à d'au 1res parties et entraîner la mort générale en peu de jours : alors l'organisme entier était resté frappé de stupeur, et le rétablissement momantané des fonctions n'avait pu être que très imparfait.

La commotion de l'encéphale, la seule dont je doive m'occuper, est directe ou indirecte. Dans le premier cas, la percussion s'est faite sur quelque point de la circonférence du crâne , y compris les os inaîaires ; dans le second, l'ébranlement a été communiqué par la base, principalement parla colonne vertébrale et la mâchoire inférieure , comme dans une chute sur les pieds, dans la percussion des membres ou de toute autre partie.

ARTICLE I

Coin motion directe du cerveau.

Nous retrouvons dans celle-ci, lorsqu'elle est accompagnée de symptômes aiarmans , l'espèce de contre-coup que les anciens ont nommé calamitas T ùifortunium; elle est d'autant plus forte, que le crâne a offert plus de résistance et que le choc a été plus violent. J'ai parlé, en traitant des fractures, des espèces de vibrations que le casque osseux éprouve au moment

où il est frappe, et des différences que la conformation' de la tête apporte dans l'action des corps qui l'atteignent sur un point ou sur un autre -j'ajouterai seulement ici , pour mieux préciser l'effet du contre-coup à l'intérieur, que tout le mouvement qui ne s'est pas perdu dans lépaisscur des parois du crâne ou parles changemens de forme que les os subissent, soit qu'ils résistent ou qu'ils se fracturent, est communiqué au. cerveau.

Dans les cas les plus ordinaires, il y a ébîouissement ou désordre dans la vision , qui offre au blessé une. multitude de lumières idéales; d'autres fois, il est étourdi , chancelle , perd connaissance et tombe ; quelques momens après, il se relève, répond vaguement aux questions qu'on lui adresse, puis les accidens disparaissent graduellement , et l'organisme rentre dans l'état normal.

Avec plus de violence, la commotion donne lieu à des symptômes plus graves : prostration subite des forces, syncopes prolongées, perte ou grande diminution de la sensibilité, respiration lente ou saccadée, pouls faible , lent et embarrassé; immobilité des pupilles, mouvemens convulsifs partiels ou généraux, assoupissement profond, vomissemens , excrétions involontaires d'urine et de matières fécales : tels sont les premiers phénomènes qui se manifestent. Lorsque, après un temps variable,, depuis quelques minutes jusqu'à un quart d'heure , quelquefois une et même plusieurs heures, le malade commence à revenir à lui, il délire, ses réponses sont incohérentes ou articulées avec peine, il éprouve de la difficulté à mouvoir les membres, et ne peut se tenir debout ; le pouls conti-

ET DE I/ENCÉP11ÀUTE. y3

nue d'être faible, lent et irrégulier; la respiration est lente , suspirieuse , entrecoupée , quelquefois comme dans Tétat normal; les yeux sont lernes, le regard fixe, égaré et languissant. Ces divers symptômes, quoique • graves, se dissipent quelquefois encore successivement et avec plus ou moins de promptitude : néanmoins, le blessé peut conserver un affaiblissement des fonctions de l'encéphale , caractérisé par l'indolence, le défaut de fixité des idées, le découragement. Enfin , les organes altérés reprennent pourtant leur intégrité première.

Les pins fortes commotions cérébrales causent l'abolition subite de toute influence nerveuse : la force vitale est détruite, la mort a lieu à l'instant même. Quelques phénomènes peuvent cependant encore se mani:ester; mais ils sont fugitifs, locaux et à peine susceptibles d'être observés.

On cite plusieurs exemples de ces commotions foudroyantes, accompagnées de la destruction subite du] principe de la vie. Pour peu que l'on veuille se rappeler ce qui se passe dans le cas d'ébranlemens moins profonds, où l'action des organes n'est que suspendue,, et où l'on voit les fonctions, en apparence anéanties, reprendre en peu d'instans leur énergie et leur régularité , il sera difficile de ne pas admettre que la secousse, portée plus loin, eût détruit complètement dans les tissus organiques la propriété de se ranimer, sans pour cela qu'il soit besoin, afin d'expliquer la cause de la mort, de supposer l'existence d'une lésion appréciable ou matérielle dans La structure du cerveau. Cependant l'opinion contraire est assez généralement admise : on ne sépare oas la commotion des lésions de

g4 TRAITÉ DES PLAÎES DE TÊTE

structure qui doivent, dit-on, l'accompagner; on ne la conçoit pas autrement. Nous convenons qu'il existe souvent en même temps une commotion et des lésions de structure, et nous en parlerons bientôt; mais en est-il toujours ainsi? iNe voyons-nous pas des,, causes fort différentes donner soudainement la mort, sans que plusieurs d'entre elles puissent produire physiquement aucun dérangement dans le rapport des fibres très déliées de l'organe des perceptions? Parmi les passions, il en est qui peuvent jeter le cerveau dans une inertie pareille à celle qui résuite d'une secousse violente : la peur portée à l'excès, une joie subite et inattendue sont dans ce cas. On sait avec quelle précaution il faut dissimuler le danger ou annoncer une nouvelle qui doit causer une vive émotion a des personnes sensibles et nerveuses. Les passions stimulantes, comme la colère, produisent à leur début un. ébranlement très remarquable; tous les grands mouvemens enfin qui se passent subitement en nous retentissent dans le cerveau, avant qu'il s'opère aucune réaction vers cet organe, et peuvent, parle trouble qu'ils causent, anéantir ses facultés.

