CHAPITRE IV

COMPRESSION cisKrtRALI

Les observations que nous avons chaque jour l'occasion de multiplier rendent, pour nous | de plus en plus invraisemblables les effets attribués généralement à la compression du cerveau par des liquides. Rien ne peut moins se concilier que les assertions émises dans la plupart des cas à ce sujet et les faits pathologiques qui leur servent de base. Une perte de fonction a-t-elle existé dans une maladie? c'est de la compression du cerveau qu'on la fait résulter, et, après l'événement , on ne découvre ordinairement pas d'où serait provenue cette compression. Quelquefois il faut forcer les recherches d'autopsie pour trouver l'agent comprimant , qui est vraiment , quand on parvient à en indiquer un, de la dernière insignifiance. Ce n'est pas tout; la compression est tellement un besoin dans l'opinion dominante, qui ne cède que par contrainte quelque chose à l'altération de structure , que l'on va jusqu'à faire le partage des phénomènesmorbides entre deux origines auxquelles on les rapporte : tels symptômes, dira-t-on, appartenaient à la compression , tels autres à la lésion organique. Si quelqu'un prétend que cette dernière peut servir seule à la solution de la dif-

ficulté qui s'élève , il n'ébranle pas les convictions et ne retire de ses efforts que des signes de la plus complète incrédulité. Voilà le statu quo où bien des esprits semblent se complaire; puis qu'on nous dise après cela que la médecine est en progrès , que les théories du jour s'éclairent et se perfectionnent par l'anatomie pathologique.

Ce n'est pas que nous prétendions nier les effets qui résultent de la compression du cerveau ; mais en examinant les phénomènes qui lui appartiennent réellement, nous parviendrons peut-être à démontrer qu'elle ne peut , par sa seule action , déterminer l'invasion des paralysies et par conséquent la perte d'aucune fonction. Les collections de liquides dont on entend parler ont pour cause, d'une part, les ruptures ou les contusions de l'encéphale et de ses membranes; de l'autre, l'inflammation de ces parties. Elles sont quelquefois libres dans le crâne , et d'autres fois contenues dans un kyste particulier. À ces agens de compressions doivent être jointes les productions morbides solides , qui sont également ou libres ou enkystées , et dont nous traiterons séparément (i).

(i) Il me semble que M. Rostan , qui a bien le droit d'avoir une opinion dans la question des maladies cérébrales , n'est pas éloigné de renoncer à la théorie de la compression comme cause de paralysie. Voici ses paroles : « La paralysie est le signe le moins équivoque d'une lésion locale de l'encéphale ou de ses dépendances. Cette proposition va, nous n'en doutons pas, faire pousser de grandes exclamations aux partisans des paralysies nerveuses ; mais je voudrais bien qu'on m'expliquât ce qu'on entend par une

KT DE L'ENCÉPHALITE. 3q5

ARTICLE I

Épanchemens sanguins.

Les signes descollections sanguines récentes formées dans le crâne sont très obscurs ; on ne peut ordinairement en établir le diagnostic que sur de vagues probabilités. Qu'au moment d'une chute ou d'une percussion sur la tète, le blessé reste sur la place attéré par la commotion, il se peut qu'en même temps des vaisseaux un peu considérables du cerveau aient été ouverts et qu'un épanchement se forme presque à l'instant même. Mais les symptômes de l'ébranlement et ceux de la compression qui se succèdent alors sont

paralysie nerveuse. Prétend-on qu'il n'existe alors aucune altération dans les organes de la sensibilité ? Mais quoi de plus absurde que de supposer une fonction lésée, sans vouloir reconnaître que l'organe qui l'exécute doive être altéré? Mais on ne trouve rien. Ah ! on ne trouve rien î C'est fort aisé à dire ; c'est commode : cela débarrasse du soin de se livrer à de pénibles investigations ; mais daignez chercher avec attention , et vous verrez combien les cas où l'on ne trouve rien sont rares j et, dans ces cas rares, avouez la faiblesse de vos moyens 5 et ne dites pas qu'il n'y a rien, parce qu'il est impossible qu'il n'y ait rien. Depuis que nous avons appris à chercher, nous sommes bien plus heureux à trouver, et les cas où nous ne trouvons rien deviennent de jour en jour moins communs. » [Recherches sur le Ramollissement du cerveau ; 2e édition. Paris, 1823, in-8°, p. 121.)

2g6 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

presque identiques; ils ne diffèrent que par quelques; nuances assez difficiles à saisir. Ce sont surtout les convulsions et le tremblement des membres qui devront être rapportés plus particulièrement à la commotion. Lorsque, peu de temps après l'accident, le blessé a repris connaissance et a insensiblement été rendu aux impressions plus ou moins parfaites de l'état normal ,, on ne doit d'abord voir en lui qu'un désordre des fonctions nerveuses; mais, s'il retombe après quelques heures dans l'assoupissement, qu'il ait ou non offert des signes de paralysie , ce retour des symptômes peut faire présumer que du sang est épanché dans le crâne. Cependant tout prend encore la forme des conjectures, et ces notions, malgré leur apparente lucidité , ne suffisent pas pour préserver sûrement de l'erreur. Un autre changement peut s'être opéré dans l'état des parties intérieures en même temps que la commotion s'est dissipée , et déterminer l'apparition de phénomènes semblables à ceux de Pépanchement. Aussitôt qu'une réaction même modérée survient, elle appelle vers la tête une congestion sanguine , dont la violence est proportionnée à la gravité des lésions cérébrales ; ses effets sont exactement ceux des collections produites par la rupture des vaisseaux.

Ce fut pourtant d'après de telles incertitudes, que J.-L. Petit établit sa célèbre distinction des accidens à la suite des plaies de tête, en primitifs et en consécutifs^ distinction adoptée par Le Dran, Quesnay et autres chirurgiens de la même époque. Cette division , bien qu'elle suppose que les premiers accidens ont disparu lorsque les au très commencent, ce qui n'a pas toujours lieu, est néanmoins admissible et fondée, si on l'ap-

ET DE L ENCEPHALITE. 2g J

plique aux effets de la commotion opposés à ceux de l'encéphalite qui lui succède fréquemment. Elle est fausse, relativement à la commotion et à i'épanchement sanguin , qui se confondent dans la généralité des cas, et que ces praticiens essayaient surtout de distinguer. Aussi leur arriva-t-il de prendre les symptômes de la phlegmasie pour ceux de la compression cérébrale , et cette erreur était inséparable des idées que l'on avait alors concernant les effets de ces deux accidens, puisque Ton croyait reconnaître exclusivement la compression dans l'affaissement des fonctions, tandis que l'inflammation paraissait devoir toujours s'accompagner d'exaltation cérébrale.

A défaut de faits qui me soient connus pour avoir été observés par des médecins , je prendrai dans l'histoire de France le passage suivant, qui me paraît rendre parfaitement l'idée que Ton doit se faire des cas rares qui peuvent seuls justifier la distinction de J.-L. Petit, et hors lesquels les accidens consécutifs sont presque toujours des symptômes de l'encéphalite ;

C'est de Charles VIII que je veux parler. « Il était y « dit Anquetil (en 1498), à Âmboise , où son goût.j « peu d'accord avec l'état des finances, lui faisait w élever des bâtimens somptueux. Voulant faire voir « à la reine une partie de paume établie dans les fos- (c ses, il se heurta la tête, malgré sa petite taille, contre « la porte d'une galerie sombre qu'il avait déjà or- « donné d'abattre 5 la douleur ne fut pas apparemment (( considérable > ou il la négligea; mais, en revenant « par cette même galerie, il y tomba tout à coup « sans mouvement et sans connaissance. Pendant neuf « heures qu'il resta dans ce lieu, parce qu'apparem-

2g8 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

(( ment on n'osait lui faire courir le risque du trans- <( port, il ne prononça que quelques paroles sans « suite , et mourut sous les yeux de tous ceux qui « voulurent entrer auprès de lui, et qui l'approchaient « indistinctement , sans qu'il paraisse d'autre raison « de cette espèce d'abandon que le trouble où on u était, qui empêchait de donner des ordres convexe nables. »

La simplicité de ce récit, et en même temps Fexactitude qui le distingue, lui donnent, à mes yeux, un prix que n'auraient peut-être pas des observations plus détaillées, mais moins exemptes de l'épreuve des théories. Nous remarquons que le blessé, n'ayant point éprouvé d'accidens de commotion, ne put être atteint d'une brusque encéphalite qui en eût été la conséquence : il faut donc attribuer sa mort à un épanchement sanguin qui se fit soudainement dans le cerveau. Toutefois cet accident n'eut de consécutif que l'invasion, car la lésion de la substance nerveuse n'a pu être produite qu'au moment du coup; elle a bientôt cédé à l'impulsion du sang , à laquelle des tissus incomplètement divisés avaient d'abord opposé quelque résistance.

Vers le milieu du dernier siècle , on s'efforça de résoudre, par la voie des expériences, le problème de la compression de l'encéphale. Le cas cité par Lapeyronie d'un blessé qui tombait dans le coma toutes les fois que du pus s'accumulait à la surface cérébrale , servit de base à ces nouvelles recherches , qui n'eurent d'autre résultat que de donner, en apparence , plus d'authenticité aux anciennes doctrines. On commit généralement la faute d'attribuer au sang

sorti de ses vaisseaux une action mécanique susceptible de déterminer l'invasion des paralysies. Cette croyance erronée a passé sans contestation jusqu'à nous , et M. Serres est peut-être le premier qui ait tenté , non sans succès , de la combattre.

