INFLAMMATION DU CERVEAU ET DE SES DEPENDANCES

Considérations générales.

La maladie qui fait le sujet de ce chapitre a reçu le nom d'encéphalite , sous lequel on doit réunir l'inflammation de la totalité ou d'une partie de l'encéphale, ainsi que celle de ses enveloppes immédiates, la pie-mère et l'arachnoïde. La méningite n'est autre chose que l'inflammation de la dure-mère, membrane séparée du cerveau par les deux autres y qui entretient de nombreuses connexions avec les parties extérieures de la tête, et dont l'irritation provoque des symptômes souvent attribués à la phlogose de l'arachnoïde. On a pu tomber d'autant plus aisément dans cette méprise, que la structure serrée de la dure-mère rend fort difficile l'injection des vaisseaux très ténus qui la pénètrent, et laisse moins de traces d'irritation sur les cadavres.

L'anatomie pathologique , dont les progrès ont éclairé l'étude des maladies en général, et en particulier celle des lésions de l'encéphale , serait presque superflue , si des symptômes certains ne nous révélaient les divers états d'altération que les organes

peuvent éprouver. Le diagnostic , dans plusieurs maladies, varie souvent du jour au lendemain ou en moins de temps encore , et toujours relativement à des états pathologiques différens. Considérée sous un point de vue général, Panatomie pathologique a pour objet l'étude de tous les changemens qui s'opèrent dans les textures organiques. On peut la diviser en celle qui s'occupe des lésions traumatiques récentes, et en celle qui observe les effets des irritations dans tous les tissus, ainsi que les résultais de causes variées dont Faction se joint quelquefois aux phénomènes des phlogoses. Mais ces recherches nous laissent malheureusement désirer, dans la pi upart des cas, les signes que réclame un diagnostic sûr, au. moins pour les affections intérieures. L'incertitude de la physiologie pathologique est donc surtout un obstacle à l'utilité que présenterait l'étude de l'anatomie.

Le cerveau est peut-être entre tous les viscères celui où l'on distingue avec le plus d'exactitude les désordres mécaniques dont il peut être le siège, des mouvemens morbides qui leur succèdent : les uns déterminent les accidens primitifs, et les autres les symptômes secondaires de ces lésions. Aux premiers se rattachent les contusions plus ou moins profondes, les ruptures encéphaliques et vasculaires, les compressions produites par des foyers sanguins; les seconds comprennent les changemens opérés dans la substance encéphalique sous l'influence de l'irritation et de la phlogose , les épanchemens purulens ou les exhalations plus simples. L'aspect si varié , si dissemblable de ces produits de l'inflammation dans le cerveau y a fait distinguer, par

les anatomistes , des nuances rouges ou rougeâtres , grises , blanches , jaunes ou noires , aussi bien que des degrés nombreux de consistance , depuis le simple endurcissement sans dégénérescence jusqu'aux tubercules et au squirrhe , et depuis l'apparence de ramollissement jusqu'à la diftluence ou même jusqu'à l'état d'une sorte de liquide putrilagineux.

L'inflammation, par les combinaisons infinies qu'elle opère dans les solides et les liquides , est incontestablement la cause unique de ces variations de forme, d'aspect et de densité , qui sont loin de régler la marche des signes extérieurs par lesquels se caractérise la maladie qui leur donne lieu. On ne saurait dès lors considérer ces altérations matérielles du cerveau comme pouvant servir de base à une classification de catégories ou d'espèces différentes de l'encéphalite. Lorsque l'irritation est assez grave pour détériorer la substance nerveuse, les symptômes peuvent être les mêmes avec la couleur rougeâtre et une consistance peu ou point changée , qu'avec la nuance noirâtre ou marbrée et l'endurcissement ou la diffiuence des tissus cérébraux. Ces différences dans les résultats d'une même action morbide ne doivent pas être négligées; mais c'est en exagérer l'importance que de les prendre pour les fondemens de distinctions nosologiques indépendantes de l'histoire des symptômes. Quelquefois l'altération pathologique est circonscrite dans un espace assez limité pour se prêter à la question de l'origine des phénomènes observés, et c'est parce que ces sortes d'interrogations, dans des cas à peu près semblables , n'auront pas toujours été salis réponse d'apparence affirmative , que la théorie des localisations se sera maintenue

4o4 TRAITÉ DES PLAIES DE TÈTE

dans l'espoir de parvenir, en multipliant les comparaisons , à des résultats positifs ; mais outre que la masse nerveuse peut en même temps être compromise à une plus grande distance sans que nous puissions le reconnaître, l'inconstance des symptômes empêche qu'on ajoute foi à ceux même que rien. ne semble contredire.

Les caractères anatomico-pathologiques de l'inflammation cérébrale dans les cas les plus généraux se bornent d'ailleurs aux particularités suivantes : si l'encéphalite a peu duré, le cerveau se présente plus dense et plus gorgé de sang que dans l'état ordinaire ; le réseau vasculaire de la pie-mère est injecté et distendu ; l'arachnoïde est ou transparente , ou seulement sillonnée par quelques filets rougeàtres. Après les encéphalites anciennes \ ou qui ont dépassé la période d'acuité, le cerveau est fréquemment ramolli , de couleur blafarde ; la pie-mère , au lieu d'être rouge et gorgée de sang , se montre épaissie et infiltrée d'une matière gélatineuse plus ou moins dense 5 l'arachnoïde présente da l'opacité , une teinte rosée , de l'épaississement , ou enfin des couches purulentes étendues à sa surface. Jamais, excepté dans quelques cas bien rares , je n'ai vu de cerveau ^ même sans inflammation , qui ne laissât transsuder des gouttelettes sanguines en le coupant , et ne prît alors une apparence sablée.

Intimement unie au cerveau dans toute son étendue, et lui fournissant les vaisseaux qui le pénètrent, la pie-mère est constamment irritée en même temps que la substance de ce viscère. A la suite des contusions , par exemple , si l'irritation n'a pas d'abord lieu à la surface de la. substance encéphalique , elle s'y pro-

ET DE I/ENCEPHALlïE. /$ ' 5

page bientôt, et envahit le réseau vasculaire qui l'enveloppe : dès lors la pie-mère est compromise et participe à l'inflammation de la partie du cerveau avec laquelle ses expansions l'unissent. L'affection ne se propage que plus tard , et par l'intermédiaire de la pie-mère, jusqu'à l'arachnoïde, à l'aide des connexions qui existent entre ces deux membranes. Il ne saurait d'ailleurs en être autrement , car l'arachnoïde ne possède ni artères qui la pénètrent , ni réseau capillaire sanguin qui lui soit propre : à l'exception de quelques stries sanguines rares et déliées , elle ne présente jamais d'injection et de rougeur considérables. Insensible dans l'état normal , comme toutes les membranes de son espèce , elle n'est pas susceptible de devenir un centre de fluxion par l'exaltation de sa vitalité. Enfin, parcourue seulement par des vaisseaux blancs, de la dernière ténuité, et provenant sans doute de, la pie-mère , la tunique séreuse de l'encéphale ne se nourrit que de ce que l'autre lui envoie , n'a d'existence que par elle , et se trouve nécessairement subordonnée à toutes les variations morbides que celleci peut subir.

Ces considérations s'appliquent non seulement à l'arachnoïde , mais à toutes les membranes séreuses. En y réfléchissant bien, on acquiert la certitude que les pleurésies et les péritonites consistent dans l'extension de l'inflammation qui attaque les viscères ou les plans musculaires de la poitrine ou de l'abdomen. Une fois enflammées , ces membranes perdent , il est vrai , l'indolence qui les distingue dans l'état sain : elles jouent même alors un rôle très actif; mais ces changemens ne peuvent avoir lieu qu'à un faible degré

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pour l'arachnoïde , parce qu'elle n'est pas assez immédiatement unie au cerveau pour en recevoir une atteinte directe , comme cela existe pour les autres membranes du même ordre. En outre, la délicatesse de son tissu ne la rend susceptible que des plus faibles effets pathologiques ^ le contact des corps étrangers n'y occasione que peu de douleur, et ses altérations de texture , presque rudimentaires , demeurent toujours de beaucoup inférieures à celles dont les autres membranes séreuses offrent de si fréquens exemples (i).

S'agit-il des causes déterminantes des inflammations cérébrales ? A quels faibles dommages encore est exposée l'arachnoïde par l'action de la plupart d'entre elles ! Des plaies pénétrantes , de violentes contusions peuvent irriter les parties contenues dans le crâne ; mais alors l'arachnoïde ne partage qu'une lésion étendue à d'autres tissus , et l'on ne peut rien distinguer

(i) Je m'estime heureux de pouvoir m'appuyer ici de l'autorité de M. Ribes, qui s'est occupé de recherches importantes sur l'organisation et la plilogose des membranes séreuses. Il porte, à ce sujet, le doute au delà de ce que j'oserais le faire, puisque, admettant de l'analogie entre ces membranes et l'épidémie, il pense qu'elles sont inhabiles à contracter l'inflammation. L'arachnoïde , en particulier , lui semble dépourvue de vaisseaux sanguins, et peut-être de vaisseaux blancs, que Bichat lui avait attribués 5 de telle sorte que son inflammation serait une hypothèse entièrement illusoire, et cette opinion est partagée par Chaussier, Rudolphi, Meckel et autres. M. Ribes, enfin, est persuadé que l'encéphalite a particulièrement son siège dans la pie-mère, ainsi que dans les vaisseaux qui en partent pour s'enfoncer dans la substance cérébrale.

relativement à son inflammation isolée. S'agit-il de causes générales dont l'action est moins directe, telles que l'insolation ou l'impression dm froid? L'arachnoïde encore en ressentira moins vivement les effets que les parties qui lui sont contiguës en dedans et en dehors. Les contentions d'esprit ou les passions ne sauraient l'irriter, puisqu'elle est étrangère au travail de la pensée. Les préoccupations tristes et en particulier la nostalgie ne l'affectent pas , car elle n'imprime à l'âme aucun besoin ni aucun désir, et ce n'est pas elle qui fait regretter le toit paternel. En portant plus loin cette investigation , on détruirait aisément pièce à pièce l'édifice péniblement élevé par quelques écrivains trompés ou prévenus, qui assignent à l'arachnoïde , dans tous les cas dont il vient d'être question, une influence trop invraisemblable pour qu'on puisse l'admettre. L'inflammation de cette membrane, l'arachnoïdite, sur laquelle ils raisonnent comme si son existence était incontestable, leur parait suffisante pour expliquer les phénomènes les plus extraordinaires et les plus remarquables des phlegmasies cérébrales. Cette prétendue arachnoïdite , placée si haut dans l'imagination , est invoquée par les adeptes en témoignage des théories qu'ils se forment ; ils la signalent comme un être magique imposant silence au jugement que la raison avoue , et ignorent ou semblent ignorer que les accidens qui les préoccupent appartiennent à l'organe le plus important de l'économie. Séduits par ces exemples , les jeunes médecins , naguère encore, multipliaient chaque jour les observations d'arachnitis , et décrivaient sous ce travestissement des encéphalites de toutes les nuances ^ qu'il

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était facile de reconnaître, mais dont l'histoire était obscurcie par la fausse qualification qu'ils leur donnaient. Depuis quelque temps , de nouvelles recherches ont éclairé les praticiens , et on n'a plus la même tendance à isoler les phîogoses des méninges de l'altération cérébrale dont elles dépendent. Cependant, les noms de méningo ou d'arachnoïdo-céphalite , employés trop fréquemment encore pour désigner l'inflammation du cerveau , exigent que l'on continue à démontrer l'inexactitude de ces dénominations.

Qu'il me soit donc permis d'appuyer sur des faits les remarques plus nombreuses que ce sujet réclame encore , afin d'achever, s'il se peut , le rapprochement des opinions sur les véritables caractères que prennent toutes les variétés des inflammations de l'encéphale. Les observations suivantes , dites d'arachnitis , que j'accompagnerai de réflexions , sont extraites d'un ouvrage qui , sous beaucoup d'autres rapports , contient des préceptes dont la science a déjà plus d'une fois profité.

Observation XXXI (i).

«. La veuve Vailbain avait éprouvé des malheurs et ce des chagrins domestiques ( j'abrège les descrip- (c lions); elle eut du trouble dans les fonctions a intellectuelles , des douleurs de tète presque con-

(i) Recherches anatoraico-pathologiques sur l'encéphale ; par M. Lallemand, Lettre ire, 8e observation.

ET DE L'ENCÉPHALITE. ^Oi)

ce tinuelles ; les mouvemens de la langue étaient em- « barrasses (bégaiement ), les forces musculaires di- « minuées, les membres engourdis; de temps en ce temps les bras étaient agités de mouvemens cona vufsifs, légers , avec soubresauts des tendons; peu <( à peu mouvemens plus difficiles , surtout du côté ce droit; diminution de la sensibilité; sentiment de ce formication. »

Ces symptômes sont évidemment ceux d'une encéphalite à début chronique. La cause en est morale , affective, sans action sur une membrane inerte, telle que l'est certainement l'arachnoïde.

w Enfin tout à coup pendant la nuit , un mois envice ron après son entrée à l'Hôtel -Dieu, la paralysie « du côté droit devient complète ; le bégaiement était « augmenté au point qu'on ne comprenait plus rien « de ce que la malade voulait dire. »

On voit dans ce peu de mots les progrès de l'inflammation vers l'intérieur du cerveau ; elle a désorganisé le centre d'impulsion des nerfs du bras, altéré davantage celui des nerfs de la parole. Quel rapport l'arachnoïde a-t-elle avec tous ces effets? Aucun assurément.

« Huit jours après , elle éprouva dans tout le côté « paralysé des douleurs violentes qui lui arrachaient « des cris continuels ; quand on essayait de mouvoir « les membres , on éprouvait une certaine résistance , f< une sorte de roideur des articulations , et les douce leurs devenaient excessives. »

Ces symptômes paraissent être ceux de l'inflammation cérébrale , avec excès de sensibilité , comme

4lO TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

on voit ailleurs des irritations avec douleur excessive et d'autres sans douleur. Mort.

autopsie. (( L'arachnoïde et Sa pie-mère étaient in- « jectées et séparées l'une de l'autre par une espèce « de gelée tremblante. Vers la partie supérieure du u lobe moyen gauche , on entraîna avec l'arachnoïde « une portion de la substance cérébrale adhérente à la « pie-mère , dans l'étendue de deux pouces dans tous « les sens ; les circonvolutions cérébrales correspon- « dantes étaient tout à fait ramollies , jusqu'à un pouce « et demi de profondeur. »

Après avoir attribué les symptômes qui ont précédé la paralysie à une inflammation de l'arachnoïde, on ajoute ce qui suit : « N'est-il pas très probable que « l'inflammation chronique de l'arachnoïde, en entre- « tenant une congestion habituelle vers cette mera- « brane, a fini par déterminer, dans une de ces conte gestions plus forte que les précédentes, un cornée mencement d'hémorrhagie dans un point de la « substance^érébrale , immédiatement en contact^vec a elle, et que la présence du sang, plus la proximité « de l'arachnoïde enflammée, ont fini par amener ce l'inflammation, ou, si vous aimez mieux, le ramol- « lissement de la substance cérébrale?. >>

Nous expliquerons ailleurs pourquoi la substance gélatineuse, dont il est parlé dans l'autopsie, se trouvait sous l'arachnoïde, entre cette membrane et la piemère ; il s'agit seulement ici de démontrer que les arachnitis ou arachnoïdites, ne sont autre chose que des encéphalites plus ou moins intenses et profondes. Si je m'arrêtais sur le passage que je viens de transcrire , il nie serait difficile de concevoir comment Pin-

ilammation chronique de l'arachnoïde , membrane d'une ténuité extrême , entretient des congestions habituelles dans son tissu ; comment une de ces congestions, plus forte que les précédentes, a déterminé un commencement d'hémorrhagie dans la substance cérébrale; comment enfin cette même inflammation a pu désorganiser le cerveau h un pouce et demi de profondeur, î! ne serait pas plus aisé de comprendre que l'arachnoïde et la pie-mère étaient séparées l'une de l'autre par une gelée tremblante, et que cependant on entraîna, avec l'arachnoïde, une portion de la substance cérébrale, adhérente à la pie-mère. C'est avec cette dernière qu'on entraîna la portion cérébrale et non avec l'arachnoïde. Mais telle est l'idée qui domine l'explication, qu'elle fait oublier la pie-mère, et que l'arachnoïde est seule mise en évidence. On la fait encore agir sur le cerveau, même après la mort, et alors qu'elle en est séparée par une autre membrane injectée et par une gelée tremblante.

L'auteur ayant à parler d'une arachnoïdite (Lettre 1 1 , Inobservation), chez un individu qui n'avait pas offert les symptômes que l'on croit propres à cette affection, lui assigne alors sa véritable origine, puisqu'il la fait dépendre de l'inflammation du cerveau. Mais il considère cette circonstance comme très remarquable , ne faisant pas attention que les arachnoïdites sont constamment une extension de la même inflammation , excepté cependant lorsque des causes directes ont altéré localement les tissus à travers les parois du crâne , ou après les avoir brisés. L'observation suivante fournit un exemple de l'effet de ces lésions locales.

4l2 TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

Observation XXXII (1).

(( Marie Lucas fit une chute sur la tête en 1 8 1 4 • ïl « paraît qu'elle produisit des accidens graves; car on « pratiqua plusieurs saignées, et même on nous dit (( que le trépan avait été appliqué. Après la guérison « de la plaie de tête , ce; te femme resta sujette à des « accès d'épilepsie qui revenaient à la moindre con- « trariété. Vers la fin de janvier 181 5, on s'aperçut « que son intelligence s'affaiblissait; ces symptômes « augmentèrent subitement, et le ier février on ce l'apporta à l'IIôtel-Dieu.

« Le jour de son entrée, elle était dans un état « de stupeur, sans connaissance ; la face, un peu in- « jectée, était agitée de mouvemens convulsifs, ain-i « que les yeux et le bras droit. La cpnstriction des c< mâchoires ne permit pas de faire avaler à la malade « l'eau émétisée qu'on était dans l'intention de lui « donner.

« Pendant les deuxième et troisième jours, même a état de stupeur; continuation des mouvemens con- « vulsifs du bras droit, devenus plus fréquens et plus « forts; engourdissement, commencement de parace lysie du membre. Mort.

« autopsie. Cicatrice longitudinale aux tégumens « sur la bosse frontale gauche ; l'os était sain à l'exté-

(i) Lettre 11e. 8e observation.

« rieur et à l'intérieur; on ne trouva nulle part de « trace du trépan. Au milieu du lobe antérieur du « cerveau^ la dure-mère était épaissie et adhérente, <( par l'intermédiaire de l'arachnoïde, à la substance « grise, qui, dans cet endroit, était extrêmement « molle , pulpeuse et d'une couleur jaunâtre. Une « grande partie du lobe antérieur avait subi la même « altération ; le reste de l'hémisphère gauche était sain.

a II est évident, ajoute l'observateur, que cette « femme a eu, à la suite de sa chute, une inflamma- « tion considérable de la dure-mère et de l'arachnoïde « vis-à-vis le lieu de la percussion; que cette inflam- « mation , combattue par des moyens convenables , se « termina par adhérence, c'est-à-dire par l'organisa- « tion de la substance albumineuse épanchée entre la « dure-mère et l'arachnoïde; que cependant, à cette ( inflammation succéda une irritation habituelle des « parties environnantes, à laquelle il faut attribuer a cette disposition aux accès épileptiques ; qu'enfin « cette irritation , se communiquant au cerveau , a fini « par produire le ramollissement de cet organe, et « par suite l'engourdissement et les mouvemens con- « vulsifs du bras du côté opposé. Remarquez que ce « n'est que sur la fin de janvier qu'on s'aperçut d'une « altération dans les facultés intellectuelles ; ces synip- « tomes augmentèrent ensuite subitement, et la mort « eut lieu quatre jours après. Il faut donc attribuer « les derniers accidens à l'affection du cerveau. »

Cette dernière réflexion , qui parait satisfaire au premier coup d'œil, est cependant plus spécieuse que vraie. Gardons-nous de faire agir isolément au gré de notre imagination des parties dont l'existence est com-

z|l4 TRAITÉ DES PL.MES DE TETE

mime, qui sont affectées en même temps et de îa même manière. En effet, le cerveau a partagé dans cet accident la lésion qu'ont éprouvée les membranes sous la percussion ; il n'est même pas douteux qu'en raison de sa masse , de sa mollesse et de la facilité avec laquelle il se laisse pénétrer par le choc des corps mis en contact avec le crâne, il n'est pas douteux, dis-je, que îa contusion aura produit proportionnellement une altération plus profonde dans sa substance. Toutefois, la duremère et l'arachnoïde avaient contracté des adhérences entre elles; le cerveau, à ce qu'il parait, ne participait que faiblement h ce résultat du travail inflammatoire ; mais sous la pie-mère sa substance était molle, pulpeuse ? et d'une couleur jaunâtre. L'évidence pour nous est que toutes ces parties se sont irritées immédiatement après la chute; qu'elles se sont enflammées simultanément; que le cerveau s'est désorganisé parle fait de cette inflammation, et que ses membranes, au contraire, se sont cicatrisées. A quoi rapporterait-on l'irritation habituelle dont parle l'auteur, et d'où serait née la susceptibilité de la malade à tomber dans des accès épileptiques, si ce n'était à une phlegmasie chronique du cerveau , à un foyer d inflammation mal éteint, qui a mis du temps à se propager ? Il faudrait donc l'attribuer à des adhérences bien organisées et insensibles. Cette théorie se réfute d'elle-même. Si l'inflammation latente a fait, sur la fin de janvier, des progrès subits, c'est qu'il est une époque où tes phlegmasies chroniques prennent spontanément un caractère aigu, sorte de transformation que l'on trouve expliquée d'une manière si claire dans d'autres passages des Recherches anatomico-pathologiques.

ET DE L'ENCÉfUALlTE. ^l5

Je choisis encore, pour la rapporter, une autre observation d'arachnitis, qui a les apparences les plus grandes d'une existence primitive , isolée et indépendante.

Observation XXXIII (i).

u Mademoiselle D... (Marie), accoucha en octobre « 1819, cessa d'avoir ses règles, et dans les premiers « jours de janvier 1820, commença a éprouver une « céphalalgie très intense; un mois après, elle s'ex- (t posa souvent, ayant très chaud, au froid et à l'hu- « midité : la céphalalgie augmenta, la malade tomba « dans un état d'hébétude , e\ cinq jours après perdit a connaissance. »

Disons-le franchement, il faut être bien prévenu en faveur d'une opinion pour trouver dans ce début les symptômes d'une arachnilis. Peu de temps après ses couches, cette femme éprouve des douleurs de tête : n'cst-il pas naturel, vu la situation d'où elle sort et dont elle conserve encore des restes apparens, comme nous le ferons remarquer plus bas, de chercher la cause de ses douleurs dans l'état de son péritoine, dans celui des viscères abdominaux, de l'utérus surtout, qui a cessé ses fonctions, puisque la malade n'est plus réglée ? Nous sommes bien obligés de dire, avant d'en donner la preuve, qu'on eût

(1) Lettre ne, 10e observation.

découvert cette cause, qui n'a pas même été soupçonnée. D'ailleurs, n'est-ce pas sur le cerveau, organe toujours actif, toujours disposé à partager des souffrances qui lui sont étrangères , plutôt que sur le feuillet membraneux qui l'enveloppe, que ces viscères ont dû exercer une influence sympathique morbide ? L'arachnoïde , en effet , n'a aucun rapport physiologique avec le bas-ventre ; elle est de plus insensible, et n'a qu'une fonction organique perspiratoire. Plus tard , la malade s'expose au froid et à l'humidité. Cette impression se répète sur les organes abdominaux et aggrave leur irritation, ce qui ne peut être mis en doute, puisqu'il y a conformité entre les causes et les accidens qui se déclarent. Voilà donc une nouvelle réaction qui se porte vers la tête et se fixe dans l'organe de toutes les sensations : aussi voit-on que la céphalalgie augmente, que la malade tombe dans un état d'hébétude , que cinq jours après elle perd connaissance. Or, je demande si raisonnablement on peut soutenir que l'arachnoïde a perçu toutes les impressions qui viennent de retentir dans l'épigastre , qui se sont étendues au péritoine , à la matrice ? il faudrait bien l'admettre cependant pour faire arriver par son intermédiaire l'irritation et l'inflammation dans le cerveau.

« Apportée à l'Hôtel-Dieu le iz 3 février, quinze f( jours après l'augmentation de la céphalalgie : supi- « nation complète ; face pâle , abattue ; assoupisse- « ment dont la malade sort à peine pour répondre (( quelques mots ; cependant quand on la découvre , <( elle se sert également bien des deux bras pour tirer <( sur elle la couverture ; elle montre sa langue qui

ET DE L'ENCÉPHALITE. 4l7

« est humide et rosée ; abdomen sensible à la pression. (v Pendant la nuit , cris continuels, serrement des mâa choires qui empêche de faire boire la malade. »

Nous savons assez que la langue n'offre plus aucun indice certain ni par sa couleur, ni par sa sécheresse ou son humidité , quand les phlegmasies gastriques sont passées à l'état chronique ; mais nous venons de transcrire que l'abdomen était sensible à la pression ; et quoique la douleur de cette partie soit encore un signe très inconstant dans les mêmes circonstances, cependant elle a bien pu dépendre de l'altération des organes digestifs, autant que de la péritonite que l'on dévouvrità l'autopsie du cadavre. Au reste, l'assoupissement , les cris continuels et le serrement des mâchoires démontrent déjà que la phlegmasie cérébrale a fait des progrès.