C'est évidemment par une commotion ressentie à la fois dans l'encéphale et dans toutes les parties de l'individu, mais principalement dans le système nerveux, que la foudre ou une forte décharge électrique cause la mort avec tant de rapidité. Quoique la foudre ait des effets destructeurs variés sur l'organisation de l'homme, comme elle en a de semblables sur d'autres corps animés ou inanimés , il n'en est pas moins vrai que fort souvent elle ne laisse à sa suite aucune trace; qu elle tue comme un poison subtil j et qu'elle n'altère

ET DE l/liffCÉPHALÏTE. Cp

absolument en rien la texture de nos parties. La

commotion a donc seule agi dans ces circonstances , ainsi que le pensait déjà Franklin. Enfin, lorsqu'une masse d'un gros volume, mais d'un poids léger, a assez de vitesse pour causer sur-le-champ la mort en tombant sur le sommet de la tète, c'est encore à la destruction complète de la force qui nous anime que cet effet est généralement du. Prétendre que, dans ces cas, il existe toujours une lésion de structure dans le cerveau, c'est aller au dcl i de ce que les recherches ont appris. Un grand nombre d'autres accidens permettraient de faire les même rapprochemens.

Mais ce ne sont pas ces modifications de la commotion cérébrale qu'il est difficile de comprendre. ïl en. est quelques autres dont les effets, plus restreints, semblent inexpliquables dans l'état actuel de la science. Je vais les exposer brièvement sous Sa forme de questions. Pour cela il faut supposer, ce qui est d'ailleurs presque susceptible de démonstration , que l'ébranlement, au lieu de se disperser dans le cerveau, comme nous l'avons reconnu précédemment, s'opère plus particulièrement et même uniquement sur quelques parties de cet organe, et y produit une altération bornée et circonscrite. Maintenant , si cette altération est de même nature que la première, c'est-à-dire sans lésion de structure , et aussi forle en proportion, y aura-t-ii mort partielle dans le cerveau?

La partie qui sera privée de la faculté de transmettre le sentiment ou de recevoir des impressions , ne jouissant plu3 alors que d'une vie végétative , restera-

t-elle dans cet état au milieu cte celles qui ont conservé tous leurs privilèges?

Est-ce à cette perte de la force vitale d'une partie circonscrite du cerveau , que l'on doit quelquefois attribuer certaines paralysies partielles et permanentes?

Est-ce à cette même cause que seront dues des altérations dans les facultés de l'intelligence , alors que les mouvemens et l'exercice des sens sont intacts?

Certaines maladies, comme l'épilepsie, qui se déclarent quelquefois après une chute, ont-elles la même origine ?

Si l'on voulait admettre, afin d'expliquer ces phénomènes ? qu'il se forme toujours des ruptures dans le cerveau , serait-on bien d'accord avec les faits , surtout quand la commotion n'a été suivie d'aucune autre espèce d'accident?

J'ignore si ces questions pourront paraître importantes; mais il me semble qu'elles sont dignes de fixer l'attention des médecins, surtout de ceux qui s'occupent de recherches d'anatomie pathologique. L'atrophie des couches optiques, par exemple, qu'il n'est pas très rare de rencontrer, peut bien être cause tout comme effet de la perte de la vue. Elle serait toujours cause, clans notre hypothèse, en ce que l'altération vitale, d'abord as.3ez légère, aurait entraîné la diminution du volume de la partie , et par suite celle du nerf optique et l'abolition de ses fonctions. D'autres altéralions cérébrales analogues , si l'on savait bien les reconnaître , conduiraient peut-être à la solution du problème.

On ne sait rien de bien positif au sujet de l'affaissement qu'a paru , aux yeux de beaucoup d'observateurs,

ET DE L ENCEPHALITE. Q7

éprouver l'encéphale à la suite de commotions violentes , affaissement d'après lequel ses fonctions se seraient subitement arrêtées. Je pense toutefois que c'est gratuitement qu'on a avancé cette proposition. Cependant on ne peut nier la possibilité d'un certain affaissement de la substance cérébrale dans une pareille circonstance ; il parait même qu'il a fréquemment lieu, m sis il n'est pas certainement nécessaire pour causer la mort. Si nous faisons attention que le sang abonde par flots au cerveau à chaque contraction du cœur, et qu'il coule d'une manière paisible et uniforme dans les veines et les sinus, nous concevrons , contre l'opinion de quelques physiologistes, de Monro , entre autres, que cet organe a nécessairement plus de poids au moment où un nouveau flot y arrive , et que sa substance tend a se dilater à chaque pulsation ; mais lorsque l'effet énervant d'une commotion empêche le sang de se porter en aussi grande quantité et par ondulations à la tète, le poids du cerveau n'est plus le même; sa dilatation est moindre. D'autre part , la secousse resserre toutes les parties de l'organe, chasse promptement dans les sinus le sang qui était arrivé dans les branches veineuses voisines par le mouvement circulatoire : voilà donc bien des causes de la diminution de volume du cerveau. Elle disparaît dans les cas ordinaires de commotion, par la réaction qui ne tarde pas à s'établir; elle persiste au contraire quand la commotion est foudroyante. Un autre phénomène pathologique plus essentiel à connaître, parce qu'il est en notre pouvoir d'y remédier, peut s'opère dans l'encéphale au moment d'une commotion : c'est la perte de la tonicité des capillaires ; c'est l'état de stupeur dans lequel ils

sont plongés , et d'où résultent des stases , des engorgeniens sanguins réellement passifs , semblables à ceux de toute autre partie où une même altération existerait. On conçoit de quelie utilité peuvent être dans ces cas les saignées locales , puisqu'elles débarrassent lescapillaires du liquide quilesobstrue, en même temps qu'on cherche à ranimer Faction nerveuse, sans laquelle la circulation ne saurait reprendre son activité.