En confondant , dans les expériences dont il s'agit, les résultats de la compression cérébrale avec les lésions de structure que l'on produisait dans l'organe soumis à l'observation , on sacrifia l'évidence au raisonnement le plus arbitraire. A qui pourra-t-on persuader que des corps solides introduits comme de force dans le crâne , se bornent à resserrer le cerveau sans froisser, contondre ou déchirer sa substance? Cet organe , observé ensuite , restait aplati dans le lieu comprimé ; il s'enflammait et suppurait même. Dès lors des paralysies primitives ou consécutives étaient l'inévitable conséquence de la lésion qu'il avait soufferte. Les injections de liquides, au contraire ? poussées avec ménagement entre la dure-mère et !a surface cérébrale , en respectant la texture nerveuse , n'entraînaient aucun phénomène de paralysie. Les résultats variaient encore suivant que la compression contondante du cerveau portait sur de larges-ou d'étroites surfaces , ou qu'elle était dirigée d'arrière en avant , d'avant en arrière , ou d'un côté à l'autre.

L'observation clinique justifie pleinement ces remarques ; elle démontre que des dépressions subites et considérables du crâne peuvent n'occasioner aucun désordre ; que des épanchemens chroniques très vastes sont souvent ignorés pendant long-temps des malades ; que , tantôt avec rapidité , et tantôt avec lenteur, les hémisphères cérébraux , lorsqu'ils restent intacts ,

se façonnent en quelque sorte à toutes les formes qu'ils sont obligés de prendre ; enfin que la mort , qui succède aux épanchemens sanguins volumineux , résulte le plus ordinairement des lésions de structure , dont ils sont eux-mêmes un des effets. J'ai vu à Strasbourg une femme âgée de soixante-treize ans, qui portait depuis trois ans sur le pariétal droit un enfoncement du crâne , large comme la main ,. ou plutôt un aplatissement de cette cavité , qui donnait à la tête une forme irrégulière. Suivant les rapports les plus exacts, confirmés par cette femme en ma présence , elle n'avait éprouvé dans le moment de la chute aucun dérangement de l'action cérébrale , et depuis elle ne s'en est nullement ressentie. Cette dépression pouvait bien avoir diminué d'un dixième le volume total du cerveau. Des cas du même genre sont rapportés par les observateurs, et prouvent combien peu le cerveau est affecté par une compression qui laisse sa texture intacte , tandis qu'il règne les plus grandes contradictions entre les effets mécaniques attribués aux épanchemens. Tantôt ceux-ci sont très considérables , et on avoue que les blessés n'en ont ressenti que de légères incommodités ; tantôt réduits, au contraire , aux plus faibles quantités de liquide, les auteurs ne manquent pas de signaler à leur occasion les désordres les plus graves ; enfin , dans beaucoup de cas , on affirme que l'on a sous les yeux tous les effets de paralysie que l'on veut faire dépendre de la compression , et le prétendu paralytique est à peine saigné , que .les symptômes de l'épanchement supposé se dissipent comme par enchantement.

Considérée sans complication de lésion traumati-

ET DE L*ENCÉPIIÀL1TE. 3ot

que , l'irritation cérébrale est donc la cause réelle des paralysies attribuées aux collections formées dans le cerveau ou à sa surface. Mais on peut assurer que le mouvement musculaire et le sentiment ne sont jamais abolis , tant que le sang reste en totalité dans ses vaisseaux , et ne fait que surcharger la tête. Il peut bien résulter de cet état , une oppression de la masse nerveuse, une suspension plus ou moins prolongée des actions volontaires et des perceptions; mais ces phénomènes se dissipent aussitôt que l'on pratique des évacuations sanguines suffisantes, et que les vaisseaux, reprenant leur liberté, peuvent se débarrasser du sang qui les engorge. Trop prolongée ou incessamment augmentée par l'abord de nouvelles ondulations sanguines , la congestion cérébrale expose à des ruptures et à des extravasations plus graves , auxquelles les mêmes moyens ne peuvent plus remédier. L'encéphalite est alors imminente ou déjà déclarée ^ et les plus fâcheuses conséquences des lésions profondes du cerveau peuvent à cette époque être inévitables.

Les vaisseaux des membranes cérébrales, au début des congestions ou par l'effet de leurs progrès , participent fréquemment à l'engorgement de ceux de la substance nerveuse, et toutes les parties unies à l'encéphale ou situées à sa circonférence sont dans le même rapport pathologique. Peut-être ces membranes s'irritent-elles à leur tour, peut-être même ont-elles été d'abord sous l'influence de la cause qui provoquait l'impulsion sanguine dans l'organe ; mais ce n'est certainement ni à cette complication , ni à la distension de leurs vaisseaux que sont dus les phénomènes de

la torpeur, car si le cerveau n'était pas alors un centré de fluxion , il supporterait , sans inconvénient pour les fonctions auxquelles il préside , l'effet mécanique de la tuméfaction de ses enveloppes , comme il supporte, en d'autres circonstances, sans en être troublé, les couches liquides que l'on répand à sa surface. Cette observation prouve donc que les apoplexies méningées ne sont réellement que l'œuvre d'une fausse préoccupation , et qu'elles ne peuvent avoir d'existence indépendante de la congestion. L'état auquel on a donné ce nom, ne diffère des autres que parce que l'injection cérébrale , plus excentrique , s'est portée vers la périphérie de l'organe, tandis que, dans les cas les plus ordinaires , elle se concentre dans sa profondeur. Mais l'irritation cérébrale est , on ne saurait trop le redire , la seule cause de tous ces accidens. Toutes les congestions sanguines sont soumises aux mêmes explications ; celles qui succèdent aux plaies de tête constituent de véritables apoplexies qui n'ont de différence que relativement à l'action de la violence extérieure dont elles proviennent (i).

L'exemple suivant d'un épanchement sanguin volu-

(i) J'embrasse entièrement , comme l'on voit, l'opinion des médecins pour qui l'apoplexie n'est qu'un résultat, un symptôme de l'encéphalite. L'invasion lente ou rapide de la maladie n'en change pas le caractère 3 ses degrés, depuis le simple effort hémorrhagique , si facile à faire avorter, jusqu'à la désorganisation complète et profonde d'une grande partie de l'organe, ne constituent que des nuances dans l'intensité d'une lésion qui est toujours identique.

ET DE L'ENCÉPHALITE. 3o3

milieux, formé en dehors du cerveau, et sans lésion de sa texture , me paraît favorable aux opinions que nous venons d'émettre.

Observation XXIII.

■Chute d'un lieu élevé sur la tête ; fracture et enfoncement du crâne ; épanchement sanguin sans paralysie ; mort le cinquième jour.

L., sapeur-pompier de la ville de Paris, âgé de vingt-cinq ans , était de garde dans un théâtre, et placé à la hauteur d'un troisième étage près des ouvrages qui couronnent lascène, lorsque, dans un mouvement qu'il fit pour changer de position , il tomba la tête la première sur les dernières marches d'un escalier du rez-de-chaussée, le 28 novembre 1828. Transporté sans connaissance à l'hôpital du Val-de-Grâce , il y présenta les symptômes que nous allons décrire.

Les membres, qui avaient conservé de la sensibilité, exécutaient dans tous les sens des mouvemens répétés, mais non convulsifs; plusieurs plaies ou contusions existaient sur différentes parties du corps ; une seule, située au sommet de la tête, était grave. Ce point paraissait avoir supporté toute la violence de la chute : le crâne y était fracturé dans l'étendue d'un pouce environ , sur le côté droit de la suture sagittale ; le fond de la plaie offrait quelques inégalités et un enfoncement peu considérable des fragmens. Une incisionayant mis cette lésion àdécouvert , aucune esquille ne parut mobile. La face était pâle , le pouls lent, af-

3o4 TIU1ÎÉ DÉS JPLA1ES DE TÊTE

faissé , la respiration suspirieuse ; le malade rendait sans effort de toux du sang qui provenait des poumons où la secousse s'était propagée. Du reste, il n'avait eu ni vomissement ni déjection au moment delà chute. Saignée du bras qui ne fournit que huit onces de sang* Trois heures après cette opération , et six environ depuis l'accident , le pouls s'était développé. Nouvelle saignée qui peut , cette fois , être portée à douze onces. Dix sangsues en permanence à la plaie. Après ces déplétions, plusieurs indices d'un commencement d'action cérébrale donnaient quelque espoir. Le malade essayait de mieux se couvrir la tête de son bonnet , qui n'avait été que légèrement placé par dessus des compresses , et tirait aussi sur lui sa couverture comme pour s'enfoncer dans son lit; il témoignait le besoin de boire en cherchant son pot à tisane? mais ne prononçait pas un seul mot. La face s'était animée? la respiration était devenue régulière , et il n'existait plus d'expectoration sanguine. Urine involontaire ; aucune selle. La déglutition n'a point été gênée. Le deuxième jour, ce même état continuait. Non seulement le malade ne répondait à aucune question , il paraissait encore ne pas entendre. Toutefois, ses mouvemens semblaient plus libres et mieux calculés que la veille ; son regard avait de l'expression sans trouble ; il suivait quelquefois des yeux lespersonnes qui passaient près de lui, et, parmi plusieurs de ses autres camarades qui étaient venus le voir, il reconnut son frère auquel il donna la main. Dix sangsues; limonade. Ce nombre de sangsues fut renouvelé quatre fois dans la journée , la dernière à dix heures du soir. Malgré l'évacuation qui continua toute la nuit, le coma s'était

et de l'encéphalite. 3o5

prononcé, et le troisième jour au matin , ce symptôme n'était suspendue que par instans. La face n'offrait aucune turgescence , mais la chaleur du front avait augmenté; le pouls était fréquent, non déprimé. Saignée de la temporale, lavement émollient, cata-* plasmes sinapisés aux jambes. Les sinapismes levés trois heures après leur application , furent remplacés par des cataplasmes ordinaires chauds ; le lavement entraîna des matières. De petites saignées locales furent encore pratiquées deux ou trois fois avec un nombre moindre de sangsues, cinq au lieu de dix. Après l'emploi de ces différens moyens, la somnolence était moins continuelle et le pouls meilleur. Le lendemain, quatrième jour, le malade paraissait même mieux ; mais en l'observant attentivement , on remarquait que les membres droits étaient moins libres que les gauches ; cependant la sensibilité était au même degré des deux côtés, et si l'on pinçait la jambe ou le bras qui paraissaient engourdis , les muscles entraient aussitôt en contraction. Les symptômes s'aggravèrent vers le soir, la respiration s'accéléra, le pouls devint filant, et la mort eut lieu le cinquième jour à sept heures du matin.

