CONSIDERATIONS GENERALES

Les phlegmasies cérébrales traumatifjues , comme celles qui proviennent de causes étrangères aux blessures, passent ordinairement par divers états avant

de décider la perte du mouvement. Au début de l'irritation, les contractions musculaires spasmodiques , les convulsions, les soubresauts des tendons, peuvent n'être que les indices d'une sensibilité plus exaltée ; mais lorsque d'autres symptômes caractéristiques de l'inflammation cérébrale se joignent à l'agitation des muscles , plus de crainte doit exister pour la destruction du mouvement. La maladie continuant à faire des progrès , arrive bientôt à son plus haut degré d'intensité, puis elle commence à décroître, en même temps que divers changemens successifs, tels que l'engourdissement, le refroidissement, l'insensibilité sont remarqués dans les parties inférieures , jusqu'à ce qu'enfin, privées des dernières actions nerveuses, la paralysie y soit complète. Ces symptômes sont les mêmes dans les phlegmasies cérébrales récentes que dans celles qui, après avoir existé long-temps à l'état chronique, reprennent le caractère aigu. Ordinairement la circulation s'entretient à un plus faible degré dans les parties paralysées, mais quelquefois aussi l'abolition du mouvement a porté sur le système circulatoire, et la gangrène se déclare.

Remarquons encore ici que, pour nous, la paralysie n'est point la suspension de la volonté, l'inaction des sens, ou l'immobilité des membres, suite immédiate des lésions cérébrales peu durables, des congestions et autres dérangemens momentanés, mais qu'elle consiste dans la perte réelle du mouvement et du sentiment, résultat d'une véritable rupture, ou de la désorganisatiin de la substance encéphalique. Quoique les paralysies cérébrales puissent , la plupart du temps, être distinguées de celles qui sont produites par la

ET DE L ENCEPHALITE. 2,) 7

section ou l'altération des nerfs des membres sur un point de leur longueur, cependant les effets des unes et des autres sont identiques. INous ne faisons ces rapprochemens que pour en tirer des analogies ; car il n'y a pas parité d'origine entre les deux accidens : le cerveau n'est pas, comme un nerf, exposé à des lésions dont les résultats soient toujours semblables.

Toutefois , la plupart des faits recueillis et invoqués jusqu'à présent, au sujet des paralysies, paraissent se prêter aux explications physiologiques les plus contradictoires. Ainsi , c'est d'après des preuves annoncées comme certaines que l'on a placé tour à tour le principe du mouvement dans la partie grise ou blanche de la substance cérébrale , dans les colonnes que l'on a cru reconnaître à la moelle épinière , dans les couches optiques, les corps striés et ailleurs. Willis prétendait que le cervelet préside aux mouvemens intérieurs, que d'autres découvertes du même genre ont attribués au grand sympathique. Toutes ces opinions ne méritent pas plus de confiance les unes que les autres, parce que toutes sont basées sur des résultats contestés. Quelque chose de vrai cependant apparaît au milieu de ces pénibles recherches et en est comme une déduction : c'est que la masse nerveuse, examinée de tant de manières, et produisant toujours des effets assez variés pour que chacun des observateurs crût y trouver la solution qu'il cherchait, montre par là qu'elle est le centre d'un système dont chaque partie contribue par son action aux fonctions de l'ensemble, d'où il suit qu'il n'existe, à proprement parler, dans l'économie, qu'un enchaînement de fonctions sans indépendance entre elles. Les divisions encéphaliques

conservent un accord parfait dans la simultanéité de leur coopération au même but, et l'harmonie organique empêche que les^parties différemment actives de l'encéphale nuisent jamais à l'unité que l'on est forcé de reconnaître dans toutes les opérations vitales.

D'après cet exposé, on n'admet pas que l'origine du mouvement , ou la force qui est son principe , réside ici ou là, dans une division plutôt que dans une autre du système nerveux, mais on admet que le cerveau en est le régulateur. Il suffit qu'un organe conserve les rapports qui l'ont uni à l'ensemble pour qu'il remplisse la destination qui lui est donnée, et à laquelle répondent sa position, sa conformation et sa structure. La différence que présentent les organes sous ces dernières considérations, est en effet ce qui différencie aussi les fonctions nerveuses.

On se ferait une idée peu exacte de l'organisation du cerveau, si Von se figurait que les nerfs des parties dont il dirige les mouvemens y ont la continuation de leurs fibres. Néanmoins il paraît que la supposition d'une pareille structure a soutenu le zèle des personnes qui ont cherché avec tant de persévérance les centralisations cérébrales. Ce fut toujours en vain que l'on essaya de suivre la trace des nerfs dans la moelle épinière et à travers d'autres bases nerveuses semblables; mais ces inutiles efforts ont fait porter la prétention jusqu'à vouloir, par d'autres moyens, atteindre le même but dans le cerveau même. Les expérimentations et l'observation des maladies dirigées dans cette vue, ont été, pour qui ne se contente pas de paroles, ce qu'elles devaient être : elles n'ont rien

et de l'encéphalite. z5g

produit. Sans doute les fibres nerveuses des parties inférieures existent dans le prolongement médullaire, puisqu'elles s'y entrecroisent ; ailleurs il n'en est plus ainsi, et, arrivées dans l'encéphale, elles s'y perdent et se confondent dans une autre organisation. Vouloir les poursuivre au delà de leur insertion , ce serait vouloir reconnaître l'embouchure des fleuves au milieu de la mer. Or, une nouvelle organisation entraine d'autres usages; ce qui donne, pour le cerveau, cette conséquence, que les nerfs ne sont que des agens dont il règle l'influence. Ainsi les fibres cérébrales, divisées à l'infini dans une texture où l'on ne reconnaît aucune trace des parties extrà-crâniennes du système, ne sont point l'épanouissement des nerfs, comme on a osé le dire, mais une création dont les attributs comprennent toute l'existence : seulement les volitions, les perceptions, la pensée, provoquent d'autres actions vitales; les mouvemens organiques d'autres encore. Que l'on ajoute à cela les circonstances au milieu desquelles nous sommes ordinairement placés, et qui modifient, au delà de l'imagination, la sensibilité, le travail de chaque organe, le jeu de tous les appareils, et l'on se convaincra qu'un centre cérébral unique était une nécessité pour régulariser tant de phénomènes que manifeste l'organisation. Telles sont les fonctions nerveuses. Elles s'exécutent de la manière la plus simple, obéissent sans cesse aux lois qui leur ont donné la première impulsion , sont alternativement plus actives dans une série d'organes ou dans une région du cerveau que dans une autre, suivant l'ordre des phénomènes qui doivent être produits.

Un grand nombre de causes peuvent affecter les

nerfs sur un ou sur plusieurs points de leur longueur jusqu'à leur insertion, telles que les blessures auxquelles ils sont exposés, et notamment les contusions, l'impression vive du froid , l'inflammation des parties voisines qui leur est quelquefois communiquée. Les paralysies partielles qui en résultent sont fréquentes 9 et, il faut le dire, bien souvent prises pour provenir du cerveau , quoique leur véritable origine puisse la plupart du temps être reconnue. Mais des paralysies partielles, même très bornées, pouvant être le résultat de lésions cérébrales réelles , si les localisations centrales étaient vraies, on serait depuis long-temps parvenu , par les recherches dont elles ont été l'objet, à découvrir au moins plusieurs de ces centres^. 11 n'en est rien cependant; au contraire, l'expérience prouve que la même lésion du cerveau détermine tantôt une paralysie et tantôt une autre. Sachons prendre les choses telles qu'elles sont; peut-être que, reconnaissant enfin le peu d'intérêt qui s'attache à des localisations sans réalité, nous cesserons des perquisitions toujours renouvelées avec une égale déception, et toujours sans utilité sous d'autres rapports.