Pendant neuf jours encore , cette femme présente différens symptômes que tout le monde connaît pour être ceux dune inflammation plus profonde du cerveau , et dont nous ne nous occuperons pas , puisque nous n'avons en vue que de parler de son inflammation superficielle, ou de ce que l'on prit pour une arachnitis. Enfin : « Paupières fermées, pupilles resserrées, a immobiles ; les bras offrent parfois de la résistance « quand on veut les étendre ; ils conservent la position a qu'on leur donne; la sensibilité est encore plus ob- « tuse ; la respiration se ralentit , et la malade meurt a dans la journée. »

autopsie, « Arachnoïde de toute la surface du cer- <( veau opaque et épaissie à sa base vers les nerfs « optiques et la protubérance annulaire ; sérosité laces tescente infiltrée dans le réseau de la pie-mère ;

« ventricules remplis de deux onces à peu près de h liquide de même nature ; arachnoïde qui les tapisse ff couverte partout de villosités très apparentes ; pro- (( tubérance annulaire ramollie, diffluente, également « partout , de couleur jaunâtre homogène. Poitrine : « adhérence cellulaire des plèvres, abdomen : suret face péritonéale, surtout celle de Pépiploon , c«ua verte partout de tubercules granuleux en suppura- (( tion ; adhérence de lépiploon aux intestins. »

On*ne dit pas dans quel état se trouvaient les organes digestifs, ce qui rend l'autopsie incomplète. Au reste , nous ne voulons rien arguer de l'inflammation gastro-inlcstina!e, si ce n'est qu'elle a pu être la cause déterminante de l'encéphalite : or l'altération grave du péritoine et de l'épiploon, les adhérences de ce dernier avec les intestins, nous révèlent assez ce que l'ouverture du corps ne nous a pas appris , outre que ces» désorganisations suffiraient seules pour expliquer l'extension de l'inflammation au cerveau. Est-il en pathologie une complication plus fréquente que celle de la péritonite puerpérale avec l'encéphalite ? J'ose croire que personne ne méconnaîtra dans l'histoire de cette maladie une péritonite puerpérale obscure, dont il n'est pas dit un mot.

On présente en vain les réflexions suivantes sur cette malade et sur sa maladie : « À la suite de ses couches, « elle commet des imprudences répétées : il en résulte « une inflammation chronique de toutes les membraê nés séreuses (je dis de toutes, quoique les plèvres n'y ce aient pas participé, parce qu étant transformées en à tissu cellulaire , elles n'existaient plus comme mem- \é branes séreuses), et de l'arachnoïde en particulier :

ET DE L'ENCÉPHALITE. 4 Ig

« cette inflammation est suivie également de celle du « cerveau ; seulement l'affection de l'arachnoïde étant a plus intense , comme le prouvent les détails de l'ouk verture du corps, elle a été la maladie principale, « celle dont les symptômes ont , pour ainsi dire , mas- « que tous les autres : c'est à elle que vous rapporte terez cette céphalalgie ancienne , violente , opiniâa tre , îa stupeur, l'assoupissement, la perte de conte naissance, le délire sourd, les cris continuels, le « serrement des mâchoires : ces derniers symptômes « sont ceux de l'hydrocéphale aiguë. »

Voilà une arachnoïde dont les attributs seraient vraiment prodigieux ; mais quelle influence l'auteur accorde-t-il à la pie-mère dans l'action vitale d'après laquelle l'inflammation se propage , suivant lui , de l'arachnoïde au cerveau? Aucune, à ce qu'il paraît. La pie-mère se pénètre passivement de phlogose et transmet de même son irritation au cerveau, sous l'impulsion de sa voisine. Bien plus, il faut admettre que le cerveau est lui-même sous l'action du feuillet séreux qui l'entoure. En supposant qu'on n'ait pas eu l'intention de séparer la pie-mère de l'arachnoïde, et qu'on ait entendu, au contraire, d'après leur connexion anatomique, les rendre toutes deux actives, afin d'expliquer comment l'inflammation passe dans le cerveau, encore aurait-on dû le dire; l'hypothèse n'eût pas été pour cela mieux fondée, elle frapperait seulement de moins d'étonnement. Mats on n'a pas même fait cette concession : la pie-mère figure dans le récit pour ce qu'on lui accorde; elle y paraît entièrement passive.

Il m'est de toute impossibilité de faire accorder les

lois de l'organisation avec les expressions suivantes ; u L'affection de l'arachnoïde étant plus intense , ce comme le prouvent les détails de l'ouverture du « corps , elle a été la maladie principale , celle dont a les symptômes ont pour ainsi dire masqué tous les f< autres, h

Je soumets volontiers mes réflexions au jugement de l'auteur ; mais que m'importe un résultat cadavérique, s'il reçoit une fausse interprétation ou une interprétation forcée? Vouloir me montrer dans les granulations et l'opacité de l'arachnoïde , le témoin qui dépose de sa prépondérance sur le cerveau , c'est me forcer à dire que les faits sont mal interprétés, qu'ils sont tournés de travers, qu'il est facile de les rendre ainsi favorables à l'opinion que l'on soutient. D'ailleurs, pourquoi l'autopsie n'est-elle pas complète? Pourquoi contient-elle autant de réticences? On ne nous parle pas plus de la partie supérieure des hémisphères cérébraux , où il est évident que l'inflammation avait son siège principal, qu'on ne nous a parlé des voies dîgestives. Certes, les accidens qui se sont succédé dans le cours de cette maladie, depuis la douleur de tête jusqu'à la perte de connaissance et le serrement des mâchoires, étaient des accidens cérébraux, des s)rmptômes d'une irritation de l'encéphale. Si les membranes arachnoïde et pie-mère ont contribué à leur manifestation ; ce n'a pu être que pour rendre la céphalalgie plus forte, plus pulsative peut-être, à cause de l'irritation du lacis vasculaire qui s'insinue dans les anfractuosités cérébrales. Ce n'est donc point par l'arachnoïde que l'inflammation a débuté, c'est par le cerveau, c'est par lui qu'elle débute toujours, hors

ET DE L'ENCÉPHALITE. 4* l

les cas où des causes directes , et surtout des lésions traumatiques , ainsi que nous l'avons déjà dit , provoquent en même temps l'irritation des membranes et celle de la surface cérébrale.

Quant à la coïncidence des inflammations de plusieurs membranes séreuses chez le même sujet, c'est une autre question que j'évite d'aborder. Je ferai seulement remarquer que les adhérences des plèvres entre elles ne sont ordinairement pas un obstacle à l'invasion de nouvelles pleurésies dans les parties de la surface pleurale restées libres, et il paraît que chez cette malade les adhérences étaient loin d'être générales.

Une dernière réflexion terminera ce que j'avais à dire d'essentiel sur cette observation. Je lis à l'article Autopsie : « Arachnoïde de toute la surface du cer- <( veau opaque et épaissie à sa base , vers les nerfs op- « tiques et la protubérance annulaire. » Un fait pathologique se compose d'un certain nombre de circonstances dont il ne doit pas être dépouillé dans l'intérêt d'une opinion. C'est fort bien qu'on nous fasse savoir que l'arachnoïde était épaissie vers la protubérance annulaire , puisqu'en continuant la lecture , nous apprenons que cette protubérance était diffluente. Si le rédacteur des détails d'autopsie eût pensé que quelqu'un s'aviserait de demander dans quel état se trouvaient les hémisphères cérébraux, dont l'arachnoïde était au moins opaque d'après la description , nous aurions aujourd'hui la satisfaction d'appuyer nos idées sur des preuves écrites. Quoi qu'il en soit, voici l'extrait du commentaire qui se rapporte à l'altération de la protubérance annulaire :

« Ce n'est que quatre iours avant la mort qu'on re-

<( marqua un commencement de véritable paralysie ^ « la déviation de la commissure droite des lèvres ; car, (c malgré la roideur des membres , la malade se servait « également bien deses deux bras pour se recouvrir ; « ensuite la sensibilité devint plus obtuse ; le dernier « jour, on eut de la peine à étendre les bras : donc g l'affection de la protubérance annulaire n'est surve- <( nue probablement que dans les derniers jours de la « vie ; encore les symptômes ont-ils été obscurcis par u ceux de Parachnitis. »

Il n'est pas dit ici explicitement que Parachnitis a provoqué la diffluence de la protubérance ; néanmoins on doit supposer que c'était là l'intention. Pour nous, à qui moins d'importance paraît revenir à l'arachnoïde, nous attribuerons l'altération de la protubérance à l'extension de l'inflammation cérébrale , que nous avons vue d'abord attaquer les hémisphères à leur partie supérieure et antérieure. Au reste, nous avons observé qu'un liquide était infiltré dans le réseau delà pie-mère ? circonstance qui s'est déjà présentée plus haut et qui est très commune. Nous tâcherons de prouver dans un autre endroit, que la présence d'une matière exhalée en dehors de l'arachnoïde , c'est-à-dire à sa surface cérébrale , donne la certitude que le travail inflammatoire s'est passé sur d'autres tissus.

Je crois être parvenu à me rendre suffisamment compte de cette observation que l'auteur prend en quelque sorte pour type de Parachnitis, et qu'il rappelle souvent dans son ouvrage. Mais ce serait s'exposer à des reproches mérités d'inexactitude, que de garder le silence sur les éclaircissemens qu'il donne dans d'autres endroits au sujet de la même affection.

Après avoir fait connaître le sentiment du docteur Abercrombie , portant que l'hydrocéphalea une marche très rapide quand la maladie a commencé par l'inflammation du cerveau, le professeur de Montpellier ajoute : ce Ainsi nous ne pouvons pas douter que , « dans beaucoup de cas, l'inflammation de la sub- « stance cérébrale qui environne l'arachnoïde, ne « détermine celle de cette membrane, soit dans les (( ventricules , soit à la surface du cerveau. Nous avons « vu aussi plusieurs-cas dans lesquels cette inflamma- « tion du cerveau n'avait pas produit l'inflammation « de l'arachnoïde environnante (i). ri

Ce qui suit immédiatement ce passage n'en est qu'une extension, et tend à établir que T inflammation de r arachnoïde et celle du cerveau peuvent se manifester simultanément , et par l ) effet d^une même cause , tandis que d autres fois y cresi tantôt V une, tantôt Vautre qui commence.

L'idée suivante tient lieu de conclusion à ce qui vient d'être dit : « Les inflammations de la plèvre influent di- « rectement sur les fonctionsdu poumon, comme celles « de l'arachnoïde sur les fonctions du cerveau ; et si « les symptômes de la pleurésie ont beaucoup de reste semblance avec ceux de la pneumonie, les symp- « tomes de l'arachnitis n'ont pas moins d'analogie avec « ceux de l'encéphalite (2). »

Mais la plèvre fait , pour ainsi dire, partie intégrante du poumon , au lieu que l'arachnoïde n'est pas

(1) Lettre 11*, pag. 194 et 195.

(2) Lettre ne, pag. 212.

intimement unie au cerveau , et n'a de relations vasculaires qu'avec la pie-mère. Vous reconnaissez les symptômes de Farachnitis dans les accès épileptiques, la contracture des membres, les mouvemens convulsifs, les soubresauts des tendons, et vous enseignez que tous ces signes sont en même temps ceux de l'inflammation du cerveau ( lettre 2 , p. s55 ). Les deux phlegmasies sont donc confondues : quelle est celle que je croirai distinguer? Évidemment je m'arrêterai au cerveau, et je devrai retirera l'arachnoïde jusqu'au moindre symptôme , autrement je m'exposerais à méconnaître un état plus grave dont vous croyez que son irritation est le début. Je touche ici au point capital de la question , car me voilà forcé de considérer cette même irritation comme n'ayant pu se manifester sans le secours du cerveau, d'où je tire une conclusion précisément contraire à celle que vous aviez annoncée, savoir : que l'influence d'une partie sur l'autre est exercée par l'organe et non par son enveloppe.

Le diagnostic de Parachnitis n'est donc et ne peut être réglé que sur des suppositions. Déterminer les cas où le cerveau est enflammé superficiellement ou simplement irrité , de ceux où sa substance est enflammée profondément , ce serait réduire Farachnitis à une altération extrêmement secondaire , la retirer du nombre des phlegmasies distinctes; ce serait enfin rentrer dans îa vérité.

En résumé, Farachnitis ne peut avoir pour symptômes que la douleur, qui appartiendra même plutôt à la pie-mère dont elle dépend. Vouloir lui créer de toutes pièces un appareil de symptômes, c'est se perdre dans le vague des hypothèses , et multiplier

sans objet les difficultés déjà si grandes que présente l'étude des maladies du cerveau.

Parmi les ouvrages qui ont traité le même sujet, celai de M. Lallemand, malgré les erreurs qu'on y rencontre, tient cependant le premier rang. Ses Lettres , qui rappellent à tant d'égards les lumineuses dissertations de Morgagni, mais qui semblent avoir été inspirées par la lecture de Y Histoire des phlegmasies chroniques, n'ont de modèle nulle part. On y trouve rapportés , pour la première fois , à l'irritation cérébrale des phénomènes nombreux qui avaient jusque-là été considérés comme lui étant étrangers; on y enseigne, pour la première fois aussi, les règles d un traitement antiphlogistique et révulsif, applicable aux différentes formes de l'encéphalite.

Dès que les symptômes de cette phlegmasie , mieux distraits qu'on ne l'avait encore fait de ceux des simples affections irritatives , apprenaient ainsi à la reconnaître, il était indispensable de bien établir que le cerveau peut s'enflammer, comme le poumon, l'estomac, le foie et tous les autres viscères , sous l'influence des mêmes causes. Le nombre des encéphalites se trouve par là, comme le dit l'auteur lui-même, augmenté ; mais les fièvres malignes ou ataxiques , diminuées en proportion , ne viendront plus aussi souvent effrayer les praticiens de leurs redoutables suites. Une autre application du même raisonnement lui fit conclure, que derrière toutes les congestions sanguines , début ordinaire des encéphalites , il existe une cause organique , une irritation qui appelle le sang dans le tissu qui en est le siège , et que , sous ce rapport, l'apoplexie ne fait pas exception à la règle

commune. Certes une semblable explication, si conforme aux principes de la médecine des organes, dut être adoptée avec empressement par tous ceux qui professaient la même doctrine. Pourquoi donc, après avoir aperçu une vérité de cette importance, revenir pour ainsi dire sur ses pas, et la sacrifier à un préjugé peu différent de celui que l'on venait de combattre ? Si , en effet , un état morbide précède toujours l'afilux sanguin 9 i'hémorrhagie cérébrale ne peut tenir, parmi les variétés de l'encéphalite, d'autre place que celle d'un accident, qui ne constitue pas davantage une maladie , que l'apoplexie à laquelle on prétend la substituer.

On accordera volontiers que , dans le cours des phlegmasies cérébrales , les tissus simplement phlogosés au début des irritations , donnent quelquefois lieu à une hémorrhagie , et que celle-ci peut résulter également d'une inflammation plus complète ou même du ramollissement du cerveau. Les détails qui servent à établir ces distinctions sont des plus judicieux et en même temps conformes à l'expérience , puisqu'ils montrent que la maladie ne change de caractère à aucune époque. Toutefois, il est impossible de ne pas remarquer que, pour faire connaître l'invasion d'un semblable accident dans la succession des différons états morbides indiqués , l'imagination a été bien souvent mise à la place des faits. Suivant l'auteur, I'hémorrhagie produite par le ramollissement est précédée de mouvemens convulsifs : or ces phénomènes sont communs à la congestion simple, à une prédisposition qui se réveille par intervalle durant des années , à la surexcitation du cerveau dans toutes

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les maladies , à son inflammation déclarée et à tous les degrés de gravité qu'elle peut prendre. Le ramollissement est un terme de l'inflammation du cerceau, et, quelles que soient les complications qui peuvent s'y joindre, on ne le reconnaît, comme beaucoup d'autres états pathologiques du même organe , qu'à l'ouverture des cadavres. Quant au rôle que joue le sang épanché dans les cas d'hémorrhagie cérébrale , on eût désiré des preuves plus convaincantes des assertions que l'on avance à ce sujet. L'irritation préexistante à l'hémorrhagie , condition indispensable de son apparition, n'était pas un motif pour faire admettre que la présence du sang dispose ensuite les parties à de nouveaux afflux, et que ce liquide devient ainsi tour à tour la cause et l'effet des accidens qui entraînent la perte du malade. Que la rupture des vaisseaux soit le résultat d'une violence extérieure ou d'une irritation , l'épanchement qui en procède se comporte toujours de la même manière , et l'observation apprend que les caillots sanguins , forages à la surface ou même dans l'intérieur du cerveau , s'opposent plutôt à la sortie d'une nouvelle quantité de sang , qu'il ne provoque une irruption secondaire ; toute l'irritation qu'ils déterminent ordinairement ne consiste qu'en celle qui est nécessaire au développement du kyste dont ils ne tardent pas à s'entourer. Le sang , ainsi isolé de la substance cérébrale , n'est plus un corps qui puisse lui nuire , autrement on ne verrait pas des guérisons si nombreuses suivre les épanchcmens dont les traces de kystes confirment l'existence antérieure. C'est donc en dehors des caillots , et non sur les parties qu'ils touchent , que l'on doit chercher

l'altération cérébrale , puisqu'ils n'en sont que les effets , si ce n'est dans un petit nombre de cas qui font exception.

Au reste, c'est exagérer les difficultés qui résultent de l'incertitude de nos connaissances, pour le diagnostic des maladies de l'encéphale , que d'alléguer l'impossibilité où l'on est d'explorer la cavité du crâne , comme on le fait pour celles de la poitrine et du basventre. L'exploration directe n'est jamais qu'un moyen de plus ajouté à ceux que nous fournit l'étude des actions morbides , par lesquelles les viscères annoncent leur état de souffrances. Ces phénomènes servent de base au diagnostic , et , si nous voulons n'en pas trop exiger, nous les trouverons aussi marqués dans les affections cérébrales, que dans celles des organes abdominaux ou thoraciques , qui ne sont d'ailleurs elles-mêmes pas toujours sans obscurité.

Les Lettres sur l'encéphale, dont je viens de résumer quelques pages , dépassèrent de beaucoup ce que le titre avait promis. Cette publication mit tout à coup la science en possession de nombreuses connaissances nouvelles. Le vaste plan que l'auteur avait conçu ne laissa en dehors aucune des variétés des altérations du cerveau auxquelles il assigna une origine commune ; c'est sous ce rapport surtout qu'il se distingue de ses devanciers pour qui l'inflammation n'était pas la cause unique des mêmes désordres organiques qu'ils avaient observés. Un travail de cette importance, ralliant si heureusement les phîegmasies cérébrales à celles des viscères et les rangeant sur une même ligne , ne pouvait manquer d'être apprécié : le talent qu'il révélait ne trouva partout que des admirateurs.

A peu près dans le même temps , M. Serres fit connaître les recherches auxquelles il s'était livré sur l'apoplexie , et dans lesquelles il souleva des questions d'un haut intérêt qui reçurent par ses explications une solution presque complète. Comment se fait -il que des vérités aussi incontestables que la plupart de celles qu'il enseigna sont aujourd'hui presque méconnues ? S'il faut dire ce que je pense d'un discrédit si peu mérité , c'est que cet auteur a écrit pour des esprits qui n'étaient pas préparés h le comprendre. L'un et l'autre , cependant , ont subi , peut-être sans s'en douter, l'influence de l'époque : alors, en effet, et surtout depuis les travaux modernes , les membranes étaient réputées jouer un rôle presque exclusif dans les maladies ; il semblait que toute la pathologie consistât dans l'altération des muqueuses et des séreuses. M. Serres paya son tribut à l'opinion en vogue, en admettant des apoplexies méningées.

Faut-il faire savoir maintenant dans quel esprit ont été dictées ces réflexions? J'ai eu l'intention d'attaquer, avec la plus grande puissance de raison que je trouverais, des opinions que je considère comme contraires aux progrès d'une étude plus complète des maladies de l'encéphale ; on a dû remarquer que mes paroles sont empreintes d'une conviction profonde. Que l'on continue à admettre dans le langage des méningites et des arachnitis, à en publier les descriptions , à en indiquer le traitement ; si c'est pour quelques personnes un restant de croyance qu'elles veulent conserver, je n'ai point à changer leur manière de voir : ce que j'ai dit, ce que je pourrai dire encore pour montrer l'inexactitude de ces distinctions, n'en restera pas

moins appuyé sur les plus fortes preuves. Nulle autorité ne me séparera jamais de cette idée, que les organes exécutent seuls des fonctions dans l'économie : or, les fonctions pathologiques ou les symptômes ne peuvent venir que des organes. Reconnaître des méningites ou des aracbnitis dans les symptômes qui émanent du cerveau , c'est refuser d'associer la physiologie à la description des inflammations cérébrales (;).

(i) Il est fâcheux que M. Andral , dans son ouvrage sur les maladies du cerveau ( Clinique médicale , 5e volume ) , nous oblige à lui supposer des opinions sur la plupart d'entre elles. Ses aveux , cependant , quoique vaguement exprime's . me persuadent qu'il ne croit pas à l'inflammation isolée des méninges , c'est-à-dire , qu'une méningite qui s'accompagne de délire , de congestion , de mouvemens convulsifs et quelquefois de paralysie, est pour lui , comme pour tous ceux qui veulent y réfléchir un moment, une véritable encéphalite, et que c'est fausser la pathologie que de lui donner un autre nom. Vingt fois il paraît sur le point de faire cette déclaration , et vingt fois il s'arrête pour passer immédiatement à une autre idée, comme retenu par la crainte d'en avoir déjà trop dit. Peutêtre est il moins réservé dans la division de son travail relative au ramollissement , où il se place plus franchement sur le terrain de la discussion; mais les doutes accablans qu'il répand dans tous ses écrits, et qui reparaissent dans ce volume, détruisent vraiment le plaisir que l'on aurait à lire les belles pages qui s'y rencontrent en grand nombre. Au dire de cet auteur , nous serions encore au noviciat de l'observation , et incapables de juger des questions un peu graves de l'état morbide. La conséquence qu'il faudrait tirer de ces assertions, assez extraordinaires de la part d'un praticien dont la réputation ne peut que s'accroître, serait, si je ne me trompe, qu'il n'existe pas de médecine.

Après tant de travaux, tant d'efforts souvent infructueux , mais auxquels furent dus enfin des progrès incontestables , il semblerait que l'on est au moins parvenu à distinguer avec assez de précision les lésions traumatiques du cerveau ; que les symptômes exprimant un désordre matériel sont mieux appréciés « et que la description de l'état inflammatoire, après des causes violentes, est devenue aussi simple, aussi exacte que possible, sans nous exposer aux erreurs qu'une interprétation plus difficile des phénomènes pourrait , dans d'au! res cas , nous faire commettre. Il est malheureusement loin d'en être ainsi ; et, pour démontrer combien Tétat présent de la science est encore imparfait sur ce point, je n'irai pas chercher mes exemples chez les anciens auteurs, je les prendrai dans l'un des écrits les plus remarquables et les plus récens que l'on ait publiés sur les maladies de l'encéphale, en un mot, dans l'ouvrage de M. Bouillaud (i). En accompagnant chacune des parties de l'observation que je vais transcrire de réflexions et de commentaires, je rappellerai comment je conçois qu'il faut enchaîner les phénomènes pathologiques à la physiologie , et rapporter aux affections du cerveau les divers dérangemens qui se manifestent dans les fonctions des autres organes. On a pour but, dans cette manière de procéder, de montrer l'organisme marchant avec régularité dans l'état normal, et présentant , dans le cours des maladies cérébrales , des phénomènes plus

(i) Traité clinique de l'encéphalite. Paris, i8a5,.2 voL in-8°.

ou moins insolites, étendus à plusieurs fonctions ou restreints à une seule , suivant la nature et la gravité des lésions de l'encéphale qui les produisent*

Observation XXXIV.

Coup de pied de cheval à la tête ; inflammation du cerveau; application du trépan ; mort le treizième jour.

« Bidaux (François), âgé de vingt-deux ans, reçut « un violent coup de pied de cheval à la tête, et « perdit subitement connaissance. Une saignée lui fut <( pratiquée , et on le transporta à i'Hôtel-Dieu , trente « heures après l'accident. »

Nous remarquons d'abord qu'on ne sait rien de ce qui s'est passé pendant trente heures ; on ignore si le malade avait repris connaissance , si les accidens qu'il présentait au bout de ce temps étaient encore ceux de la commotion , ou s'ils n'ont apparu que consécutivement. Les connaissances les plus utiles à l'établissement du diagnostic, sont donc précisément celles qu'on nous laisse ignorer.

« Il existait une plaie d'environ trois pouces sur le « côté droit du coronal..... Perte absolue des facultés « intellectuelles, état comateux, diminution de la « sensibilité; cependant, si l'on pince fortement la « peau des membres, le malade les remue avec vio- « lence et pousse des gémissemens : si l'on tiraille les « lèvres de la plaie , il grince les dents et se retourne

u en divers sens ; parfois il porte la main à l'endroit (c de la blessure pour empêcher qu'on y touche. » Nous n'avons jusqu'à présent, pour établir un jugement sur cette maladie, que des probabilités. On est cependant porté à croire que ce tableau représente une inflammation commençante du cerveau, enjambant sur des accidens de commotion qui ne se seraient pas entièrement dissipés ; et comme nous sommes assurés qu'il n'existe pas de paralysie , nous pouvons affirmer que l'inflammation n'occupe encore que les couches les plus superficielles du cerveau. La diminution de la sensibilité et la perte des facultés intellectuelles coïncident avec la violence de la congestion et les effets de la stupeur. Il reste toutefois encore quelque sentiment de douleur , puisque le malade s'oppose à ce qu'on touche à sa plaie. N'était-il pas convenable d'insister sur cette circonstance, qui est importante en ce qu'elle se rapporte à la lésion d'une partie cérébrale où l'on placera plus tard, d'accord avec tous les observateurs les plus exacts, le siège de l'intelligence?