Autopsie. Une infiltration sanguine existait sous les tégumens du crâne, le long de la suture sagittale, dans l'endroit du coup; le frontal et les pariétaux étaient désarticulés, mobiles dans leur position , et légèrement déjetés à gauche , où leurs bords dentelés faisaient une saillie plus considérable qu'à droite. Cette disjonction se prolongeait à droite entre le frontal et la grande aile du sphénoïde ; elle avait lieu également entre les bords correspondans des pariétaux jusqu'à la

3o6 TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

suture lambdoïde qui était intacte. Une fracture presque circulaire avec enfoncement s'était faite au pariétal droit vers sa partie moyennercomprenant du côté de la ligne médiane toute l'épaisseur de l'os, et n'intéressant en dehors que sa table externe. Sous la portion gauche du frontal, existait un caillot épais, large de deux pouces , étendu depuis le bord qui unit cet os au pariétal, jusque vers la bosse coronale ; il reposait en partie sur quelques circonvolutions cérébrales faisant saillie à travers une déchirure de la dure-mère , et en partie sur cette membrane elle-même, qui était détachée du crâne ; supérieurement, il répondait à la portion osseuse dénudée. Le volume de ce caillot, qui provenait de l'artère méningée moyenne, pouvait être évalué à trois onces de sang ; il était fortement adhérent aux portions de membrane qu'il s'était interposées , ainsi qu'aux os du crâne ; toute sa masse paraissait même avoir déjà éprouvé un commencement de fibrffication. La déchirure de la dure-mère était longue de plus de deux pouces, oblique de dedans en dehors et d'avant en arrière, inégale et frangée, ne répondant pas exactement à l'écartement de la suture demi-circulaire qui l'avait produite ; le décollement de cette membrane comprenait un espace large à peu près comme la moitié de la main , appartenant moins au pariétal gauche qu'au coronal. Le lobe cérébral antérieur gauche offrait supérieurement une dépression proportionnée au volume de l'épanchement. Dans cet endroit, la partie la plus centrale de la substance nerveuse avait un aspect grisâtre ; une circonvolution y était plus visiblement altérée. Les autres parties de l'encéphale ne présentaient rien de particulier.

ET DE l'eNCÉPH ALITE. 3û7

La base du crâne était fracturée dans la portion orbitaire droite du frontal , un peu en avant de son articulation avec l'apophyse d'Ingrassias. Tous les autres organes parurent sains ; le foie n'offrait aucune trace de contusion.

S'il est rare qu'après une chute sur la tête il se forme des épanchemens sanguins considérables dans un point de l'intérieur de cette cavité, il est bien plus extraordinaire que les blessés ne meurent pas sur-le-champ d'un semblable accident , presque toujours accompagné d'une entière destruction de la texture cérébrale. Dans le cas qui nous occupe, la violence du coup s'est épuisée entièrement dans la production de la disjonction des os du crâne; elle n'a causé d'autre altération de la substance nerveuse que la lésion inséparable d'un fort ébranlement. En analysant avec soin les symptômes que le blessé a offerts depuis le moment où la réaction s'est établie , on trouvera qu'ils appartiennent tous à peu près à la compression du cerveau. Les accidens propres à la commotion s'étant dissipés , on vit^ il est vrai , le développement d'une congestion que la contusion cérébrale provoquait ; mais des déplétions continuelles s'opposèrent à l'inflammation qui devait en résulter. Le malade serait peut-être guéri , s'il n'eût recelé dans l'intérieur du crâne une masse sanguine sur laquelle la force absorbante avait en vain commencé à s'exercer : nous reconnûmes , en effet, qu'un premier travail d'absorption s'était emparé du caillot qui formait Pépanchement. Il faut dire cependant que îe délabrement des os et le large décollement de la dure-mère étaient un obstacle réel à la guérison.

Les symptômes que nous rapportons à la compres-

3o3 TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

sion cérébrale restèrent plusieurs jours dans le même état. Aucun signe positif d'inflammation ne se prononça , et on ne découvrit pas d'autre circonstance de congestion active ou d'accumulation nouvelle de liquide dans le crâne. Après la réaction , le malade avant repris l'usage de quelques facultés intellectuelles, et il le conservait au même degré. Cependant il ne parlait pas et paraissait même ne pas entendre ; il n'avait que des idées fort vagues sur tout ce qu'il voyait ; il ne commandait point ses mouvemens , mais il exprimait quelques besoins par des gestes comme automatiques, à défaut de raisonnement et de volonté pour en exécuter de plus parfaits.

Les membres, qui n'avaient offert aucune différence des deux côtés jusqu'au quatrième jour, présentent à cette époque des mouvemens plus lents et plus rares à droite qu'à gauche0 Or, non seulement la collection était formée au côté gauche du cerveau, mais on distingua encore sous le caillot un espace où la substance nerveuse était grisâtre et altérée. Ne doit-on pas penser que , malgré tous nos efforts, un degré d'inflammation , dont cette altération présentait les traces, a été la cause de la diminution plus apparente des mouvemens des membres droits ? Nous remarquerons enfin que la compression du cerveau était bornée au lobe antérieur gauche ; cependant les facultés intellectuelles , réduites à leurs plus faibles effets, n'ont pas augmenté d'activité après la réaction sous l'empire d'un hémisphère resté intact.

Mais , pourra-t-on dire , pourquoi n'avoir pas essayé , peud'instans après la chute , de frayer une issue au sang qui n'avait pas encore pu contracter les adhé-

ET DE l'f.NCÉPHALITE. 3t)0,

rences intimes que Ton découvrit à l'ouverture du cadavre ? Cette objection se trouve déjà réfutée par les explications qui ont motivé la proscription du trépan ; je vais néanmoins ajouter quelques mots que semble réclamer ce cas particulier. Si la présomption d'un épanchement avait engagé a perforer le crâne , on aurait, selon les règles établies, pratiqué cette opération à côté de la fracture. Eh bien ! la collection en était éloignée. Eût-on voulu, après cette tentative infructueuse, multiplier, pour rendre plus complète l'exploration, les dilatations des tégumens etdupéricrâne? l'écoulement qui se serait peut-être fait immédiatement à travers les fentes des os , aurait pu être une indication d'y porter l'instrument afin de les agrandir ; mais rien n'avait fait soupçonner l'éçartement des sutures, et ne pouvait justifier de semblables recher*ches. Ce sont précisément des cas de ce genre, dans lesquels le hasard fait tout pour Te succès , que l'on a cités à l'appui des propositions plus que hardies de ne point ménageries perforations du crâne , quand, il s'agit de poursuivre un épanchement dont on ignore la retraite. Je laisse à penser si le caillot, chez ce sujet, aurait franchi le détroit que lui eût ouvert la couronne ; si l'hémorrhagie n'aurait pas reparu avec assez de violence pour faire périr le malade entre les mains de l'opérateur. Les accidens consécutifs n'auraient d'ailleurs pas offert plus de chances de guérison> que l'absorption^ présumée possible, de la matière de; l'épanchement.

Je vais , dans l'observation suivante, continuera décrire les phénomènes de la compression et les exposer

3lO TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

réunis à ceux de l'inflammation cérébrale , suivie de la paralysie des membres.

Observation XXIV (î).

Coup d'épée traversant la paroi supérieure de l'orbite et pénétrant dans le cerveau ; paralysie consécutive ; épanchement de sang dans le crâne.

H**% musicien, au premier régiment d'artillerie à pied , âgé de vingt-quatre ans 7 fut apporté à l'hôpital militaire de Strasbourg, le if mai 1824. Il était sans connaissance , et présentait à l'angle interne de l'œil gauche , sous le rebord de l'orbite , une plaie de deux lignes d'étendue, encore saignante. La paupière était tuméfiée et l'œil rouge ; la peau de la surface du corps était froide , le pouls lent et concentré. Les personnes qui avaient apporté le malade , dirent qu'il venait d'être blessé en duel , et qu'au moment où il avait mis les armes à la main 0 il était dans un état d'ivresse.