Presque tous les nerfs qui s'insèrent à la moelle allongée et à ses divisions , presque tous ceux de la moelle épinière , offrent à l'anatomie pathologique un sujet de recherches sur lequel on est peu avancé ; on peut s'en promettre , entre autres avantages , une connaissance plus parfaite tant des paralysies partielles, que des altérations que les nerfs éprouvent dans les cas d'atrophie des membres , soit comme cause, soit comme effet du défaut de nutrition. Combien la physiologie elle-même ne peut-elle pas en être éclairée ?

Si la connaissance des lésions de la niasse nerveuse centrale , à la suite des paralysies , est souvent inutile pour l'appréciation de l'influence directe du cerveau, il n'en est pas de même de celle des altérations qui ne s'étendent pas au delà de l'insertion des nerfs; c'est en partant de ce point que Ton détermine avec certitude la part d'action que chaque nerf exerce sur les parties inférieures. Des portions considérables de matière nerveuse , altérées localement à la manière des nerfs , rentrent dans la même catégorie. Déjà un fait important, dont je rendrai bientôt compte, me paraît ne laisser aucun doute sur les véritables usages de la protubérance cérébrale, si vaguement aperçus jusqu'ici.

Le rôle que quelques personnes voudraient fa're jouer à cette partie nerveuse supposerait qu'elle a des fonctions propres , qu'elle constitue1 un foyer de relations vitales supérieures même a celle du cerveau dont elle serait la partie éminemment active. Eh bien ! rien de tout cela n'a lieu. Ni sa position , ni sa structure , ni ses rapports anatomiques ne sont conformes à ce qu'exige les fonctions d'un ordre supérieur, dont peut seul être chargé l'organe qui n'est pas , comme elle, un point intermédiaire dans la composition du système. Tout ce que l'expérience et le raisonnement veulent que l'on admette, c'est que l'intégrité de cette base de l'encéphale est indispensable à l'existence , et que la mort suit inévitablement les profondes altérations qu'elle éprouve. Dès lors la présence à l'état normal de la protubérance ne doit être considérée que comme une condition de la vie. Quoique donnant insertion à plusieurs nerfs , elle n'est pas plus l'or-

gane de fonctions nerveuses déterminées , que l'aorte , où les artères bronchiales viennent aboutir, n'est l'organe qui complète la circulation dans les bronches.

C'est d'ailleurs une observation à faire que tous les organes de l'économie § indépendamment des caractères communs que nous leur avons reconnus et qui manquent au mésocéphale , ont une périphérie et des connexions qui laissent en général audéveloppementde leurs fonctions la plus grande liberté. Le renflement de la moelle allongée , appuyé sur une surface osseuse , resserré dans le lieu qu'il occupe et confondu en haut et en bas avec une substance identique à la sienne , forme ainsi une portion organique essentielle sans être organe lui-même , et ne saurait avoir que des usages de position.

La protubérance doit donc être mise sur la même ligne que la moelle vertébrale dans l'étude des paralysies; au delà de ces divisions du système et de l'insertion des nerfs , la perte du mouvement dépend d'une altération du cerveau. Pour porter un jugement sur le siège de celle-ci , le seul guide que l'on puisse suivre sont les fonctions intellectuelles : perverties, la cause dej la paralysie leur sera commune ; conservées , hors la volonté qui reste impuissante , le lieu de l'altération cérébrale trompera le plus souvent toutes les prévisions. Mais un autre ordre de mouvemens existe en nous , continuels, différens de ceux que i'instinct nous fait exécuter ou des actes involontaires , et aucune révélation ne nous en est faite , ni par les principaux organes qui exécutent , ni par ceux qui ne coopèrent qu'indirectement à l'accomplissement de cette œuvre incessante de la vie. La pathologie nous

apprend cependant que le cerveau et le cervelet ont une communauté d'actions dans les phénomènes intérieurs; le cerveau provoque les mouvemens des viscères , et ses lésions peuvent, sinon paralyser complètement les fonctions viscérales, au moins y déterminer des irrégularités notables et même une inertie dont l'organisme entier ressent bientôt les atteintes , tandis que le cervelet ne concourt aux fonctions du domaine de l'intelligence que pour son importance dans l'ensemble organique. Les paralysies des membres, que l'on a quelquefois attribuées à des affections cérébelleuses , paraissent avoir eu pour cause des altérations cérébrales concomitantes. Un grand nombre d'observations dignes de confiance attestent, et nos propres recherches confirment ce témoignage, que le cervelet profondément altéré n'a donné lieu qu'à des troubles plus ou moins marqués des fonctions intérieures , troubles qui se reproduisent daus les maladies cérébrales non suivies de paralysies.

C'est à des prévisions de conservation et de bienêtre , que nous devons d'être soustraits à la connaissance de nos fonctions intérieures. Que l'on se représente un être doué de quelque raison et sentant la marche du sang dans les vaisseaux qu'il parcourt , le travail de ses poumons , sa digestion , ses sécrétions , en un mot tous ses mouvemens intérieurs , sans même descendre aux phénomènes qui s'opèrent dans la structure intime des organes, une pareilie existence eût été un supplice. Cependant quels frais n'exigent pas tant de fonctions toujours actives ! Tout le système nerveux y prenant part, il résulte de ce concours une généralité d'actions qui s'oppose à ce

que ies paralysies détruisent jamais complètement les mouvemens organiques. Les phénomènes vitaux de cet ordre , quoique s'opérant sans que nous en ayons la conscience , n'en exercent pas moins, suivant les dispositions propres à chaque individu , de l'influence sur nos déterminations et même sur notre état moral. Un étudiant en médecine, enclin à des actes de violence , modérait cette fougue en se faisant tirer du sang; pour pouvoir user , dans l'occasion , plus vite de ce remède, il s'était exercé à se saigner lui-même, et , après une dépîétion même médiocre , il était calme pour plusieurs mois. On a vu des hommes tourmentés par un désir presque irrésistible de suicide ne plus conserver cette envie après quelques années ou une forte maladie : devra-t-on expliquer ce retour à la raison par la cessation d'une prédominance organique qui aurait existé jusque-là? Si donc la pluralité des organes cérébraux n'est pas une chimère, encore faut-il éviter de lui donner trop d'extension , de considérer comme indépendantes des parties qui sont connexes et dont la structure est partout uniforme. Quoi que puissent apprendre la différence de volume et certaines conformations de la tête relativement à des capacités naturelles ou acquises , aux bons comme aux mauvais penehans , on ne s'écartera , selon moi, pas de la vérité en adoptant l'opinion qu'une même partie cérébrale , avec ses imperfections chez chaque individu, son activité plus ou moins grande , ses aptitudes diverses , embrasse toutes les nuances de l'association intellectuelle : il n'y a là pour l'organe unique de notre intelligence pas plus de difficulté que n'en éprouve l'œil à embrasser d'une certaine hau-