(c On ne peut obtenir de lui aucune parole... Les « paupières sont fermées, les pupilles mobiles; la e respiration est libre ; le pouls plutôt lent que fré- « quent , un peu irrégulier ; le malade n'a pas rendu « d'excrémens ni d'urine depuis l'accident. M. D. , « ayant porté le doigt dans la plaie , sentit une portion « d'os enfoncée, et la mit à découvert en écartant les « bords de la plaie. L'opération du trépan était in- « diquée... On la pratiqua et l'on ne procéda au pan- « sèment qu'après avoir laissé couler environ deux a palettes de sang.... Lorsqu'elle fut terminée ( l'opé- « ration), l'insensibilité parut un peu moindre, »

Deux phénomènes très remarquables devaient ici fixer l'attention de l'observateur : l'un est le degré de lenteur et d'irrégularité du pouls, et l'autre la liberté de la respiration. Je désire savoir en premier lieu pourquoi le pouls est lent et irrégulier, Est-ce à la commotion du cerveau que je dois attribuer cet effet? est-ce à la congestion cérébrale? est-ce, au moinsen partie, à l'absence de la douleur? Pas un mot ne me l'explique. Cependant le pouls deviendra fréquent plus tard. Comment fera-t-on pour me rendre raison de ce changement? Persuadé qu'il est impossible que l'auteur n'ait pas fait entrer les différentes altérations du pouls dans la description de l'encéphalite , je consulte V Histoire générale , et je trouve, art. 5, que la circulation est indépendante de l'influence cérébrale. Quant à la respiration , cette fonction est souvent régulière, comme chacun sait, dans certaines encéphalites; mais elle sera troublée dans la suite chez ce malade, et je désire encore savoir , quoique par anticipation, quelle sera la cause de ce trouble. En consultant cle nouveau Y Histoire générale, je vois que la respiration est également hors de la dépendance du cerveau proprement dit ; que l'accélération et l'irrégularité de ses mouvemens résultent de l'inflammation du prolongement médullaire cérébral, tandis que le ralentissement et l'intermittence de ces mêmes mouvemens sont dus à la congestion portée au point de comprimer à la fois le cerveau, la protubérance annulaire et la moelle allongée. Je voudrais m'expliquer comment il peut se faire que cette compression détermine l'intermittence de la respiration , et l'inflammation son irrégularité , ce qui ne m'occupe qu'un instant; mais puisque Pau-

teur reconnaît, et l'on doit être en cela de son avis, que l'irritation de la partie de l'encéphale qu'il désigne peut accélérer et rendre irréguliers les mouvemens de la respiration, pourquoi n'admettrait-il pas que la même irritation accélère aussi et rend irréguliers les mouvemens du cœur? Dès que l'on professe que la respiration et la circulation sont des fonctions étrangères , ou à peu près , à l'action du cerveau , il est assez raisonnable d'étendre aux organes chargés de ces deux fonctions, les effets de l'irritation de la moelle allongée, avec laquelle ils entretiennent l'un et l'autre les mêmes relations nerveuses. Ce rapport anatomique est manifestement démontré, et l'observation atteste en outre, par opposition, que la commotion cérébrale, de même que toutes les causes qui diminuent l'innervation, ralentissent les contractions du cœur, ainsi que les mouvemens respiratoires, en leur imprimant quelquefois un caractère irrégulier.

Il est fait mention , dans le passage que je viens de transcrire , de l'absence des selles et du défaut d'émission des urines. Je n'ai point oublié qu'il s'agit d'un choc ressenti principalement par la partie antérieure du cerveau. Or, l'exercice de ces deux fonctions, défécation et émission des urines , réclame le concours de la volonté , qui est suspendue , et je regrette d'être obligé d'aller cherchera la fin du livre, dans V Histoire générale de V Encéphalite , l'explication de ce phénomène.

a Dans la nuit, le malade fut agité ; on lui cria for- « tement à l'oreille qu'on l'attacherait s'il continuait à « remuer si violemment ses membres : Vous seriez a bien malins , répondit-il. »

i{36 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

Plusieurs incisions faites aux tégumens du crâne et le cerveau mis à découvert : en voilà bien assez , je pense , pour expliquer l'agitation de la nuit. Mais nous remarquons que le cerveau est moins accablé : la forte saignée locale qui a suivi l'opération et qu'on a favorisée , a diminué la congestion ; le malade , après cet allégement, a pu saisir le sens de quelques paroles qu'on lui adressait et y répondre. Il faut que nous devinions tout cela.

« Le lendemain, 2g mai, troisième jour, face ani- « mée , couverte de sueur ; moiteur de la peau ; état « comateux dont on ne peut faire sortir le malade « qu'en lui pinçant l'oreille ou le nez. Il ouvrait alors « les paupières et répondait plus ou moins distinctece ment ; il s'efforçait d'échapper à ceux qui Fimportu- « naient ainsi. Pendant qu'on le tenait éveillé , il re- « gardait naturellement les personnes qui l'environ^- « naient. Le jour se passe dans l'assoupissement 5 le « malade s'agite parfois et change de position ; il « urine , mais ne va pas à la selle. Pendant la nuit, il ce s'agite beaucoup , parle seul et semble délirer; une « fois il demande à boire. »

Ce que l'on observe ici, c'est d'abord, sinon la diminution , au moins l'état stationnaire de l'inflammation, puis un faible retour de la volonté et de quelques autres actes de l'intelligence. La circulation tendait à s'activer à l'extérieur , puisque la face était animée et la peau halitueuse. Nous observerons surtout que le malade a uriné librement. Il n'a pas été à la selle , par la raison que le canal intestinal n'avait pas repris ses mouvemens ; car la volonté qui agit pour une excré-

ET DE L'ENCÉPHALITE. fô~J

tion ferait également exécuter l'autre , si la péristole intestinale, au delà du rectum , était sous son empire, et en supposant que le besoin fût perçu. Mais les mouvemens des intestins dépendent principalement de l'appareil ganglionnaire : il y a donc , entre cet appareil et le cerveau, des rapports d'affection qui se font sentir sur plus d'un viscère du bas-ventre. Cette question est loin d'être débrouillée, et il me semble qu'elle méritait bien qu'on s'en occupât. Quoi qu'il en soit, nous voyons chez ce malade que la congestion cérébrale est moindre , que la partie antérieure du cerveau en est exclusivement le siège, qu'elle est seule irritée ; aucun mouvement n'agite les muscles, parce que les parties profondes du cerveau sont jusque-là demeurées intactes. Pourquoi donc ne pas faire ces distinctions , lorsqu'on se propose spécialement des recherches sur le siège précis des diverses fonctions cérébrales ?

« Le lendemain, quatrième jour, on trouva ses (c draps couverts de matières fécales liquides. La sai- « gnée (du pied) calme la force des battemens du « pouls; le malade semble plus excitable, moins as- « soupi; les urines et les matières fécales s'écoulent « librement. La nuit suivante , agitation ; il sort parfois <( de son assoupissement , appelle le veilleur et de* a mande à boire. »

Quoiqu'on ne nous ait pas encore appris que les battemens du pouls étaient forts, nous venons de voir qu'ils avaient été calmés par la saignée. Au reste, le pouls a dû se développer sous l'influence d'une inflammation extérieure existant actuellement avec une

congestion cérébrale moindre et une perception d<g douleur.

Mais pourquoi les matières fécales se sont-elles échappées, à ce qu'il paraît, spontanément pendant la nuit ? On va le savoir. Jusqu'à présent je n'ai pas parlé du traitement intérieur : il suffira de dire qu'il s'est composé de petit-lait émétisé et d'huile de ricin trois onces. Ce traitement révulsif parvient quelquefois à procurer des selles; mais nous savons déjà que des dangers sont attachés à son emploi , et plus tard ce sujet méritera encore nos réflexions, car les préceptes qui le concernent entrent pour beaucoup dans les considérations qui doivent faire adopter de préférence le traitement que nous proposerons. Puisque c'est à calmer l'irritation cérébrale et non à tourmenter les intestins que le praticien doit s'attacher , il est bien certain que les fonctions abdominales se sont rétablies chez ce malade, moins par l'action de l'huile de ricin, que parce que la phlogose du cerveau avait perdu de son intensité. Si la volonté a eu peu de part aux excrétions, elle s'exerçait sur d'autres objets avec un discernement que nous allons voir augmenter encore, en même temps que plus de liberté sera rendue aux autres facultés intellectuelles.

« Le 3.i mai, cinquième jour, on l'éveille plus fa- « cilement encore; il entend mieux, mais ne répond « pas toujours juste, à moins qu'on ne fixe fortement îc son attention. — Le iec juin, sixième jour, le ma- « lade reste plus long-temps éveillé, présente la phyu sionomie d'un homme en santé , et répond aisément ; « la transpiration est toujours abondante; la langue u est bonne. Le huitième jour, on lève l'appareil; la

(( suppuration est bien établie. Les idées et les ré- <( ponses deviennent de plus en plus justes et faciles, « point de fièvre, moiteur de la peau. 9

Ainsi le malade est en voie de guérison; il paraît convalescent d'une première encéphalite : nous allons être témoins de la seconde, qui causa sa perte. On doit s'étonner que l'auteur ne fasse pas mention de cette coupure , qui est des plus tranchées. Tout ce qui reste de la première maladie est la plaie du crâne et l'ouverture non oblitérée du trépan : je dois dire cependant que le cerveau a pu conserver un degré de contusion, dont la résolution n'était probablement pas impossible. »

(c Le dixième jour, à sept heures du matin, on <( trouve le malade dépansé : depuis plusieurs heures,, « la plaie était à l'air; la dure-mère était couverte « d'une couche épaisse de pus concret. Du reste , point <( d'accident. Mais dans la journée, le malade est pris « d'un violent accès de îjèvre sans frisson ; la face se « colore, les yeux deviennent brilîans, la peau chaude, « le pouls fort et fréquent. »

La première chose qui nous frappe dans cette collection de symptômes, et dont nous avons été étonnés dès le commencement de l'accident, c'est que l'observateur ne fasse mention d'aucune douleur de tête ; l'absence de la céphalalgie est une circonstance très rare dans les encéphalites traumatiques. L'inflammar tion qui débute en ce moment, quoique très violente et menaçant de marcheî^avec rapidité, est en outre pour le lecteur sans cause connue , ou du moins on np lui en assigne aucune. Toutefois, il est probabfc qu'elle résulte de l'action de plusieurs causes réunies,,

à la tête desquelles j'oserai placer l'opération du trépan.

« Le onzième jour, on apprend que le malade a « été agité pendant la nuit et qu'il a déliré ; il conù serve encore beaucoup de fièvre (cent vingt pulsa- « tions par minute) ; la peau est chaude et sèche , la « langue chargée et jaunâtre ; l'état comateux est plus ce prononcé ; le malade , moins excitable , répond « moins juste aux questions ; il ne se plaint d'aucune » douleur ; sa respiration est accélérée , sa physio- « nomie altérée. On panse la plaie, qui fournit une « assez grande quantité de pus légèrement roussâtre « et sanguinolent. »

Quelle irruption soudaine d'effets morbides nouveaux viennent fondre sur un organe que l'on avait pu croire hors de danger ! Fièvre violente , face rouge , yeux étincelans , peau chaude , pouls fort et fréquent, délire , coma , etc.... Voyons quelles sont les parties de l'encéphale sur lesquelles l'inflammation se déploie principalement et quelle extension va prendre la maladie.

Les symptômes de la première encéphalite nous ont appris qu'elle avait été bornée à la partie antérieure du cerveau ; c'est encore le même lieu qui est essentiellement compromis dans la seconde. Mais celle -ci n'a pas la marche de celle qui l'a précédée. L'une, débutant chez un individu dont les organes épigastriques étaient sains , est restée plus concentrée et a limité ses effets sympathiques à des phénomènes peu intenses ; l'autre rencontrant ces mêmes organes irrités autant par les purgatifs que par l'influence qui avait déjà été exercée sur eux , leur fait éprouver

ET DE L'ENCÉPHALITE. ^4l

avec plus de force les nouveaux effets de l'irradiation morbide , en même temps qu'elle en reçoit une réaction plus vive qui aggrave ses symptômes. D'un autre côté , l'estomac , devenu un centre de fluxion , irrite à sosi tour le cœur et rend la peau chaude et sèche ; la langue indique le développement de cette irritation gastrique et les traits du visage s'altèrent sous son influence. L'accélération de la respiration accompagne celle du cœur et résulte du même éréthisme. Au reste, quand beaucoup de tissus sont enflammés à la fois, la fièvre est nécessairement violente.

u Le douzième jour, le malade est plus assoupi ; il a répond plus difficilement et évacue abondamment « dans la journée. Les symptômes ont pris une nou- (( velle intensité le soir, et la fréquence du pouls et de (( la respiration est augmentée ; une légère teinte ic- (c térique a commencé à se manifester sur les membres « abdominaux et sur le ventre, »

Le coma devient plus prononcé , ce qui équivaut à dire que l'inflammation de la partie antérieure du cerveau fait encore des progrès. Mais l'époque est arrivée où la respiration et la circulation reçoivent fréquemment une atteinte qui hâte la perte des malades. Je n'avais parlé de ces deux fonctions dans mes remarques que pour les lier entre elles ; maintenant qu'elles éprouvent l'altération que nous avions indiquée , il est temps de reprendre la suite d'une explication que je dois ralliera ce que nous avons exposé précédemment sur les sympathies. L'auteur a établi que l'irritation de la moelle allongée peut être cause de l'accélération et de l'irrégularité de la respiration : j'ai ajouté que, dans ce cas, les mêmes effets qui se reproduisent sur

le cœur n'ont pas une cause différente: Mais pourquoi , dans le même lieu et sans nécessité , refuse-t-il au cerveau une part active dans l'exercice ordinaire de la respiration ? C'est en vain que les expérimentateurs voudraient priver cet organe de ses prérogatives à l'égard des mouvemens de la poitrine. Il existe une respiration purement organique , ordinairement lente et régulière : elle est telle dans le sommeil , le coma; mais elle change dans l'état de veille et devient une fonction sur laquelle la volonté a de l'empire. Si elle s'anéantit quand la moelle allongée s'enflamme , ce n'est pas à dire pour cela que le cerveau n'en soit pas le régulateur dans le sommeil et dans la veille , c'est dire seulement que l'instrument qui lui servait à la faire exécuter se détruit. Ûbjectera-t-on encore que la respiration reste libre dans la paralysie ? des observations plus exactes et même les simples notions naturelles nous ont montré tout ce que de semblables assertions ont de hasardé. Mais s'il arrive quelquefois que la paralysie respecte en effet les muscles respirateurs , nous savons aussi qu'il se rencontre des cas dans lesquels quelques uns de ces organes sont seuls affectés , comme dans d'autres circonstances la paralysie ne laisse sans action qu'une partie des muscles destinés à des mouvemens volontaires dans une région particulière. Cette seule considération doit suffire pour éloigner l'idée suivant laquelle on soustrairait les contractions pectorales à l'influence cérébrale. Quelquefois les malades atteints d'encéphalite meurent ayant la respiralion très ralentie : alors l'agonie est plus longue ; alors aussi la destruction du cerveau ne s'est opérée con>plétement qu'au moment de la cessation des fonctions.

La conséquence de ce qui vient d'être dit est que les mouvemens du cœur et de" la respiration rentrent dans le système général dont le cerveau règle l'exercice. Les nerfs cérébraux du cœur sont aussi essentiels à l'ordre constant de ses contractions , que les nerfs cérébraux de l'appareil respirateur sont essentiels à l'acte vital qui consiste à admettre et a expulser l'air atmosphérique dans chaque mouvement d'inspiration et d'expiration. Mais ces explications, si je ne me hâtais de les terminer, nous entraîneraient dans des répétitions qui n'ajouteraient rien à la réfutation déjà assez complète d'une théorie en faveur de laquelle la pathologie cessera désormais de fournir des argumens. Si le grand sympathique, a cause de ses innombrables divisions , paraît plus indispensable que les autres nerfs à la circulation , encore une fois que serait-il sans le cerveau? On sait que lorsque l'encéphalite est douloureuse , elle précipite les mouvemens du cœur : or, c'est le cerveau qui perçoit la douleur, et c'est lui aussi qui en imprime l'effet au cœur, soit qu'elle résulte de l'irritation des ramifications du grand sympathique ou de celle des autres nerfs ? jointes à la même activité morbide des capillaires sanguins. Par conséquent, il n'est pas exact de dire, comme le font beaucoup de personnes, que c'est le grand sympathique et non le cerveau qui excite les mouvemens fébriles. Certaines douleurs de tête , comme d'autres parties, ne déterminent cependant pas la fièvre; il faut pour cela le développement d'un appareil inflammatoire , qui n'est pas toujours possible. Rappelons encore que l'encéphalite non. douloureuse , que le coma , dont ie caractère est l'absence des perceptions,

n'influent que peu ou point sur le cœur; mais lorsque l'inflammation détériore la substance cérébrale , l'organe central de la circulation uni au système artériel ne tarde pas à s'en ressentir ; le désordre se met dans ses mouvemens ; ils sont précipités, irréguliers, intermittens ou seulement accélérés. En même temps la respiration redouble de fréquence , elle devient irrégulière , anxieuse et incomplète. Chacune de ces deux fonctions souffre de la même manière et par la même cause.

« Le treizième jour, la teinte ictérique a augmenté ; « elle a gagné le visage , et est très sensible aux sclé- « rotiques ; la respiration est courte , précipitée , ce laborieuse, le pouls faible et très fréquent ; il est « impossible de faire parler le malade ; ses facultés (( intellectuelles paraissent totalement abolies. — En ce moins d'une heure , la teinte ictérique fait des proa grès que l'on peut en quelque sorte suivre de l'œil. a — Agonie rapidement survenue , suivie bientôt de (c la mort. — Les derniers momens de la vie ont été « remarquables par la persistance des contractions du « cœur après la cessation de la respiration. »

Quoique la teinte ictérique ne se soit manifestée qu'au douzième jour, je ferai remarquer que l'irritation du foie a suivi la même progression que celle de l'estomac ; il nous est démontré que ces deux organes s'affectent simultanément dans les cas d'encéphalite traumatique , et non l'un par l'autre.

Autopsie, ce En incisant la dure-mère dans le point « correspondant à la fracture, on voit qu'une portion « de la surface du cerveau est ramollie , contuse et « d'une couleur noire violacée ; là , la substance céré-

<( brale est comme sablée de points rouges noirâtres , « petits épanchemens sanguins d'autant plus rares <( qu'on s'éloigne plus de la surface de l'organe , et « qui disparaissent à la profondeur d'un pouce , où le « cerveau paraît sans altération. A la surface et aux « environs de la portion du cerveau altérée, existe (( une matière puriforme jaune , ainsi que sur la durece mère et l'arachnoïde correspondante. La pie-mère <c est généralement injectée; une quantité notable de « sérosité s'écoule au moment de la section des mé- « ninges et du cerveau. La membrane muqueuse de « l'estomac et du duodénum offre de nombreuses « plaques rouges et un engorgement sanguin très « prononcés. Le foie est vert et très friable ; sa surce face présente de petits abcès remplis d'un pus ho- « mogène et assez épais. Les autres organes sont sans <c lésion apparente. »

Les détails de l'autopsie sont exposés avec tant d'exactitude et de précision , que j'ai cru devoir les transcrire entièrement. Une remarque fort simple naît de la lecture qu'on en fait , c'est que le cerveau n'a présenté d'altération sensible que sous la plaie , à l'endroit où il avait éprouvé une contusion dans le moment de l'accident. L'inflammation n'a occupé que cette même partie de la substance cérébrale. Or, les symptômes principaux s'accordent parfaitement avec le résultat de l'examen cadavérique : ils ont été ceux d'une inflammation de la partie antérieure du cerveau. Je lis cependant encore que le point de cet organe correspondant à la fracture était ramolli. S'il eût été induré , ou s'il eût présenté une autre espèce de désorganisation , les symptômes auraient -ils été

différens? Non, sans doute. Le mot ramollissement ne signifie donc autre chose qu'une forme d'altération de la substance cérébrale , et ne donne aucune idée du caractère de la lésion vitale dont la partie antérieure du cerveau était le siège. Quant à la matière puriforme jaune , répandue sur la portion altérée de l'organe , la dure - mère et l'arachnoïde , elle provenait de l'inflammation de ces parties mises en contact avec l'atmosphère par la fracture et par l'opération du trépan. Je me suis expliqué au sujet de l'altération du foie ; l'exploration prouve qu'il s'est , comme je l'ai dit , irrité peu de temps après l'accident ; les traces d'une inflammation passée a l'état chronique existaient déjà dans son tissu. Si on lui compare l'état du cerveau, on sera convaincu que la première encéphalite , hors la contusion qui elle-même pouvait se résoudre, avait pris la voie d'une terminaison heureuse, et que la seconde était toute récente.

J'ai été un peu minutieux , peut-être , dans les éclaircissemens que je viens de donner sur cette observation ; mais le cas était plein d'intérêt et du nombre de ceux dont la physiologie pathologique du cerveau attend son perfectionnement. Qu'il me soit permis d'examiner encore les conséquences que M. Bouillaud en a tirées , et la doctrine qu'il tend à établir relativement aux encéphalites.

Après avoir rapproché, l'observation que l'on vient de lire d'une autre qui la suit immédiatement , l'auteur ajoute ces mots : « Chez les deux malades nous « avons observé un ramollissement avec injection , et « une infiltration sanguine de la partie antérieure du « cerveau ; chez tous deux , à côté de ce second de-

« gré de l'encéphalite , existait l'altération qui carac- « térise son premier degré; savoir, une rougeur « faible de la substance cérébrale sans perte , peut- « être même avec une augmentation de sa consisa tance. »

Il faut d'abord savoir que le premier degré de l'encéphalite est, d'après cette opinion, avec rougeur, injection sanguine , gonflement et légère induration de la substance cérébrale; que le second degré est avec ramollissement et suppuration de la substance cérébrale , sans formation de kyste autour du pus.

Mais il est évident que ces degrés , fondés sur l'anatomie pathologique , ne sont pas susceptibles d'être distingués pendant la vie. Une inflammation déclarée, et surtout une encéphalite , ne se divise pas en degrés ; elle présente seulement une marche plus ou moins régulière et des nuances diverses d'intensité. Les lésions de l'organe donnent lieu à des symptômes variables suivant leur violence ou leur étendue, et non selon des apparences anatomiques qui peuvent différer sans influer sur les accidens. Les deux premiers degrés , que l'on indique à l'encéphalite , existaient au même endroit chez le malade dont nous avons rapporté l'observation ; chez l'autre, l'un existait sur l'hémisphère droit et l'autre sur l'hémisphère gauche. Comment distinguer leurs symptômes ? On s'efforce cependant de le faire et l'on prétend que, dans le second degré , il se manifeste des secousses convuisives , de la rigidité , et un état de demiflexion dans les membres. Mais qui assure que ces phénomènes ne surviennent pas alors qu'il n'y a encore qu'injection du tissu , et par conséquent premier

degré d'encéphalite ? Une simple irritation récente dans le lieu de l'insertion des nerfs détermine sûrement des convulsions et d'autres accidens du même genre. Il est donc incertain , en général , de rapporter leur apparition au ramollissement ou à la suppuration du cerveau.

Ajoutons encore que l'encéphalite , comme toutes les autres inflammations , éprouve , dans sa marche et dans ses progrès , des modifications qui sont en rapport avec la manière d'agir des causes qui l'ont déterminée et dont il faut tenir compte. Ainsi , chez les deux sujets cités plus haut, cette circonstance aurait expliqué pourquoi les symptômes n'ont eu qu'une ressemblance très imparfaite ou plutôt n'en ont présenté aucune. J'en excepte cependant la perte ou le trouble de l'intelligence , qui est un symptôme commun à toutes les encéphalites un peu graves. Il est évident que les conditions organiques du cerveau , au début de l'inflammation , étaient loin d'être les mêmes chez les deux individus , puisque le premier venait ^ étant en pleine santé, de recevoir un coup à la tête, et que le second était une jeune accouchée qui fut prise de céphalalgie aussitôt après sa délivrance. Dans le premier cas , le coup produisit une inflammation du cerveau tout à fait locale , ainsi que l'ont démontré les symptômes et l'autopsie du cadavre ; l'encéphalite de l'accouchée fut , au contraire , plus générale , elle attaqua les parties profondes de l'organe et détermina des convulsions qui n'ont point eu lieu chez le blessé. L'examen du cadavre de cette jeune femme nous montre effectivement des traces de phlogose dans toute la substance cérébrale, seulement l'hémisphère

droit était plus affecté que l'autre. On s'étonne dès lors que l'on ait pu trouver entre ces deux faits une conformité assez grande pour les confondre dans les mêmes considérations. Une telle manière de voir suppose évidemment que les symptômes de l'encéphalite sont entièrement négligés ; elle suppose que l'histoire de cette affection est basée sur la connaissance des produits pa*thologiques , et consiste uniquement dans le ramollissement ou la rougeur sablée de la substance cérébrale.

C'est à tort que l'on prétendrait reconnaître, par des signes extérieurs , l'injection de de la substance blanche ou la substance grise du cerveau. La couleur n'étant point organique , il s'agirait avant tout de déterminer si la couche superficielle et la masse centrale ont des usages différens dans la production des phénomènes vitaux ; car alors seulement leurs lésions auraient des symptômes qui ne seraient pas semblables. Or, la raison veut que ces deux substances agissent de concert , puisque ni l'une ni l'autre ne forment d'organes particuliers dans le cerveau, et qu'elles sont partout réunies ou mélangées dans la texture cérébrale.

Les usages des diverses parties de l'encéphale peuvent donc seuls nous faire reconnaître l'existence de la phlogose dont elles deviennent le siège ; mais on ne doit pas oublier que les altérations organiques qui résultent de l'irritation , n'étant examinées qu'après la mort, un grand nombre d'entre elles ont disparu avec îe mouvement vital, et qu'il faut d'autres recherches pour les lier avec les phénomènes qui les accompagnaient. En admettant que des symp tomes spéciaux, rapportés à leur véritable origine et dégagés autant que possible de tout ce qui peut en altérer la

45o TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

simplicité , tendent a perfectionner sur ce point l'histoire de l'encéphalite , on est presque forcé de conclure que les descriptions générales de la maladie sont peu utiles pour faire atteindre à ces spécialités morbides, ^ans croire à la pluralité des organes cérébraux, on peut accorder au moins que des fonctions variées sont départies aux diverses sections du viscère contenu dans le crâne. Or, faire une histoire générale des inflammations de parties distinctes par leurs usages et réunies sous le nom d'encéphale, sans tenir exactement compte des phénomènes attachés à la lésion de chacune d'elles, c'est à peu près comme si l'on voulait tracer une description générale des phlegmasies de l'abdomen ou du thorax, sans distinction des viscères que ces cavités renferment.