Une heure après son entrée à l'hôpital , vers six

(1) Suivie dans tous ses détails par M. le docteur Richond , qui s'est éloigné depuis ? à notre regret , du service de santé militaire. Ge médecin distingué est un de ceux qui ont les premiers , avec M. Serres , reconnu l'existence d'une irritation cérébrale antérieure à l'invasion de l'apoplexie. Voyez son ouvrage instructif intitulé : De l'influence de l'estomac sur la production de l'apoplexie. Paris, 1824, in-8°.

heures du soir, il éprouva plusieurs efforts de vomissemens , d'abord sans déjection , puis avec expulsion de matières alimentaires , exhalant une odeur bien prononcée d'alcool. L'ivresse pouvait masquer les symptômes propres à la lésion ; mais il paraissait assez certain que l'arme avait pénétré dans le cerveau. Dix sangsues autour de la plaie; quelques verres de tisane oxymélèe. Le lendemain, l'assoupissement, quoique continuel , était interrompu de temps en temps par quelques paroles inintelligibles. Cependant on pouvait faire sortir le malade de cette somnolence, et on s'apercevait alors qu'il conservait un degré d'intelligence assez marqué; à la vue des préparatifs d'une saignée , il s'agita vivement , retint ses bras et mit pendant quelque temps \$ chirurgien dans l'impossibilité d'exécuter son opération. Un de ses camarades s'étant saisi de lui pour le contenir, il poussa des cris aigus, et fit des efforts pour se dégager. La saignée fut d'environ une livre de sang. Le pouls , après les premiers jets du liquide , parut un peu plus fréquent , mais vers la fin de l'opération il se ralentit. Une ecchymose très forte occupait la paupière supérieure, qui était plus gonflée que la veille , et cachait entièrement le globe de l'œil. La pupille du côté opposé était dilatée ; la respiration se faisait librement. Tisane oxymélèe ? douze sangsues en permanence sur la tempe et la paupière du côté de la plaie ; lavement laxatif.

Dans la journée , le tissu cellulaire graisseux de l'orbite se tuméfia, et acquit assez de volume pour repousser l'œil en avant et déterminer une espèce d'exophthalmie. Quelque temps après avoir pris soiî lavement, le blessé se leva brusquement comme s'il

3l2 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

eût eu l'intention de le rendre ; à peine l'eut-on recouché qu'il fit deux selles sous lui. Vers le soir, il fit encore quelques tentatives pour se lever; mais les forces lui manquèrent et il tomba sur le bord de son lit. La nuit fut assez tranquille. Le troisième jour, il continuait d'être dans un état de somnolence. La pupille saine se contractait quand on l'exposait à une vive lumière ; mais cette impression paraissait pénible au malade, car il exécutait des mouvemens pour l'éviter; la sensibilité avait diminué dans le bras opposé , et était sans altération dans celui correspondant à la plaie ; les membres inférieurs étaient l'un et l'autre également sensibles. Le malade comprenait les questions qu'on lui adressait et y répondait assez juste , soit par des gestes, soit par quelques mots. Sur l'invitation qui lui en fut faite , il sortit la langue ; questionné sur ce qu'il ressentait , il répondit qu'il souffrait de la tête et qu'il avait bien soif. On lui présenta à boire de la tisane, et il. l'avala sans difficulté. La langue était sèche et limoneuse ; le pouls , sans fréquence, était un peu ondulant. La saignée locale avait été jusque-là continuelle ; on recommanda de l'entretenir, et de faire sur les membres inférieurs des frictions avec le vinaigre chaud sinapisé , afin d'y appeler une légère excitation.

Vers quatre heures de l'après-midi , il survint un peu de délire ; le pouls devint fréquent et concentré ; les pieds , malgré les frictions , se refroidirent. Des sinapismes remplacèrent ce dernier moyen , et la saignée locale continua pendant toute la nuit. Le quatrième jour, l'état du malade paraissait un peu plus satisfaisant. Au moment où l'on s'approcha de son lit,

ET DE L'ENCÉPHALITE. 3t3

il salua de la tête , et répondit par des signes à plusieurs questions. Depuis cet instant, nous n'obtînmes plus de lui aucune parole. Il perçut le besoin d'uriner et fit comprendre de lui donner le vase qui devait lui servir. Cependant la tête était toujours douloureuse , ce qu'il témoignait en y portant souvent l'une ou l'autre main ; la sensibilité était au même degré que la veille dans les membres ; la paupière était moins tuméfiée et moins noire ; le pouls avait perdu la fréquence qu'on lui avait reconnue ; la respiration était libre. Bouillon maigre ; petite quantité de gelée de groseilles.

Durant la nuit suivante , H*** fut plus agité que de coutume. Il exécuta divers mouvemens brusques, qui exigèrent beaucoup d'attention de la part des personnes commises à sa surveillance. Le cinquième jour, le pouls avait repris beaucoup de fréquence ; la somnolence semblait plus profonde , les pieds étaient froids. On pratiqua encore une saignée locale à la tête , et on enveloppa les pieds de cataplasmes chauds. Le degré d'intelligence que le malade avait jusque-là conservé s'affaiblit de plus en plus; le bras et l'avant-bras droits , ainsi que la cuisse , cessèrent bientôt d'être sensibles ; quelques heures après, la jambe et toutes les parties du tronc du même côté perdirent aussi le sentiment. Vers le soir, l'extrémité supérieure était complètement paralysée , tandis que la cuisse et la jambe exécutaient encore des mouvemens quand on en pinçait la peau avec force. Le sixième jour, la paralysie des muscles avait gagné l'extrémité inférieure droite. Le bras du côté de la plaie était agité de mouvemens convulsifs T et de temps à autre dirigé vers la

tête ; la jambe de ce côté , exempte de convulsions , conservait des mouvemens plus libres ; mais bientôt la paralysie des membres parut générale. La face se décolora, l'œil devint terne, le pouls petit, la respiration accélérée : mort à trois heures de l'après-midi.

Autopsie. La voûte du crâne étant enlevée , la duremère parut tendue et de nuance foncée du côté malade ; au dessous d'elle , il existait , épaisse dans quelques points , plus mince dans d'autres , une couche de sang caillé et noir, qui formait une espèce de casque à l'hémisphère cérébral. La pie-mère de ce côté était injectée , et quelques petits caillots se remarquaient entre elle et l'arachnoïde vers la partie supérieure. Les fosses moyennes du crâne contenaient une assez grande quantité de sang caillé et noir. Près de la scissure de Sylvius , le cerveau présentait une ouverture ronde et irrégulière , dont les rebords étaient jaunes et ramollis ; en suivant le trajet de cette division , on pénétrait dans l'intérieur du lobe moyen , où nous découvrîmes une large caverne remplie par des caillots sanguins et une espèce de bouillie jaunâtre. Les parois de cette cavité étaient ramollies et comme crémeuses. Les autres parties de l'encéphale étaient saines ; il n'y avait point d'eau dans les ventricules. Ces recherches firent reconnaître que l'épée qui porta le coup fut dirigée de dedans en dehors et de bas en haut, traversa l'os unguis, la petite aile du sphénoïde \. et pénétra ensuite dans le cerveau près de la scissure de Sylvius.

Les organes contenus dans la poitrine et le basventre n'offraient rien de particulier.

La plaie du cerveau et la commotion occasionée

ET DE L'ENCÉPHALITE. 3l5

par la résistance qu'opposa la paroi orbitaire à la pointe de l'épée qui la traversa , furent assez graves pour causer la chute subite du blessé et la perte de ses perceptions. On peut ajouter que le degré de congestion qui accompagnait l'état d'ivresse contribua à produire ces accidens. En peu d'heures , l'épanchement fourni par la lésion intérieure , et qui s'accroissait sans cesse, put lui-même entretenir ces premiers symptômes et provoquer le coma. Cependant, le lendemain de la blessure, le malade avait repris quelque exercice de ses facultés intellectuelles, ce qu'on dut attribuer à l'évasion des effets de la commotion et de ceux de l'ébriété. Au troisième jour, l'altération de la sensibilité du côté opposé à la plaie annonça le développement de l'inflammation dans l'hémisphère cérébral gauche. Pendant les deux jours suivans, les progrès de l'encéphalite se manifestèrent graduellement sur les membres droits, qui furent enfin complètement paralysés ; la même observation fut faite dans la décroissance de la portion d'intelligence que le malade avait recouvrée, et qui lui avait permis de répondre à nos questions, d'exécuter ce qu'on désirait qu'il fit. Ce sommaire des phénomènes de la maladie montre assez qu'il exista entre eux de la différence. D'un côté, se placent ceux qui ont appartenu à l'épanchement; ils restèrent au même point depuis la réaction du deuxième jour, jusqu'au moment où, confondus avec ceux de la congestion inflammatoire, il fut impossible de les distinguer : de l'autre part, paraissent les symptômes propres à l'encéphalite ; ils s'aggravèrent jusqu'à la fin . Mais si nous considérons en particulier, et la plaie du cerveau et l'épanchement, d'autres circonstances

3l6 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

viennent encore corroborer notre explication. La plate n'eut par elle-même pas d'effet sur les mouvemens, puisque le malade se leva plusieurs fois et déploya , dans différentes occasions , des forces que Ton eut de la peine à maîtriser : elle eut peut-être une influence plus directe sur les facultés intellectuelles. On ne doit cependant pas conclure de cette remarque , qu'une solution de continuité de la substance cérébrale vers la scissure de Sylvius n'entraîne pas de paralysie; ces sortes de conclusions ne servent à rien , parce que , dans d'autres cas , des blessures semblables peuvent donner lieu à une paralysie réelle. Quant à l'épanchement , la compression qui en résultait s'exerçait sur plusieurs points, puisque l'on rencontra du sang caillé en quantité considérable sur le cerveau, dans sa substance et dans les fosses moyennes du crâne. Ce sang était sorti de ses vaisseaux au moment du coup ou peu de temps après. Voulez-vous pourtant qu'il ait été la cause de la paralysie? Mais plusieurs jours se passèrent avant qu'on vît paraître aucun signe caractéristique de la perte des mouvemens qui s'affaiblirent d'ailleurs par degrés, ainsi que la sensibilité. Tout serait à prouver, dans ce fait comme dans tant d'autres, s'il n'était pas vrai que la paralysie ne résulte jamais de la compression de l'encéphale.