APvTICLE III.

Commotion indirecte du cerveau.

Elle a lieu quand une partie plus ou moins éloignée de la tête ayant été frappée , la secousse s'est propagée jusqu'à l'encéphale. Cette secousse a pu être diminuée dans son trajet par les organes qui lui ont servi de conducteurs et qui l'ont absorbée en partie. C'est ainsi qu'une chute sur les pieds , même d'un lieu élevé7 ne produit souvent qu'une commotion cérébrale légère. Au moment où les pieds ont atteint le sol, les jambes et les cuisses se sont trouvées à demi fléchies > circonstance favorable à la décomposition du mouvement, outre la dispersion qui s'en fait dans les articulations nombreuses qui entrent dans l'organisation des extrémités inférieures. La colonne vertébrale, d'un autre côté, s'est courbée en avant, de manière à faire pencher la tête qui continue à tomber quand déjà les pieds sont arrêtés parle terrain ^ tandis que

les extrémités supérieures s'appuient sur le sol immédiatement après que les pieds y sont arrivés ; d'où il résulte encore une dispersion de la secousse qui devient nécessairement, par rapport à la tête , moins brusque et moins violente (i).

Ces diverses combinaisons, dans la disposition momentanée des membres et de la colonne vertébrale, s'opèrent en vertu d'une loi organique, d'usé sorte d'intelligence entre tontes les parties mobiles même les plus éloignées de la tête. Il en résulte que celle-ci est dès lors prémunie contre une lésion qui pourrait lui être funeste. Les mêmes phénomènes se représentent naturellement dans les sauts volontaires que l'on fait d'une terrasse , d'un mur , du rebord d'un fossé ou de tout autre lieu élevé (2) ; mais il peut arriver aussi

(1) David, prix de l'Académie de Chirurgie.

(2) Certaines professions font contracter jusqu'à un certain point l'habitude de tomber. Les maçons et les charpentiers, par exemple, journellement exposés par état à faire des chutes, savent en modérer la gravité par la manière dont ils tombent et dont ils se servent de leurs membres au moment où ils touchent la terre ou quelque plan solide qui peut les retenir. On sait que les exercices gymnastiques, qui commencent à prendre faveur en France , comptent parmi leurs avantages celui de former les ébves à exécuter, sans danger, des chutes d'une hauteur quelquefois prodigieuse.

Nous avons eu , il y a quelque t« mps , au Val-de-Grâce , un sapeur - pompier , élève de M. Amoros, et qui était tombé de quarante-cinq pieds d'élévation sur un terrain solide, sans se faire d'autre mal qu'une contusion, à la vérité assez forte, au c^té cauehe de L poûrine : eile avait été pro lu'tt ; par son genou, qu'une pierre rencontrée au terme de la chute avait re-

ÏOO

que, par la crainte qu'inspire le danger, par un effort opéré pour éviter la chute , ou par toute autre cause, les membres et la colonne vertébrale restent roides : si alors le corps tombe sur les pieds , la commotion de l'encéphale est nécessairement plus forte. Bans ces cas encore, le foie, la rate, ou les autres viscères du bas-ventre et de la poitrine en éprouvent souvent des effets très graves.

Les phénomènes instinctifs dont je viens de parler sont plus ou moins nombreux , suivant la partie sur laquelle on tombe. Ils se reproduisent d'une manière analogue dans les chutes en arrière, où les bras viennent encore au secours de la tête, de la colonne vertébrale et du bassin , sans parler des contractions musculaires de la partie antérieure des membres abdominaux , qui font effort pour retenir le tronc. Il est cependant des circonstancesdans lesquelles l'encéphale éprouve de toute nécessité une forte commotion , soit parce que la tête est tombée la première, ayant été entraînée par son propre poids, soit parce que ses moyens protecteurs ont été insuffisans , ou n'ont pas été employés : aussi arrive-t-il , dans les chutes de lieux très élevés , que tout le corps éprouve en même temps les effets du choc, et que la commotion est générale. Si l'on tombe sur la mâchoire inférieure , la commotion

poussé contre le thorax. Cet homme racontait qu'au moment où il s'e'tait vu dans l'impossibilité de se retenir, il s'était arrangé de façon à tomber sur ses pieds , conformément aux principes professés clans son écoie. J'ai yu depuis à l'hôpital d'autres exemples de chutes semblable».

ET DE L ElNCEPIÏAï .ITI5. lOI

cérébrale est presque directe 7 par ia raison que cet: os, rapproché de la tête, n'est entouré que de peu de tissus capables de disperser la percussion.