L'examen que je viens de faire de deux des principaux écrits que l'on ait publiés sur les maladies cérébrales n'a porté que sur les points les moins essentiels : le mérite qu'on a reconnu à ce qu'ils ont de fondamental reste le même pour toutes les personnes qui ont le mieux jugé de leur importance. Si j'avais dû signaler tout ce qu'ils contiennent de démontré , d'utile et de vraiment conforme aux plus saines doctrines, ma tâche eût été moins aride et moins comte; mais les choses sur lesquelles chacun est d'accord tombent naturellement hors de la discussion. Les maladies de l'encéphale exigent encore trop de recherches pour que les erreurs qui peuvent se glisser dans les résultats les plus certains en apparence ne puissent avoir les conséquences les plus graves , et c'est sortir de l'exactitude que de ne pas comprendre dans la sphère cérébrale les diversités de fonctions, de lésions, de

ET DE L'ENCÉPHALITE. /j5l

symptômes et de tous les phénomènes-observés, lorsque l'on ne peut nier que c'est toujours le même organe qui agit , qui souffre, qui s'altère et se détruit. Comme toutes les autres inflammations, celle de la substance cérébrale a ses temps de violence et ses périodes de durée qui la rendent aiguë ou chronique. Le premier de ces deux états, bien que déterminant des symptômes variables, ne saurait presque jamais être méconnu : l'état chronique, au contraire, demeuré quelquefois pendant long-temps ignoré. Il est, à ce sujet, une circonstance digne d'être notée, et qui modifie singulièrement, chez les blessés, le début et les progrès de l'encéphalite; je veux parler de la commotion. Après avoir éprouvé un violent ébranlement, l'encéphale reste plongé dans un état de débilité et de stupeur qui se continue plus ou moins, et durant lequel le sujet est comme placé dans l'incertitude d'un retour prochain à la santé ou du développement de l'inflammation. La réaction qui succède est brusque ou lente, toujours en raison de la disparition rapide ou graduelle des accidens de commotion , et assez souvent elle enjambe en quelque sorte sur la stupeur qui les caractérise; il peut même arriver que cette dernière persiste en partie dans le cerveau , malgré le changement que la phlogose y a déjà déterminé. Alors l'irritation est moins intense qu'elle ne l'aurait été, si les tissus frappés d inertie avaient éprouvé une réaction plus vive et plus entière : dès lors aussi des accidens mixtes, ou tenant à la stupeur et à l'irritation, se manifestent et jettent de l'obscurité dans le diagnostic de la maladie , en même temps qu'ils en rendent le traitement plus difficile et moins assuré.

Cette eombinaJlon de la suraction organique, entravée par une dépression vitale, peut se manifester dans toutes les parties du corps. J'ai vu, comme beaucoup d'autres chirurgiens, à l'armée, des membres atteints par des balles et frappésde commotion etde stupeur,s'engorger outre mesure, et devenir le siège d'une gangrène froide, ou plutôt d'une fonte séro-purulente qui les détruisait rapidement^ l'inflammation n'y pouvant acquérir assez de force pour réveiller la sensibilité engourdie , et rendre aux tissus le degré d'activité nécessaire à l'élaboration d'un pus louable. Les blessés ne souffrent que médiocrement dans ces occasions ; mais les plaies fournissent des quantités énormes de matières mal élaborées; et encore que la réaction fébrile soit a peine perceptible , que les complications viscéralessoient peu intenses, le mouvement de désorganisation ne manque pas de causer la mort en peu de jours.

C'est à des causes analogues que l'on doit attribuer le ramollissement cérébral porté quelquefois jusqu'à la diffluence, chez des sujets qui n'avaient présenté que des symptômes obscurs d'encéphalite, et qui, pour cette raison, ont paru à quelques observateurs renfermer dans leur cerveau un principe s ni generis destructeur. Dans ces cas particuliers, l'inflammation cérébrale ne détermine aucune réaction ; elle est masquée par une dépression vitale semblable à celle qui succède à la commotion. .

«Suivant que l'encéphalite est plus ou moins vive et étendue à la surface ou dans l'intérieur du cerveau, ses phénomènes se multiplient, se confondent ou changent de caractère. On peut juger , par ces successions d'effets , si une partie jusque-là respectée a subi

ET DE L'ENCÉPHALITE. ip3

le sort de celles qui ont été d'abord envahies; mais on apporterait inévitablement de la confusion dans l'exposition des symptômes, si l'on essayait d'en tracer pour chacune des portions cérébrales enflammées. Cependant cette prétention existe pour plusieurs praticiens ; ils vont même jusqu'à dire que l'on peut reconnaître par des symptômes les cas où l'inflammation occupe l'intérieur des ventricules. J'en appelle à leur propre témoignage, et je demande s'ils ont jamais pu rendre probable , par le diagnostic , l'existence d'un épanchement dans ces cavités. Que nous présente presque toujours, dans les premiers temps, un malade atteint d'encéphalite ? deux symptômes principaux : la congestion cérébrale et la céphalalgie sus-orbitaire. Est-il dans un état comateux assez grave pour ne pouvoir répondre à aucune question ? la congestion est alors seule distinguée ou quelquefois accompagnée de mouvemens convulsifs. Les autres signes qui succèdent, et entre eux le délire, ne peuvent appartenir aux ventricules. Mais, afin de rendre le diagnostic de la maladie moins difficile, il convient de grouper les signes extérieurs, autant qu'il s'en présente, et selon qu'ils caractérisent les progrès de l'inflammation, depuis les parties les plus superficielles, jusqu'aux régions centrales de la substance cérébrale. Cette méthode est applicable aux cas même où la phlogose débute par l'intérieur du cerveau, parce qu'un effort d'expansion la dirige ordinairement vers la périphérie de l'organe, et que l'absence, dans les premiers momens n des accidens qui indiquent l'affection superficielle, et leur manifestation plus tard, permettent encore de reconnaître son origine et la marche qu'elle affecte.

Nous ne savons pas exactement quelle idée les anciens attachaient aux symptômes de l'inflammation du cerveau, que leur esprit observateur dut leur faire distinguer; mais le mot phrénésie a été dans la suite trop visiblement détourné de sa signification primitive, pour nous faire croire qu'il désignait autre chose qu'un ét:it phlogislique de la subtance même de l'encéphale. Les membranes cérébrales ne furent supposées que dans des temps bien postérieurs prendre part aux phénomènes inflammatoires et surtout aux désordres de la pensée. Quoique l'expression de carus soit assez généralement admise comme le synonyme de sopor , il parait aussi qu'elle était employée plus spécialement pour désigner l'inflammation de toute la masse nerveuse dont les symptômes étaient graves, accablans et sans manifestation même momentanée de mouvemens violens. Entre les symptômes de l'encéphalite reconnus aujourd'hui, indépendamment de celui de congestion qui précède tous les autres, la douleur frontale et le délire sont d'une telle importance, que seuls ils suffiraient pour ne laisser aucun doute sur l'existence de la maladie. La douieur frontale encéphalique est profonde, gravative, déterminée par les pulsations qui agitent, à chaque diastole du cœur, la masse cérébrale, ainsi que le réseau vasculaire de la pie-mère. Insensibles dans l'état de santé, ces battemens prennent un caractère de divulsion aussitôt que le système capillaire cérébral s'irrite : cette sensation est le signe avant-coureur du délire qui est comme attaché à une vive irritation , non des membranes, mais de la partie antérieure du cerveau. Il est à remarquer que le délire se manifeste rarement

lorsque l'inflammation cérébrale est obscure dès le début, et qu'elle conserve ce caractère jusqu'à la fin. Dans cette forme, l'irritation n'occupant d'abord qu'une partie peu étendue de l'organe, en pénètre insensi- Llement le tissu qui devient malade sans cesser d'agir à peu près comme dans l'état d'intégrité, excepté, toutefois, que l'activité cérébrale est plus ou moins considérablement diminuée. Les caractères du délire ne peuvent être méconnus; mais on est exposé à prendre pour encéphaliques les douleurs qui résultent de l'irritation des parois du crâne : en voici la preuve.

Observation XXXV (i).

(( En 1824, un jeune homme de vingt-cinq ans, « grand, fort, bien constitué, habitant Lyon où il u était garçon teinturier, éprouva, vers la fin du mois « de février, des douleurs sourdes et parfois lanci- « liantes dans la région temporale droite, lesquelles <( revenaient chaque jour vers les deux ou trois heures u après midi , et disparaissaient la nuit à la faveur du u sommeil. Deux mois plus tard, elles avaient aug- « mente en durée et en intensité , et occupaient toute m la région fronto-sincipitale. Le malade consulta « quelques médecins qui lui prescrivirent successivece ment, dans l'intervalle de quatre à cinq mois, plu- « sieurs applications de sangsues à l'anus, deux sai-

(i) La Clinique des hôpitaux et de la ville, t. 5 , n° i"r

tjr gnées générales, un vésicatoire à la nuque qu'il « porta six semaines, deux vomitifs et un purgatif, (? des pilules de belladona, de cynoglosse , des bois- « sons d'arnica, etc.; mais sans obtenir le moindre <( amendement. Autant dans l'espoir de faire une utile h diversion par un voyage, que pour trouver des gens « de l'art qui pussent enfin le délivrer de cette grave « incommodité, le jeune homme partit pour Paris, au « mois de septembre suivant. Le médecin à qui il fut " adressé, le soumit à un régime sévère, renouvela « les applications de sangsues à l'anus et aux tempes, « et de vésicatoires à la nuque, prescrivit des fomen- « tations glacées sur la tête , continuées pendant long- « temps, de petites saignées du bras et du pied, réité- « rées tous les trois ou quatre jours, des pédiluves « sinapisés, des lavemens d'extrait d'opium, adminis- ■-( très après avoir eu soin de nettoyer le gros intestin « par des lavemens émolliens, et enfin l'envoya à la « campagne, en lui recommandant de ne manger que « du lait et des herbages. Là, il fut mis par le mé- « decin du lieu à l'usage de la valériane, des potions tt éthérées et du sulfate de quinine, que l'on porta à « la dose de dix grains par jour; mais huit mois s'ék talent écoulés, et rien n'annonçait la guérison du « malade , dont la mélancolie et le chagrin commen- » çaient à s'emparer. Il fut reçu à l'Hôtel-Dieu, dans « les salies de M. H***, au. mois de mai 1825, quinze « mois environ après l'invasion de la céphalalgie.

« Ces douleurs opiniâtres occupaient les régions n temporale et fronto-sincipitale , et n'avaient point h changé de caractère depuis plus d'un an . Elles étaient a continues ? et produisaient le sentiment d'une force

ET DE l/ENCÉPllALIïE. Ï07

« alternativement convergente et excentrique , telle « que le malade croyait tantôt que son cerveau s'af- « faissait , tantôt qu'il était prêt à s'ouvrir. Parfois, « des élancemens d'une extrême violence lui faisaient « pousser de hauts cris. Au reste , il avait bon appé- « tit , un extérieur de santé , et n'avait que très peu « maigri ; mais depuis près de huit jours , il y avait k insomnie complète. 11 était difficile de déterminer u la nature de cette céphalalgie , ou d'en trouver la « cause immédiate. L'individu assurait avoir toujours « mené une vie réglée , n'avoir jamais été sujet ni aux « épistaxis ni aux hémorrhoïdes , n'avoir jamais eu « d'affection syphilitique , de douleurs rhumatismales « ou goutteuses , ni d'affections de la peau. L'intégrité « générale et bien constatée des voies gastro-intestiu nales , le caractère même de cette céphalalgie , le « défaut absolu de tout mouvement fébrile depuis u son invasion, prouvaient évidemment qu'elle ne « devait son existence à aucune espèce de lésion d'or- « ganes , placés hors de la cavité du cerveau. On le « met à la diète pendant quelques jours et à l'usage « des boissons rafraîchissantes acidulées, et on prescrit « de lui faire prendre des bains tièdes, en même temps « qu'il recevrait sur la tète des douches à une tempé- « rature très basse. C'était à l'époque même où l'on « ne parlait que d'aiguilles et d'acupuncture ; Poccai« sion était belle , il fallait bien voir. Deux ou trois « aiguilles furent appliquées aux tempes et au front (( pendant plusieurs jours. Elles n'eurent d'autre effet « que de distraire momentanément le malade , par la « douleur locale qu'elles occasionaient. Je me permis « de rappeler à M. H*** les avantages que l'on avait

« retirés, dans quelques cas analogues , de l'applica- <( tion des vésicatoires sur le crâne même. Il ne dé- « daigna pas d'accueillir l'idée d'un de ses élèves , et <( la tête rasée, on la couvrit d'un large vésicatoire « volant. La douleur diminua considérablement dans « les vingt-quatre heures. Trois jours après on en mit ei un autre à demeure , qui la fit disparaître entière- <( ment. Mais son action irritante , que le malade ne a pouvait plus supporter, produisit une réaction gé- « nérale ; on le pansa au cérat , et on donna un bain « entier. Le surlendemain, une faible douleur se fit « sentir de nouveau aux deux tempes : on y appliqua « deux petits vésicatoires volans , et l'on ranima celui <( du sinciput. Au bout de trois semaines, à dater de <( l'application du premier vésicatoire , la guérison « paraissait assurée ; l'individu sortit de l'hôpital et « il jouit encore aujourd'hui d'une parfaite santé. »

On a appelé cette affection céphalalgie idiopatique chronique. Dans tous les temps, les praticiens ont eu à désirer des moyens sûrs de parvenir à différencier les douleursde tête, selon les parties oùelles ont leursiége Georget pensait que la céphalalgie rt existe pas immédiatement dans le cerveau (1). La plupart des hémicranies et de leurs nombreuses variétés, intermittentes ou continues, sans fièvre, sans trouble de l'intelligence , paraissent assez souvent en effet étrangères a-u cerveau , excepté dans les cas où la douleur est

(ï) Physiologie du système nerveux , Ier voî. , p. 410- Cette erreur était évidemment une suite des théories profesi s&ees sur les membranes cérébrales.

excessive , car alors elle trouble sympathiquement ses fonctions. Les véritables douleurs encéphaliques sont ordinairement profondes, délirantes durant leurs paroxysmes, et incessamment de plus en plus graves; nrdinairement aussi, la pesanteur de tête, la rougeur des yeux , jointes à d'autres signes de congestion cérébrale et à des vomissemens opiniâtres ou autres troubles notables des fonctions les distinguent.

Le sujet dont nous venons de parler eut d'abord une céphalalgie des régions extérieures. Comme dans mille autres cas semblables , les remèdes ne manquèrent pas; mais une affection locale pouvait-elle céder à des moyens qui n'avaient aucune action sur elle? C'est souvent après de telles tentatives infructueuses que Ton se récrie contre l'insuffisance des ressources de l'art , tandis qu'on ne devrait accuser que ceux qui l'exercent. Que pouvait-on espérer ici de l'emploi si long -temps soutenu des saignées, des purgatifs , d'un régime sévère , des applications glacées et de tant de formules piîulaires qui ne servirent qu'à tourmenter les voies digestives? Si le cerveau eût été, comme on le supposait , depuis quinze mois en proie à une inflammation, il n'eût pas laissé tous les autres organes sans dérangement, il n'eût pas lui-même exécuté ses fonctions avec tant d'aisance.

À son entrée a l'Hôtel-Bieu , ce jeune homme était plus mal qu'il n'avait jamais été. Son irritation locale commençait à influencer l'encéphale , et la mélancolie qu'il éprouvait, l'insomnie surtout, en étaient les indices certains. Il n'était pas sûr, dans un tel état de choses , d'attaquer la phiogose , devenue alors crânienne et encéphalique, par les irritans de la peau j

46o TRAITÉ DES PLAIES Ï)E TÊTE

ce moyen réussit pourtant , comme l'on voit quelquefois qu'il enlève une pleurésie aiguë encore susceptible d'être déplacée. Quelques faits comme perdus çà et là dans les livres , engagent à croire qu'un grand nombre de céphalalgies opiniâtres, même intérieures, seraient utilement combattues en pratiquant d'un trait aux tégumens du crâne et sur le lieu même de la douleur, une large plaie pénétrant jusqu'à l'os, et dont , s'il était nécessaire', on entretiendrait la suppuration pendant quelque temps par des topiques doux et relâchans. Gttte pratique n'est peutêtre pas nouvelle , mais notre époque en revendique les utiles résultats , et j'ai déjà fait observer que les débridemens tégumentaires , ainsi que les perforations du crâne , recommandés autrefois contre des maux semblables , avaient dû leurs succès à des déplétions dont on avait tenu trop peu de compte. Pouteau pensait avec raison que les incisions du derme chevelu , en détruisant la continuité des nerfs , empêchent ceuxci de communiquer à l'encéphale la sensation de leur état morbide; et si je ne craignais de multiplier sans nécessité les faits qui viennent à l'appui de nos assertions, je rapporterais des observations de douleurs fixes du crâne , qui ont été apaisées d'abord et guéries ensuite par les mêmes incisions, avec l'attention de favoriser l'écoulement sanguin qui les accompagnait. Cependant nous aurons (obs. XXIX) à en citer un exemple.

Je vais opposer à la maladie dont il vient d'être question , l'histoire d'une céphalalgie véritablement encéphalique.

Observation XXXVI.

Chute sur la tête ; perte de connaissance ; céphalalgie habituelle; délire ; altération des sens ; perte de l'ouïe ; mort après six ans de souffrance.

Le 20 décembre 1 8 1 g , M. C. . . , âgé de trente ans , officier au régiment de hussards du Haut-Rhin , en garnison à Maubeuge , fit en patinant une chute sur la glace , dans laquelle la tète portée en avant et comme lancée par l'impulsion qu'il s'était donnée tomba sur son côté gauche. Resté immobile et sans connaissance sur la place, il fut transporté dans son logement où l'on reconnut à la région pariétale gauche une forte contusion que l'on recouvrit d'applications froides. On pratiqua ensuite une saignée du bras, mais le blessé ne reprit l'usage de ses sens que plusieurs heures après son accident. Le lendemain, on le trouva se promenant dans sa chambre, gesticulant beaucoup, divaguant, éprouvant des douleurs de tète très violentes. Le traitement ordinaire par les tisanes émétisées fut prescrit , et au bout de huit jours cet officier put reprendre son service.

Cependant on remarqua bientôt que des changemens s'étaient opérés en lui , et pendant les deux années qui suivirent , sa conduite parut tout à fait extraordinaire. Il avait contracté certaines habitudes trop singulières pour ne pas faire penser qu'il était menacé de quelque dérangement d'esprit , dont

la chute qu'il avait faite devait être la cause. Ainsi, il apportait des soins minutieux à des détails de service insignifïans , craignait toujours de mal faire , se donnait des soucis pour les choses les plus indifférentes , et ses inquiétudes continuelles troublaient son sommeil , lui causaient quelquefois de véritables tourmens et provoquaient de la fièvre. Une céphalalgie variable en intensité et éprouvée dans le lieu de la percussion accompagnait cet état ; parfois , mais rarement , il n'en ressentait aucune. Les grandes chaleurs l'incommodaient beaucoup , et il faisait alors plus fréquemment usage d'un moyen qu'il employait toutes les fois qu'il en avait l'occasion pour apaiser ses douleurs. Ce moyen consistait à se placer la tête sous le jet d'une pompe , et à recevoir cette espèce de douche pendant quelques minutes. Au défaut de pompe , il se faisait verser de l'eau sur la tête , ou la plongeait dans un vase rempli de ce liquide froid.

Le malade fît néanmoins la campagne de 1823 en Espagne ; il souffrit dans ce pays beaucoup plus qu'à l'ordinaire, n'ayant pas toujours eu sous la main, comme il le disait , de l'eau pour noyer sa tête. En 1824, il lui sembla que la douleur avait changé de place ; elle se prolongeait en avant et vers le sinciput. Cependant au mois d'août , étant exposé à l'ardeur du soleil avec sa compagnie qui exécutait des manœuvres d'inspection , il ne put y résister et fut contraint de se retirer chez lui pour user de ses réfrigérans ordinaires ; mais la céphalalgie, bien plus intense que de coutume, ne put cette fois être calmée qu'au bout de sept à huit jours. En i8^5 , vers le mois de mai , la céphalalgie n'était plus supportable et ne lui laissait

ET DE L'ENCÉPHALITE. /fi3

pas un moment de relâche. La fonction de l'ouïe voisine de la douleur se perdit ; la vue et l'odorat du même côté s'affaiblirent. Plus tard , la pituitaire était sans action à l'impression des substances les plus irritantes. A la perte d'un sens et aux aberrations de deux autres, se joignirent bientôt la perte de la mémoire, l'impossibilité de fixer ses idées sur les moindres choses, une indifférence marquée pour les personnes qui avaient autrefois joui de son estime et de son affection. Néanmoins ses forces étaient peu diminuées; il conservait de l'appétit et ses digestions étaient parfaites. Le pouls battait comme dans l'état naturel. Vingt fois par jour, il portait la main sur la région temporo-frontale gauche , et disait : mon mal est là ; si je pouvais éternuer, il me semble que je serais guéri. Dans le but de provoquer Péternuement , il avait fait clandestinement l'emplette du plus fort tabac qu'il eût pu trouver; il en prit d'abord pur, puis mélangé avec du poivre. Cette poudre, introduite dans les narines , ne put jamais déterminer une seule secousse. Le sommeil, souvent interrompu parties douleurs , était dans quelques autres momens assez bon.

Après s'être refusé pendant long-temps a toute espèce de médication, M. C... consentit enfin à ce qu'on employât quelques saignées du bras, du pied et de la tempe ; elles n'eurent aucun résultat. Les pédiluves sinapisés , l'émétique en lavage, un séton placé à la nuque , des cataplasmes froids arrosés d'eau végétominéraie et appliqués sur le lieu douloureux ? furent aussi sans effet. Il mourut le 14 octobre 1825.

Autopsie. L'encéphale misa nu présenta ses mem-

branes injectées , adhérentes entre elles et avec la substance cérébrale dans la presque totalité du sommet de ce viscère. Environ trois à quatre onces de pus lié, blanchâtre, étaient épanchées dans les fosses moyennes du crâne; la portion du cerveau en contact avec ce liquide était ramollie, blafarde et comme en suppuration. Des débris de kyste , grisâtres et encore adhérens à la substance cérébrale altérée , flottaient dans cet amas de matière. L'altération des nerfs olfactifs et optiques n'a pu être constatée.

La céphalalgie , chez ce malade , n'eut point de caractère intermittent ; elle ne revenait comme par accès qu'après des causes plus ou moins actives qui aggravaient sans cesse la phlegmasie cérébrale. Sur la fin cependant la douleur était continuelle ; mais cette continuité , jointe à la violence du mai et à sa pro-^ fondeur , signes distinctifs d'une céphalalgie intérieure et encéphalique, ne sont qu'une partie des symptômes dont l'altération trouvée sur le cadavre donne l'explication. La circonférence antérieure des hémisphères , irritée après l'accident, conserva sa phlogose : de là l'irrégularité des actions du malade, l'espèce de manie qui lui faisait soumettre ses occupations les plus ordinaires à des calculs bizarres d'approbation ou d'improbation ; de là aussi les accidens consécutifs dont l'apparition rendit l'existence de la phlogose plus certaine. Vers la partie inférieure du cerveau , les insertions des nerfs sensoriaux paraissaient avoir été plus spécialement le siège de l'inflammation : de cet état de plus en plus aggravé résulta la diminution graduelle des perceptions , jusqu'à leur cessation entière pour plusieurs sens. Je dois

faire remarquer que la membrane nasale s'était habituée à l'impression des substances les plus irritantes sans avoir pour cela perdu sa sensibilité , ce qui engage à penser que la perte de l'odorat était pour beaucoup dans l'impossibilité d'exécuter l'éternuement. Enfin la collection purulente , quoique d'un caractère phlegmoneux , dut se former avec beaucoup de lenteur, puisque le travail dont elle était le produit dura six ans ; la crevasse du kyste aurait pu , dans une complication moins grave , être l'occasion de l'expulsion de la matière par les ouvertures naturelles et par suite de la guérison du malade. Les encéphalites chroniques, même avec exhalation à la surface cérébrale , lorsque la substance nerveuse résiste à l'extension plus profonde de la phlogose , peuvent ne pas être toujours mortelles ; mais si le produit exhalé ne trouve pas d'issue , il finit , après un temps variable , comme il est arrivé chez ce sujet, par rendre l'inflammation plus générale et funeste.

ARTICLE I

Symptômes et marche de l'encéphalite traumatique.

i° État aigu.

Commencement d'irritation et de congestion. En eore imparfaitement remis de l'ébranlement commu-

nique au cerveau et aux autres organes , ou même de la perte de connaissance qui a pu suivre immédiatement la percussion , le blessé qui va éprouver une encéphalite a la tête lourde Ç les idées un peu vagues ; une douleur obtuse et profonde se fait sentir à l'endroit de la blessure et s'étend jusqu'au front : il éprouve de la propension au sommeil et témoigne le désir de n'être pas dérangé. Les artères carotides accélèrent leurs mouvemens et battent avec force ; le visage devient rouge et chaud ; la respiration , jusque-là agitée, a repris presque entièrement sa régularité normale. Quelques vomissemens peuvent encore survenir.

Progrès. Après vingt-quatre ou trente-six heures depuis la percussion, les douleurs, devenues plus violentes et pulsatives, occupent une grande étendue de la tête et retentissent avec plus de force à sa partie antérieure. Les yeux sont brillans , quelquefois injectés ; le blessé éprouve des vertiges; son jugement cesse d'être aussi juste ; de vives inquiétudes s'ajoutent fréquemment à des désordres intérieurs qu'une sensation particulière lui fait connaître. Ces accidens sont plus ou moins marqués , suivant la gravité des causes dont ils dépendent.

accroissement de la phlogose dans la substance cérébrale; irritation des lobes antérieurs; influence sur les organes digestifs. Aux phénomènes dont il vient d'être parlé se joint le délire , qui acquiert bientôt plus d'intensité. Cette exaspération a ordinairement lieu pendant la nuit, et le sujet, tantôt demeure tranquille , abattu , comme absorbé , débitant des propos dont on n'entend distinctement que des mots détachés ; tantôt il s'agite , parle beaucoup , prend le ton

du commandement , impose avec hauteur ses volontés , et devient même plus ou moins furieux. Il est prudent , dans ce dernier cas , d'éloigner de lui les armes et les autres objets qui -, tlans son emportement, pourraient lui servir. Presque toujours il se borne à se lever précipitamment, à fuir les êtres imaginaires qui l'obsèdent ou les personnes qui l'entourent , et parmi lesquelles il ne reconnaît plus ni celles dont la voix le rendait docile , ni ses meilleurs amis. Quelque tranquillité reparait vers le jour.