ET DE I/EINCÉPHÀLITE. 3l

ARTICLE II

Epanchemens purulens.

Les liquides ont une tendance naturelle à se porter vers les parties les plus déclives des cavités qui les renferment. C'est par cette raison sans doute que l'on trouve le plus grand nombre des epanchemens séreux ou séro-purulens accumulés à la base du crâne ou dans les ventricules. La matière peut cependant former un foyer à la surface cérébrale ; elle agit alors par son poids sur la partie inférieure du lieu où elle est retenue , et y opère une dépression proportionnée à sa densité , à sa masse et à la largeur de sa base. Si la collection est intérieure ou ventriculaire , elle se dilate dans tous les sens, et fait effort sur les parties voisines pour admettre les nouvelles quantités de liquides qui y sont continuellement déposées. Ces considérations semblent militer^ avec force en faveur des personnes pour qui la pression qu'exercent les epanchemens sur un point intérieur ou extérieur du cerveau, peut causer la perte de son action.

Mais, outre que l'on peut opposer aux autres cas d'épanchement des exemples d'hydrocéphale dans lesquels le liquide laisse l'activité cérébrale entière, on ne serait embarrassé que du choix si l'on voulait puiser dans les meilleurs ouvrages des observations qui démontrent que l'encéphale peut être creusé par de

3l8 TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

vastes foyers purulens , ou refoulé sur lui-même par des collections situées à sa surface, sans éprouver de désordre notable dans l'exécution de ses fonctions. J'ai vu un grand nombre d'épanchemens communiquer au cerveau les dispositions indiquées , et les malades ne présenter aucune lésion de leurs mouvemens, ou même ne point faire soupçonner de collection d'humeurs dans le crâne. Chez un soldat qui mourut assez rapidement, après avoir offert, pendant les derniers jours de sa vie, des symptômes d'encéphalite, nous trouvâmes sous l'arachnoïde qui était épaissie un épanchement séropurulent d'environ dix-huit à vingt onces. Les trois quarts antérieurs de l'un des hémisphères en étaient recouverts. Après l'écoulement du liquide et l'enlèvement du sac, cette portion du cerveau qui était affaissée jusqu'au niveau du corps calleux , se dilata par la seule élasticité de son tissu, et reprit en quelque temps la forme de l'autre, sa substance n'offrant pas d'altération sensible. Cet épanchement ne provoqua aucune faiblesse des mouvemens musculaires. On lit dans un recueil périodique de médecine (i), le récit d'un fait analogue fort extraordinaire , et que je vais rapporter succinctement.

(i) La clinique des hôpitaux et de la ville, t. 5, n° 68.

Observation XXV.

Hémiplégie du côté gauche ; contracture congénialê de la main et du pied du même côté ; destruction (affaissement) de l'hémisphère droit du cerveau ; intégrité des facultés intellectuelles»

« Pierre-Etienne Vacquerie, âgé de vingt-neuf ans», a est né , s'il faut en croire les renseignemens qu'il « fournit lui-même, avec une hémiplégie du côté « gauche, accompagnée de difformité des membres « de ce côté, et principalement de la main, dont la <c plupart des articulations donnaient aux doigts les di- « rections les plus vicieuses.

« Ces infirmités inspirèrent à son père une telle « aversion pour lui, qu'il l'éloigna de sa présence, « et ne voulut être témoin ni de son enfance ni de son <c adolescence.

a Après avoir été confié long-temps à des mains (c étrangères, ce jeune homme fut admis,, le 18 dé- « eembre 1821 ,à l'hospice deBicêtre, comme rachi- « tique et infirme de naissance, et était alors âgé de (ï vingt-deux ans. Ses membres du côté gauche étaient, « pour ainsi dire, atrophiés ; il était cependant d'une « assez haute stature et marchait avec le secours de « béquilles, en traînant après lui sa jambe gauche (c inhabile à le porter. »

On regrette qu'il ne soit pas fait mention de la sensibilité des membres paralysés; sans doute que, sous ce rapport, ils ne présentaient aucune différence d'avec les autres parties du corps. Les niouvernens même

paraissent ne pas avoir été complètement nuls, mais seulement très faibles ; car un hémiplégique véritable ne marche ni avec des béquilles ni sans ce secours : il ne marche pas du tout. Comment tenir et mouvoir la béquille du côté malade , si le bras est sans aucune force? Comment la diriger et éviter les chutes, si ce membre est privé de sentiment? Tout ce que nous apercevons jusqu'ici chez cet individu, c'est l'atrophie de ses membres gauches, leur contracture et la faiblesse de leurs mouvemens. La suite nous apprendra que cet état était du à une altération dont l'hémisphère cérébral droit était le siège depuis les premiers temps de la vie utérine.

« Pendant plusieurs années qu'il habita l'hospice , (c sa santé générale fut assez bonne ; mais , le 24 fé- « vrier 1828, il fut conduit à l'infirmerie , se plaignant « d'une douleur aiguë , survenue subitement la nuit « précédente , au côté gauche du thorax , vers les car- « tilages des dernières fausses côtes, et qui disparaisa sait et reparaissait presque aussitôt.

a Le 25 , la douleur avait cessé ; il avait de la fièvre ù et des sueurs ; point de céphalalgie , point de selles (c depuis deux jours. Le 27 , apparition nouvelle du « point de côté ; la fièvre et les sueurs duraient ence core. Le 29, vomissemens de matières verdàtres, (( pouls fébrile. Le Ier mars, apyrexie, amélioration « sensible. Le 1er avril , toux fréquente et doulouc reuse , crachats, sueurs. Le g mai, aux symptômes « de phthisie pulmonaire, se joignent des palpitations. « Le 3 1 mai , des ecchymoses scorbutiques se manifeste tent aux pieds et aux jambes , avec douleur et ten- : sion de ces extrémités. »

11 est facile de reconnaître, dans ces détails que j'abrège, la transformation d'une pleurésie en phthîsie pulmonaire. Mais les derniers mots que je viens de transcrire semblent indiquer que la vitalité, et surtout la sensation de la douleur, étaient au même degré dans les deux membres inférieurs; en cela encore rien de conforme à l'idée qu'on doit se faire de l'hémiplégie. C'est pour avoir ainsi abusé des termes, que l'on a souvent faussé le diagnostic des affections cérébrales, (c L'état de Vacquerie resta long-temps stationce naire ; enfin , il sortit de l'infirmerie dans un état « de mieux-être, le 22 juillet, après cinq mois de sé- « jour. Mais sa convalescence ne fut pas de longue a durée, car il y rentra le 27, présentant le même « appareil de symptômes. Il succomba le 2 janvier « 1829. »

On rencontra dans le crâne les altérations suivantes : « Epanchement considérable de sérosité à droite , a entre les membranes du cerveau et les os du crâne a (sans doute sous la dure-mère) , qui ont l'épaisseur « ordinaire ; le cerveau paraît extrêmement mobile « dans sa boîte osseuse. Cerveau. L'hémisphère" droit « est atrophié et remplacé par un simple feuillet « membraneux 5 la substance cérébrale a disparu; les « nerfs optiques et olfactifs du côté droit sont égalece ment atrophiés; il en est de même des cornes (( d'Amraon, des corps pyramidaux, des éminenecs « olivaires, des tubercules quaclrijumeaux ; la couche a optique du même côté est atrophiée et indurée, et « le corps strié paraît être dans l'état normal; cepen- « dant les fibres médullaires qui en partent manquent « complètement.

« L'hémisphère gauche est parfaitement sain. Ainsi, « ce n'est pas un cerveau que j'ai trouvé , mais seule- « ment une moitié de cerveau. Cervelet. Paraît sain, « son lobe droit est un peu ramolli. »

On conviendra qu'une interprétation naturelle manque totalement à la description de ce fait d'ailleurs remarquable. Ce que l'auteur de l'observation vient de dire , qu'il n'a trouvé que l'un des deux hémisphères qui constituent le cerveau , nous faitpenser qu'il compte pour rien , ou à peu près , les parties encore distinctes qui se sont offertes à ses recherches dans la moitié droite du crâne. Cependant les proéminences ou les renflemens cérébraux , toutes les parties que l'on regarde comme les bases organiques de l'encéphale , les nerfs même qui y ont leurs insertions, pour avoir subi des métamorphoses , pour n'avoir pas le volume , la consistance , l'aspect de l'état normal , étaient-ils irrévocablement les débris d'un ancien organe? étaient-ils même sans fonctions ? L'espèce de membrane en laquelle l'hémisphère cérébral paraissait transformé a-t-elle été inerte au milieu du liquide qui remplissait ce côté du crâne? Ces questions ne comportent pas de réponse affirmative. Les fonctions sensitives, intellectuelles, la respiration, le sentiment conservé dans les membres gauches, de faibles actions musculaires même , ainsi que d'autres phénomènes qui ont été sans dérangement, supposent l'activité d'un second hémisphère cérébral, malade , il est vrai, mais sans lequel la vie n'eût pu s'entretenir. ((Je rappellerai, dit encore « l'auteur, que le sujet de cette observation a conte serve son intelligence intacte jusqu'à la mort, et « qu'il ne manquait pas de jugement. » En vain vou-

ET DE L ENCEPHALITE. 0 2 ô

drait-on circonscrire la production de la pensée dans le seul hémisphère resté sain : comment la perception sensoriale , qui n'est autre chose que le jugement appliqué aux impressions; comment d'autres fonctions du côté gauche , qui exigent l'intervention de la volonté , auraient-elles pu s'opérer sans l'action directe de leur hémisphère propre? Ne nous étonnons pas si cette portion de l'encéphale a pu , malgré sa détérioration, exercer pendant long-temps sur les parties qui lui sont soumises un empire peu différent de l'état normal, et gardons-nous de vouloir mesurer la puissance de l'organisme à l'étroitesse de nos vues. La difformité et le défaut d'accroissement des membres gauches existaient déjà avant la naissance : or il est raisonnable d'en chercher l'origine dans une altération cérébrale inflammatoire , qui priva ces parties de l'influence régulière que l'encéphale exerce pour l'ordinaire sur leur développement durant la vie fœtale. L'épanchement procéda de cette affection primitive ; il augmenta avec le nombre des années, et l'affaissement de l'hémisphère en fut la conséquence (i).