et r.E l'encéphalite. 265

leur tous les objets qui couvrent la moitié de l'horizon. Il faut le dire cependant , malgré l'invraisemblance des déductions hardies que l'on avait cru pouvoir tirer de la crânioscopie , plusieurs adeptes ont encore renchéri sur la doctrine du maître , et l'impulsion que cet auteur célèbre avait donnée aux imaginations menaçait même de ne plus voir respecter de limites. On voulait créer des organes pour chacune des fonctions les plus ordinaires de l'intelligence , pour chaque division des objets qui se placent dans la mémoire , pour chaque mode d'exercice du jugement ; on en voulait pour les substantifs , les adjectifs , je dirais presque pour les particules et tous les élémens du discours. Après ce premier enthousiasme, le désir de prendre part à des recherches qui laissaient un vide immense dans les esprits \ s'était ralenti Mais voici que cette science , sous un autre nom , reparaît parmi nous imposante et sévère , jusque là que des apôtres , unis par un lien commun , se dévouent à son culte : la phrénologie ambitionne de ramener les beaux temps de la découverte à laquelle elle dut son origine. Le public plus que les médecins s'occupe de toutes ces choses , quoique moins capable d'en juger ; aussi le nombre des incrédules est-il grand parmi les derniers. Si l'on a déjà bien de la peine, pour ne plus- parler des cas pathologiques \ à concevoir comment un organe prend pendant l'accroissement une prédominance que ne partagerait pas son voisin, il sera bien plus difficile encore de croire qu'on puisse créer ce développement par la direction que l'on donnera aux idées. Presque toujours les faits sur lesquels on établit une

doctrine la perdent en devenant trop généraux : on sort du vrai quand l'on veut trop prouver^ et l'écueil est inévitable.

Les paralysies qui résultent de la désorganisation inflammatoire du cerveau, ne s'opèrent que par degrés, assez rapidement dans l'état aigu , et à la longue dans l'état chronique. Toujours précédées d'une irritation de la substance nerveuse , qui donne lieu aux spasmes et aux convulsions , elles sont annoncées aussi par des congestions cérébrales nouvelles souvent accompagnées de délire (i). Ces phénomènes ont surtout de l'intensité après les plaies de tête. Malgré la violence des accidens , le travail désorganisateur peut, chez beaucoup de sujets, demeurer incomplet , et alors il n'en résulte que des semiparalysies ou des faiblesses musculaires qui ne privent pas les malades de l'entier usage de leurs membres. Il n'est pas rare de rencontrer des personnes dont une des extrémités inférieures , après des lésions cérébrales , reste traînante et ne peut qu'avec peine suivre l'autre , ou dont un des bras tombe le long du tronc sans pouvoir être relevé qu'avec hésitation et une sorte de travail. Ces paralysies incomplètes

(i) M. Calmeil (De la Paralysie générale chez les aliénés. Paris, 1826, 1 vol. in-8°) a traité ce sujet avec un soin remarquable et une grande précision; seulement on aurait désiré qu'il eût étendu ses considérations aux autres malades , car la paralysie chez les aliénés , et qu'il présente comme étant toujours la suite de l'encéphalite , ne diffère pas de celle qui succède dans tous les cas à la même phlegmasie.

sont aussi quelquefois déterminées par des altérations locales des nerfs ou de la moelle épinière , et peuvent même ne donner lieu qu'à de l'engourdissement, du froid ou de la pesanteur dans les parties inférieures.

Personne ne met plus en doute que les lésions cérébrales déterminent toujours des paralysies du côté opposé à l'hémisphère qui en est le siège. On prétend néanmoins (Gall, JWeckel et d'autres physiologistes) que les deux moitiés du cerveau , pour les fonctions sensitives et de l'intelligence, sont susceptibles de se suppléer réciproquement, et que l'affection de l'une peut , dans certains cas , rester ignorée, l'autre continuant d'agir. Ces certains cas dont on parle n'expliquent rien , car on est le maître de les multiplier ou d'en restreindre le nombre. Voyons un moment où tend cette doctrine, au moins singulière, d'une interversion de fonctions sur une même partie cérébrale. Et d'abord il faut admettre que la pensée , le raisonnement, seraient quelquefois , chez les malades , l'œuvre d'une moitié du cerveau. Mais si de tels effets pouvaient être produits chez les malades, bien des gens en apparence d'une bonne santé seraient exposés à en avoir des répétitions plus ou moins complètes ; car les affections intérieures d'un côté de la tête , qui ne se décèlent par aucun symptôme , ne sont pas des choses rares ; un peu d'activité dans l'esprit de ceux-ci ferait jaillir de la même source les idées les plus élevées , peut-être même les hauts aperçus de la politique , et rien n'empêcherait , à la rigueur, de soutenir que la conception, le plan et l'exécution de Y Iliade n'ont eu pour organe que l'hé-

misphère droit ou gauche du cerveau d'Homère. Si la nature fût arrivée jusque-là qu'elle eût fait de l'encéphale deux organes ayant les mêmes attributions et pouvant être remplacés l'un par l'autre dans l'état de maladie , elle n'eût pas exclu, ou il lui aurait été impossible d'exclure l'état de santé ? et nous aurions probablement eu connaissance de ce merveilleux arrangement , supérieur à tant d'autres merveilles ; il nous eût été permis alors d'exercer alternativement l'un et l'autre de nos hémisphères. Qui sait? le lourd sommeil qui nous oblige à suspendre nos travaux aurait pu nous être inconnu , du moins pour un genre de nos lassitudes , puisqu'un cerveau bien reposé se serait toujours trouvé prêt pour le service. Dira-t-on que ces conséquences sont passablement déraisonnables? J'en tombe d'accord. Pourquoi le principe est-il faux ? Quelle est donc cette physiologie à préjugés qui veut toujours qu'une partie cérébrale , parce qu'elle est malade , soit sans fonctions ? Il n'y a pas d'amphithéâtre où des faits nombreux qui prouvent le contraire ne soient fréquemment produits au grand jour.

Mais voyons si les sensations , à propos des doubles fonctions cérébrales , soutiendront mieux l'examen que les facultés de l'esprit. Dans l'état normal, les impressions faites sur les sens , comme les yeux , les oreilles, les fosses nasales, quoique doubles, ne déterminent dans le cerveau qu'une perception simple , c'est-à-dire qu'il n'y a pas deux images , deux sons , deux sensations odorantes de produits ; et lorsque l'un des organes extérieurs est détruit ou empêché d'agir , l'impression n'arrivant directement qu'à

un seul côte du cerveau , n'a pas moins d'intensité que l'autre. Dans le premier cas , les deux hémisphères , excités en même temps, font de la double impression une sensation unique ; dans le second , l'excitation de la moitié du cerveau qui correspond au sens demeuré actif, se communique inévitablement à l'autre , et le même résultat se reproduit encore. La duplicité des organes extérieurs ne représente autre chose , relativement à leurs rapports cérébraux , que deux rayons appartenant au même foyer. Lorsqu'il se fait une réaction à la suite d'une perception qui n'est arrivée au centre que par l'un de ces rayons , elle les parcourt ordinairement tous les deux. Ainsi , la piqûre d'un des nerfs des membres peut déterminer des convulsions générales, ce qui démontre que la sensation produite par la douleur s'est communiquée en même temps aux deux portions latérales de la masse cérébrale. Cette impression morbide est semblable à celle qui résulte d'une impression simple sur un organe des sens , et elle ne serait pas plus complète si l'on avait piqué les mêmes nerfs sur les deux membres. Dès lors l'affection de l'une des moitiés du cerveau doit troubler et rendre pénible ou imparfaite l'action de l'autre , toutes les fois que la surexcitation qu'elles se communiquent rapidement est assez forte pour occasioner de l'irrégularité dans ses fonctions. L'expérience journalière prouve que les deux hémisphères , unis par tant de liens celluleux et vasculaires , et par tant de prolongemens de leur propre substance , ne peuvent agir,, dans le mécanisme des sensations et dans les fonctions de l'entendement , que d'une manière si-