Parvenue à cette époque , la maladie a déjà excité les sympathies morbides dont il a été question précédemment. L'estomac est manifestement irrité, ainsi que l'attestent la soif, la douleur de Tépigastre, quelquefois de nouveaux vomissemens. Le pouls offre de la fréquence sans développement considérable ; il se ralentit durant les instans de collapsus. La peau est chaude > surtout lorsque la maladie est récente. Le blessé se plaint assez communément d'éprouver dans les membres de la pesanteur et de l'engourdissement ; il ne peut les conserver dans la même position , mais les étend et les fléchit alternativement , jusqu'à ce que, vers la fin de la maladie , ils demeurent dans une flexion permanente. Des mouvemens spasmodiques , des soubresauts dans les tendons surviennent dans certains cas, et ont pu même accompagner les premiers symptômes d'irritation; d'autres fois, les articulations sont roides , immobiles, et au lieu de secousses convulsives , les muscles font éprouver des tiraillemens continuels. Les excrétions alvines et urinaires sont ordinairement rares, mais continuent d'être exécutées, soit involontairement , soit avec conscience du malade.

Dans certaines nuances de l'inflammation , le délire n'a que peu de violence : il est souvent gai , bizarre et causeur, ou ne roule que sur un petit nombre de sujets sérieux qui ont, dans d'autres temps, le plus occupé.

Le front est toujours la partie sur laquelle se concentre la plus vive chaleur. Dans beaucoup de cas , la peau de tout le corps, insensible au simple contact de la main, fait éprouver de vives douleurs lorsqu?on la pince ou qu'on y exerce des frictions irritantes. Le blessé promène alors sur les assistans des regards étonnés , inquiets , et semble n'en distinguer aucun en particulier. A ces symptômes s'ajoute ordinairement l'embarras des mouvemens de la langue ou l'impossibilité de parler. Les sens sont obtus ; le besoin de boire n'est pas perçu , bien que la langue soit sèche , noire ou crouteusc. Les liquides agréables peuvent encore être ingérés ; mais les boissons épaises , amères et de mauvais goût sont repoussées avec obstination.

Extension de P inflammation à toute la masse cérébrale ; formation probable de collections séreuses oit purulentes. A l'exaltation des puissances musculaires, ou au moins à l'état de conservation des forces qui existait jusqtt'ici , succède , après un temps variable, une prostration générale et complète. Le délire ne s'annonce plus que par des plaintes , des gémisseniens , des mots mai articulés et sans suite. Si l'on excite le malade , comme pour le réveiller, il se remue un instant , ouvre quelquefois les yeux et retombe aussitôt ; il devient étranger à tout ce qui l'environne ; les sens sont abolis , toutes les affections oubliées : l'idée de l'existence a disparu. Ordinaire-

ment étendu sur le dos, les paupières rapprochées, il demeure constamment dans cette position. Ses mains sont automatiquement portées à la tête , occupées à se promener sur le visage, sur les cheveux, ou à enlever l'appareil qui recouvre la blessure. Des frissons irréguliers et de durée variable , ou des tremblemens fugitifs surviennent ; toute la surface du corps exhale une odeur de souris très prononcée , comme dans l'état adynamique le plus profond.

Augmentation de V inflammation > suivie de dés~ organisation des parties centrales de la masse du cerveau. De nouveaux symptômes succèdent aux précédens et annoncent la mort du malade. Ainsi , les yeux sont agités de mouvemens convuîsifs ; les muscles du tronc et des membres se contractent par secousse ; la tête se porte quelquefois en arrière, et y demeure fixée comme dans le tétanos. L'urine et les matières fécales exhalent une odeur putride et s'échappent involontairement. Aux paralysies primitives s'en ajoutent de nouvelles , qui frappent certains muscles de la face ou des membres ; ceux du côté correspondant à la percussion sont presque toujours spasmodiquement contractés. Les perceptions de douleur, qui peuvent exister encore , malgré que les muscles soient paralysés, et qui sont les derniers restes de la plus faible action se.nsitive , s'éteignent à cette époque. Les extrémités des membres se refroidissent; le corps se couvre d'une sueur visqueuse et glacée; les traits du visage se décomposent ; la déglutition devient impossible; il y a régurgitation des liquides; la respiration et la circulation s'exécutent avec une précipitation et une imperfection de plus en plus grandes,

leurs mouvemens étant sur la fin presque imperceptibles jusqu'à ce qu'ils s'arrêtent.

Telle est la marche de l'état aigu, qui est plus ou moins active , selon la susceptibilité des sujets. Les tempéramens sanguins , les individus sensibles et excitables, ceux dont le moral s'alarme aux moindres lésions qui les atteignent , éprouveront des accidens plus violens , que les personnes calmes, résignées, et dont les organes plus compactes offrent aux maladies une résistance qui seconde merveilleusement les soins que l'art leur oppose.

a0 État chronique.

Premiers troubles de V action cérébrale. Après quinze, vingt, trente ou un plus grand nombre de jours, pendant lesquels il se croyait guéri, le blessé éprouve subitement une vague inquiétude qu'il ne sait h quoi attribuer. Il est morose , sans projet, sans prévoyance ; cependant son imagination préoccupée lui fait croire que certains alimens ou certaines substances médicamenteuses dissiperaient le malaise qui l'obsède. Un soldat qui était dans ce cas se persuadait qu'une salade qu'on lui accorda devait le guérir; d'autres placent leur espoir dans les émétiques ou les purgatifs. Enfin cet état augmente graduellement; le sujet devient irascible, cherche les endroits retirés, évite le bruit ; un sentiment de lassitude et d'accablement l'éloigné de toute occupation ; l'appétit se perd. Bientôt se déclare à la tête une douleur d'abord obtuse et profonde, qui se fait sentir sous la plaie ou à l'endroit

ET DE l'eNCÉPH ALITE. ^7l

frappé, et devient graduellement plus intense et pulsative , surtout lorsque des mouvemens un peu brusques sont exécutés. Quelquefois, au lieu de douleurs distinctes, il n'existe qu'un simple embarras dans le cerveau. Beaucoup de sujets expriment cet état en passant la main devant leurs yeux, comme pour faire entendre que leurs sensations sont en quelque manière voilées ou interceptées. Le couchera presque toujours lieu du coté de la blessure; les yeux sont larmoyans ou prennent une expression de langueur qu'on ne saurait décrire.

Progrès; symptômes d'irritation sympathique; extension de V inflammation a la partie antérieure du cerveau. Lorsque l'encéphalite chronique continue de s'aggraver, des vomissemens bilieux ou autres, accompagnés de sueurs partielles, surtout ;au visage, se manifestent et annoncent que l'estomac commence à prendre part au troube cérébral. Les selles deviennent irrégulières, ordinairement rares; l'anorexie est complète; la soif à peu près nulle. Le sommeil, d'abord profond et tranquille , ne tarde pas à être troublé par des rêves effrayans. Le blessé se réveille en sursaut et ne reconnaît qu'après quelques instans l'erreur dans laquelle ses songes l'avaient plongé. Des sons fantastiques de divers genres fatiguent souvent son oreille. Il supporte difficilement l'impression de la lumière; les objets sur lesquels il arrête sa vue lui semblent se mouvoir, se colorer diversement, ou ne sont qu'imparfaitement distingués et comme à travers un nuage. L'odorat et le goût, présentent rarement quelque altération. On n'obtient ordinairement du blessé que des réponses brèves, difficiles, par mono^

syllabes; il semble n'entendre qu'à demi les questions qu'on lui adresse , et l'on est porté à élever la voix pour lui parler, bien qu'il soit évident que l'intelligence est déjà troublée et ne compose qu'avec peine la réponse que l'on attend. La surdité peut cependant être réelle ; mais ce cas est beaucoup plus rare que l'autre.

augmentation de V inflammation ; collections purulentes ; altération de la substance cérébrale. La dépression des forces devient de plus en plus accablante et retient le malade dans son lit; s'il veut quelquefois se lever , il chancelle., cherche à se retenir aux corps qui lui tombent sous la main, et peut ne pas distinguer ceux qui lui offrent un point d'appui d'avec d'autres qu'il entraine dans ses mouvemens incertains et même dans sa chute. Insensible à la plupart des impressions, il paraît indifférent aux soins que l'on prend de lui , et ne témoigne aucun besoin ; le sommeil n'est plus un penchant auquel il s'abandonnerait, mais plutôt un état d'où il ne saurait sortir. Ses songes , à cette époque, sont ordinairement paisibles et roulent sur une multitude de pensées en désordre qui l'occupent encore après qu'on l'a réveillé; souvent il les exprime en les entremêlant avec les réponses aux questions qu'on lui adresse. La douleur peut cependant se prolonger et , dans ce cas, des momens d'agitation le tirent de sa somnolence.

Derniers progrès de la phlegmasie cérébrale; symptômes d'une mort prochaine. Lorsque l'encéphalite chronique a pris le caractère aigu , ses phénomènes se confondent avec ceux que nous avons décrits, et la fin de l'une et de l'autre affection est semblable;

d'autres fois cependant, elle continue sa marche dépressive. La réaction est alors faible, ou si le pouls s'est relevé il reste lent jusqu'à l'agonie; les traits du visage deviennent méconnaissables; les excrétions s'échappent presque continuellement; les membres sont froids, immobiles et sans convulsions; rarement la paralysie se môle à des symptômes qui n'ont eu pour caractère que la langueur et la consomption.

Au reste, je crois impossible de décrire toutes les nuances que les encéphalites chroniques sont susceptibles de présenter, à raison de la lente succession de leurs symptômes et du mélange des altérations qu'elles déterminent. Cependant, la plupart du temps ces in-* flammations obscures se prononcent à l'extérieur par un ensemble de phénomènes qu'on ne peut rapporter à d'autres lésions. Les malades, abattus ou agités, moroses ou loquaces, dél rant ou jouissant en tout ou en partie de l'intégrité de leurs facultés intellectuelles, dépérissent de jour en jour davantage sans éprouver de vives souffrances, et s'éteignent dans une longue agonie, lorsqu'une congestion nouvelle et subite ne les enlève pas tout à coup. On peut presque toujours affirmer que ces individus recèlent déjà quelque épanchement ou quelque autre altération intérieure profonde, lorsqu'ils commencent à se plaindre.

ARTICLE II

Phénomènes offerts par les lésions externes qui compliquent l'inflammation du cerveau.

Pendant que l'encéphalite parcourt ses périodes , les plaies de tête, s'il en existe, éprouvent des changemens qui sont liés à l'état des parties intérieures. Les tégumehs du crâne se tuméfient fréquemment et deviennent douloureux ; les chairs se boursoufflent ; le pus qu'elles fournissent est sanieux et sanguinolent; le péricrâne, non détaché des os ou déjà recollé, abandonne quelquefois sa position, et des foyers purulens se développent au dessous de lui. Il n'est pas rare de voir les cicatrices les plus solides se déchirer, et laisser les os paraître a nu. Lorsque ceux-ci sont divisés, le cerveau ou ses membranes s'offrent à la vue dans l'espace que laissent entre eux les bords renversés des plaies.

Ces accidens accompagnent ou même précèdent quelquefois les premiers symptômes de l'encéphalite ; ils sont dus aux rapports organiques établis entre les parties intérieures et extérieures du crâne , rapports qui existent de la même manière entre tous les viscères et les parois qui les protègent. L'encéphalite développe de la chaleur au front par le même mécanisme que la gastrite en provoque à Fépigastre ; et si les sympathies ont une grande part à l'apparition de ce phénomène, les communications vasculaires contribuent certaine-*

ment aussi à le produire. A la tête, par exemple, les carotides forment au dedans et au dehors des réseaux capillaires dont les affections sont souvent identiques, parce qu'ils proviennent des mêmes troncs, et ne constituent qu'un système commun. La dure-mère, remplissant l'office de périoste interne, a des communications directes avec les muscles et les tégumens épicrâniens; ces tissus se transmettent très promptement l'irritation dont ils sont affectés, et alors même que le décollement de la dure -mère a lieu sur quelques points, ses connexions persistent au voisinage, et les mêmes relations se continuent. Souvent d'ailleurs sa séparation primitive est d'autant moins un obstacle à ces rapports, qu'à l'époque où l'encéphalite commence, elle a pu, comme le péricràne, s'être déjà recollée aux surfaces osseuses.

Les inflammations externes se présentent si fréquemment dans le cours des encéphalites, sous la forme d'érysipèle , qu'on a dû en rechercher les causes; mais il ne parait pas, jusqu'à présent, qu'on les ait trouvées dans la véritable disposition des parties extérieures affectées. Les tégumens du crâne ont cela de particulier, que leur texture est serrée, solide, peu extensible et abondamment pénétrée de vaisseaux san*guins; le péricràne est également pourvu d'un système capillaire assez riche. Que dans des tissus ainsi disposés sur un plan osseux uniforme, une inflammation un peu vive se développe , la tuméfaction qui surviendra ne doit-elle pas gagner en surface ce qu'elle ne peut acquérir en profondeur ? Cette dispersion de l'inflam-^ mation équivaut au développement d'un foyer considérable dans un lieu où la peau et le tissu cellulaire

4y6 TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

seraient souples et dilatables. Une fois l'irritation disséminée, il s'y forme plusieurs centres de fluxion qui tiennent sous leur dépendance une certaine étendue de parties, et le lieu enflammé le premier peut déjà être guéri, que les autres conservent encore toute leur phlogose. C'est de celte manière , et non à cause de la nature des parties irritées, que la maladie se propage, s'étend et parcourt quelquefois toute la surface de la tête. L'érysipèle dépend si peu de la texture des aponévroses , qu'on ne le voit jamais survenir après les lésions de celles de ces membranes qui enveloppent des muscles épais, et sur lesquelles un tissu cellulaire abondant est étendu. On en observe, au contraire, fréquemment à la suite des divisions de toutes les parties dont la disposition se rapproche de celle du < râne , comme la surface tibiale antérieure où l'irritation éprouve les mêmes résistances à s'étendre profondément. Â îa face même, les érysipèles sont accompagnés d'une turgescence phlegmoneuse souvent portée jusqu'à la déformation des traits, et qui n'excepte que quelques points où la peau est adhérente aux os.

Les praticiens savent quelle influence les inflammations épicraniennes exercent sur le cerveau, avec quelle facilité elles excitent le délire, c'est-à-dire une nuance plus ou moins marquée d'encéphalite On a constaté depuis long-temps que les érysipèles du crâne ou de la face alternent quelquefois avec les phlegmasies cérébrales. Ainsi les observateurs rapportent un assez grand nombre d'exemples d'encéphalites développées subitement après la disparition d'une de ces irritations extérieures, et les mutations contraires ne sont pas moins démontrées. Un érysipèie, qui se dé-

clare sans cause immédiate nouvelle, lorsque l'irritation interne est déjà diminuée, peut dissiper le restant des symptômes cérébraux, ou enlever le sentiment de douleur et d'embarras que les blessés éprouvaient encore. Chez le sujet de notre Observation III, les accidens de l'encéphalite ont cessé aussitôt que i'érysipèlc est survenu, à peu près comme diminue un point pleurétique à mesure que s'établit l'irritation externe produite par l'application d'un vésicatoire. Cet effort spontané de l'organisme est digne de remarque ; mais il ne faudrait compter beaucoup ni sur son apparition , ni sur la persistance des bons effets de l'inflammation extérieure, qui, lorsqu'elle devient trop intense, rappelle ou exaspère la phîogose cérébrale. Dans des cas particuliers,! cependant, cette réaction , contre laquelle il est toujours prudent de se tenir en garde, n'est pas le plus grand danger que l'on doive redouter, et il importe, en voulant éviter cet écueil, de ne pas tomber dans un autre. L'érysipèle qui a dégagé le cerveau demande quelquefois , en effet, malgré sa violence, à être respecté, traité avec douceur, jusqu'à ce que la résolution s'en opère naturellement. C'est surtout lorsque cette inflammation cutanée , après avoir soulagé le cerveau , coexiste avec une ophthalmie aiguë, que sa présence semble pour un temps nécessaire; si l'on déployait contre elle des moyens trop actifs, la phlogose de l'orbite pourrait acquérir de l'accroissement, se concentrer davantage, et s'attacher à l'œil dont elle détruirait l'organisation. La même réserve est commandée dans tous les autres cas où Pophthalmie se complique d'érysipèle. J'ai observé la destruction de l'œil sur quelques sujets qui

eussent peut-être conservé la vue , si , au lieu d'insister sur les saignées locales pour combattre l'érysipèle, on se fût borné à opérer de légères déplétions des conjonctives.

Les érysipèles ordinaires du visage , comme ceux qui succèdent aux plaies de tête , reconnaissent presque toujours pour cause quelque action irritante locale. On se convaincra, en s'éclairant soigneusement des commémoratifs, que les phlegmasies de ce genre qui dépendent des voies digestives ne sont qu'en fort petit nombre. Les causes qui provoquent les érysipèles les plus communs , telles que l'insolation , un courant d'air froid, le corps étant échauffé, peuvent, il est vrai , agir à la fois sur la tête et sur les organes épigastriques, de manière à développer deux centres de fluxion qui marchent ensemble et s'influencent réciproquement. Dans ces occasions, l'érysipèle peut certainement exciter sympathiquement l'estomac avec autant de facilité qu'il en recevra lui-même un accroissement de violence. On a donc tort, dans tous ces cas, d'abandonner l'irritation du visage pour ne s'occuper que de celle de l'épigastre ; il faut attaquer à la fois les deux foyers de phlegmasie , en proportionnant l'activité des moyens qu'on leur oppose à l'intensité de l'irritation dont chacun d'eux est le siège. D'ailleurs, l'affection gastrique peut être assez légère pour n'exiger aucun traitement. Combien de fois n'ai-je pas vu tous les accidens disparaître par une seule saignée capillaire opérée sur l'érysipèle même, à l'endroit où la peau était le plus enflammée? Ce moyen, qui réussit si bien lorsque l'irritation locale accompagne les plaies de tête, est en même temps approprié à la lésion intérieure.

ARTICLE III

Terminaisons de l'encéphalite.

i° Résolution.

Les phlegmasies cérébrales aiguës , convenablement traitées, passent assez rarement à l'état chronique : elles sont mortelles ou guérissent presque toujours rapidement. La résolution est le mode le plus simple et le plus désirable des terminaisons dont elles sont susceptibles. Elle s'opère par l'absorption et le retour dans le torrent circulatoire des matériaux que l'irritation avait attirés. Cette action est d'autant plus facile et plus prompte, que l'inflammation est encore plus récente, plus modérée, que les causes en sont plus simples, et que moins de sang se trouve disséminé dans la pulpe cérébrale. Elle s'annonce parle relâchement des symptômes, la souplesse et la régularité du pouls, une douce moiteur qui se répand sur tout le corps, la sérénité dans le regard, et le rétablissement graduel des fonctions normales.

A la résolution s'unissent la consolidation et la cicatrisation des parties que les blessures ont pu atteindre et diviser, ou dont la commotion a provoqué la rupture : l'irritation n'est vaincue , la résolution n'est complète que par le concours de ces différentes opérations»

48o TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

A mesure que les surfaces des divisions accidentelles sont débarrassées des liquides extravasés qui les séparaient, elles se rapprochent, adhèrent entre elles, et les tissus reprennent leur continuité. Les encéphalites qui succèdent aux plaies de tète sont presque les seules qui laissent après elles des adhérences solides entre l'arachnoïde et la dure-mère ; cependant on en rencontre quelquefois à la suite des autres phlcgmasies superficielles du cerveau , mais elles sont rares et faciles à déchirer. Il parait que ces adhérences auraient eu des inconvéniens , et que les mouvemens continuels du cerveau s'opposent à leur formation.

La résolution peut être déterminée ou accélérée par le développement dans l'économie d'un point nouveau d'irritation On la voit succéder à l'apparition d'un érysipèle de la tète, d'une gastrite , d'une diarrhée spontanée ou provoquée , etc Mais pour que

le déplacement de l'irritation cérébrale s'effectue ainsi, il faut qu'elle soit légère ou encore voisine de son début, avant qu'elle ait acquis de l'intensité, ou parvenue vers la fin de son cours, lorsque sa violence commence à décroître. Il importe de surveiller l'irritation nouvelle , afin qu'elle ne devienne pas assez intense pour rallumer sympathiquement le foyer qu'elle a éteint.

La terminaison de l'encéphalite concordant avec l'apparition d'une autre maladie récente, ou son retour si elle était ancienne , rend évident le mode de résolution due à des efforts naturels. C'est à l'observation de ces résultats que nous devons plusieurs de nos moyens prophylactiques. Quant aux lésions auxquelles le cerveau ne cesse pas de participer^ et qui persistent

ET DE L'ENCÉPHALITE. fô I

après l'évasion des symptômes plus caractéristiques de son inflammation , telles que l'épilepsie , le trouble de l'intelligence, la céphalalgie habituelle , etc. , on doit les considérer non comme des terminaisons de l'encéphalite , mais comme des suites , des effets de son existence. Tôt ou tard une recrudescence est à craindre , et peu de moyens peuvent la prévenir.

s° Exhalation séreuse ou purulente.

Très souvent à la surface des membranes cérébrales ou entre leurs plicatures, est exhalé un liquide plus ou moins opaque et abondant, qu'il ne faut pas confondre avec le pus accumulé en foyer après des lésions traumatiques terminées par suppuration. Nous devons démontrer que l'humeur séreuse ou purulente exhalée ne provient qu'en très faibles parties des membranes avec lesquelles elle est en contact. Indépendamment de la dure-mère , de l'arachnoïde et de la pie -mère, l'encéphale est enveloppé d'une tunique celluleuse propre et mince, qui communique, d'une part, avec la pie-mère, et de l'autre, s'insinue dans la substance cérébrale elle - même. Cette sorte de membrane , oubliée à tort par les anatomistes , joue un rôle remarquable dans la production du liquide que l'on rencontre à la suite des encéphalites superficielles.

Les collections séreuses ou purulentes de la périphérie cérébrale existent tantôt sur l'arachnoïde ou dans les ventricules, tantôt, et plus fréquemment, entre l'arachnoïde et la pie-mère. Toutes les exhaïa-

tîons de ce genre ont lieu dans le sens de la circulation qui en apporte les matériaux. Ainsi , après les pleurésies et les péritonites , on ne les trouve jamais entre les membranes séreuses et les viscères, ou entre ces mêmes membranes et les parois des cavités qu'elles revêtent. Par la même raison , l'arachnoïde n'en fournit jamais du coté de la pie-mère ; l'abord des liquides nécessaire pour produire ce résultat serait opposé à la direction des vaisseaux exhalans , et appartiendrait à une perversion du mouvement circulatoire impossible à concevoir. Cette considération est si puissante qu'elle me paraît suffire seule pour renverser toutes les théories d'arachnitis primitives avec exhalation sous-arachnoïdienne. Comment une réflexion si simple sur le cours naturel du sang, et si concluante quant à la question des méningites, ne s'est-elle pas présentée à l'esprit des observateurs ?

Chez certains sujets , le liquide trouvé à la surface libre de l'arachnoïde est semblable à celui que cette membrane laisse transsuder dans l'état normal, seulement il existe en plus grande quantité. La matière, sur d'autres cadavres , est lactescente , et le pus qui trouble sa transparence adhère en couche légère à la membrane. Ces produits ont été filtrés par le tissu arachnoïdien , irrité et enflammé consécutivement à l'irritation et à l'inflammation du cerveau et de la piemère.

Voilà tout ce qui appartient à l'arachnoïde dans ce travail ; les autres exhalations ont pour agens immédiats la pie-mère et surtout la surface cérébrale ellemême, enveloppée par le feuillet celluleux dont nous avons parlé, et qui devient exhalant dans l'état pa-

ET DE L'ENCÉPHALITE. /j83

thologique. Le liquide sous -arachnoïdien est souvent gélatineux , et parait le résultat d'une irritation trop faible pour fournir du pus , ou trop éloignée encore de l'époque où il peut être formé. Quelquefois cependant du pus véritable est disséminé entre les mailles de la pie-mère sur différens petits espaces où il est en contact avec le cerveau.

Dans les cas les plus graves, la surface des hémisphères est largement couverte de matières purulentes, et des collections considérables existent sur toute son étendue et se portent à la base du crâne. Mais ce serait se méprendre que de rapporter exclusivement cesvastes exhalations aux enveloppes du cerveau. Il n'existe ordinairement plus, dans ces occasions, ni arachnoïde, ni pie-mère , ni feuillet celiuleux cérébral distinct. Toutes ces parties sont confondues , dénaturées, adhérentes entre elles , et le cerveau est si bien compris dans ce désordre , que sa substance est ramollie ou même infiltrée de pns. J'ai observé plusieurs fois des altérations de ce genre qui occupaient toute la périphérie de l'encéphale , et j'en ai même rapporté des exemples. Le double feuillet de la dure - mère ne présente alors qu'une sorte de couche de pus concret, qu'on détache aisément en promenant le scalpel sur la membrane qui lui sert de base. Il est rare que l'encéphalite parvienne à ce haut degré d'altération ; mais, dans les cas les plus communs , l'arachnoïde n'en a pas moins perdu partiellement sa texture : elle forme avec la pie - mère , dans les points phlogosés, une lame ceiluleuse dégénérée , qui est plongée dans la matière purulente que l'on observe. Quelquefois la collection n'a fait que percer l'arachnoïde pour se

répandre à sa surface en abandonnant les circonvolutions cérébrales où la matière a principalement été exhalée.

Les exhalations non rassemblées en , aussi grande quantité et plus disséminées, peuvent être assez générales pour recouvrir tous les points de la substance du cerveau et de, la moelle épinière chez le même sujet.

Obsep.vation XXXVII.

Stupeur cérébrale ; roideur convulsive du tronc, des mâchoires et des membres ' abdominaux ; mort le quatrième jour. Exhalation purulente sous l'arachnoïde cérébrale et rachidienne.

M..., soldat au i" régiment d'infanterie de ligne, âgé de vingt-un ans , fut apporté à l'hôpital de Strasbourg dans la soirée du il\ novembre 1820. On n'en put obtenir aucune réponse , et jceux qui l'avaient apporté ne fournirent pas de renseignement sur ce qu'il avait éprouvé. Des informations prises le lendemain apprirent que ce militaire était depuis trois ou quatre mois atteint de nostalgie ; qu'à cette époque il avait été battu; que dix jours avant son entrée à l'hôpital il se plaignait de maux d'oreilles, et qu'il avait eu en même temps des vomissemens de matières verdàtres.