La commotion directe ou indirecte agit sur l'encéphale en lui imprimant des mouvemens qui suivent toujours des. lignes qu'on ne saurait déterminer à priori. Mais l'expérience nous a semblé susceptible de dévoiler la direction précise qu'elles affectent. Nous avons disposé , à cet effet, dans un matras de verre blanc, plusieurs brins de fils en différons sens, et nous l'avons ensuite rempli d'une solution d'ichthyocolle assez forte pour avoir, étant refroidie, à peu près la consistance de la substance cérébrale. Après le refroidissement, nous avons bouché le col du matras, et nous avons percuté ce vase avec une force mesurée, dans tous les endroits qui se prêtaient à cette opération , en nous servant , tantôt de la main, tantôt de différens corps. Les percussions de la circonférence du globe démontrent que la masse gélatineuse est ébranlée sur tous les points en proportion de la force qu'on lui communique ; mais il s'y passe des mouvemens divers dont les vibrations des fils dispersés dans cette masse transparente donnent l'intelligence. Une percussion médiocre est toujours très sensible à l'endroit correspondant entre le verre et la gélatine, et PeiTét s'en étend à quelque peu de distance. On voit, par ce qui se passe , que l'ébranlement se communique dans le sens de l'impulsion , mais qu'il diminue peu à peu et se perd dans les points plus éloignés, sans, qu'on puisse le suivre. En frappant plus fortement , la, masse se détache momentanément du vase sous la percussion, en même temps qu'un pareil effet s'observe»,

au point opposé du diamètre; elle se resserre en quelque sorte sur elle-même, pour former instantanément l'intervalle dont nous Tenons de parier et qu'on distingue très bien des deux côtés du vase; puis elle reprend sa position première , sans faire distinguer ensuite si ce décollement se répète d'une manière plus faible. Cette sorte de double impulsion dirige , par conséquent , la secousse jusqu'au centre de la gélatine dans deux directions contraires : de là, suivant les lois de la répulsion , elle est renvoyée vers la circonférence. Les fils qui avaient obéi aux deux impulsions , c'est-à-dire qui s'étaient portés en dedans des deux côtés, vibrent ensuite en sens contraire ; ils ont alors des mouvemens irréguliers , qui durent encore quelque temps, mais la direction n'en est plus appréciable. On ne distingue les vibrations du globe sous aucune percussion , ni à l'œil, ni à la main, malgré toute l'attention qu'on y apporte.

Il me semble que l'on peutavoir ici une idée exacte de ce qui se passe dans la tête , à l'occasion d'une percussion directe, qui produit la commotion du cerveau, en tant cependant que le lieu frappé aura le point opposé de son diamètre sur la sphéricité du crâne ; car si le sommet de la tète , par exemple , recevait le coup, l'effet ne serait plus le même : le cerveau ne s'éloignerait du crâne que sous la percussion , et la base de cette cavité éprouverait, si on peut le dire, un contrecoup disséminé , à raison de l'étendue qu'elle présente. On voit d'après cette expérience, que la communication du mouvement qui produit une commotion directe, a son premier effet de dehors en dedans, sur m ou sur deux points, selon la force de la perçus-*

ET DE L'ENCÉPHALITE. ïo3

8Îou : ii s'ensuit que la niasse cérébrale se resserre sur elle-même, ou depuis le lieu percuté seulement, ou en même temps de ce lieu et du point qui lui e^t opposé. Les effets secondaires des vibrations répulsives sont subordonnés aux premiers.

Mais si le matras est tenu renversé, c'est-à-dire son col en bas et le globe en haut, et si l'on frappe avec la main ou avec quelque corps matelassé et résistant l'extrémité du col, comme pour enfoncer davantage le bouchon qu'on y a mis, ou ce bouchon lui-même , on voit les brins de (il exécuter des vibrations de dedans en dehors , ce qui est le contraire de la première épreuve; outre cela, il n'y a plus de décollement à la partie supérieure du globe opposée à l'insertion du col. Le mouvement n'est même pas plus marqué dans cet endroit que sur tout autre point de la circonférence ; il paraît se répandre uniformément du centre à la périphérie de la substance gélatineuse, quoique la percussion soit aussi forte que possible. Les vibrations des fils indiquent néanmoins, pour effet secondaire, que ce mouvement est ensuite renvoyé de la circonférence vers le centre, mais d'une manière très peu sensible, et il faut y regarder de près pour apercevoir ces espèces d'oscillations.

Ces effets démontrent clairement que , dans la commotion indirecte, au moins quand elle se fait par l'intermédiaire de la colonne vertébrale, représentée ici par le col du matras, le mouvement est distribué de dedans en dehors dans l'encéphale. Pour mieux concevoir ce mécanisme, on pourrait considérer l'insertion de la colonne vertébrale comme se trouvant déjà, à quelque chose près, au centre de l'espèce de sphère