multanée. S'il n'en était pas ainsi , s'il n'y avait pas unité des sensations ? l'existence d'un double appareil des sens serait une imperfection dans l'organisation animale , par la confusion qu'il ne manquerait pas de jeter dans l'action nerveuse centrale. On a cru prévenir cette objection en disant que l'on ne voyait bien distinctement que d'un œil , que l'on n'entendait que d'une oreille ( Gall ) ; il n'y a toutefois pas moyen de faire accroire que l'on ne flaire bien les odeurs que d'une narine , à moins que la cloison ne soit divisée. Cette manière de traiter les questions naturelles me paraît trop s'éloigner de la gravité du sujet , et me rappelle la saillie du médecin Toinette qui dit au malade imaginaire : « Vous avez là un œil droit que je me ferais crever, si j'étais à votre place. Croyez-moi , faites-vous-le crever au plus tôt , vous en verrez, plus clair de l'œil gauche. »

Nous croyons avoir démontré , par ce qui précède , que l'intelligence , les sensations et les mouvemens volontaires ont le même rapport central. Les lésions pathologiques servent à constater ces relations ; mais les preuves de ce genre ne sont pas toujours faciles à fournir, à cause de l'inconstance des symptômes. Ainsi la continuation des fonctions intellectuelles n'autorise pas à conclure à priori que les lobes cérébraux antérieurs sont sans altération organique. Celle-ci peut être faible à droite ou à gauche , n'exister même que d'un côté , quoique les deux lobes aient été également le siège de l'état morbide , comme d'autres fois la lésion a envahi toute l'étendue des deux lobes sans qu'aucun trouble intellectuel ait été produit. Les fonctions cérébrales les plus complètes peuvent

même persister long-temps avec une altération qui pénètre toute la masse nerveuse intrà-crânienne. Le sujet de notre Observation XL chez lequel l'encéphale était presque entièrement dégénéré , n'a offert, dans tout le cours de sa maladie, aucune lésion des mouvemens ni de l'intelligence. Des désorganisations en apparence plus graves encore sont assez fréquemment rencontrées : tantôt les deux hémisphères sont à peu près réduits en bouillie purulente, et les malades ont conservé jusqu'au dernier moment toutes leurs facultés ; ou bien des abcès volumineux sont formés dans l'intérieur de la substance cérébrale qui est elle-même largement et profondément altérée , et ces désordres n'ont donné pendant la vie aucun signe de leur existence. D'autres fois la lésion inflammatoire produit la paralysie de quelque fonctions et en laisse subsister d'autres qui paraîtraient devoir être détruites en même temps. C'est ainsi que M*** (Observât. XIX) qui avait complètement perdu la vue par le ramollissement ancien et la dégénérescence des lobes cérébraux antérieurs , ne présenta quelque altération des mouvemens et de l'intelligence que peu de jours avant sa fin. Dans d'autres cas (Observât. VIII) , une altération en apparence légère détermine une paralysie générale. On doit conclure de tout ceci que l'étude de Panatomie pathologique, quand le désordre organique ne confirme pas les symptômes, est d'une faible utilité.

Je tracerai dans l'exemple suivant la marche qu'affecte ordinairement la paralysie inflammatoire des mouvemens des membres dans l'état aigu.

Observation XXI.

Chiite sur ta tête; perte de connaissance ; inflammation cérébrale; paralysie consécutive du côté opposé ; traitement antiphlogistique uni aux révulsifs; disparition successive des accidens.

F..., âgé de vingt-six ans, d'un tempérament bilieux, d'une constitution athlétique, ouvrier d'artillerie, ayant bu avec excès dans La journée du 27 juillet 1819, rejoignit sa caserne vers le soir et se coucha. Quelque besoin l'ayant forcé de se relever pendant la nuit , il sortit de la chambre , qui était au troisième étage, et rencontra la rampe de l'escalier, qu'il enjamba, pensant entrer dans une cour. Il tomba de cette hauteur sur le pavé, dans l'intervalle libre que laissent entre elles les balustrades. Demeuré étendu sur la place , il eut une excrétion involontaire d'urine et de matières fécales, et fut découvert, une demi-heure après , baigné dans son sang. A peine eut-il été replacé dans son lit par ses camarades , que des vomissemens survinrent , accompagnés de nouvelles évacuations stercorales et urinaires. La perte de connaissance se prolongea durant toute la journée du 28, et le 29 cet homme fut transporté à l'hôpital de Strasbourg , où il arriva dans l'état suivant :

Plaie contuse de peu d'étendue sur la région du pariétal droit ; état comateux ; pupilles très dilatées et immobiles; respiration stertoreuse et lente; pouls lent , dur, embarrassé; froid des extrémités, et par-

ET DE L'ENCÉPHALITE. 2j3

liculièrement des membres inférieurs; mouvemens automatiques qui se répètent quand on pince les tégumens; décubitus sur le dos ; contusions sur le grand trochanter, sur le genou et le bras droits provenant de la même chute. Saignée dune livre ; tisane d'orge édulcorée ; frictions avec V alcool et le vinaigre longtemps continuées sur les membres ; sinapismes aux jambes après les frictions . La plaie , dont les bords ne sont pas écartés , est recouverte d'un simple appareil maintenu par une bande. Le malade boit toutes les fois qu'on lui présente de la tisane , et passe la nuit suivante sans que son état éprouve de notables changemens.

Le troisième jour, il répond , mais vaguement , à quelques questions, puis retombe aussitôt dans l'assoupissement. Les traits du visage sont peu altérés ; aucune excrétion alvine n'a eu lieu ; l'urine, au contraire, s'écoule continuellement sur les alèzes; le pouls, toujours embarrassé et lent, ne fournit que quarante pulsations par minute : une tumeur fluctuante s'étant développée sur le pariétal droit, à côté de la plaie, on en fait l'ouverture avec le bistouri , et il s'en écoule de deux à trois onces de sang liquide , qui semblait accumulé sous le péricrâne. Les os se trouvent mis à nu par cette incision, et le doigt promené sur eux, n'y découvre ni inégalité ni fracture . Tisane d'orge émétiséesinapisme aux jambes ; continuation des frictions alcooliques sur les membres ■ lavement laxatif; application sur la plaie qui vient d'être faite d'un appareil propre à javoriser le recollement du péricrâne et la réunion des parties externes. La nuit suivante est agitée ; dans son délire , le blessé arrache l'appa-

pareil qui lui avait été appliqué , et s'élance hors de son lit en poussant des cris alarmans.

Cependant, le matin du quatrième jour, l'agitation est diminuée , mais le pouls conserve sa lenteur ; la constipation persiste, et l'urine s'écoule toujours involontairement. Dix sangsues sont appliquées à la plaie , et le lavement laxatif est réitéré.

Le cinquième jour, l'état comateux semble moins profond et moins persistant ; le blessé répond mieux aux questions qu'on lui adresse ; il n'accuse aucune douleur à la tète, et bien que le pouls soit un peu développé, il a encore la même lenteur. Les membres gauches sont privés de mouvement, et la sensibilité y est presque nulle. La peau seule présente un léger frémissement lorsqu'on la pince. La langue, humide et sans rougeur, conserve la liberté de ses mouvemens ; la constipation n'a pas cédé. Tisane émétisée , lavement laxatif, sinapisme aux pieds.