(i) Voyez les recherches nouvelles et les vues très ingénieuses de M. le docteur Cazanvieilh, interne des hôpitaux de Paris, sur le défaut de développement du cerveau , auquel il rapporte celui des membres ou leur paralysie congéniale. [Arch. gén. de Méd., ann. 1828, mois de mai et de juillet.)

Observation XXVI.

Coup de pied de cheval à la région temporale droite ; fracture du crâne ; encéphalite consécutive; épanchement purulent ; mon le trente-quatrième jour.

J. Paul, soldat du train d'artillerie , âgé de vingtsept ans, était occupé , tête nue , à couper le poil du paturon d'un cheval qui , dans ses mouvemens , le fit glisser sous son ventre, et lui appliqua le pied sur la partie-latérale droite de la tête, dont le côté gauche s'est trouvé appuyé sur le pavé. Le blessé resta immobile, ayant les yeux ouverts et convulsés ; il eut , dans cet état , plusieurs vomissemens, et ne reprit connaissance qu'après dix minutes. Transporté à l'hôpital de Strasbourg , il présenta, à l'endroit de la contusion , deux plaies transversales , l'une à un pouce du rebord de l'orbite , et l'autre à la même distance du pavillon de l'oreille ? d'une longueur égale à celle du crampon du fer à cheval qui les avait faites ; il n'existait aucun indice de fracture du crâne. Réunion des plaies; saignée de douze onces. Peu de temps après le pansement, deux nouveaux vomissemens survinrent ; ils furent suivis d'une selle. Pendant la nuit, agitation et rêvasseries ; les vomissemens se répètent encore. Le lendemain , le malade n'a aucun souvenir des événemens de la veille , et témoigne son étonnement de se trouvera l'hôpital. Cependant ses réponses sont justes, il n'a que peu de céphalalgie , mais la chaleur de la peau est développée, le pouls a de la force. Nouvelle

et pb l'encéphalite. 3a5

saignée; limonade. Vers le soir., le pouls est encore fréquent. Troisième saignée du bras; boissons laxatives émétisées.

Le troisième jour, les fonctions intellectuelles sont rétablies; on lève l'appareil, sous lequeiil s'est formé , entre les deux plaies, une tumeur dont on fait l'ouverture , et d'où il s'écoule environ une demi-once de sang vermeil. Le bandage est réappliqué et le malade parait tranquille. Du quatrième au onzième jour, les évacuations alvines sont régulières , la digestion est facile, le sommeil bon ; il n'y a ni fièvre ni état de souffrance; les plaies suppurent et se cicatrisent. On continue néanmoins d'entretenir une légère excitation de la muqueuse intestinale, au moyen de boissons émétisées.

Le douzième jour, le malade se plaint de lassitudes spontanées et d'anorexie ; il paraît inquiet et rêveur ; chaleur de la peau ; constipation. Le lendemain, l'appétit a reparu. Rien de bien remarquable jusqu'au dix-neuvième jour. A cette époque, le visage est pâle, l'appétit se perd de nouveau; le sommeil est troublé par des rêves. Même état jusqu'au vingtdeuxième jour ; alors les rêves sont remplacés par un délire qui s'accompagne de fièvre et d'altération des traits. Le vingt -troisième jour, le malade reste enfoncé dans son lit; ses sensations ne présentent rien de remarquable ; ses réponses sont un peu lentes. On ouvre un petit abcès formé sous la cicatrice postérieure , et d'où il sort une cuillerée de pus ; rougeurs aux environs. Dans l'après-midi du vingt -quatrième jour, défaillance qui dure trois quarts d'heure. Sinapismes aux jambes , vésicatoire à la nuque. Les deux

jours suivans , grand accablement, somnolence; la face reste pâle , un peu stupide ; le délire a lieu par intervalle , aucune céphalalgie. Vésicatoire sur les plaies. Du vingt-sept au trente -unième jour, la stupeur générale et la somnolence sont plus marquées; le malade laisse échapper des plaintes fréquentes ; les questions qu'on lui adresse semblent le fatiguer, et il n'y répond qu'avec lenteur ou d'une manière vague ; pouls de temps en temps irrégulier. Nouveau vésicatoire sur la tête. Le trente-deux et le trente-troisième jour, la peau s'humecte légèrement; mouvement sans but , particulièrement des membres inférieurs ; les yeux restent constamment fermés. Le trente -quatrième jour, les paupières sont au contraire plus qu'à demi ouvertes , et laissent apercevoir la partie inférieure de la sclérotique ; la cornée est terne , les pupilles paraissent encore mobiles ; jactation continuelle ; on n'obtient plus aucune réponse ; la respiration se fait par la bouche , et ressemble à celle d'un homme qui dort profondément. Bientôt le pouls devient petit et vite ; la respiration s'accélère ; la peau se couvre d'une sueur visqueuse et froide. Mort à neuf heures du soir.

Autopsie. Les cicatrices des plaies sont trouvées molles et livides ; le tissu cellulaire sous-jacent formait des couches nombreuses fortement unies au péricrâne. Celui-ci adhérait au crâne sous la cicatrice antérieure, et en était séparé sous la postérieure dans l'étendue d'une pièce d'un franc. Là, existait une fracture en ligne courbe d'un pouce d'étendue , occupant le pariétal : une petite esquille était détachée de la table externe dans l'endroit fracturé. Une autre fracture linéaire se

rencontrait à l'angle antérieur inférieur du pariétal, se propageait à la partie écailleusedu temporal, et à toute la grande aile du sphénoïde , jusqu'à la fente sphénoïdale. La dure-mère était séparée du pariétal dans l'endroit correspondant au décollement du péricrâne sous la cicatrice postérieure : dans le même lieu , une érosion s'était opérée à la table interne , et pénétrait jusqu'au diploé. L'hémisphère cérébral droit présentait une saillie très prononcée et fluctuante à sa partie antérieure supérieure. La dure-mère qui le recouvrait était d'une couleur noire foncée , dans une étendue large comme la main ; ses artères étaient dilatées et très apparentes. Une ouverture pratiquée sur cette espèce de tumeur laissa écouler environ huit onces de pus phlegmoneux d'une mauvaise odeur, amassé sous l'arachnoïde et la pie -mère. La face interne de la dure -mère était, dans cet endroit., tapissée par une membrane noire comme mortifiée , qui résultait de l'adhérence de l'arachnoïde, et d'où ia dure - mère semblait tenir la couleur qu'elle présentait à l'extérieur. Une excavation de près d'un pouce de profondeur, où le pus était logé, s'observait sur toute l'étendue du tiers antérieur de l'hémisphère, qui était recouvert par des filamens celluleux et une couche membraniforme consistante. Ces productions adhéraient au cerveau, qui formait avec elles la paroi interne du foyer, dont le fond était rouge et ulcéré. L'abcès était circonscrit par des adhérences de la pie-mère avec l'arachnoïde , excepté vers la scissure de Sylvius , où le pus avait fusé entre ces deux membranes pour former une autre petite collection.

Les viscères des autres cavités n'ont rien offert de particulier.

Les accidens que ce large foyer détermina ressemblaient si peu à la paralysie , qu'au moment même d'expirer le malade n'avait encore perdu aucun mouvement. Quelle confiance pourrait-on accorder après un fait semblable aux expériences de compression les plus vantées? Cependant des cas aussi décisifs se sont plus d'une fois offerts à l'observation et n'ont jamais convaincu. On est persuadé que la compression cérébrale doit produire la paralysie, et l'on part de cette supposition comme d'une certitude pour ranger le mieux qu'on peut les phénomènes à cette manière de voir. Un blessé, quelque temps après une chute sur la tête, a-t-il de la somnolence, de l'hébétude, une sorte de stupeur des membres marquée par l'hésitation ou la gêne des mouvemens : ces symptômes peuvent être ceux de la présence d'une collection ; mais lorsqu'il s'y joint de la céphalalgie , un coma avec chaleur au front , l'inaction des organes sensitifs et la perte des contractions musculaires , ce n'est plus un liquide accumulé dans Je crâne qui augmente ainsi les effets de sa pression , ce sont les phénomènes des conditions inflammatoires dans lesquelles entre l'organe central. L'obscurité qui règne sur ces différens étatsdisparaîtrade plus en plusquandl'on fera attention que l'épanchement a des résultats uniformes ou variables seulement en degrés , tandis que l'inflammation , avec laquelle on le confond ordinairement , ne se borne plus à l'oppression des actions vitales , mais les altère essentiellement et les détruit. L'inflamma-

lion du cerveau exista chez ce malade , derrière l'abcès qui en était lui-même le résultat; mais, étant restée sans profondeur, elle n'eut pour symptômes propres , dans sa marche chronique , que quelques momens de délire.

ARTICLE III

Formation des kystes.