que représente la tête, puisque la base du crâne offre intérieurement un plan approchant de l'horizontal, qui tendrait à ne faire de l'intérieur du crâne qu'un hémisphère. Il résulte de là que les mouvemens qui se passent sur les points opposés d'un diamètre y sont impossibles, et que, de toute nécessité, la percussion de la base du crâne , ou, pour mieux dire , la secousse communiquée en cet endroit par la colonne vertébrale ou par la mâchoire inférieure, n'a d'autre moyen de se répandre qu'en divergeant dans l'encéphale. Le mouvement ainsi communiqué a donc une marche opposée à celle du mouvement produit par une commotion directe , et l'on peut croire que lorsqu'il)7 a à la fois des causes de commotions directe et indirecte, ou percussion des diamètres du crâne et ébranlement communiqué par sa base, ces impulsions d'inverses s'entre-choquent dans la masse encéphalique, et y produisent des désordres plus considérables que ceux qui résulteraient de l'une de ces impulsions isolées, quoique ayant une force équivalente aux deux réunies. Quant aux percussions obliques du matras, elles produisent dans les fils des vibrations relatives à leur direction, et que je ne chercherai point à déterminer, parce qu'on les conçoit facilement.

Ces expériences non seulement éclairent le mécanisme de la commotion cérébrale , mais permettent encore de donner une explication plausible de quelques uns de ses effets les plus utiles à connaître. La distribution uniforme dans l'encéphale d'une commotion indirecte ne peut jamais, par exemple, opérer le décollement de la dure-mère au point opposé , c'està-dire au sommet de la tète , ni occasioner , à intensité

ET DE L*ENCKPHALITE. I o5

égale de sa cause , une contusion de l'encéphale et de ses dépendances , aussi forte que celle dont la percussion directe est ordinairement suivie. Elle est dès lors plus fréquemment exemple de complication et réduite à la stricte acception du mot Les auteurs qui se sont le plus occupés des contre-coups et des contrefractures ne rapportent en effet aucun exemple de décollement de la dure-mère ou de fracture des os du crâne observés au sommet de la tête , à la suite de chutes faites de lieux élevés sur les pieds.

Néanmoins il parait certain qu'une brusque secousse de la masse encéphalique communiquée parla colonne vertébrale se portera plus directement en haut, et que les effets en existeront surtout à la partie supérieure du cerveau, qui aura pu d'ailleurs être refoulée violemment contre la voûte crânienne. Par un mécanisme analogue , le contre-coup , dans les chutes sur la mâchoire inférieure , se fera plus particulièrement sentir, non au sommet de la tête, mais obliquement depuis les temporaux vers la partie postérieure des lobes cérébraux. Le fait suivant est relatif à cette théorie.

Observation VI.

/ Chute de trente-cinq pieds de haut ; commotion cérébrale violente ; fractures nombreuses ; mort du sujet. Congestion et altération des lobes cérébraux postérieurs.

L., âgé de 28 ans, canonnier au 1 Ie régiment d'artillerie , fut apporté sur un brancard au Val-de-Grâce le i3 janvier 1834. On apprit que la veille il était

rentré à ia caserne à dix heures du soir , sans que rien fit soupçonner qu'il pût être dans un état d'ivresse. S'étant couché comme à son ordinaire , il se releva vers minuit , gngna une fenêtre qui était restée ouverte , et se précipita dans ua rue d'une hauteur de trente-cinq pied environ. Il tomba sur le rebord d'un trottoir, et sa chute ayant été entendue d'un corps-degarde qui était voisin, il ne fut pas long-temps sans secours ; reporté dans son lit , il demeura quatre heures sans connaissance , et ne commença à revenir à lui qu'après une saignée du bras de seize onces. A son arrivée à l'hôpital on observa les symptômes suivans.

Fracture de la cuisse gauche avec sortie des fragmens par la plaie , grand délabrement des muscles ; plaie transversale comme par incision au menton et double fracture de l'os maxillaire inférieur , l'une à gauche au niveau du bord antérieur du masseter, l'autre à droite à' peu de distance de la symphyse; plusieurs contusions à la face et au crâne ; forte ecchymose des conjonctives et des paupières des deux côtés, surtout à droite ; indice certain d'une hémorrhagie par les deux conduits auditifs au moment de l'accident ; douleurs très vives de toutes les parties extérieures de la tète, à laquelle on ne peut imprimer aucun mouvement : douleurs frontales plus particulières , loquacité, idées parfois incohérentes, réponses justes aux questions ; sensibilité excessive et gonflement des deux articulations radio-carpiennes ; respiration laborieuse , expectoration sanguinolente; aucune douleur abdominale ; pouls fréquent sans être développé. Pansement des fractures et des plaies ;

ET DE l'^CÉPIIAUTI:. I07

diète; limonade citrique; dix sangsues placées sur h front et rendues permanentes .

Dans la journée , le malade a une selle spontanée et rend facilement des urines foncées en couleur. Le lendemain, les choses sont à peu près dans le même état; cependant la loquacité n'existe plus, les fonctions de l'intelligence sont parfaites , et la céphalalgie a diminué sous PiniJuence de la saignée capillaire du front , qui a été entretenue une partie de la nuit. Le malade se plaint toujours beaucoup de ses poignets. Dix sangsues sur chacune de ces parties ; fomentations émoilienies sur la poitrine et P abdomen. Vers le soir , il y a tendance au sommeil et délire par intervalle ; la cuisse est peu gonflée ; nouvelle selle ; urines abondantes et rouges.