A la stupeur cérébrale se joignait le renversement de la tête en arrière ; le pouls était dur et fréquent , la respiration libre , mais entrecoupée de fréquens soupirs ; le malade changeait à chaque in-

ET DE I/ENCÉPHAUTE. $85

stant de position , portait souvent sa main droite à la tête et témoignait une extrême sensibilité de tout le corps lorsqu'on le touchait. Quatre sangsues sur chaque tempe , sinapismes aux mollets , lavement laxatif. Le i5 , la stupeur continue ; les paupières continuellement rapprochées permettent cependant de constater la mobilité des pupilles ; le coucher a lieu indifféremment des deux côtés, mais jamais sur le dos ; la tête est plus fortement portée en arrière que la veille (opisthotonos) ; les mâchoires se serrent et on ne parvient qu'avec peine à faire avaler au malade quelques gouttes de tisane ; il pousse des gémissemens et des soupirs; les membres abdominaux sont contractés et froids ; une augmentation de chaleur existe au contraire sur le tronc. Dix sangsues sur chaque tempe; lavement stibié; frictions faites avec le vinaigre sinapisé sur les membres inférieurs. La saignée capillaire produite par les sangsues est abondante et le lavement amène deux selles- les frictions de moutarde rougissent la peau.

Vers le soir, le malade peut ouvrir les yeux et ré-^ pondre par des signes à quelques questions ; on parvient à lui faire avaler une petite quantité de limonade au moyen d'un biberon. Cependant l'opisthotonos, la douleur des tégumens et l'agitation générale continuent. Le 26, les mâchoires semblent relâchées; le pouls est petit , fréquent et irrégulier ; de légers soubresauts des tendons se manifestent. Les membres sont roides. Glace sur la tête, vésicatoire à la nuque. Cette médication n'a pas plus de succès que la précédente ; les symptômes augmentent d'intensité ; Ja peau se couvre de sueur d'une odeur ammonia-

cale; la respiration , jusque-là libre, devient difficile et stertoreuse. Mort le 27, à deux heures du matin.

autopsie. Les vaisseaux de la dure-mère sont légèrement injectés; une exhalation purulented'un jaune verdâtre , visqueuse et consistante , existe entre la piemère et l'arachnoïde , sans injection marquée ni épaississement de ces membranes. Cette matière , dont la couche est beaucoup plus épaisse aux endroits où l'arachnoïde, manifestement soulevée, passe d'une circonvolution cérébrale à l'autre , se remarque non seulement sur les parties supérieures et latérales du cerveau , mais encore , et en plus grande quantité , à la base de l'encéphale, autour du cervelet, de la protubérance annulaire et du bulbe rachidien, qu'elle accompagne jusqu'au canal vertébral. Les ventricules contiennent environ deux onces d'un liquide séreux, trouble et comme floconneux. Une matière semblable à celle qui environnait le cerveau , se rencontre entre la pie- mère et l'arachnoïde rachidienne dans toute l'étendue du canal vertébral ; nulle altération ne se fait remarquer dans la texture de ces membranes , qui sont écarlécs l'une de l'autre de plus d'une ligne par l'interposition du liquide purulent. Le cerveau et la moelle épinière n'ont offert aucune lésion appréciable.

On n'a rien observé de remarquable dans la poitrine. L'estomac était légèrement phlogosé le long de sa grande courbure et dans les environs du pylore ; une même phlogosé existait dans le cœcum , mais elle y était légère et bornée à la muqueuse. Les autres organes étaient sains.

Cette maladie , dans les nomenclatures modernes,

serait appelée méningite encéphalo-rachidienne; peutêtre même, qui le sait? la citerait-on comme un modèle des affections imaginaires de ceite espèce. On pourrait même la considérer comme une augmentation pathologique ou une altération spéciale du liquide récemment indiqué par M. Magendie. En effet, il semblerait au premier abord permis détayer cette opinion sur le défaut d'injection de l'arachnoïde ; mais l'exposition des symptômes de la maladie vient de nous la faire connaître avec ses véritables caractères» Un jeune homme est tourmenté depuis long - temps du besoin de revoir les lieux témoins de ses premières émotions ; il essuie de mauvais traitemens qui aggravent encore ses peines morales. En fallait-il davantage pour irriter son cerveau ? Les symptômes qu'il présente , lors de son entrée à l'hôpital , sont ceux d'une encéphalite avec congestion apoplectique ; des rapports exacts éclairent ce premier jugement , et apprennent que l'état aigu, qui vient de faire explosion, avait été préparé de longue date. Nous ignorons à quelle époque l'inflammation s'est jetée du cerveau dans la moelle rachidienne , ou si celle-ci a été primitivement affectée; mais les phénomènes observés n'ont laissé aucune incertitude sur l'existence simultanée de ces deux plilegmasies. C'est à leur suite que Fiinfiltration purulente s'est formée, non en quelques jours 7 mais assez long-temps avant l'entrée du malade à l'hôpital. Le cerveau et la moelle ont fourni cette matière, qui aurait clé sans mélange de pus et moins abondante dans un cas d'inflammation récente et promptement mortelle. Si l'altération du tissu nerveux n'a pu être saisie, est-ce une raison pour en nier l'existence? et

des nappes très apparentes de pus pouvaient-elles, comme il faudrait alors le supposer, être le produit de la pie-mère , non injectée elle-même et sans épaississement ? Cette membrane n'a que de très faibles actions propres, morbides, ou normales; son irritation n'est jamais suivie d'un aussi grand résultat. Quanta l'arachnoïde , je crois pouvoir ne plus en parler. L'observation dont je rends compte est remarquable en ce que le liquide exhalé isolait l'arachnoïde de la piemère sur tous les points de la périphérie du cerveau, de ses protubérances et de la moelle rachidienne. Pielativemeut aux fonctions cérébrales, si le malade , dont les idées avaient été précédemment concentrées sur des impressions affectives , cessa d'avoir des regrets durant la violence de sa maladie , ses soupirs et ses gémissemens , machinalement répétés, semblaient néanmoins encore l'expression d'anciens souvenirs.

Mais les exhalations cérébrales ne seraient - elles donc pour nous que des sujets de méditation sur la mort ? Le fait suivant tend à prouver qu'elles peuvent quelquefois avoir une solution heureuse, et se ter-' miner par le retour à la santé.

Observation XXXVIIÎ.

Chute sur la tête; commotion et inflammation du cerveau; paralysie de la face et du bras ; écoulement abondant de sérosité purulente par le conduit auditif; guérisoné

B... Pierre, âgé de trente -cinq ans, soldat au 56ç régiment , en garnison a Jaca , Espagne , fut jeté

à bas d'un mulet et tomba sur la tête, qui se trouva en outre atteinte, dans une ruade , par .l'un des pieds de l'animal vers le bord postérieur du pariétal , l'autre pied lui ayant frappé la partie antérieure de la poitrine. Le blessé 3 resté quelques instans évanoui , se releva seul , éprouvant un malaise inexprimable , des vertiges , une respiration entrecoupée de sanglots. Ces accidens ne l'empêchèrent cependant pas de regagner son quartier où une céphalalgie intense ne tarda pas à se déclarer. Examiné attentivement une heure après la chute 3 il ne présenta d'autre lésion extérieure que quelques légères contusions. Large saignée du bras; eau panée. Un soulagement marqué suivit immédiatement cette opération, et faisait espérer un prompt rétablissement; mais des lassitudes spontanées , un sentiment de faiblesse extrême et une envie continuelle de dormir survinrent dès le lendemain et continuèrent les jours suivans. Ce militaire eut alors l'idée d'abandonner le régime qui lui avait été prescrit , et de se fortifier par de bons alimens et du vin chaud. Le neuvième jour, étant très mal , il fut transporté à l'hôpital.

A cette époque, la somnolence était plus profonde, la face pâle ; les muscles de la face et du bras du côté gauche étaient complètement paralysés ; on n'obtenait du malade que des réponsesJentes ; il se plaignait de souffrir de la tête. Une augmentation de chaleur, sensible sur tous les points de la surface du corps, était surtout forte à l'épigastre et au front; la langue se présentait rouge sur ses bords , noirâtre et sèche dans son milieu, légèrement déviée. îl existait une gêne de la respiration sans toux; le pouls, peu développé,

avait de la fréquence. Saignée du pied desei ze onces ; application de vingt - cinq sangsues sur Vépigastre; affusions froides sur la tête; lavement émollient; limonade g ommeuse. Le lendemain , dixième jour, les symptômes cérébraux sont encore plus prononcés que la veille ; le coma est très profond , et toute perception sensoriale est devenue impossible. Saignée du bras de douze onces; sinapisme s placés à la plante des pieds ; continuation des applications froides sur le crâne. Le onzième jour, l'encéphalite est au même degré; il y a eu deux selles spontanées. Seize sangsues derrière les oreilles et le long du cou. Le douzième jour, Fhypochondre droit paraît élevé et douloureux. On pratique une nouvelle saignée locale sur cette région. La distorsion de la bouche est plus manifeste , la langue est tout à fait jetée de côté, et cependant le pouls est lent et régulier, la respiration libre. Arrivé au quinzième jour de la maladie, on s'aperçoit que l'urine n'a pas été rendue depuis quarante-huit heures ; on pourvoit sur-le-champ à cette évacuation au moyen de la sonde. Le lendemain , le malade reprend connaissance ; le mouvement et la sensibilité commencent à reparaître dans les parties paralysées. Néanmoins , une douleur fixe et gravative se fait encore sentir à la région sus-orbitaire. B. . demande instamment à manger et insiste pour qu'on cesse les applications froides. Bouillon coupé. Vers minuit, il est saisi d'une forte oppression et d'une toux violente qui provoque les plus fortes secousses, ïl attribue cet accident au liquide glacé qui découle du front sur la poitrine ; un pouls large et plein , une douleur de côté et une expectoration sanguinolente ca-

ET DE l/ENCÉPHALlTE. 49 l

ractérisent cette phlegmasie pulmonaire. Des saignées générales et locales, des boissons gommeuses tièdes en procurent rapidement la résolution ; mais le malade , qui avait conservé de la céphalalgie , présente 7 parvenu au dix-neuvième jour, un nouvel appareil de symptômes cérébraux dans lequel , toutefois , les muscles paralysés impriment au bras de la rigidité , indice d'un retour plus complet de l'action nerveuse. L'encéphalite décroit insensiblement et la convalescence semble se prononcer lorsque , le vingt-sixième jour, le malade s'étant procuré des alimens et du vin , leur ingestion rappelle derechef l'irritation pulmonaire et la céphalalgie. On parvient encore à dissiper l'effet de cette imprudence. Le vingt-neuvième jour, une otite aiguë se déclare du côté droit. Des saignées locales , pratiquées sur la région mastoïdienne , des cataplasmes et des pédiluves modèrent la douleur. Le trentedeuxième jour, il se fait spontanément par l'oreille un écoulement de sérosité purulente tellement abondant, que le lit en est inondé. Ce liquide, qui exhale une odeur fétide , continue de s'écouler en si grande quantilé , les trente-troisième et trente-quatrième jours, qu'on est obligé de changer l'oreiller et les draps plusieurs fois dans les vingt-quatre heures. La source en est cependant bientôt tarie, et le malade reprenant rapidement des forces , sort de l'hôpital parfaitement guéri le quarante-cinquième jour de son accident.

Il n'est pas rare que les écoulemens puruîens, fournis par l'organe de l'audition , succèdent à des céphalalgies anciennes qui ne se terminent même qu'a-

près avoir entretenu long -temps cette espèce d'émonctoire. L'inflammation cérébrale s'est, dans ces cas, propagée à l'oreille, et l'on doit croire qu'une tendance naturelle n'est point étrangère à ce travail, qui ouvre ainsi des voies assurées à l'expulsion des produits inflammatoires. On tentera quelquefois avec succès de guérir cette nouvelle fluxion, ou de suppléer [d'écoulement en dérivant à l'extérieur les causes ou les désordres cérébraux. Mais ces causes peuvent déjà avoir disparu, et l'inflammation de l'oreille n'a souvent pas besoin d'être traitée : elle se guérit d'elle-même après l'évacuation du liquide auquel cet organe a livré passage. Une semblable circonstance parait s'être présentée chez le malade dont nous venons de parler. L'exhalation s'était accumulée dans le crâne, et aurait inévitablement entraîné la mort en provoquant une nouvelle encéphalite, si elle n'eût point eu d'issue. La partie la plus ténue de l'humeur s'insinua dans les canaux dont le rocher est creusé, y détermina la phlogose des tissus inter-auriculaircs, leur érosion et la perforation de la membrane du tympan, comme celaalieu à la suite de beaucoup d'otites, qui se terminent par suppuration. L'inflammation du cerveau a principalement existé à droite, puisque les symptômes de paralysie se sont manifestés à gauche; or, l'écoulement du liquide purulent s'est aussi opéré à droite. Ce n'est que le vingt-neuvième jour que l'irritation de l'oreille interne s'est déclarée; peu de jours après, le malade, qui avait déjà rechuté plusieurs fois, était en pleine convalescence. Valsalva décrit le trajet que parcourent, à !a suite des encéphalites, les collections de l'intérieur

du crâne, qui peuvent, dïr.-il, se faire jour et s'évacuer entièrement par le méat auditif ou la trompe d'Eustache (i).

Voici une terminaison analogue dans un cas d'encéphalite chronique.

Observation XXXIX.

Coup de sabre à la tête ; commotion cérébrale ; accidens inflammatoires. Vingt ans après, choc violent à la même partie ; céphalalgie immédiate ; encéphalite chronique ; écoulement purulent par l'oreille; guérison.

M. M., Polonais, officier de cavalerie, était déjà au service de France en 1812, et faisait parlie du contingent fourni par son pays à l'armée impériale. A la retraite de Tilsit, il reçut, sur le côté gauche de la tète, un coup de sabre qui pénétra jusqu'au pariétal, et donna lieu à une hémorrhagie que l'on arrêta parla compression. La commotion cérébrale, sans lui faire perdre entièrement connaissance, eut assez de violence pour l'empêcher de s'écarter, et il resta sur le terrain pendant quelques heures. Relevé ensuite et conduit k Tilsit, dans l'un des hôpitaux queTon y avait formés,, il ne tarda pas à ressentir une vive céphalalgie qui s'accompagna de délire, et il paraît même qu'une grave encéphalite mit le malade en danger, car il n'a pas conservé de souvenir distinct de l'état où il fut

(1) De Aure humanây caput v.

plongé après les premiers accsder/s. Au bout de trois mois, il quitta les hôpitaux de l'armée et vint en France, assez complètement guéri, mais sujet à des douleurs de tête qui le tourmentaient beaucoup de temps à autre; pourtant il paraît que ces douleurs tenaient plutôt à une susceptibilité nouvellement acquise qu'aux restes de la blessure, puisqu'il passa ainsi une vingtaine d'anuées.

En avril i83i , M. M. , alors capitaine au 8e régiment d'infanterie légère, en garnison à Paris, ayant été chargé d'aller inspecter des hommes dans une mansarde de l'Ecole militaire, se heurta violemment la tète contre une poutre, précisément à l'endroit de îa cicatrice qui était résultée du coup de sabre , et en éprouva sur-le-champ de l'étourdissement et de la céphalalgie. Le lendemain et le surlendemain, des accidens plus graves, tels que des syncopes, du délire, se manifestèrent ; le blessé négligea néanmoins jusqu'au vingtième jour de réclamer les soins qui lui étaient nécessaires. A cette époque , il se plaignait d'une plus grande céphalalgie , de chaleur frontale , de fièvre, .symptômes auxquels se joignit une irritation gastrique ; puis, au milieu de cette vive agitation, apparut f<;out à coup un écoulement purulent par l'oreille correspondante , qui amena dès le jour suivant une diminution notable dans les symptômes. Cependant, des saignées locales furent pratiquées tant à l'épigastro qu'à la tête; on eut recours ensuite aux vésicatoires placés derrière l'oreille, à la nuque et au bras. Ces différens moyens, plus ou moins utiles, n'eurent paf> d'effet soutenu, et l'amélioration qui s'était montrée à la suite de l'écoulement auriculaire n'avait pas

continué ; il semblait même que les douleurs de tête étaient devenues depuis plus continues. Le malade , dans un changement de garnison, se trouva à Orléans, où une médication analogue, à laquelle on ajouta le séton à la nuque, ne fut pas suivie de plus de succès. Il se décida enfin à revenir à Paris, pour se faire traiter au Val-de-Grâce , où il fut admis le 1 4 novembre i.83 1*

Le lendemain de son arrivée , nous observâmes les symptômes dont voici l'exposé succinct : Douleurs frontales s'étendant jusque vers l'ancienne cicatrice qui est sensible a la pression ; pesanteur de tête ; bourdonnemens d'oreille et degré de surdité à gauche ; l'otorrhée, presque entièrement disparue, est remplacée par un abcès qui s'est formé à la région mastoïdienne et dont l'ouverture fîstuleuse suppure abondamment; on peut introduire dans le point fistuleux un stylet qui pénètre à plus de quinze lignes dans l'épaisseur de l'apophyse; exaltation dans les idées, inquiétudes continuelles , souvent délire , peu de sommeil, pouls médiocrement fréquent, chaleur normale, peu d'appétit, application de quinze sangsues à V endroit de la percussion, et répétition de cette saignée pendant quelques jours; régime convenable. Le malade se dit d'abord soulagé, puis, questionné avec plus d'insistance, il ne sait rendre que très imparfaitement compte de son état, et reste incertain sur ce qu'il éprouve. On suspend momentanément toute prescription. Vers la fin de novembre, les applications de sangsues sont reprises plusieurs fois, toujours avec un soulagement immédiat. Peu de jours après, une apparence de décollement se manifeste sous la cicatrice

4g6 TRAITÉ DES PLAIES I>E TETE

à laquelle la moindre pression imprime une forte douleur. Cet accroissement de surexcitation locale annonçait un travail plus intérieur dont on attendait quelque nouvelle indication, lorsque, subitement, les symptômes s'aggravent et paraissent être ceux d'un état aigu de l'inflammation cérébrale ; insomnie complète. Le malade , toujours occupé de sa position , accable de questions toutes les personnes qui se trouvent devant lui; il écrit lettre sur lettre à son ancien médecin, pour lui demander des avis qu'il se propose de nous communiquer. Le io décembre, une forte incision cruciale est pratiquée jusqu'à Fos, à l'endroit où les tégumens sont soulevés; le crâne est trouvé à nu dans un petit espace, et la surface osseuse inégale. L'incision donna issue à une petite quantité de sérosité purulente et l'écoulement sanguin consécutif ne s'arrêta qu'après plusieurs heures. Cette opération décidadu succès. Nous n'observâmes cependant de changemens remarquables que lorsque la suppuration de la plaie fut établie; elle s'entretint long-temps, un mois au moins, fut abondante, puis diminua insensiblement, et l'écoulement de l'abcès des cellules mastoïdiennes suivit cette marche décroissante. La disparition successive des symptômes coïncida aussi avec la quantité plus faible chaque jour du liquide excrété, jusqu'à ce qu'enfin la cicatrice de la nouvelle plaie et celle de l'abcès furent à peu près complètes. Le malade sortit guéri de l'hôpital, le 16 février i832, conservant toutefois dans les idées une espèce d'exagération qui nous a paru lui être naturelle. Il fit, presque immédiatement après, la campagne de Belgique, sans éprouver la moindre incommodité. Quoique ce militaire n'ait jamais été débarrassé

complètement des premiers accidens qu'il avait éprouvés, il ne paraît cependant pas qu'il en fût resté autre chose qu'une disposition à rendre plus graves les symptômes d'une nouvelle lésion cérébrale. La maladresse qu'il eut de se heurter par deux fois, presque au même instant, la tête contre une poutre, a bien pu dépendre d'un défaut de discernement, mais non d'un trouble réel des fonctions intellectuelles, qui aurait été entretenu par une irritation d'ancienne date. C'est évidemment de ce choc qu'est résultée la seconde encéphalite dont nous avons observé les symptômes à l'état chronique. Bornée à une médiocre étendue du cerveau et ne pénétrant point dans le viscère, l'inflammation est arrivée à l'époque de l'exhalation sans avoir été combattue par aucun moyen direct. Au vingtième jour, le liquide exhalé, porté vers la partie inférieure, parvint, comme dans le cas précédent, à rompre les tissus qui le retenaient et à s'insinuer dans les conduits du rocher. La présence du pus occasiona l'érosion des membranes internes de l'oreille, sans nuire beaucoup à l'audition, puis l'otorrhée s'établit. Mais bientôt l'otite gagna les cellules mastoïdiennes, où le pus s'ouvrit un passage par une espèce de canal , a l'extrémité duquel il forma sous la peau l'abcès que nous avons remarqué ; c'est ce canal que le stylet, engagé dans l'ouverture fistuleuse, parcourait avec tant de facilité. Voilà quel a été, d'après les symptômes, le travail d'élimination du produit de l'encéphalite; rien antérieurement au dernier accident n'avait menacé l'oreille, et aucune cause nouvelle n'a provoqué le développement des trajets lîstuleux qui ont servi à établir une communication de l'intérieur du crâne avec l'extérieur.

Cet effort naturel était cependant insuffisant pour procurer la guérison, et le malade aurait fini, après un certain temps, par succomber à l'extension que l'inflammation du cerveau ne pouvait manquer de prendre; d'ailleurs la présence du pus dans les parties qu'il traversait y causait aussi des ravages, et la carie était à craindre. Il fallait donc agir dans la vue à la fois d'arrêter les progrès de la maladie cérébrale et de tarir la source de la suppuration qui avait déjà altéré des tissus plus extérieurs. Telle avait dû erre l'intention des praticiens auxquels le malade s'était précédemment adressé; mais des moyens trop timidement employés n'avaient rien produit, et les vésicaîoires, le séton furent également sans effet contre une inflammation qui n'était pas susceptible d'être déplacée. Nous conçûmes l'espoir, après quelques essais, non de dégager subitement le cerveau de la phlogose dont il était depuis trop long-temps le siège , mais d'en enrayer la marche , pour ensuite obtenir par des procédés moins perturbateurs le retour à l'état normal. La profonde incision des tégumens et la forte saignée qui en résulta changèrent la direction des mouvemens de l'état pathologique, et il n'a plus fallu, pour arriver au terme de la guérison, que soutenir la tendance que l'on venait d'imprimer.

Chacun s'expliquera comment des moyens déplétifs, employés sur le lieu même de la maladie, ont pu d'abord ramener l'inflammation à l'état de phlogose simple, puis déterminer l'adhésion des parties intérieures et la formation d'une cicatrice dans tous les trajets fistuleux. Mais nous avons remarqué que l'incision des tégumens a fourni une quantité de suppu-

ration plus considérable et plus long-temps continuée qu'on ne l'observe dans les cas de plaies ordinaires. Nous avons dû en conclure qu'une partie de la matière exhalée intérieurement se portait au dehors en traversant l'os dont la surface était d'ailleurs inégale dans le point dénudé, et toute l'épaisseur rendue favorable à cette transsudation par le travail inflammatoire.

Les collections purulentes formées dans le crâne peuvent donc trouver une issue, non seulement par les ouvertures naturelles, mais en usant les os et en les perforant, sans même causer la mort de leur tissu, puisque toutes les parties que la matière a traversées conservent la môme aptitude à se cicatriser après l'évacuation de l'épanchement. Aucun os de la tête ne paraît assez défavorablement situé pour ne pas pouvoir servir d'émpnctoire à ce liquide ; mais le rocher est plus ordinairement choisi, puis viendrait peut-être la lame criblée de l'ethmoïde, à travers laquelle se ferait, dans les fosses nasales, une filtration qui justifierait l'usage qu'une croyance populaire lui assigne. En vérité, je crois qu'il ne faut pas rejeter entièrement cette opinion, quoique je n'aie aucun fait positif à citer à l'appui, et qu'il soit prouvé que les liquides exhalés intérieurement ont plus de tendance à se porter dans la fosse moyenne du crâne où existe le rocher, que dans la fosse antérieure. Dans tous les cas d'érosion des os par le travail d'élimination, la carie et ses graves conséquences sont à craindre ; mais je ne doute pas qu'un traitement local, long-temps continué, ne puisse prévenir souvent les suites de cette complication.

Ces considérations me ramènent presque malgré

5oO TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

moi à un ouvrage dont je me suis peut-être déjà trop longuement entretenu; mais la faveur méritée dont il jouit ne permet pas d'y laisser sans les signaler des assertions peu exactes et sur lesquelles il importe d'autant plus de fixer l'attention , qu'elles ont une apparence de vérité dont on peut être séduit. Indépendamment de ces motifs, je me crois encore obligé de rétablir dans toute son exactitude un fait curieux et d'un grand intérêt, que l'on a, selon moi, complètement dénaturé. D'ailleurs j'ai à m'autoriser dans mes explications du savoir judicieux de M. Itard, dont je n'avais précédemment pas lu l'ouvrage (i), et à

(i) Traité des maladies de l'Oreille et de V Audition , par J.-M.-G. Itard, médecin de l'Institution royale des Sourds- Muets, etc. Paris, 1821, 1 vol. in-8°.

Je transcrirai le passage suivant, qui a pour moi d'autant plus de prix , que la .seule observation des malades m'avait donné des idées absolument semblables à celles de cet auteur sur les affections de l'oreille à la suite des plaies de tête :

« L'otorrliée cérébrale existe toutes les fois que , sans une lésion antécédente de l'oreille , il se forme dans l'intérieur du crâne , aux dépens du cerveau ou de ses membranes , ou même des os , une suppuration qui , après avoir pénétré dans l'oreille interne , soit par des trous faits au rocher par la carie , soit à la faveur des ouvertures naturelles de cet os , se fait jour au dehors par le conduit auditif externe , ou, ce qui est infiniment rare, par la trompe d'Eustache. Les causes de Totorrhée cérébrale sont toutes Celles qui peuvent entraîner la suppuration du cerveau e6 des méninges , lorsque cette suppuration a lieu dans le voisinage du rocher, ou lorsque formée dans l'intérieur même du cerveau elle se fait jour vers les fosses moyennes du crâne. Il résulte de là que cette otorrhée peut être regardée, dans beaucoup de cir-

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5o I

rendre justice au rare talent qu'il met à distinguer les affections de l'oreille consécutives aux plaies de tète, entre lesquelles figure dans son livre le fait dont je parle.