Malgré l'absence de la céphalalgie, il fallait, voyant l'invasion de la paralysie , revenir aux sangsues à la tête ; on aurait même dû en appliquer plus tôt et en plus grand nombre autour de la plaie. Les révulsifs cutanés et intestinaux ne pouvaient avoir d'effet qu'après le dégorgement de l'encéphale et la chute de son irritation. Cependant la maladie , dont un traitement plus hardi et mieux raisonné aurait rendu les symptômes moins graves et la terminaison plus prompte , commença à décroître. Le sixième jour, un calme général avait lieu, la chaleur se rétablissait dans les membres droits, le ventre était souple dans toutes ses parties. Les membres gauches demeuraient seuls froids et sans mouvement; le malade se

couchait sur le dos en s'inclinant sur le coté paralysé. Deux <vésicatoires furent placés , un sur le plexus cervical gauche , Vautre à la région sacrée ; on permit un bouillon, et la tisane émétisée continua d'être administrée.

Le septième jour, le malade répond à toutes les questions qu'on lui adresse ; son regard exprime l'incertitude et i'étonnement ; le pouls est souple et moins lent; les pupilles reprennent leur mobilité; aucune selle. Petit-lait avec addition de suif ate de soude, lavement émollient. Le lendemain, les fonctions digestives se réveillent ; on accorde quelques pruneaux. Le neuvième jour, la chaleur et la sensibilité reparaissent aux membres gauches, mais les mouvemens y sont encore impossibles; le pouls acquiert de la force et de la régularité; les urines ont été rendues volontairement le matin , pour la première fois, après un sommeil naturel ; la constipation est toujours opiniâtre. Le dixième jour, les membres gauches exécutent quelques mouvemens sans pouvoir encore changer de place ; le bas-ventre reprend enfin ses fonctions; il y a eu une selle après un lavement. Une nouvelle tumeur très peu douloureuse s'est formée pendant la nuit sous le péricrâne à l'endroit de la plaie qui était déjà cicatrisée; on en fait l'ouverture, et il en sort environ une once de sang liquide , après l'évacuation duquel on opère le rapprochement du décollement et de l'incision. Le lendemain, l'état du blessé est satisfaisant; il fait exécuter aux membres gauches des mouvemens légers, qui deviennent ensuite de plus en plus sensibles et faciles; il se lève enfin le treizième

2j6 TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

jour, mais sans pouvoir se soutenir sur le membre inférieur encore trop faible.

Le mieux continuait ainsi de faire des progrès, lorsque tout à coup , vers le soir du vingtième jour, et sans nouvelle cause connue ? il se déclare une douleur de tête très violente; les yeux deviennent saillans, la face animée, le pouls fébrile. Cette agitation dure toute la nuit , et s'accompagne d'un délire léger, mais continuel. A la visite du lendemain , les mêmes symptômes existaient encore. Douze sangsues sont placées aux tempes ; tisane émétisée; lavement laxatif; vésicatoire à la nuque. Le jour suivant tout est calmé, et bientôt le malade, dont l'appétit augmente, se lève, se promène, et dort paisiblement. Toutes ses fonctions se font avec régularité ; les forces et la liberté des mouvemens reviennent aux membres qui étaient paralysés ; le pied gauche seul est à chaque pas jeté pour ainsi dire en avant et comme en fauchant avec la jambe.

Le trente-troisième jour, des douleurs de tête très fortes, de la lièvre , et d'autres symptômes d'excitation cérébrale se déclarent encore spontanément ; avec ces accidens apparaît une tuméfaction du derme chevelu, s'étendant depuis la plaie du crâne jusqu'au visage. La cicatrice, que tout annonçait devoir être solide , s'ouvre et laisse écouler du sang mêlé avec une sérosité blanchâtre. Cette crevasse conduit à un amas de liquide situé sous le péricrâne, et auquel on donne issue en débridant les parties. Les parois de ce foyer, qui contenait deux onces environ de sang et de pus, sont réappliquées sur les os. Après quel-

ques jours d'un suintement rougeâtre \ la tuméfaction disparut de tous les côtés, et une cicatrice nouvelle et durable se forma. Le malade sortit enfin de l'hôpital ie i5 septembre, ne conservant dans ses membres gauches qu'une faiblesse légère qui ne tarda pas à se dissiper.

On a pu voir ,"d:àns cette observation , que les symptômes de la commotion se sont prolongés au delà du terme ordinaire, et qu'il s'est formé dans le cerveau un engorgement qui a contribué ensuite à la persistance de l'altération vitale qui les produisait. Le froid des extrémités, la lenteur du pouls, l'incontinence de l'urine, l'immobilité des pupilles et le coma, résultaient de cette complication de lésions cérébrales. Enfin, la réaction s'est opérée, les stimuîans de la peau et les îavemens irritans ont fait sortir l'encéphale de son inertie, à laquelle a succédé une phlogose qui, par les progrès de la maladie , s'est étendue plus profondément dans l'organe. Si cette réaction n'avait pas eu lieu , l'organisme pouvait succomber sous le poids de la prostration qui enchaînait ses actions principales. Les stimuîans étaient donc indiqués; mais, je le répète, les saignées locales, pratiquées dans le principe, auraient, en diminuant la congestion, aidé le cerveau à se relever de sa stupeur. Les craintes que pourraient exciter en pareils cas les évacuations sanguines capillaires sont chimériques et doivent céder devant l'autorité des faits. L'émétique, sur lequel on a tant insisté , a été inutile et pouvait devenir nuisible ; car le canal intestinal ne se meut pas lorsque le cerveau est fortement ébranlé , et les stimuîans ne peuvent qu'y développer des irritations qui se propagent aisément au

2lS TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

foie ; enfin l'encéphalite s'est terminée par la résolution. Mais a quelle cause doit-on rapporter les collections sanguines qui se sont plusieurs fois développées sous le péricrâne? Ont-elles remplacé jusqu'à un certain point les saignées locales qui avaient été trop négligées? Le sang qui s'amassait ainsi provenait-il d'une transsudation à travers les os, et cette évacuation était-elle un moyen naturel de dégorgement des parties intérieures? Puisque l'on obtient la résolution des phlogoses du cerveau en appliquant des sangsues sur le crâne, il ne serait pas étonnant que la nature mît quelquefois en usage des procédés analogues pour les guérir.

Nous devons faire remarquer, en finissant, que la paralysie des membres se déclare ordinairement chez les blessés, vers le quatrième ou le cinquième jour. Eile eut lieu à cette époque chez le sujet de cette observation, et fut précédée d'un délire inquiet et d'une extrême agitation, pendant lesquels cet homme, luttant avec ses gardes, avait fait des efforts pour sortir de son lit et s'échapper de leurs mains. Aucune lésion primitive de la texture cérébrale n'avait donc été assez grave pour occasioner la perte du mouvement, et celle-ci a manifestement été le produit d'un degré plus avancé d'inflammation de la substance nerveuse. La même marche s'observe dans certaines apoplexies, qui ne donnent lieu qu'à des paralysies consécutives, ou qui rendent plus complètes celles dont l'existence serait antérieure à la congestion.