Destinés à cerner de toutes parts la matière des dépôts , des épanchemens , ou même les corps étrangers , les kystes se rencontrent dans toutes les parties du corps : on en trouve dans les cavités, entre les muscles, sous le derme et même dans les articulations. Quelquefois leurs parois sont rompues, usées ou confondues avec d'autres productions morbides, et on n'en distingue plus que les débris \ alors la matière qu'ils devaient contenir se disperse en fusées dans le tissu ceilulaire environnant , dans le parenchyme des organes ou dans les espaces voisins. Partout où de la suppuration tend à former une collection , on trouve les élémens d'un sac propre à la renfermer, en même temps qu'il contribue à son exhalation. Dans la poitrine , les adhérences des plèvres ne sont autre chose que des kystes imparfaits qui retiennent sur plusieurs points le liquide exhalé ; quelquefois même , surtout dans les cas de plaies pénétrantes , ces adhérences for-

ment de véritables poches qui circonscrivent la lésion et reçoivent les produits purulens fournis par la blessure. Les adhérences du péritoine avec les viscères se font de la même manière , et personne n'ignore avec quelle promptitude, quand rien ne s'y oppose, les plaies du canal intestinal se rapprochent de celles des parois abdominales et s'y réunissent. Quant aux kystes qui entourent les abcès sous la peau ou dans les interstices musculaires, ils conservent ordinairement dans leur intérieur des prolongemens appelés brides , qui peuvent se retrouver dans d'autres cas, et qui sont autant de moyens que la nature s'est ménagés pour faciliter le rapprochement des parois de la cavité accidentelle après l'évacuation du pus ; c'est donc la plupart du temps sans raison que l'on détruit ces brides , pratique digne encore des temps où la chirurgie n'avait pour guide qu'une aveugle routine.

La succession de tous ces effets a lieu dans le crâne. Les élémens des kystes, lorsque la collection est située en dehors du cerveau , s'élèvent de la surface de cet organe ; bientôt les petites membranes s'agrandissent , se rencontrent, développent une forme qui en indique le but , en même temps qu'elles adhèrent à la piemère et à l'arachnoïde qui entrent dans le même travail et concourent à former la paroi externe du sac. C'est à travers cet appareil que passe la matière exhalée , et c'est aussi par cette voie qu'elle rentre dans le torrent de la circulation quand la résorption s'en peut faire. Les kystes ont donc une organisation qui les rend propres , suivant l'état morbide et d'après des procédés qui nous sont inconnus , à l'exhalation et à l'absorption. Ce double acte de la vie, qui se corn-

ET DE L'EKCErHALITE. ôp-t

bine ou se succède , leur est commun avec toutes les surfaces muqueuses dont l'organisation est analogue à la leur. Une plaie des parties extérieures en suppuration a les mêmes propriétés ; aussi le léger feuillet d'exhalation qui la recouvre peut-il être , à bon droit, rangé dans la même catégorie.

Les abcès de l'intérieur du cerveau sont contenus dans une même enveloppe qui a pour base la trame cellulaire de l'organe ; celle-ci se dilate , s'adjoint de nouvelles cellules, augmente successivement l'étendue de la cavité du sac , en proportion de la quantité du liquide qui s'y accumule. L'extérieur de ces kystes est intimement uni à la substance nerveuse ; c'est à travers leur tissu encore que l'inflammation fait arriver de toutes parts dans le foyer les matériaux qu'elle a préparés : il y a là une plaie interne partout répondant à elle-même et renfermant un corps intermédiaire, le pus , qui s'oppose ordinairement au travail de la cicatrice par adhésion. Néanmoins cette terminaison paraît avoir lieu quelquefois , soit par résorption ou par une crevasse de la tumeur qui laisse écouler le pus; alors les membranes accidentelles se rapprochent, s'agglutinent et leur cavité s'efface. Tel est le moyen que la nature emploie pour isoler d'abord les produits inflammatoires, les séquestrer ensuite et en préparer l'élimination , efforts souvent impuissans, il est vrai, mais dont le mode uniforme montre partout la même tendance, l'empire des mêmes lois dans des conditions morbides semblables. 11 est des cas où les foyers de suppuration, très petits et très nombreux, sont disséminés comme une injection dans la substance cérébrale ; les kystes ainsi multinliés ressemblent à des

cellules globuleuses remplies de matière et accolées les unes aux autres. Un exemple de cet état pathologique est rapporté dans le Journal des Progrès des sciences médicales (tom. i, i83o), où l'on peut en lire les délails instructifs.

Mais les épanchemens sanguins ont permis de faire d'autres remarques. Aussitôt qu'ils sont formés,, les parties avec lesquelles ils sont en contact s'irritent et se revêtent d'une membrane qui s'interpose entre elles et le caillot. Dans l'abdomen , certaines parties mobiles semblent même se déplacer pour cerner plus étroitement la masse sanguine, et quelquefois on y rencontre plusieurs caillots isolés et entourés de membranes particulières. Les épanchemens sanguins du thorax sont également presque aussitôt enveloppés par une toile légère qui prend ensuite de la consistance et constitue, plus tard , l'adhérence des plèvres. Tous ces effets se répètent encore à la surface du cerveau , où les mêmes dispositions à circonscrire les épanchemens sanguins existent, soit entre la dure-mère et l'arachnoïde, soit sous cette dernière : nous en avons donné des exemples. C'est par un semblable mécanisme que les caillots sont isolés dansla substance cérébrale , lorsque des congestions ou une irritation préexistante y ont provoqué la rupture des vaisseaux. Sans doute le contact du sang avec la matière nerveuse peut déterminer dans quelques cas une inflammation mortelle, mais il ne paraît pas que la phiogose , portée même jusqu'à l'exhalation purulente, soit toujours un obstacle à la formation des membranes d'isolement, puisqu'il n'est pas rare de rencontrer du pus dans un kyste du cerveau après une inflammation , et l'on doit croire que

et de l'encéphalite. 333

ce liquide est résorbé avec le sang dans 3>eaucoup de terminaisons heureuses de l'apoplexie , ou de ce que l'on a appelé hémorrhagie cérébrale , qui n'est qu'un symptôme ou une circonstance de la maladie, comme l'apoplexie elle-même.

Dans aucun cas, ni le pus, ni le sang n'organisent de leurs propres matériaux l'enveloppe membraneuse qui les entoure, et la texture des organes est toujours la base sur laquelle est placée cette production de l'état inflammatoire. On objectera peut être que le sang d'un foyer apoplectique semble quelquefois faire corps avec le kyste, y adhérer par des prolongemens fibreux, disposition qui pourrait faire admettre l'activité intérieure du caillot; mais ces effets , qui se reproduisent dans tous les épanchemens sanguins des autres parties, résultent exclusivement d'un travail d'absorption. Meckel parait croire que le tissu des kystes est de formation nouvelle. Cela veut dire, apparemment, que l'organisme aurait la propriété de créer ce tissu et de le rendre homogène au parenchyme des organes, supposition sans fondement, puisqu'il est constaté que ce résultat appartient à un mode pathologique qui est loin de nous donner l'idée d'une addition à la texture primitive.

Le diagnostic des productions kysteuses dans le cerveau est à peu près impossible : la durée des accidens peut bien faire présumer qu'une collection, suite d'une encéphalite prolongée, est renfermée dans un kyste; mais on est toujours réduit, sous ce rapport, à des conjectures que l'ouverture des cadavres peut seule justifier. Au surplus, ce que nous avons dit de l'action des épanchemens sanguins et purulens sur la substance

cérébrale, démontre assez que leurs enveloppes n'y doivent rien ajouter, ne pouvant en aucune manière déterminer l'invasion des paralysies.

Rarement les kystes développés dans le cerveau ont une épaisseur et une densité aussi considérables que dans le cas suivant.

Obseb.va.tion XX.VII.

Coup de fleuret dans l'orbite; fracture du fond de cette cavité ; contusion du cerveau sans lésion de la dure— mère; encéphalite ; abcès enkysté; mort le vingt- cinquième jour.

L. Louis, âgé de trente et un an, fusilier au onzième régiment de ligne , entra au Val-de-Grâce le 1 8 juillet 1828, blessé à l'œil dans un assaut d'armes. Il paraît que l'extrémité boutonnée et garnie de peau d'un fleuret , ayant frappé le dos du nez , fut dirigée de là , par un mouvement de rotation de la tète, vers le grand angle de l'œil gauche , et ensuite dans l'orbite entre le globe oculaire et la paroi osseuse. Une sensation particulière avertit le blessé que l'arme était entrée au moins à un pouce de profondeur depuis le rebord de l'orbite : elle resta d'ailleurs quelques instans comme accrochée au fond de celte cavité d'où L. la retira lui-même , son camarade , qui avait voulu en faire révulsion , n'ayant pas osé vaincre une résistance trop grande que les parties où elle était engagée opposaient à la traction. Éprouvant du malaise et un commencement de défaillance , le blessé fut contraint