Une des belles parties, la plus belle peut-être , des Recherches anatomico - pathologiques sur V encéphale (1), traite de l'encéphalite consécutive aux maladies de l'oreille. L'auteur rejette d'abord le sentiment de Morgagni , qui avait pensé que la matièrewdes abcès rencontrée dans le cerveau provenait de la caisse du tympan et des autres cavités creusées dans le rocher. Les fausses doctrines ne passent plus de nos jours dans le commerce des sciences à la faveur d'un nom célèbre, et celle-ci ne demandait pas une longue réfutation : M. Lallemand a fait voir sans peine que les abcès du cerveau résultent de l'inflammation qui s'y est développée, et sur ce point tout le monde est de son avis. Mais cette juste appréciation des progrès inflammatoires ne le guide plus l'instant d'après , puisqu'il prétend prouver que les collections purulentes cérébrales qui coexistent avec la carie de l'appareil osseux de l'ouïe , sont toujours les effets de l'inflammation communiquée par cette affection au cerveau. Que la carie du rocher ou d'une autre por-

constances, comme la terminaison critique d'une phîegmasie de l'encéphale. Les auteurs qui se sont occupés des maladies de cet organe , ceux même qui ont traité ex prqfesso des plaies de tête et des abcès intérieurs qui en sont la suite , se sont tus ou n'ont pas assez insisté sur ce mode d'évacuation de la suppuration du cerveau et de ses membranes. »

(i) Lettre 4e.

tion osseuse du crâne puisse quelquefois enflammer la partie de l'encéphale qui est contiguë à l'os malade, les faits le prouvent ; mais dire qu'une otorrhée n'aura jamais sa source dans le cerveau même , l'expérience dément également une pareille assertion. Notre malade a été atteint primitivement d'inflammation cérébrale sans la moindre apparence d'otite ; celle-ci ne s'est déclarée que passé le vingtième jour, et l'otorrh^e qui n'a pas tardé à paraître a suivi toutes les phases de l'encéphalite : intense avec elle, décroissante avec les progrès de la résolution, l'une et l'autre se terminant d'une manière simultanée sans laisser d'autre trace extérieure que la cicatrice de la région mastoïdienne. Supposez que ce sujet eût succombé, aurait-on eu la moindre raison d'attribuer sa mort à l'inflammation que l'otite aurait communiquée au cerveau? Cette conclusion serait cependant de rigueur, puisqu'elle est celle à laquelle on veut conformer tous les faits d'otite et d'encéphalite concomitantes.

Parmi les exemples que l'on cite à l'appui d'une théorie aussi peu vraisemblable , celui très connu dont M. Le Blanc a été le sujet, est le plus intéressant. Frappé à la tête par l'explosion de la flamme qui s'élevait d'une masse d'argent en fusion à l'hôtel de la Monnaie, il perd immédiatement connaissance, et, après la réaction, une encéphalite aiguë, caractérisée par la céphalalgie et des signes évidens de congestion, se déclare. Au sixième jour, surdité des deux côtés. Au quinzième jour, sentiment d'un poids énorme vers la suture sagittale du coté gauche. Vers le cinquantesixième jour, une heure avant l'arrivée de Le Cat qui venait en toute hâte pour lui pratiquer le trépan, le

ET DE L'ENCÉPHALITE, 5o3

malade s'assoupit pour la première fois depuis son accident pendant une demi-heure; à son réveil,' du pus sortait par un fil continu du conduit auditif gauche , ce qui rendait l'opération inutile. Jusqu'à présent, personne n'avait mis en doute que cet écoulement ne vint du cerveau, ou, comme l'avait senti distinctement le malade, d'un abcès qui s'était formé sous le crâne. Eh bien ! voilà qu'au bout d'un siècle à peu près on prétend que le pus était fourni par l'oreille , et que le cerveau n'a pu être enflammé que consécutivement à la surdité qui s'est manifestée le sixième jour. Ni la céphalalgie immédiate qui a continué , ni les sensations que le malade a éprouvées et dont il a rendu si parfaitement compte, ni la persistance des symptômes cérébraux pendant cinquante-six jours, ni la diminution de leur intensité avec l'apparition de l'écoulement, ni la marche de la guérison enfin qui a été souvent entravée par des retours d'accidens que n'a point une terminaison d'otite ; tout cela n'a pas prévalu devant l'idée que l'on s'était faite d'une succession d'effets morbides évidemment peu compris, puisqu'on leur assigne une fausse origine. Après dix jours de durée de cet écoulement , il en apparut un moins considérable par l'oreille droite, que le malade prévit parce qu'il sentit, à peu près comme pour le premier, la matière purulente descendre depuis le sinciput jusque vers la base du crâne.

Gn aura, je crois, remarqué l'exacte ressemblance qui existe entre cet accident et celui que nous avons fait connaître. Les causes, le début des symptômes cérébraux, leur accroissement, la terminaison de la maladie ont eu, dans les deux cas, la plus complète

5o| TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

analogie. L'explication que nous avons donnée des phénomènes qui se sont présentés à notre examen montre encore que ceux auxquels nous les comparons ont reçu, dans l'ancien récit, l'interprétation la plus naturelle. Si l'on vient nous dire aujourd'hui que l'on ne conçoit pas qu'une encéphalite, portée jusqu'à l'exhalation , ait pu exister sans déterminer le coma , la paralysie ; que les convulsions qui se sont fréquemment répétées dans le cours de la maladie ont montré un caractère particulier, sans doute parce qu'elles étaient accompagnées d'une envie de déchirer; qu'il paraît extraordinaire que deux foyers purulens formés dans le crâne se soient ouverts, l'un dans l'oreille droite et l'autre dans l'oreille gauche , tandis qu'on ne fait aucune difficulté d'admettre que l'otite prétendue primitive a été double ; si l'on ose avarîcer que l'inflammation cérébrale n'a commencé qu'au huitième jour de l'accident, et cela pour la faire venir de l'oreille: je laisserai à la réflexion le soin de rectifier ces erreurs que moins de prévention dans l'étude des effets pathologiques relatés ne manquera pas de faire connaître. Au reste , les cavités de l'oreille , dans des cas semblables, peuvent devenir, après la guérison de l'encéphale, le siège d'une inflammation qui ne se dissipe qu'à la longue.

On a paru tirer un argument contre l'encéphalite, malgré les symptômes qui lui étaient propres, de ce que le malade, au lieu d'être assoupi comme on l'observe souvent, avait été tourmenté par une insomnie continuelle. Il me semble que je ne devrais pas avoir à faire remarquer que la douleur trop continue , cause principale de l'insomnie , appartenait

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5o5

plutôt au front qu'aux oreilles, et que l'inflammation d'où elle provenait occupait exclusivement la surface cérébrale, variété de l'encéphalite presque toujours accompagnée de douleurs et plus rarement de congestion profonde, d'où résulte la somnolence ou le coma. D'un autre côté, les fortes déplétions sanguines éloignent constamment le sommeil dans toutes les affections : or le malade avait été saigné onze fois, depuis le huitième jusqu'au quinzième jour, au bras, à la jugulaire, au pied et à l'artère temporale. En voilà plus qu'il n'en fallait pour s'opposer au moindre repos, surtout depuis le quinzième jour jusqu'au trentième, temps de la maladie pendant lequel les douleurs ont été moins vives.

Le lecteur me saura gré de rapporter ici en son entier l'observation dont on vient de lire l'analyse; il peut ne pas avoir l'ouvrage de M. Itard, et le Recueil d'où elle est tirée est encore plus difficile à se procurer. Ce sera lui offrir l'occasion de véifierdes détails qu'on a dû abréger, et dont l'exactitude ajoute, encore à l'intérêt, je dirais presque aux charmes que le malade a su répandre dans sa narration.

a Au mois de juin 1^56, j'accompagnai des dames à l'hôtel de la Monnaie, pour leur faire voir la fabrique des écus. En regardant verser l'argent fondu dans les moules destinés à le mettre en lames, j'aperçus qu'il s'élevait de ces moules des gerbes de feu de différentes couleurs, à peu près semblables à celles que l'on voit dans les expériences de l'électricité. Ma curiosité me fit approcher de plus près. Je regardai perpendiculairement au dessus et dans la cavité de ces moules, dans le temps qu'un ouvrier y versait l'argent pour l'emplir»

5o6 TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

Dans l'instant je me sentis frappé d'un coup violent, semblable à celui de la commotion électrique, qui partit de ces gerbes , et se porta dans l'intérieur de ma tête , où il se fit le plus sentir.

<c L'ébranlement ou la commotion se communiqua sur-le-champ dans les bras et dans les jambes, de manière que si l'on ne m'eût retenu, je serais tombé. On me conduisit dans la cour voisine, où , après avoir respiré un air plus frais, je repris mes sens, et me trouvai tout couvert de sueur. Revenu de cet état, j'assurai les personnes qui m'entouraient que ce n'était rien , et je ramenai ces dames chez moi , où elles devaient dîner ; malgré la douleur de tête qui me restait de cette commotion, je fis les honneurs de la table, et me dissipai dans l'après-midi. Le lendemain je me levai avec mal à la tête. Mes affaires m'empêchèrent de me faire saigner ?* l'exercice et la dissipation diminuaient la douleur. Je restai dans cet état pendant huit jours, allant et venant, vaquant à mes occupations, et ayant toujours la tête lourde, pesante et douloureuse. Les douleurs devinrent si fortes , que le huitième jour je rentrai chez moi avec un mal de tête violent. Il me semblait que les os du crâne s'écartaient. L'ardeur de la fièvre et la dureté du pouls furent bientôt de la partie. Je fus saigné, en quatre jours, trois fois au bras, trois fois au pied; le cinquième jour, à la jugulaire et au pied; le sixième, à la jugulaire et à l'artère temporale , et le septième , à l'artère temporale. Ces saignées apaisèrent un peu la fièvre et les douleurs, mais ce ne fut pas pour long-temps ; car, depuis le huitième jusqu'au quatorzième , les douleurs devinrent si fortes qu'il me prenait souvent, surtout vers le soir, dans

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5o~j

les muscles de la face 1 et dans tous les membres , des contractions et des roidissemens involontaires. Dans ces momens je déchirais et mettais en pièces tout ce qui se trouvait sous mes mains ; je tombais ensuite dans des faiblesses qui faisaient craindre que je n'y succombasse. J'avais des soubresauts ou contractions dans les tendons des muscles extenseurs et fléchisseurs du poignet; le pouls devint petit, concentré, et est resté à peu près dans le même état jusqu'à la fin de la maladie. Je sentais un poids énorme dans l'intérieur du crâne, près la suture sagittale du côté gauche. Les douleurs étaient si vives et si continuelles qu'il m'était impossible de fermer la paupière.

a Depuis le quinze jusqu'au trente , les douleurs se calmèrent peu à peu 5 je ne pouvais cependant prendre un moment de sommeil 5 la tête était toujours lourde , pesante, surtout du côté gauche. Quand on me mettait dans mon fauteuil, le poids me la faisait pencher, et l'entraînait de ce côté.

« Du trentième au cinquante-sixième jour, les accidens augmentèrent par degrés; les douleurs devinrent plus violentes, les contractions plus fréquentes et plus considérables. Il me semblait qu'une puissance située sous le crâne m'écartait les sutures avec force. Je m'écriais souvent : Hélas! que je serais heureux si le sentiment du célèbre Haller, sur l'insensibilité de la dure-mère, était vrai dans tous les cas! Mes douleurs sont des preuves bien convaincantes que la dure-mère est susceptible de sensibilité. Je sentais une sorte de déchirement, ou plutôt un décollement intérieur, depuis la suture sagittale jusqu'à l'oreille gauche.

« Le siège de la douleur indiquait que le foyer de

5o8 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

pus, que j'assurais être sous le crâne, était entre la dure-mère et le pariétal gauche (i), et qu'il n'y avait d'autre parti à prendre , pour faire cesser les accidens, que d'appliquer une couronne de trépan , afin de donner issue à la matière. M. Le Cat, à qui-on rendait souvent compte de ma situation , était de cet avis. Je lui fis écrire que j'étais bien déterminé à l'opération, mais que je désirais le voir avant de m'y soumettre; je le priais de partir, espérant qu'il serait encore temps de la faire à son arrivée. Ce fidèle ami n'eut pas plus tôt reçu la lettre, qu'il prit la poste et se rendit à Orléans.

« Pendant les quatre jours qui s'écoulèrent depuis l'envoi de la lettre jusqu'à l'arrivée de M. Le Cat, je fus a l'extrémité. Je n'avais pas encore dormi depuis cinquante-six jours, malgré les somnifères dont je faisais usage. Une heure avant son arrivée, les douleurs se calmèrent un peu ; je dormis pour la première fois une demi-heure. A mon réveil, je trouvai mon coussin mouillé de pus, qui sortait de l'oreille gauche, d'un fil continu , comme d'une source , ce qui me soulagea beaucoup. Un instant après on vint m'annoncer que M. Le Cat descendait de sa chaise. Il resta deux jours auprès de moi, et repartit pour Rouen.

« Le pus, qui était épais, et d'une assez bonne qualité, s'étant frayé une voie par où il coulait, l'opération projetée ne fut point faite. On était étonné, et je l'étais moi-même, de la quantité de matière que je

(i) Cette sensation trompait certainement le malade -, le pus ne pouvait se trouver que sous la dure-mère.

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5û9

rendis pendant les quinze premiers jours. J'eus plusieurs fois la curiosité de ramasser avec un cure-oreille tout ce qui coulait dans l'espace d'une heure, et je le mettais sur un mouchoir blanc ; chaque goutte y formait une tache grande comme un denier. J'en ai compté par heure jusqu'à dix-huit à vingt gouttes. Vers la fin de ces quinze jours, je n'en retirais que huit à dix gouttes par heure. On estima que chaque goutte pouvait peser un grain, et qu'on pouvait évaluer la quantité que j'en rendis pendant les huit premiers jours, à plus de cinq onces; et pendant la seconde huitaine , à plus d'une once et demie ; ce que j'aurais peine à croire, si ce fait était arrivé à tout autre. Cet écoulement a diminué insensiblement, de manière que, pendant six mois, je n'en rendis que deux, trois, quatre ou cinq gouttes par jour; ensuite trois, quatre ou cinq gouttes par semaine , jusqu'au mois de septembre 1757.

«Le dixième jour de cet écoulement, ou le soixantesixième de la maladie , je sentis au sommet de la tête, dans l'intérieur, vers la suture sagittale , à l'endroit où s'attache la faux, une espèce de mouvement douloureux. Il me semblait qu'une liqueur passât du côté gauche au côté droit. Quelques jours après , les douleurs se firent sentir sous le pariétal droit , et descendirent jusqu'à l'oreille. Le peu de sommeil dont j'avais joui depuis l'évacuation , fut interrompu. Au bout de vingt jours , quelques gouttes coulèrent par l'oreille droite , et je dormis. Dans le même temps , en secouant la tête , je sentais sous le pariétal gauche une espèce d'ondulation , à peu près semblable à celle que l'on remarque lorsqu'on secoue une fiole

5lO TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

aux deux tiers pleine d'huile , et j'avais un bourdonnement considérable dans les oreilles ; il en sortait de temps en temps un bruit qui frappait l'air, et qui a été plusieurs fois entendu par quelques uns de mes confrères. Ce bourdonnement était si fort qu'il me semblait qu'un torrent passait dans ma tête.

(c Dès le sixième jour de la maladie , je devins si sourd que le plus grand bruit ne me faisait aucune impression ; je restai dans cet état jusqu'au quatrevingt-dixième jour. L'ouïe a été près de deux ans à se rétablir dans son état parfait.

« Comme je n'avais pu supporter de bonnet de nuit, et qu'au lieu de bonnet on m'enveloppait la tête de linge et d/un morceau de flanelle, je ne m'étais pas aperçu que son volume avait augmenté. Quelle fut ma surprise quand je voulus mettre ma perruque et mon chapeau ! Je reconnus dans ce moment que ma tête était devenue beaucoup plus grosse, quoiqu'il ne parut aucun intervalle entre les sutures , et que l'œdème du cuir chevelu fût entièrement dissipé. Pour connaître de combien elle avait grossi, je mesurai le diamètre de mon chapeau, et le comparai avec celui d'un chapeau que je fis acheter. Le chapeau neuf avait cinq lignes de diamètre de plus que le vieux ; conséquemment ma tête se trouvait , dans sa circonférence , quinze lignes plus grosse qu'elle n'était avant la maladie. Cette augmentation paraît formée , principalement par l'élévation des pariétaux , le gauche l'étant un peu plus que le droit.

« La violence des douleurs, l'insomnie et une diète sévère , m'avaient rendu maigre , sec et décharné ; mon corps était comme un squelette. Depuis le tren-

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5ïI

tième jour de la maladie, jusqu'au quatre-vingtdixième , je ne vécus que de lait d'ânesse , que je prenais soir et matin ; trois à quatre bouillons en vingtquatre heures , et le petit-lait clarifié pour boisson ordinaire.

« Depuis le mois d'octobre de la même année 1756, jusqu'à celui de septembre 1757, les grimaces furent moins fréquentes ; elles ne me prenaient que tous les huit à dix jours. Quelques gouttes de pus qui sortaient par l'oreille gauche , les faisaient cesser.

« Dans le mois de novembre suivant , j'allai pour la première fois me promener en voiture ; je m'aperçus que le mouvement faisait couler le pus. Pour me procurer cet avantage aussi souvent , et autant que mon état, encore faible, pouvait me le permettre, j'achetai un cheval et un cabriolet. Plus j'étais dans cette voiture , plus il coulait de matière , plus ma tête se dégageait , moins j'avais de grimaces j et mieux je me trouvais.

« Vers la fin de décembre , je ne pus me refuser d'aller en poste pour voir un malade , à douze lieues de cette ville. Comme il avait beaucoup gelé ce jourlà , le chemin était raboteux. La dureté de la chaise , le bruit qu'elle faisait , et les chaos m'étonnèrent la tête , de façon que mes anciennes douleurs se réveillèrent : je fus deux jours dans cet: état terrible ; les douleurs se calmèrent un peu; le dégel étant venu, je revins doucement chez moi. Quelques jours après, il parut une petite tumeur derrière l'oreille gauche , qui n'était point douloureuse au toucher, et qui paraissait être formée par le gonflement du corps de l'os. Les douleurs quittèrent le pariétal , et se ras-

5ï2 • THAITÉ DES PLAÏES DE TETE

semblèrent dans la tumeur. On proposa de découvrir l'os pour le perforer et le cautériser, afin de donner issue à la matière, qu'on soupçonnait dans l'intérieur de cette roche osseuse ; mais comme la nature m'avait déjà si bien servi, je rejetai toute opération. Le pus ayant ensuite pris son cours par l'oreille , la tumeur s'est dissipée avec le temps. Je repris mon train ordinaire , en continuant à me promener dans ma voiture, deux ou trois fois la semaine. Je prenais depuis long-temps, tous les matins, deux tasses d'infusion de fleurs de tilleul, coupée avec le lait ; et par le nez , comme du tabac , une ou deux fois la semaine , une prise de poudre capitale , qui , en me faisant éternuer, faisait sortir par l'oreille quelques gouttes de pus.

« La matière ayant cessé de couler pendant près de deux mois, je me trouvai, dans celui de novembre 1757, la tête plus pesante et plus douloureuse , et un malaise dans tout le corps ; les grimaces étaient fréquentes , un rhume de cerveau me prit , je devins enchifrené au point d'en perdre l'odorat, et même l'appétit ; tout ce que je mangeais sentait le pus. Un soir, après avoir pris une soupe légère , ne sentant aucune pesanteur à l'estomac , mais me trouvant plus fatigué , je me couchai vers huit heures , et m'endormis. Je m'éveillai vers le minuit avec une pesanteur douloureuse à l'estomac, et de grandes envies de vomir. Je fis faire du thé ; je n'en eus pas avalé quatre à cinq tasses , que je rendis , avec de violens efforts , outre le tiré , une grande quantité de matières purulentes , épaisses , et d'une puanteur extrême , qui paraissaient venir de l'estomac ; j'en emplis une eu-

ET DE L* ENCÉPHALITE. 5l3

vettc. Mon épouse et les personnes de ma maison , qui vinrent à mon secours , étaient surprises de voir tant de pus , et pouvaient à peine en supporter l'odeur. Quoique j'eusse perdu l'odorat, elle m'infectait.

ce Dans les efforts que je faisais pour vomir, je sentis descendre le pus des fosses nasales dans le gosier et dans le nez ; le vomissement passé , je pris quelques tasses de thé et un lavement. Sitôt que je l'eus rendu, je m'endormis tranquillement jusqu'au matin. Â mon réveil , je me trouvais beaucoup mieux que je nVvais été jusqu'alors. Il me semblait que je respirais un autre air, et que j'étais dégagé de tous mes maux. Aussi , depuis ce jour, il n'a plus été question de maux de tête , ni de grimaces , ni d'écoulement de pus , ni même d'aucun des accidens qui m'avaient si violemment tourmenté. L'odorat s'est ensuite rétabli ; j'ai repris mon embonpoint , mes forces et ma vigueur. Il ne m'est resté qu'une espèce d'engourdissement intérieur, dans l'étendue du pariétal gauche , qui m'in» commode peu (1). »

Parmi les réflexions que fait naître la lecture de ces détails curieux, il en est une que le malade a pour ainsi dire préparée et sur laquelle il semble , comme dans d'autres endroits de son récit , ne se prononcer qu'à demi pour laisser à chacun la liberté de porter un jugement sur les sensations dont il rend compte. Après la cessation de l'écoulement dé l'oreille, M. Le Blanc éprouva d'abord plus de pesanteur et de dou-

(i) Le Blanc , chirurgien à Orle'ans (ancien Journal de Médecine , yoL 17).

5l4 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

leur à la tête et un malaise général ; puis un enchifrènement le prit en même temps qu'une odeur de pus le poursuivait partout et l'incommodait au point qu'il la retrouvait jusque dans ses alimens. Les vomissemens lui firent rendre une grande quantité de matières purulentes qui paraissaient , dit-il , venir de l'estomac ; mais dans les violens efforts qu'il faisait pour vomir, il sentait descendre le pus dans les fosses nasales. Ces matières ne venaient donc pas de l'estomac ; elles avaient pu y tomber après être parvenues dans les fosses nasales , et leur fîltration , depuis la partie supérieure , devenue plus sensible et plus abondante dans le moment des efforts, a dû le convaincre que la lame criblée de l'ethmoïde avait fini par ouvrir un passage au restant de la collection intérieure. La perte momentanée de l'odorat n'a pu résulter que de la lésion des nerfs olfactifs; la disparition subite des anciens accidens et le prompt retour à l'état de santé sont une preuve à peu près certaine que la matière épanchée a été entièrement expulsée par cette nouvelle voie , comme nous avons vu chez un de nos malades qu elle est sortie en totalité par l'oreille.

3° Altération , dégénérescence , désorganisation.

J'ai traité plus haut des productions pathologiques solides extérieures au cerveau, et exerçant sur lui une compression dont l'effet est toujours en raison de leur volume et quelquefois de leur densité ; il ne doit en être question ici que pour rappeler l'origine que nous leur avons reconnue , soit à la circonférence

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5l5

ou à la base des hémisphères , soit sur un point de îa surface interne des méninges dans le crâne ou le canal vertébral. «

Comme tous les autres tissus , celui de l'encéphale trouve ordinairement dans l'irritation la cause des transformations qu'il présente. Le travail inflammatoire , dans les cas aigus ou chroniques , peut avoir pour le cerveau l'un des deux résultats communs à tous les organes, savoir: l'induration ouïe ramollissement de sa substance, qui est altérée à des degrés différens, mais trop multipliés pour que les divisions qu'on a voulu en faire puissent être exactes. Ces deux états , quoique opposés, ont des symptômes identiques, d'où il suit qu'il est impossible , à aucune époque des maladies cérébrales, de savoir lequel existe de l'un ou de l'autre. Mais notre ignorance porte sur des faits bien plus extraordinaires et que j'ai déjà signalés : ce n'est plus une uniformité de symptômes avec des altérations dissemblables , c'est leur absence totale dont nous avons à concevoir la possibilité , même dans les cas les plus graves. Ainsi, malgré l'altération la plus profonde , malgré un changement total de forme, de texture , de consistance , d'aspect, le cerveau , ou toute autre partie considérable de la masse nerveuse, a pu, chez un grand nombre de sujets , continuer à exercer ses fonctions avec l'énergie de l'état normal. Dire qu'alors cet organe a été habitué insensiblement aux désordres dont il est le siège , aux ravages qu'une action morbide opère lentement dans son tissu, on ne peut guère le concevoir que pour les phlegmasies chroniques : or, il n'est pas rare qu'après des encéphalites aiguës, sans influence marquée sur les

parties inférieures , sans paralysie , on trouve le cerveau aussi complètement détérioré que s'il avait longtemps souffert. La seule différence qu'il y ait entre les deux exemples est une manifestation des symptômes locaux dans l'état aigu et non dans l'autre ; car, dans une semblable appréciation , la rapidité ou la lenteur de la marche de la maladie ne sont pas des considérations dont on doive tenir compte. La solution de la difficulté consiste donc pour nous, non à concevoir comment un organe se façonne à vivre malade , mais comment sa texture étant détruite ou dénaturée entièrement, il exécute encore ses fonctions dans toute leur plénitude : il y a évidemment impossibilité d'y satisfaire. Cette observation, dans laquelle j'ai particulièrement en vue le cerveau , est également applicable aux viscères dont je n'ai pas à m'entretenir. Tant dé rapports existent entre l'altération ordinaire du cerveau et sa dégénérescence , qu'on ne peut parler de Tune sans faire mention de l'autre : l'altération est ou une induration ou un ramollissement ; la dégénérescence a aussi ces deux états. Néanmoins il existe entre elles des différences qu'il importe de bien établir et qui sont dues aux changemens que les élémens de la texture organique ont éprouvés. Bans la réalité , une partie est dégénérée dès que , sortie de la ligne des altérations simples , elle a perdu sans retour les caractères de son état normal. A la catégorie des dégénérescences cérébrales par induration appartiennent le squirrhe , le cancer, l'encéphaloïde et autres transformations parenchymateuses. Si ces formes pathologiques ne constituent pas , comme on n'en saurait douter, autant de maladies particu-

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5l7

Hères n il paraît que l'on n'est pas non plus en droit de les réunir toutes dans une même essence. Mais quelle que soit l'idée que l'on se fasse de leur nature, quelles que soient les modifications qu'y apporte la texture cérébrale et d'où suit quelque différence d'avec leurs analogues dans les autres tissus , on conviendra au moins que l'inflammation qui les a précédées a pris ensuite la part la plus active à leur développement, et qu'elle ne les abandonne même à aucune époque. Ce qui est constaté encore , c'est que le cerveau acquiert plus de masse dans les points convertis en dégénérescence par induration. Les symptômes de cet état, moins inconstans que dans les altérations simples, sont ceux de l'encéphalite chronique, et lorsqu'ils s'accompagnent de douleur, elle est quelquefois continue , violente , sans laisser un instant de calme au malade ; d'autres fois elle est faible et passagère , pour reparaître à des intervalles plus ou moins rapprochés.