Voici l'histoire de la maladie du mésocéphale, que j'ai annoncée et que je rapporterai dans tous ses détails.

ET DE L ENCEPHALITE. 279

Observation XXII.

Paralysie des membres et du tronc d'un coté; paralysie opposée de la face avec insensibilité des tégumens et des membranes conjonctive et nasale ,« perceptions sensitives conservées ; mort du sujet. Altération de la protubérance cérébrale.

(Service de M. C. Broussais.)

G. , âgé de vingt-neuf ans , soldat au 8e régiment de ligne, n'avait jamais eu de maladie grave avant son entrée au service militaire. Sans pouvoir assigner de cause à celle dont il est maintenant atteint, il en fait remonter l'origine à six ou sept ans , époque à laquelle il ressentit des bourdonnemens dans l'oreille gauche, qui se calmèrent d'eux-mêmes, sans se dissiper entièrement; un degré de surdité compliqua cet accident dès l'invasion et a persisté depuis. A peu près dans le même temps, il devint sujet à des douleurs de tète qui reparaissaient par intervalle; plus tard il éprouva, aussi de temps a autre, des fourmillemens dans le bras et la jambe du côté droit, dont il était surtout incommodé après être resté couché sur îe lit de camp du corps-de-garde. Au mois de juin i833, sa céphalalgie augmenta tout à coup et le força d'entrer à l'hôpital où il resta cinquante jours. Ayant , à sa sortie , repris son service, il put le continuer pendant quelques semaines encore; mais des douleurs céphaliques, plus intenses et plus continues que les précédentes, accompagnées d'irritation gastrique, s'étant déclarées,

23o TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

il demanda à être renvoyé à l'hôpital, et fut admis au Vaî-de-Grâce le i"v octobre. L'encéphalite chronique, déjà reconnue et combattue précédemment, avait alors fait des progrès, et ce ne fut qu'avec un faible espoir de succès qu'on employa un nouveau traitement. Les symptômes, en effet, devinrent bientôt de plus en plus graves; dès lors on ne pensa plus qu'à retarder un événement qui menaçait d'être prochain. Mais les remarques que l'on avait faites journellement rendaient intéressant le cas que présentait ce malade ; le même examen fut continué avec une nouvelle attention jusqu'au 14 novembre, époque où l'on constata définitivement l'état que nous allons décrire , et auquel on n'eut depuis rien d'important à ajouter.

Le muscle occipito-frontal était sans action à gauche jusque vers la ligne médiane; la paupière supérieure recouvrait en partie l'œil sans pouvoir être baissée ni relevée davantage, laissant la pupille entièrement libre; l'aile du nez, dans les mouvem eusinspirateurs , restait immobile ; la commissure des lèvres et les muscles de la joue , y compris les ptérygoïdiens , n'exécutaient aucune contraction; la mastication ne se faisait plus du côté gauche ; la sensibilité du même côté de la face, depuis le sinciput jusqu'au dessous du menton et en avant de l'oreille, était éteinte ; il en était de même de celle de la fosse nasale et de la conjonctive : on. pouvait porter le doigt ou d'autres corps obtus sur Pœil sans que le malade en éprouvât la moindre incommodité, et la barbe d une plume introduite clans la narine ne donnait aucune sensation. Dans la bouche, la partie interne de la joue était également insensible au contact des corps

ET DE l'eNCÉP ÎAL1TE. 28 1

que l'on y introduisait. La cornée était terne > ce qui paraissait dépendre autant de l'immobilité des paupières que du défaut de sécrétion des larmes, dont la narine n'était elle-même plus humectée. L'ouïe, affaiblie à gauche depuis le commencement de la maladie, conservait au même degré l'altération qu'elle avait alors présentée 5 le sentiment persistait dans le conduit auditif, quoique le restant du pavillon de l'oreille ne fût que peu sensible. La vision n'avait pas la même intensité à gauche qu'à droite, ce qui était manifestement dû au défaut de transparence de la cornée, car le malade distinguait très bien , de l'œil gauche , les objets les plus petits, tels que des points noirs faits avec la plume sur un morceau de papier, et il pouvait même les compter. Aucune diminution ni altération quelconque n'existait dans les fonctions de l'odorat et du goût , ce dont nous nous sommes assurés plusieurs fois. Quant à la langue , elle avait conservé tous ses mouvemens, et paraissait seulement avoir un peu moins de sensibilité sur son rebord gauche. La déglutition n'était sensible au malade qu'à droite ; il disait ne pas avaler du côté gauche.

Les mouvemens qui portent le globe de l'œil au dehors étaient perdus, et cet organe, visiblement contourné du côté du nez, ne pouvait être ramené sur son axe malgré tous les efforts du malade. Il le dirigeait en haut ou en bas lorsqu'on le lui demandait. Le corps demeurait incliné à droite, où il semblait entraîné par le poids des parties presque généralement paralysées de ce côté; cependant le décubitus se faisait plutôt sur le dos. Le bras droit ne pouvait changer de place, quoique de petits mouvemens partiels v

existassent encore ; la jambe exécutait quelques mouvemens d'élévation , bornés et très difficiles. Le thorax n'était soulevé qu'imparfaitement en partie par l'impulsion que lui communiquait l'autre côté ; la partie correspondante de l'abdomen restait affaissée et sans réaction. La sensibilité de la peau sur cette moitié du corps, depuis la partie postérieure du cou, surtout en s'éloignant de la ligne médiane, correspondait, par sa diminution, au reste de mouvement qu'on y observait.

Le côté droit de la face dans toutes ses parties et le côté gauche du corps , depuis le cou et le derrière de la tète, n'offraient pas d'altération ; les mouvemens et la sensibilité y étaient dans une complète intégrité.

La respiration s'opérait avec régularité , et l'air pénétrait dans les poumons des deux côtés, plus faiblement néanmoins à droite qu'à gauche ; l'expectoration était difficile. La circulation, moins active, et la chaleur moins développée dans les parties paralysées, se conservaient à l'état normal du côté opposé. La constipation était habituelle ; l'émission des urines régulière.

A aucune époque il n'y eut de trouble de l'intelligence ; le sujet se rappelait parfaitement toutes les circonstances de sa maladie depuis l'invasion. La parole n'avait éprouvé d'autre dérangement qu'une difficulté plus grande occasionée par la traction de la commissure buccale ; cependant la voix était souvent tremblottante.

L'appétit continua jusqu'à la fin à être considérable pour un tel état , mais les digestions devinrent pénibles et imparfaites dans les derniers temps , au point que les alimens ingérés étaient souvent rejetés

de l'estomac même après plusieurs heures. Enfin le malade s'épuisa insensiblement, et succomba le 3 janvier 1 8 3 4 •

autopsie. La substance du cerveau est injectée et d'une consistance plus grande qu'à l'ordinaire ; les ventricules latéraux contiennent environ trois onces de sérosité citrine.