Le troisième jour, on remarque une plus grande disposition au coma sans retour de la céphalalgie ; l'expectoration sanguinolente qui avait continué jusquelà n'a plus lieu. Deux nouvelles applications de dix sangsues au front. Dans la nuit, le délire reparaît , et le quatrième jour au matin, des envies de vomir fatiguent le malade ; la congestion cérébrale a augmenté ; la cuisse fracturée est le siège d'un engorgement gangreneux qui s'étend jusqu'à la hanche; des selles liquides bilieuses se sont repétées. Bientôt le délire devient plus continu ; tout le corps prend une teinte jaune verdâtre ; la respiration se précipite , et la mort a lieu à deux heures de l'après-midi.

Autopsie. La double fracture de la mâchoire inférieure est constatée , puis , sur le côté gauche de la tête, on rencontre : i° désunion de la pommette d'avec l'apophyse zygomatique ; 20 fracture transver-

Ï08 TRAiTÉ DES PLAIES DE TÈTE

sale de la pommette vers son bord inférieur; 3° frac> ture da la portion du maxillaire supérieur qui forme le plancher de l'orbite; 4° fracture du rebord de l'orbite s'étendant à l'os malaire ; 5° fracture transversale du bord alvéolaire supérieur, depuis une petite molaire à celle du côté opposé.

L'articulation radio-carpienne gauche présente une fracture appartenant à la partie inférieure du radius ; une autre du scaphoïde , et une troisième du semilunaire. Les autres os du carpe sont désunis. La même articulation à droite montre une fêlure longue de six lignes au radius; une fracture du pyramidal et une du semi-lunaire. Les autres os du carpe sont désunis comme à gauche.

A la cuisse, depuis la fracture jusqu'au bassin, les muscles et le tissu cellulaires sont frappés de gangrène.

Cavités. La partie postérieure du cerveau est fortement injectée , surtout à l'endroit correspondant a l'angle supérieur de l'occipital ; cet état pathologique s'étend à plusieurs lignes dans la substance cérébrale; les membranes pie-mère et arachnoïde y participent.

Le poumon droit présente des traces de congestion.

Le foie est gorgé de sang ; la vésicule du fiel a trois fois son volume ordinaire.

Le rein droit est gangrené, ainsi que ses enveloppes, immédiates.

Une grande quantité de bile existe dans l'estomac.

Nous n'avons pas à discourir ici sur les nombreuses fractures que ce malade a présentées et dont plusieursn'ont été reconnues que sur le cadavre; il n'est pas.

ET DE h LKCÉPHAL1TE. IO9

non plus de notre sujet de nous arrêter longuement aux lésions que l'on a rencontrées sur les viscères de la poitrine ctdu bas-ventre : il nous suffît de les signaler comme effets de la violente secousse qu'une chute aussi grave dev.it produire. La congestion du poumon droit explique l'expectoration sanguinolente qui a accompagné la réaction artérielle, et qui a cessé d'avoir lieu dès que la circulation est retombée dans la dépression ; l'altération du foie donne une cause à la teinte icténque qui a précédé l'agonie, à la quantité de bile amassée dans l'estomac et aux selles bilieuses qui se sont répétées spontanément; l'état de gangrène d'un des reins n'a pu provenir que des progrès de la lésion qui avait rendu les urines rouges. Toutefois aucun signe de ce désordre n'a été fourni par l'abdomen pendant la courte durée de la maladie ; les parois de cette cavité étaient souples , supportaient facilement la pression , et le malade n'a accusé ni souffrance , ni sentiment incommode de ce côté. Mais j'ai à rendre justice au discernement du chirurgien sous-aide, M. Vital, qui était chargé de recueillir l'observation. Ayant remarqué , à l'autopsie , que les lésions les plus graves de l'appareil osseux se rencontraient sur le côté gauche, tandis que les altérations des viscères et des parties molies étaient plus profondes à droite , il en a conclu, avec raison , que celles-ci étaient les effets du contre-coup , et que, dans la chute, le côté gauche avait seul porté sur le sol.

C'est aussi par une communication du mouvement que s'est produite l'altération de la partie postérieure du cerveau, Au moment de la chute, la mâchoire inférieure, en contact avec le corps qui en a divisé les

tégumens^n'a pas épuisé toute la violence d'où est résultée sa double fracture ; l'obliquité du coup a dirigé dans la ligne des temporaux l'excédant de cette force vers l'angle supérieur de l'occipital, où la masse nerveuse, n'ayant pu résister à l'impulsion qui la portait contre les os, a éprouvé les derniers effets du choc. Nous n'avons pas à faire intervenir d'autre cause dans cette explication, puisque le crâne n'a offert que des contusions légères, et que l'encéphale était resté intact partout ailleurs qu'à l'endroit indiqué.

ARTICLE IH

Commotion avec lésions organiques cérébrales.

Les lésions organiques qui peuvent compliquer la commotion cérébrale existent indépendamment de l'altération de la puissance d'action ou force vitale dont j'ai parlé ; elles se rencontrent dans le cerveau ou sur ses membranes : celle qui se présente en premier lieu à nos recherches est la contusion du cerveau, dont il est temps de nous entretenir.