de se coucher. Il resta trois jours à la caserne sans s'inquiéter beaucoup de l'accident qui lui était arrivé et sans éprouver de fortes douleurs ; enfin on l'envoya au Val -de -Grâce comme atteint d'ophthalmic. L'œil était en effet enflammé et le malade se plaignait de céphalalgie , sans présenter cependant de propension au sommeil ; le pouls offrait quelque développement et la peau un léger surcroît de chaleur. Saignée de seize onces • sangsues renouvelées sur les paupières . Bans l'espace de trente heures environ , on appliqua en cinq ou six fois cinquante sangsues sur les paupières. Le cinquième jour, les symptômes énoncés avaient moins de violence ; cependant la conjonctive était toujours rouge. Le sixième jour, le blessé accusait une douleur de tête plus spéciale dans le diamètre occipito-frontal. L'œil que l'on pouvait mieux découvrir, était terne et sans fonction. Vingt sangsues à la fois sur la région sus-orbitaire et sur les paupières. Le septième jour, malgré des évacuations sanguines déjà considérables , l'œil paraissait augmenté de volume , ou plutôt l'engorgement du tissu cellulaire qui l'environne dans l'orbite tendait à l'en repousser. Les jours suivans , un suintement purulent fourni par la plaie opéra la diminution de la tuméfaction , et vers le quinzième jour l'organe , revenu à son volume naturel , était rentré dans l'orbite; mais la céphalalgie occipito-frontaîe avait acquis plus d'intensité. Le blessé se plaignait de surdité, et on était en effet obligé de crier pour s'en faire entendre ; le trouble des idées et la perversion de toutes les perceptions , même de la sensibilité , annonçaient les progrès de la maladie cérébrale ; le coma se joignit aux

autres symptômes de congestion et d'irritation. Le dix-neuvième jour, les facultés intellectuelles s'affaiblirent , le blessé ne se souvenait plus des choses les plus récentes sur lesquelles on le questionnait , il délirait de moment en moment ; bientôt il ne lui resta plus que quelques idées vagues qui paraissaient suivre la décroissance des impressions sensoriales presque abolies : la douleur de tête persista jusqu'à la fin. Quelques changemens s'opérèrent encore dans les symptômes qui avaient d'un instant à l'autre une apparence de plus grande ou de moindre gravité ; puis les membres se refroidirent , les bronches s'embarrassèrent et la mort survint le vingt-cinquième jour.

Jutopsie. Quelques gouttes de pus étaient infiltrées entre l'arachnoïde et la pie-mère à la partie antérieure gauche du cerveau ; l'hémisphère de ce côté paraissait augmenté de volume, et sa surface était lisse et fluctuante. Une incision donna issue à une grande quantité de pus d'abord séreux , puis plus consistant \ d'un gris rougeâtre , mais sans odeur. Ce foyer était si étendu, qu'il occupait la place de la plus grande partie de l'hémisphère ; il se contournait en dehors et refoulait en dedans le ventricule latéral , qui ne contenait aucun liquide. On ne découvrit aucune communication entre ce vasle dépôt et les parties constituantes de l'organe ; il était circonscrit par un kyste cellulo-vasculaire de près d'une ligne d'épaisseur et d'une densité comparable à celle des fausses membranes récentes déjà organisées. La substance cérébrale en contact avec celte production était ramollie et injectée ; la couche optique et le corps strié parurent intacts. Des traces d'irritation

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existaient dans l'hémisphère opposé et dans ses membranes ; le cervelet ne présenta aucune altération appréciable.

Dans l'orbite, une portion d'os , à peu près de la forme et de la grandeur de l'os unguis , était détachée de la paroi supérieure et portée vers le cerveau ; la dure -mère y adhérait encore et paraissait avoir éprouvé un décollement à la circonférence de l'ouverture que la séparation de l'esquille avait produite. Cette membrane était enflammée dans le même point, mais sans déchirure. Le globe de l'œil, sain quant à la transparence des humeurs , était plus volumineux que celui du côté opposé ; les tissus environnans ne présentaient aucune lésion 3 non plus que le nerf optique.

Je crois inutile d'arrêter l'attention sur le volume de cet épanchement qui ne causa aucune paralysie des mouveinens ; l'inflammation cérébrale n'eut elle-même d'autre effet que la destruction des fonctions intellectuelles et sensitives. Le kyste qui enveloppait le pus s'était élevé de la surface du cerveau ; mais, en dehors, les membranes arachnoïde et dure-mère avaient contribué à sa formation. D'abord faible ou simplement ébauché , il se développa et prit de la consistance à mesure que la quantité de la suppuration s'accrut.

ARTICLE IV

Corps solides morbides.

Il n'est pas rare que des excroissances plus ou moins volumineuses s'élèvent de la surface cérébrale , ou que , fixées à la dure-mère \ elles dépriment le cer^ veau et le refoulent pour se pratiquer des cavités propres à les recevoir. Je ne dois pas parler ici des tumeurs solides développées dans la substance encéphalique elle-même : elles sont toujours produites ou acconipagnées par une inflammation chronique qui en complique et en masque les effets. Quant aux autres , on en trouve d'assez volumineuses, et moi-même j'en ai rencontré de fort considérables , qui étaient restées ignorées ou n'avaie-nt donné lieu à aucun phénomène grave. Chez un ancien soldat , qui s'occupait depuis long-temps de l'enseignement de la langue latine , et qui mourut à l'hôpital de Strasbourg des suites d'une pneumonie chronique, le cerveau, sain d'ailleurs , était refoulé à sa partie antérieure inférieure par un fongus de la dure-mère , situé entre Fadossement des nerfs optiques et la lame criblée de l'ethmoïde. Le volume de cette excroissance dépassait la grosseur d'une noix ; elle était reçue dans un écartement qu'elle avait opéré entre les lobules antérieurs , et soulevait également les deux nerfs optiques

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sans en altérer la substance. Cet homme jouissait de l'intégrité de ses facultés intellectuelles et de l'usage de tous ses sens ; il ne s'était jamais plaint, de céphalalgie ni d'aucune autre incommodité de la tête. Un autre soldat de vingt-six à vingt-huit ans , commença, sans cause appréciable, à ressentir dans le bras et le membre abdominal du même côté un sentiment pénible de pesanteur, qui augmenta graduellement et dégénéra enfin en une paralysie presque complète. Des irritations viscérales compliquèrent bientôt cet état, et le malade mourut. A l'ouverture du cadavre , nous trouvâmes deux tubercules mamelonnés , gros comme des noisettes , situés l'un près de l'autre , et appuyant sur la moelle alongée , près du trou occipital , du côté correspondant à la paralysie. Ces tubercules adhéraient, par un grand nombre de fiîamens, à la substance nerveuse qui paraissait intacte. L'hémiplégie dut avoir été préparée d'abord par la compression que les tumeurs exerçaient en appuyant d'un côté sur l'os , et en déprimant la moelle de l'autre; mais nous pensâmes qu'une altération restée ignorée de la substance nerveuse , avait ensuite provoqué son invasion. Dans tous les cas y la compression seule n'avait pas suffi pendant long-temps pour abolir les mouvemens dans les membres , bien que le mécanisme de son action eût une énergie bien plus grande que celle des épanchemens. On a vu d'ailleurs des sujets qui n'avaient rien perdu de leurs facultés, présenter l'ouverture de communication de la colonne vertébrale avec le crâne , tellement rétrécie qu'elle admettait à peine une plume de dinde. J'ai vérifié moi-même ce fait sur une préparation fort exacte qu'un professeur

34o TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

distingué d'un grand hôpital avait recueillie. Il suffirait d'un seul exemple de ce genre pour démontrer combien la compression , lorsque aucune phlogose 7 aucune altération encéphalique ne la compliquent , est inoffensive pour le système nerveux , et peu capable de déterminer les paralysies. Des cas de compression profonde de différens points de la moelle épinière , opérée lentement , sont rapportés par M. Oîlivier, d'Angers, et dans plusieurs les fonctions n'ont pas cessé d'être régulières. La lenteur de la compression empêche alors le tissu nerveux d'être lésé, comme il arrive quand des causes violentes et subites aplatissent la moelle contre les parois solides qui la renferment. Cependant des corps étrangers chassés avec violence dans le crâne et portés vers les parties les plus intérieures du cerveau, peuvent même ne produire aucun accident de compression : en voici un exemple.

Sur la fin de novembre i833 , un jeune homme de la ville , dans l'intention de se suicider loin de la demeure de ses parens, loua une chambre pour vingtquatre heures dans le quartier du Vaî-de-Grâce , et voulut mettre sur-le-champ son projet à exécution. Ayant fait choix d'un pistolet , il en plaça l'extrémité du canon à l'angle interne de l'œil gauche et fit partir le coup. M. Lacauchie, chirurgien sous-aide de garde à l'hôpital, fut appelé presque immédiatement près de ce blessé qu'il trouva assez tranquille , avouant ingénument l'acte qu'il venait de commettre , et ne présentant qu'une légère plaie à la paupière. L'absence des accidens faisait présumer que la balle avait pu s'arrêter dans quelque partie osseuse des environs de

l'orbite , mais un stylet introduit dans la plaie fit découvrir une voie ouverte dans le cerveau où il pénétra à une grande profondeur sans faire éprouver de résistance : il y glissait, dit le rapport, plutôt qu'il n'y était poussé. Des saignées générales et locales s'opposèrent à l'inflammation , et pendant quarante-un jours jusqu'au moment où survint la mort , les fonctions intellectuelles , motrices et organiques conservèrent toute leur intégrité. La balle fut trouvée dans le quatrième ventricule au dessous de la valvule de Vieussans et entourée de la toile choroïdienne.

Un autre genre de compression cérébrale, dont je n'ai point à citer d'observation , appartient aux ossifications de la dure- mère ou de l'arachnoïde ; si ces altérations sont isolées , elles n'auront certainement qu'une faible action sur l'encéphale.

Jusqu'à présent j'ai parlé des accidens qui, ayant leur cause dans l'inflammation du cerveau , se manifestent généralement sur les parties éloignées par des symptômes dont le caractère est la soustraction de l'influence nerveuse ; il nous reste à examiner le même état pathologique de l'encéphale , excitant l'activité des autres organes et leur réaction vers lui. Ces considérations compléteront le cadre des principes fondamentaux à l'aide desquels on parvient à distinguer les rapports que le système nerveux central entretient avec les autres organes de l'économie.