La protubérance annulaire est augmentée de volume ; son lobe gauche est entièrement altéré et forme comme une tumeur d'environ un pouce et demi dans le sens de la moelle allongée , d'un pouce transversalement et d'autant d'épaisseur. Vue antérieurement, la tumeur est d'un noir violâtre ; sa substance , dont la densité approche de celle des tissus iardacés, a la même coloration , et contient un nombre infini de petits caillots sanguins auxquels paraît due cette couleur. La masse de la tumeur se confond avec la pulpe nerveuse dont elle est une dégénérescence ; sur un point elle présente une matière encéphaïoïde de la grosseur d'une noisette. La partie postérieure de la tumeur, formant une des parois du quatrième ventricule , offre sur les côtés une couche mince de substance nerveuse non dégénérée ; vers son centre existe une sorte de plaque arrondie , large de six lignes, où l'altération reparaît sous une membrane kysteuse transparente parcourue par des vaisseaux, et au centre de laquelle on observe un caillot sanguin gros comme un pois , ce qui donne à cette plaque quelque ressemblance avec la cornée de l'œil. Le lobe droit de la protubérance , sans être à l'état sain, n'est que faiblement altéré ; on y rencontre un caillot sanguin de la grosseur d'une fève de haricot.

Les nerfs en grand nombre qui ont leurs insertions dans cet endroit sont , ou encore apparens sur la tumeur, ou confondus avec elle. Parmi les premiers, on distingue les nerfs facial, acoustique, glossopharyngien , et pneumo - gastrique ; et parmi les seconds , le trifacial et le moteur oculaire externe. La tumeur empiète légèrement d'ailleurs sur la moelle épinière ainsi que sur les pédoncules du cerveau et du cervelet , avec lesquels elle est comme confondue dans un espace de quelques lignes , sans leur faire cependant partager son altération.

La moelle épinière offre, comme le cerveau , plus de consistance que de coutume , sans altération appréciable de sa substance.

Les poumons sont sains.

Des bandes d'un rouge clair existent sur la muqueuse de l'estomac. L'intestin grêle est sain. La muqueuse du gros intestin est d'une mollesse extrême ; on peut très facilement l'enlever avec la pulpe des doigts. Une foule de follicules isolés , de la grosseur d'une tête d'épingle, s'y font apercevoir, et présentent à leur centre un orifice bien distinct.

Les symptômes de cette maladie , tels qu'ils se sont présentés à notre observation , vont , s'il nous est possible d'y parvenir, trouver une exacte explication dans les lésions organiques offertes par l'autopsie , et que nous avons vues concentrées sur un seul point de la base de l'encéphale , point , il est vrai , qui est celui de la réunion de presque tous les nerfs du système général. Il est rare que la protubérance cérébrale soit le siège d'une altération dont les effets se fassent sentir sur des organes particuliers , dessinent

des paralysies isolées et permettent de distinguer, après un événement inévitable , le lieu où a commencé et où s'est consommée ensuite la perte d'une fonction ; plus ordinairement une lésion aussi grave détruit à la fois tous les ressorts de la vie.

Nous devons faire d'abord attention à l'intérêt qu'offre ce cas remarquable d'une paralysie du tri-t jumeau et d'une autre du facial , à la fois du même côté , et assez distinctes d ailleurs pour permettre d'en saisir séparément les différences. Je ne sais si un pareil fait a jamais été observé. La perte de l'influence du trifacial , remarquée dans l'inaction des muscles ptérygoïdiens., dans l'insensibilité de la conjonctive , de la muqueuse nasale et des tégumens de la face , nous a trop longuement occupés précédemment pour que nous ayons à nous y arrêter ici ; il en est de même du défaut de mouvement des muscles masseter, frontal et de l'aile du nez , qui appartient plus spécialement à la paralysie du facial. Nous avons aussi suffisamment étudié quelques fonctions communes à ces deux nerfs, et qui concernent le buccinateur, l'orbiculaire des lèvres et les autres muscles de la joue , tous complètement paralysés sur ce sujet.

Mais leur action s'étend aussi aux paupières , et la raison de structure veut que le muscle orbiculaire de l'orbite jouisse de la même influence. Ce malade , en effet , ne pouvait resserrer l'orbiculaire ni dans l'état de veille , ni pendant le sommeil ; il dormait l'œil gauche ouvert. Cependant, dans les efforts qu'il faisait pour fermer l'œil , quand on l'y invitait , il y avait réellement du côté interne quelque froncement

de la peau , que Ton pouvait attribuer à Porbiculaire. Or, nous avons dit précédemment que les nerfs des muscles de l'œil avaient des expansions sur les paupières et étaient associés, pour les mouvemens de celles-ci, aux nerfs trijumeau et facial. Nous trouvons ici, au moins en partie, la preuve que nous cherchions , puisque la paupière du côté malade ne tombait qu'à demi sur l'œil et qu'il restait à cet organe un aussi vaste champ de vision que dans les cas où la paralysie de la face n'est produite que par l'un ou par l'autre de ses nerfs principaux. L'espèce de contraction tonique qui s'opposait à la chute de la paupière nécessitait un influx nerveux qui ne pouvait provenir que des nerfs de l'œil restés intacts. Mais les expansions des nerfs de l'œil s'étendent-elles à la circonférence de l'orbite ? Le fait que nous rapportons ne nous en a pas démontré l'existence et nous conduit plutôt à penser que le muscle orbiculaire ne tient ses mouvemens que de la cinquième paire et du facial. Néanmoins , si le nerf de la sixième paire n'eût pas été paralysé , peut-être eût-il provoqué des contractions de l'orbiculaire vers l'angle externe de l'orbite , comme ses congénères ont paru en produire à l'angle interne. Cette circonstance eût décidé la question, au reste peu douteuse, de la simultanéité d'action de tous ces nerfs sur l'appareil de la vision. L'intégrité de la troisième et de la quatrième paire était manifeste dans les mouvemens du globe de l'œil que le malade portait en haut , en bas et en dedans, indépendamment de la déviation en dedans occasionée par la paralysie du moteur externe.

Les rapports anatomiques reconnus à l'autopsie , nous ont appris que la cinquième et la sixième paire faisaient partie de la tumeur. Or, aucun symptôme qu'on pût leur attribuer n'ayant eulieuaucôté opposé, il demeure démontré que leur paralysie ne peut être que directe. Mais l'acoustique, le facial, le glosso-pharyngien (je parlerai du pneumo-gastriquedans un instant) n'étaient pas confondus avec la dégénérescence, et cette circonstance, jointe à l'apparence assez légère d'une altération propre de leur tissu, demande quelque explication. Sans doute leur situation au voisinage du foyer de la maladie n'avait pu les laisser intacts; d'ailleurs les phénomènes morbides qui s'étaient manifestés pour chacun d'eux ne laissaient aucun doute sur l'existence et donnaient même la mesure de la lésion que l'on devait s'attendre à y rencontrer. Mais ce n'est pas toujours une chose facile que de déterminer sur le cadavre la différence qui existe entre l'état sain et l'état pathologique d'un cordon nerveux faible , mince , en contact avec des tissus compromis ; à défaut d'évidence matérielle , les symptômes forcent quelquefois la conséquence qui a alors la même valeur. Or , la paralysie du facial a été complète et s'est prononcée sur le côté correspondant ; il faut donc que l'altération de son tissu ait eu lieu en deçà de son insertion , puisque les paralysies qui lui appartiennent se manifestent toujours au côté opposé. La même explication convient au nerf acoustique qui était d'ailleurs affecté depuis long-temps, et dont les fonctions, encore assez distinctes, n'avaient éprouvé aucune nouvelle diminution pendant les progrès de la maladie. Quant au glosso-pharyngien , nous n'a-

vons eu de preuve de la lésion de sa fonction que dans le rapport du malade.