On considère généralement , depuis Sabouraut , qui parait avoir eu le premier celte idée, la surface du cerveau, au moins celle de la p rtie super eure de ses hémisphères, comme étant exposée à être froissée par la pression qu'exercent sur elle les parois du crâne dans les changemens de forme que la percussion leur imprime, lorsqu'elles offrent une résistance supérieure

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à la force du coup qui les atteint. Quoiqu'on ne puisse nier la réalité de ces changemens momentanés, puisqu'il est sûr qu'une fracture au point opposé à celui de la percussion ne peut avoir lieu sans rétrécissement de ce diamètre et allongement de celui qui lui est transversal , il esi cependant douteux , et il paraît même impossible que les parois osseuses causent une contusion au cerveau : nous avons vu , dans l'expérience que j'ai rapportée, la masse gélatineuse céder sous la percussion , se resserrer sur elle-même ?*et laisser un vide entre elle et les parois du vase. Ce resserrement, bien différent des pressions admises par Sabouraut , n'a pu se faire sans produire une véritable contusion de la gélatine , et cependant le vase n'y a nullement concouru, si ce n'est pour transmettre la secousse dans l'intérieur. Il doit en être de même à la tête , lorsque le crâne résiste à une percussion. La contusion est dans ce cas, non bornée à la surface de l'encéphale , mais répandue dans sa substance qui en est plus ou moins profondément pénétrée, bien qu'elle soit plus forte dans les parties rapprochées de la surface, et surtout sous le lieu frappé. Une telle altération ne peut avoir pour cause des vibrations osseuses imperceptibles, auxquelles on ne s'est arrêté que faute d'une meilleure explication. Portées d'ailleurs au degré de violence qui serait nécessaire pour contondre le cerveau , ces vibrations occasioneraient plutôt une fracture , qui s'opère en effet toutes les fois que la dépression fait un trop grand effort et tend à effacer la courbure intérieureduciân^.

Les fractures elles-mêmes sont ordinairement unies à des contusions de l'extérieur du cerveau : celles-ci

sont légères et bornées à un petit espace, lorsque les os ont peu résisté ; mais s'il a fallu pour les rompre une puissance considérable , si des fragmens sont enfoncés vers l'encéphale, la lésion de la substance nerveuse en est plus étendue et plus profonde. L'expérience démontre que la violence du coup étant amortie par la quantité de force nécessaire pour opérer la rupture des os, le reste du mouvement se trouve absorbé par les parties situées immédiatement au dessous de la percussion. Ces considérations doivent conduire à appliquerde préférence, et quelquefois exclusivement, tant dans le principe que dans le cours de la maladie, les moyens de traitement sur le lieu et au voisinage de la fracture , afin di^ prévenir ou de combattre les accidens inflammatoires. Néanmoins, lorsqu'il est douteux qu'une fracture existe, il est bien plus sûr d'attaquer l'inflammation en même temps sur la percussion et au point opposé. Dans tous les cas enfin , il est convenable de se rappeler que les méninges éprouvent sous la percussion une altération qu'elles partagent avec le cerveau, sous Faction d'une même cause. M. Serres, qui a rencontré, comme beaucoup d'autres observateurs , l'arachnoïde , c'est-à-dire la surface des hémisphères enflammée à la suite de chutes ou de coups qui avaient porté sur la tête, fait r. marquer que l'irritation occupe alors es points correspondans à ceux vers lesquels le crâne a été frappé (i). M. Lerminier a vu , à la suite d'une chute sur le crâne ; la dure-mère adhérer

(i) Annuaire médico-chirurgical des hôpitaux de Paris, .1819;

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a la substance cérébrale , et la portior) du cerveau correspondante être réduite en putrilage , puis l'organe offrir au dessous une densité plus grande que dans l'état ordinaire. Plusieurs exemples de cas analogues sont consignés dans les ouvrages qui ont été publiés sur le même sujet : tous ces faits, d'accord avec ceux que nous avons nous-mêmes recueillis , sont donc bien constatés; il n'y manquait qu'une meilleure explication du mécanisme des accidens qui en sont l'origine. Mais ces lésions ne sont pas la plus grave altération de structure que puisse éprouver l'organe central du sentiment, à l'occasion des percussions du crâne. Des fibres aussi délicates que celles dont il est composé sont susceptibles de se rompre, depuis les premiers éiémens d'une contusion, jusqu'à une désorganisation plus ou moins complète. La mort suit de près les ruptures étendues ou les grandes contusions qui dénaturent la texture nerveuse; elle est même souvent subite, tant par le fait de cette division, que par celui de la commotion violente qui a dû l'accompagner. ïl est cependant des cas où la mort peut être retardée pendant quelque temps, malgré la division profonde et le déchirement de la substance cérébrale, et même on a vu des malades y survivre : c'est quand une balle, douée de beaucoup de vitesse, est entrée dans le cerveau, sans produire de commotion sensible, circonstance qui semble seule éloigner la perte des blessés. Combien de fois n'a-t-on pas vu, aux armées, des soldats dont le cerveau recelait une balle, venir seuls aux ambulances pour se faire panser, sans se douter de la gravité de leurs blessures, sans présenter aucun signe extérieur alarmant, si ce n'est quelquefois

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un air d'étonneme.nt dans les traits du visage? ï!s faisaient souvent ensuite plusieurs lieues à pied, et ne commençaient à chanceler ou à avoir l'intelligence troublée, que le lendemain ou le surlendemain, au début de l'inflammation intérieure. Quelques uns ont pu conserver, pendant plusieurs années, dans l'intérieur du crâne , une balle qui avait franchi de part en part la substance cérébrale, et s'était arrêtée derrière les os du côté opposé. I/intégrtté des fonctions, dans les premiers temps de ces blessures, est une preuve irrécusable que la commotion y a été à peu près nulle y à raison de la vitesse que le co* ps vulnérant avait en puissance.