Les partisans d'une autre opinion diront , peutêtre , car que ne dit-on pas en médecine ! Mais ce nerf facial dont vous supposez la texture altérée était seulement comprimé par la tumeur carcinomateuse, et la paralysie de la face n'a été que le résultat de cette compression. Fort bien ; mais, répondrai-je , veuillez expliquer comment il s'est fait que le nerf acoustique , dont la compression , je pense , n'est pas plus difficile que celle de son voisin , ait cependant encore conservé une partie de ses fonctions , tandis que l'autre en était totalement privé ; bien plus , que ce qu'il en avait perdu^datait de l'origine de la maladie , époque où certainement il n'existait pas de tumeur ?

Si l'on trouvait que j'insiste un peu trop longuement sur ces détails, je réclamerais quelque patience, car je soulève des questions qui ont besoin d'être éclaircies : il s'agit de ^préciser la part que prennent à nos fonctions six paires de nerfs cérébraux et d'en déterminer les affections ; il s'agit d'indiquer la véritable place que la protubérance occupe dans le système cérébral.

Nous avons vu au côté opposé les membres et le tronc, quoique paralysés , conserver encore quelque mouvement et quelque sensibilité , c'est-à-dire que la paralysie y était moins complète qu'à la face. D'abord nous remarquerons qu'aucune lésion n'existait à la moelle épinière , qui reste par conséquent en dehors des explications que nécessitent les effets de paralysie produits sur les parties inférieures. Mais pre-

nons garde de précipiter nos conclusions et de cesser de nous armer de preuves pour en démontrer l'exactitude. Nous n'avons pas accordé une confiance entière au rapport du malade qui nous a dit ne pas sentir passer les alimens ni les boissons du côté gauche du cou, où le pharynx et l'œsophage n'auraient alors coopéré qu'à la manière d'une portion du canai inerte à la déglutition qui s'exécutait avec assez de facilité; en pareille matière, tout effet qui ne tombe pas sous les sens de l'observateur ne peut être invoqué à l'appui d'un raisonnement sévère. Nous ne tirons donc aucun argument de la paralysie que le nerf glosso-pharyngien gauche à pu éprouver. Mais , malgré son contact avec le carcinome , le pneumogastrique gauche n'a pas cessé un seul instant d'exercer toute son influence sur les parties avec lesquelles ila des relations. Or, ce nerf a son insertion au dessous de l'entre-croisement , d'où nous devons conclure que la tumeur ne lui a communiqué aucune altération capable de troubler les fonctions qui lui sont propres. En définitive, la dégénérescence du lobe gauche de la protubérance cérébrale a été la cause de tous les phénomènes morbides si scrupuleusement observés sur le côté droit du corps : l'inaction musculaire dans les membres , à la poitrine , au bas-ventre ; le refroidissement de ces parties ; la faiblesse de la respiration ; l'absence de la circulation dans les capillaires des surfaces. On peut affirmer qu'aucun des nerfs situés au dessous de la protubérance , sans en excepter le grand lymphatique , n'a été, dans le côté paralysé , véritablement exempt de quelque altération. Les quatre premières paires cérébrales , qui

s'implantent , au contraire , en deçà à la partie inférieure des hémisphères, ont conservé leur influence dans l'exercice des perceptions et des mouvemens dont elles sont chargées.

Voilà l'exposé exact des effets provenus de la lésion nerveuse centrale dont nous rendons compte. Mais si l'on s'en tenait à ce simple examen , si l'on ne portait pas plus loin la pensée, si enfin l'on croyait pouvoir se passer du cerveau pour énoncer sur la maladie une opinion que le complément des explications exige, le mésocéphale tomberait pour ainsi dire sous la main comme organe des fonctions que nous venons d'énumérer. Combien de fois l'expérimentation , qui présente ses résultats avec tant d'assurance, ne s'est-elle pas arrêtée à d'aussi légers aperçus ? Adressons sans crainte le même reproche aux observateurs trop empressés de conclure d'après l'état pathologique qu'ils rencontrent sur les cadavres. Les uns et les autres laissent dédaigneusement le. cerveau au delà du siège des altérations, et fixent les limites de sa puissance k des rapports organiques restreints , à des facultés de commandement ou de sensation. C'est à peine s'ils le font intervenir dans les mouvemens extérieurs , et seulement pour une impulsion de la volonté. Eh bien l ils se trompent ; rien ne s'opère sans lui dans le système nerveux, et chez ce malade l'état pathologique de la protubérance a seulement été un obstacle à l'exercice des fonctions cérébrales. Cette partie nerveuse étant un moyen de transmission , l'affection qu'elle vient de nous présenter ressemble à celle dont un nerf à son insertion ou sur un point de son trajet serait le siège : elle ne saurait avoir plus de part aux

ET DE L ENCÉPHALITE* 2Ç)l

symptômes que lui. De pareilles affections extra-cérébrales produisent une coupure dans le système, dont les effets sont d'autant plus marqués que le conduc teur porte la vie à un plus grand nombre d'organes*

Mais il me reste une remarque importante à faire. Nous avons observé sur ce malade qu'aucun des organes situés du côté droit n'a cessé entièrement ses fonctions, et cependant la désorganisation de la protubérance était telle, qu'il aurait pu paraître impossible qu'elle eût continué à transmettre l'influence nerveuse aux parties inférieures. En donnant de la force à cette supposition , on serait amené à soutenir que la vie s'est entretenue dans le côté paralysé par l'action de la moelle épinière. Nous ne ferons qu'une réponse à cette objection, mais elle est péremptoire : c'est qu'il n'y a jamais continuation de la vie sans l'intermédiaire de la protubérance cérébrale. Effectivement, le malade a succombé dès que, par ses progrès continuels , la dégénérescence est arrivée à ce point qu'elle était devenue incompatible avec une plus longue existence ; mais jusque-là, et quoique dégénéré, le mésocéphaie a encore servi aux relations nerveuses que les parties inférieures entretenaient avec le système général.

Si une preuve nouvelle devait encore être donnée en faveur de l'entre-croisement des fibres nerveuses dans les pyramides , le fait dont il vient d'être question pourrait la fournir et montrerait que chaque lobe de la protubérance forme déjà partie constituante de l'hémisphère cérébral correspondant, puisque les nerfs qui s'y rendent, comme ceux du prolongement plus antérieur de la moelle allongée, ont

des paralysies directes , tandis que ceux qui s'insèrent plus bas éprouvent des paralysies opposées.

Il paraît possible de distinguer, dans la période d'acuité de l'encéphalite , par les secousses convulsives de la face et des membres , les cas où l'irritation occupe spécialement la protubérance annulaire.

Ces phénomènes observés sur un côté de la face et dans les membres du côté opposé, annonceront que l'irritation a son siège dans le lobe de la même partie nerveuse correspondant aux convulsions de la face. L'engourdissement, l'insensibilité ou la paralysie des parties convulsées succédant à cet état, ne seront jamais dûs à la compression def4a protubérance.

Les convulsions ou la paralysie simultanément déclarées dans les parties animées par la cinquième et la v sixième paire , pourront dépendre de la protubérance ; mais la rotation de l'œil et les convulsions qui portent cet organe en haut, en bas et en dedans, dans les cas d'encéphalite , paraissent devoir être produites par l'extension de l'irritation à la partie antérieure de la moelle allongée sous les hémisphères.

Les discussions dans lesquelles nous venons d'entrer tendent enfin à prouver que l'inflammation de la protubérance, quoique difficile à reconnaître, offre des certitudes de diagnostic que n'ont pas les phlegmasies de plusieurs autres parties cérébrales, notamment des lobes moyens et postérieurs du cerveau.