Il n'est presque pas nécessaire de dire que toute rupture ou déchirement un peu considérable de la substance cérébrale , suppose en même temps l'exis-^ tence d'une hémorrhagie. On a observé que le sang ne s'accumule point en grande masse dans l'intérieur du crâne, qu'il se répand plutôt largement, et s'insinue dans les intervalles des circonvolutions cérébrales. Cependant M. Serres a trouvé jusqu'à une livre de sang, tant à la base du crâne que contenu dans les ventricules, où les épanchemens, dit-il, pénètrent souvent^ après en avoir brisé les parois. J'ai rencontré une masse sanguine, au moins égale, qui était épanchée de cette manière chez un apoplectique. M. Serres fait aussi la judicieuse remarque, que le sang qui vient d'une rupture artérielle ou veineuse est toujours en caillots, tandis que Pépanchement sanguinolent est, au contraire, constamment à l'état de fluidité. Cette observation est en rapport avec ce qui a lieu dans toutes les autres cavités, où les divisions traumatîques

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ties vaisseaux donnent un sang qui offre le même caractère, tandis que le produit de l'exhalation sanguinolente ne se coagule presque jamais en concrétions fibrineuses.

Mais si les grandes ruptures de l'encéphale occasionent ordinairement une mort prompte, il n'en est pas ainsi des légères et même des médiocres, qui peuvent guérir, et qui guérissent, en effet, que'quefois avec une grande facilité. Le mode de guéridon des lésions de ce genre est assez facile à saisir. Partout où des tissus vivans sont divisés, des cicatrices plus ou moins denses , épaisses et persistantes, rétablissent leur continuité. Au cerveau, ces cicatrices semblent être a la fois très ténues , très fragiles et très faciès à disparaître par l'absorption , ainsi que le constatent les recherches faites sur les sujets apoplectiques.

Béclard (ï) était parvenu à obtenir la consolidation des cordons nerveux sur la longueur des membres; et en suivant pendant quelque temps les animaux qui avaient servi à ses expériences, il s'était assuré que la sensibilité avait reparu dans les parties inférieures. La cicatrice, qui s'était d'abord opposée au libre cours de l'influx nerveux, avait donc été absorbée avec le temps, puisque les choses étaient rentrées ensuite dans leur état primitif. Cette absorption est fort commune dans le cerveau, et les adhérences qui se forment à la surface cérébrale, entre la substance grise et les méninges , à la suite des lésions traumatiques ou

(ï) Additions à PAnatomie générale de Bichat, p. 58.

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autres, ne sont peut-être , dans beaucoup de cas? autre chose que des cicatrices.

Une observation clinique digne de remarque , c'est que les contusions et les ruptures médiocres de l'encéphale semblent non seulement susceptibles de guérison^ mais encore ne portent , en attendant ce terme, aucune atteinte à l'exercice des fonctions de l'organe. Le cerveau, malgré son altération, influence, comme à l'ordinaire, toutes les parties qui sont sous son empire; il entretient ses relations normales avec les nerfs des ganglions-, les réactions fibrillaires des surfaces irradient vers lui avec une égale régularité ; enfin la vie existe dans toute sa plénitude, et les individus se croient dans l'état de la plus parfaite santé. Cette singulière disposition dépend manifestement, d'une part, de ce que des parties très importantes du cerveau n'ont pas été atteintes ou qu'elles ne l'ont été que faiblement; de l'autre, du degré tellement modéré de la phiogose, qu'elle se borne à opérer tranquillement, et sans occasioner de réaction générale , le travail de la cicatrisation.

Or, je ne balance pas à dire que presque toujours les accidens consécutifs des lésions traumatiques de la tête proviennent d'une phiogose trop forte , qui s'est établie dans les points où le cerveau a éprouvé des ruptures de sa substance. Alors la maladie marche sourdement, et prépare avec lenteur une catastrophe. C'est ainsi que des semaines, des mois même se passent, sans qu'on voie paraître aucun signe qui fasse soupçonner une lésion organique; c'est lorsque l'on attendait une guérison prochaine, ou qu'on la croyait déjà obtenue , que l'altération intérieure ^ restée ignorée,

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annonce tout à coup ses effets, à une époque où il n'est peut-être plus temps de lui opposer des remèdes. Durant ce travail morbide , une légère exhalation s'est faite à travers les surfaces divisées ou contuses,etelle a augmenté a mesure que l'inflammation de la petite plaie s'est élevée au dessus du degré nécessaire pour opérer l'adhésion. C'est de cette manière que des dépôts peuvent se former dans le cerveau , que du pus s'infiltre dans sa substance, ou se répand par couches à sa surface et dans les interstices de ses circonvolutions. Mais avant de voir ce que deviennent ces collections purulentes, nous devons rechercher quelle influence peuvent avoir les contusions et les ruptures cérébrales sur les fonctions les plus dépendantes du cerveau : nous nous proposons d'entrer dans tous les détails que comporte ce vaste sujet.

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