La dégénérescence par ramollissement comprend la fonte purulente de la substance encéphalique , la diffluence comme putride et ichoreuse avec une odeur infecte , la gangrène qui est rare et presque toujours bornée à des points de la superficie de l'organe, enfin certains fongus ou une transformation vésiculeuse quelquefois assez répandue. Les changemens qui détruisent la cohésion de la texture nerveuse en y incorporant du pus ou un autre liquide d'élaboration pathologique; les pertes de consistance dont les traces indiquent des combinaisons de débris d'organe, de sang, de produits inflammatoires, ne paraissent être autre chose qu'une dégénérescence molle de la nature

5l8 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

des fontes purulentes. Si ces distinctions étaient adoptées, elles serviraient au moins à donner au mot ramollissement une signification qui lui manque. Cette expression, selon moi, ne peut avoir de sens qu'autant qu'elle indiquera, dans tous les cas, les différens degrés que parcourt le ramollissement, depuis le plus simple jusqu'à celai où la dissociation des élémens organiques et leur liquéfaction font tomber le cerveau dans une dégénérescence aussi réelle que l'état opposé qui se distingue par l'agglomération morbide des matériaux nutritifs. La division suivante des altérations de la structure cérébrale me paraît donc pouvoir être proposée»

i° Induration simple : blanche, rouge, avec injection vasculaire , infiltration gélatineuse ou sanguine, épaississement, affaissement de texture, différens degrés de consistance ;

2° Ramollissement simple : borné ou étendu, de

couleur jaunâtre, avec exhalation gélatino-séreuse à la

surface ou dans les ventricules , texture non infiltrée ;

3° Dégénérescence dure : squirrhetise , lardacée,

cancéreuse, encéphaloïde, fibreuse, polypeuse, etc.,

de couleurs variées ;

4° Dégénérescence molle : purulente, diffluente,

putride , ichoreuse, gangreneuse, fongueuse, vésicu*

îeuse ; de couleur noire, ardoise, brune, jaune, avec

infiltration de pus, d'ichôr, etc.

Ces différens états peuvent être confondus les uns

avec les autres, mais ils sont assez souvent séparés,

et leur mélange même permet encore d'en faire la

distinction.

La dégénérescence des humeurs que nous signalons

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5lO,

dans ces produits morbides, ramènerait, si nous voulions nous y arrêter, la question des maladies dont elles seraient susceptibles dans d'autres cas, sujet interminable de discussion entre les praticiens les plus recommandables. Cette théorie a, comme toutes les autres, ses vérités et ses erreurs. Oui, il faut le croire, les liquides ont leur état pathologique propre, puisqu'ils vivent, puisqu'ils éprouvent des impressions à leur manière, et que des cliangemens s'opèrent dans leur composition sans apparence d'intervention des tissus, indépendamment des émanations étrangères dont ils sont quelquefois le véhicule et partant les premiers atteints. Toutefois il ne paraît pas que l'on puisse , sans s'écarter de l'observation, se ranger au sentiment des personnes qui veulent que la lymphe, l'albumine' ou d'autres humeurs particulières soient séparément affectées dans leur état de circulation : un liquide altéré peut bien être le terme des effets morbides, mais alors il est stagnant et ne présente qu'un résultat pathologique.

La désorganisation cérébrale est souvent elle-même unie à l'altération simple et à la dégénérescence ; mais elle a ses caractères propres, puisqu'elle entraîne la perte des fonctions. Elle est ou primitive ou produite par l'inflammation ; c'est dans ce dernier cas seulement qu'elle se complique avec les deux autres états. Ses degrés sont variés, et nous avons déjà souvent fait remarquer qu'il faut éviter de prendre pour les résultats des désorganisations cérébrales les lésions que les nerfs éprouvent sur leur longueur ou à l'endroit de leur réunion aux masses centrales. Nous croyons qu'il est impossible, sans cette distinction, de se faire

une idée exacte du mécanisme des paralysies. Lorsque, sur la fin des encéphalites, les fonctions se détruisent successivement, on ne peut cependant pas dire avec exactitude que ce soit par l'effet d'une désorganisation matérielle de la texture du cerveau : l'expression emprunte dans ces momens une signification à des symptômes mieux connus.

Je vais présenter des exemples qui tendent à prouver, au moins en partie, ce qui vient d'être exposé.

Obseuvatiow XL.

Encéphalite chronique; carie des os du crâne et de la face; suppuration ahon" dante s' échappant de ces parties ; continuation des fonctions motrices et intellectuelles ; mort dans. V épuisement. Dégénérescence molle de la substance cérébrale.

M. F. , sous-lieutenant au 20e régiment d'infanterie de ligne, âgé de quarante-un ans, avait commis de nombreux excès vénériens. Dans l'année 1821, il fut atteint d'une urétrite et d'un ulcère situé à la base du gland. D'après les conseils d'un médecin, il appliqua sur l'ulcération du proto-chlorure de mercure, qui la fît cicatriser en vingt-quatre heures ; Furétrite se dissipa aussi en assez peu de temps, sans autre traitement que des boissons tempérantes. Malgré la disparition de ces symptômes, M. F. prit, par précaution., des pilules de Beloste en grande quantité.

Jusqu'au mois de mai 1822, sa santé ne s'était point dérangée ; mais à cette époque, et sans cause nouvelle connue, l'œil droit s'enflamma. Cette affection fut

ET DE L5ENCÉPHAL1TE. 52 ï

traitée par les saignées locales, les collyres émolliens et quelques vésicatoires. Elle résista à ces moyens, et son opiniâtreté la faisant soupçonner de nature vénérienne, on crut convenable de l'attaquer par la liqueur de Van Swieten , dont l'usage fut continué pendant plus de quatre mois. Ce traitement fut enfin suivi de la guérison de Pophthalmie.

En 1825, il survint à la partie inférieure des jambes des ulcères d'une forme arrondie , d'un aspect grisâtre, et d'où s'écoulait une sanie purulente extrêmement fétide. Le malade entra à cette époque dans l'un des hôpitaux civils de Paris, où l'on employa pendant quelque temps de nouvelles préparations mercurielles ; on lui administra ensuite chaque matin une dose d'un sirop dépuratif, et il prenait dans le jour une tisane composée desquine , de salsepareille et de sulfure d'antimoine. Les ulcères, loin de se cicatriser, s'aggravèrent. On y appliqua le deuto-iodure de mercure; mais l'action de ce topique causa des douleurs atroces. Il semblait au malade qu'on lui mettait des charbons ardens sur ses plaies, et il sentait la douleur se propager depuis les membres et le long de la colonne vertébrale jusqu'au sommet de la tête. Le pansement avec cette préparation ne fut fait que deux fois. Depuis lors, le malade se plaignit de céphalalgie sus-orbitaire, avec sentiment de pesanteur au cerveau. Les ulcères s'étant enflammés, on les pansa avec les émolliens; ils diminuèrent d'étendue, mais ne se cicatrisèrent pas entièrement, Les douleurs céphaîiques devinrent plus intenses, et parurent déterminer une tuméfaction des tégumens de la partie antérieure du crâne , plus apparente entre les deux bosses frontales

et vers la racine du nez qu'ailleurs. À peu près dans le même temps, des douleurs ostéocopes se déclarèrent dans les deux tibias.

Epuisé par de longues souffrances, M. F. entra au Val-de-Grâce , le 28 novembre i8a5. Les malléoles étaient gonflées, des collections purulentes s'étaient formées au voisinage des ulcères devenus fistuleux; les douleurs ostéocopes et la céphalalgie ne laissaient pas un instant de relâche; une tumeur fluctuante, liée à la tuméfaction du front , se prononçait sur le dos du nez, où l'on pratiqua une incision qui donna issue à du pus phlegmoneux; les os furent trouvés à nu dans cette plaie. Du reste le malade conservait de l'appétit, et les organes de la digestion ne prenaient que peu de part à l'inflammation qui existait sur tant de parties; le pouls n'avait que de temps en temps quelques irrégularités.

Cette maladie fut traitée par les lotions émollientes, les petites saignées locales dans les endroits les plus douloureux, les bains, un régime convenable.

L'inflammation lit des progrès continuels; on ne parvint à la dissiper ni aux jambes ni à la tête. Il fut possible de suivre pour ainsi dire pas à pas la carie des os du nez , du frontal, des os palatins, de l'ethmoïde, de la voûte palatine et des tibias. Des clapiers très vastes se formèrent sous la peau de la partie antérieure de la tête et supérieure de la face; ils s'étendirent aux paupières, aux sinus frontaux, aux fosses nasales; on en faisait l'ouverture ou ils s'ouvraient d'eux-mêmes, et une légère pression faisait quelquefois couler le pus de tous les côtés, comme à travers une éponge. Ce liquide affluait dans la bouche lorsque le malade opé-

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rait la succion, et sortait d'entre les gencives supérieures où les clapiers venaient aboutir. L'odorat n'éprouvait d'autre sensation que celle que lui imprimait la fétidité de ceUe matière.

Depuis quelque temps, les organes de la digestion ne remplissaient leurs fonctions qu'imparfaitement; mais le pouls se conserva toujours assez régulier. Quand les douleurs devenaient intolérables ou causaient de l'insomnie, on parvenait ordinairement à les calmer par l'opium employé à l'intérieur et à l'extérieur; sur la fin cependant ce médicament avait peu d'effet. Tombé dans le marasme le plus complet, et ayant conservé l'usage de ses mouvemens et de ses facultés intellectuelles, M. F. mourut le i3 septembre 1826, après une courte agonie.

Autopsie. La peau du front n'adhérait à l'os frontal que par quelques brides celluleuses ; à sa face interne, elle était noire. Une carie comme aréolaire comprenait toute l'épaisseur et toute l'étendue de l'os frontal , à l'exception des arcades sourcilières : cette altération s'étendait aux os du nez , aux sinus frontaux, à l'ethmoïde et à la voûte palatine. Les points les plus altérés de l'os frontal correspondaient à autant de petites érosions de la dure -mère; du pus sortait par ces espèces de crevasses , et la membrane ayant été incisée laissa écouler environ quatre onces du même liquide, dont les hémisphères cérébraux étaient recouverts, plus à gauche qu'à droite , et en avant qu'en arrière. L'arachnoïde cérébrale était méconnaissable , et il n'en restait que quelques flocons noirs qui nageaient dans» le pus ; son feuillet crânien formait à la face interne de la dure -mère une espèce de pulpe noire , qui se lais-

sait facilement enlever avec le scalpel. La pie-mère , très amincie et en suppuration, même entre les circonvolutions cérébrales , se détachait par lambeaux sans consistance. Toute la surface des hémisphères cérébraux était noire-verdâtre, et cette couleur se prolongeait à deux ou trois lignes de profondeur dans la substance nerveuse ; mais elle était bornée à la saillie des circonvolutions \ ce qui contrastait avec la couleur naturelle de la substance grise dans les replis des anfractuosités , de manière qu'en déployant les hémisphères , leur couleur devenait comme marbrée. La substance cérébrale était comme putrilagineuse à la partie de l'hémisphère gauche qui correspond à la bosse frontale ; en cet endroit, la dure-mère était plus complètement détruite et l'os plus carié. Un ramollissement assez uniforme des lobes cérébraux se faisait remarquer sur les autres points de leur étendue. La coloration noire et l'altération de la texture nerveuse s'observaient aussi sur le cervelet , mais à un moindre degré que sur les lobes cérébraux.

Le foie était atrophié; l'estomac, réduit au quart de son volume ordinaire, présentait un épaississement de ses tuniques et des plaques d'un rouge brun vers l'orifice cardiaque. Les intestins étaient également contractés.

Sur les membres inférieurs, après avoir enlevé les pellicules ulcérées ou très minces qui recouvraient les ouvertures fistuleuses, on apercevait, sur les tibias, des végétations osseuses et des érosions produites par la carie dans les endroits qui avaient été le siège des plus vives douleurs.

Ces différentes altérations furent-elles les résultats

de la dessiccation trop prompte d'un chancre vénérien , de la suppression avant terme d'un écoulement urétral, ou de l'emploi immodéré des préparations mercurielles? Ou bien, peut-on penser que la céphalalgie , qui éclata au moment même de l'application de l'iode sur les jambes, fut l'effet d'un empoisonnement qui aurait à la fois provoqué l'encéphalite , l'irritation extra-crânienne , et aggravé l'état des ulcères sur lesquels l'impression du topique fut si douloureuse ? Je n'ai point à m'occuper de ces questions. Les symptômes ne permettent pas de douter de l'identité des causes de l'encéphalite et de l'inflammation du crâne ; d'ailleurs , l'homogénéité des altérations est constatée par la couleur des tissus , qui se retrouve la même à l'intérieur et à l'extérieur, et par l'exacte ressemblance des autres produits pathologiques des deux régions. La structure des parties ne met donc pas de différence dans le mode d'altération que leur impriment les maladies. Dès lors, nous ne devons pas plus nous étonner d'avoir rencontré sur le cerveau de ce sujet , une dégénérescence noire , que nous ne nous étonnons de voir prendre cette couleur à des porlions dégénérées des poumons ou de l'estomac sur d'autres individus. Mais on a du remarquer que cet état morbide dont aucune partie de l'intérieur du crâne n'était exempte , a laissé les fonctions cérébrales intactes jusqu'au dernier moment : la dégénérescence diffère, par conséquent, de la désorganisation , et quoique ces deux résultats puissent exister simultanément dans les mêmes organes, on ne doit attribuer la perte des fonctions qu'à la dernière qui rend seule les actions vitales impossibles.

La couleur des tissus n'étant, d'un autre côté, qu'une circonstance de la maladie , elle s'y montre variable : cependant son existence marque quelque-* fois les époques de la dégénérescence comme celles des autres altérations. Ainsi le rouge ou rougeâtre dénote l'état inflammatoire ; le blanc jaunâtre ou grisâtre appartient surtout à la suppuration que la phlogose a déterminée. Mais le noir, le vert, le brun et toutes les autres nuances qui n'ont plus une origine distincte , paraissent dépendre plutôt de l'altération des liquides et rentrer dans la série des qualités morbides que ceux-ci ont acquises. L'exemple que nous venons de rapporter tend à confirmer cette explication. Dans tous les cas , la trame organique est soumise aux différens changemens qui surviennent dans les humeurs ; elle se colore , se pénètre de leurs molécules , s'infecte de leur odeur, sans que l'on puisse avec vraisemblance attribuer ces effets au travail inflammatoire qui a pour résultat la désorganisation.

Le fait suivant compose une dégénérescence peu commune , quoique je l'aie observé plusieurs fois ; elle est absolument bornée à la texture cérébrale sans aucune altération concomitante des liquides et constitue une variété de la dégénérescence dure la plus simple.

r Observation XLI.

Céphalalgie et rachialgie anciennes; sciatique ; diminution progressive des mouvement; encéphalite; longue agonie. Induration fibreuse du tissu nerveux.

M. R..., officier d'infanterie, entra à l'hôpital du Val-de-Grâce , se plaignant d'éprouver des douleurs continuelles à la tête , au dos et au membre inférieur droit le long du nerf sciatique. A la suite de semblables douleurs , plus particulières à la tête , il avait précédemment perdu la vue du côté droit, et conservait un œil amaurotique. On le traita parles saignées générales et locales , les vésicatoires volans , les bains et le régime. Au bout de deux mois de ce traitement , il se trouva assez bien pour pouvoir marcher sans souffrir. Prolongeant son séjour à l'hôpital , il ne tarda pas à se plaindre de nouvelles douleurs aux mêmes parties et de faiblesse des membres abdominaux ; celui du côté droit surtout fléchissait sous le poids du corps , ou des tremblotemens l'empêchaient de prendre un point d'appui sur le sol. Le malade était continuellement assoupi , et dormait les deux tiers du jour. On répéta plusieurs fois la saignée générale ; on excita les voies intestinales par quelques purgatifs, et des moxas furent appliqués sur la région lombaire. Enfin, après un séjour d'environ sept mois à l'hôpital, cet officier, qui avait conservé de l'appétit , eut une indigestion accompagnée de vomissemens. Le lendemain , il se trouvait dans l'état suivant : prostration extrême des forces ; céphalalgie sus-orbito-temporale 5 pupilles larges ; face

colorée; pouls petit et concentré; langue sèche sans rougeur; écoulement involontaire de l'urine; douleurs vives dans le membre abdominal droit auquel on n'osait imprimer aucun mouvement; facultés intellectuelles sans altération. Diète; eau de gomme ; fomentations émollientes suri7 épigastre et le membre inférieur droit. Le deuxième jour, aucune amélioration; la céphalalgie paraît encore augmentée. Six sangsues sur chaque tempe et six autres sur V épigastre. Le troisième jour, le membre douloureux est le 'siège d'un engorgement si considérable, qu'il paraît avoir acquis le double de son volume ordinaire; l'écoulement de l'urine s'est supprimé ; des hoquets, répétés à chaque instant, existent depuis la veille; le pouls est intermittent, la soif vive. On essaie les antispasmodiques ; une sonde est placée à demeure dans la vessie. Les choses restèrent à peu près dans le même état jusqu'au neuvième jour, que les hoquets furent remplacés par un râle presque continuel, à raison de l'augmentation de fréquence de la respiration. Le dixième jour , la sensibilité commence à s'éteindre dans le membre engorgé, puis vers les parties abdominales; en peu d'heures, l'épuisement des forces est au dernier degré, le pouls vite, la respiration suffocante, la décomposition des traits rapide; et, au milieu de ces symptômes d'agonie, le malade conserve toutes ses idées, il se voit pour ainsi dire désorganiser pièce à pièce, entend tout ce qu'on dit, et, ne pouvant plus répondre, fait encore de la tête des signes très expressifs. La mort a lieu le onzième jour. Cette fois le cerveau, entre tous les autres organes, a été réellement Yultimum moriens.

Autopsie. On est frappé de la blancheur nacrée des enveloppes des masses nerveuses. Le cerveau paraissait diminué de volume et n'avoir pu remplir la cavité qui le renfermait ; sa substance était ferme , même dure , criant sous le scalpel; divisée par tranches, elle était tellement solide que l'on éprouvait à la rompre une résistance à peu près égale à celle que les muscles offrent ordinairement, se laissant,, comme eux, distendre et allonger. Dans plusieurs de ses parties, les fibres qui la composent étaient très apparentes; celles des pyramides et de la protubérance annulaire pouvaient surtout être distinguées. La moelle épinièrc, dans toute sa longueur, jusqu'à la queue de cheval, n'avait pas moins de solidité, et en général tous les troncs nerveux partageaient cette induration extraordinaire des masses centrales. L'estomac offrait une légère rougeur vers sa petite courbure ; la vessie et la prostate avaient aussi quelques traces de phlogose. Les autres organes de l'abdomen et ceux de la poitrine étaient sans altération.

Les accidens qui se sont reproduits toujours les mêmes à différentes époques pendant plusieurs années , étaient ceux d'un état inflammatoire permanent des centres nerveux; une de ces recrudescences entraîna la perte de la vue du côté droit. Ajoutons que les antiphlogistiques calmaient constamment l'irritation ou en suspendaient même quelquefois pour un temps les progrès. Les traces que cette maladie laissa sur le cadavre étaient des plus simples et consistaient dans l'endurcissement général du tissu du cerveau et de ses expansions à une grande distance, et dans l'augmentation de cohérence des fibres nerveuses, sans

53o TRAITÉ DES PLAIES DE TÈTE

qu'aucune altération de leur structure ait été remarquée. Ces effets d'une inflammation chronique fort ancienne se rapprochent de la dégénérescence fibreuse qui semble n'être autre chose que la conversion d'un excès de nutrition en accroissement de solidité.

Si nous portons plus spécialernen^notre examen sur tes symptômes qui se sont manifestés, nous distinguerons entre eux , d'abord l'incertitude des mouvemens au moment de les exécuter, la faiblesse des contractions, le tremblement des membres : nous croyons qu'ils ont été dûs au défaut d'innervation causé par la résistance qu'opposait à cette action l'endurcissement de la substance nerveuse. Après ceux-ci, vient principalement la douleur continuelle qui se faisait sentir à la tête, à la colonne vertébrale et le long du trajet des principaux nerfs : .elle nous a paru appartenir exclusivement à la surexcitation inflammatoire dont tout le système nerveux était le siège. La paralysie qui s'est déclarée sur la fin dans le membre inférieur droit, ne paraît devoir être considérée que comme l'exagération de là lenteur observée avant dans les mouvemens musculaires; de même que la douleur excessive qui a précédé la perte absolue des contractions du même membre n'était que l'exagération de celle qui y existait habituellement. Les progrès rapides que fit l'encéphalite à cette époque, quoique lui donnant la forme aiguë, ne changèrent pas son caractère. Dans les derniers jours, l'influx nerveux a aussi manqué à la circulation , qui s'est arrêtée dans les parties paraly- • sées bien plus^tôt qu'on ne l'observe ordinairement, d'où est provenu l'engorgement si considérable qu'elles ont présenté. Mais les fonctions intellectuelles résultant

ET DE l'eNGÉPH ALITE. 53 1

d'une opération cérébrale tout intérieure , n'ont, pendant le long cours de la maladie, jamais éprouvé le moindre trouble. Nous avons déjà parlé de ce phénomène remarquable d'un homme qui voit avec un discernement complet la vie éteinte dans tous ses organes, à l'exception d'un restant de respiration suffocante, qui entend, qui juge encore, et chez lequel, je ne puis en douter, le cerveau survit un moment à la respiration elle-même. Un tel état ne peut exister dans les encéphalites par fluxion. La persistance des symptômes, les particularités qu'ils ont présentées et dont nous avons exposé les causes probables, montrent combien la dégénérescence par excès de solidité diffère des autres altérations cérébrales, et surtout de la dégénérescence molle que nous lui avons opposée. L'une et l'autre cependant ont cela de commun qu'elles laissent les fonctions en exercice jusqu'à ce que , par les progrès de la maladie , la désorganisation s'empare des tissus. Ainsi, malgré les changemens variés que les dégénérescences par induration apportent dans la substance cérébrale, malgré sa réduction en une sorte de putrilage dans les cas opposés , nous sommes forcés de soumettre nos conclusions aux effets observés , et d'admettre une structure encore réelle là où nos sens n'en aperçoivent quelquefois que les débris.

Mais des corps nouveaux peuvent se développer dans l'encéphale; ils s'y implantent, y vivent en parasites, et n'ont que des rapports éloignés avec les altérations de sa substance. Dans le nombre de ces productions sont compris les tubercules cérébraux, dont on compte depuis un jusqu'à quatre ou cinq chez le même sujet, les masses fibreuses, stéatoma-

teuses , et toutes les tumeurs accidentelles. Ces corps sont enveloppés d'un kyste qui les isole de la substance nerveuse et sert à leur nutrition. Quoique ces kystes, et surtout les adhérences qu'ils contractent en dehors de leurs parois, paraissent exiger pour se former un degré de phiogose cérébrale , cependant le cerveau peut rester ensuite, pendant un temps considérable, étranger au travail de développement et d'accroissement des tissus anormaux qu'il renferme. Lorsque les accidens se déclarent, il semble même quelquefois que des circonstances extraordinaires les déterminent. Voici l'extrait d'une note fort exacte , que M. Beaumont, médecin distingué à Briey (Moselle), m'a communiquée sur un cas de ce genre que lui a fourni sa pratique.

Observatiow XLII.

Céphalalgie ; congestions cérébrales fréquentes ; longue durée de ces accidens, puis encéphalite ; paralysie. Tubercules cérébraux.

Un homme de quarante-cinq ans, d'une complexion chargée d'embonpoint, et chez lequel existait une prédominance cérébrale marquée , avait éprouvé, dans un espace de vingt ans à peu près, indépendamment de quelques affections viscérales qu'il n'est pas de mon sujet d'examiner, de vives douleurs céphaliques, d'abord rares, puis plus fréquentes, accompagnées de congestion, et que l'on parvenait ordinairement à calmer par la saignée. Après de nombreuses vicissi-

tudes auxquelles un état de santé toujours chancelant l'exposait, il se plaignit d'un léger engourdissement de l'extrémité supérieure droite, ressenti particulièrement vers les dernières phalanges, et un peu plus tard le même phénomène se manifesta à l'extrémité inférieure du même côté. Le traitement le plus actif, composé des déplétions sanguines générales et locales et des dérivatifs les plus puissans, fut employé sans succès contre cet accident qui s'aggrava au point que , quelques mois après , les deux membres étaient privés de leurs mouvemens. Cependant la paralysie n'était pas complète ; le malade pouvait use transporter d'un lieu dans un autre rapproché, avec le secours d'un aide , mais il ne se servait pas de son bras; la commissure des Lèvres était tirée à gauche, la langue déviée à droite : des contractions spasmodiques douloureuses étaient fréquemment observées dans les membres malades, surtout dans le bras. Il est à remarquer que depuis long-temps les douleurs cérébrales étaient bornées au côté gauche; elles étaient profondes, répondaient à la région de l'apophyse mastoïde, affectaient le caractère rémittent ou s'exaspéraient tout à coup. Plus tard elles s'étendirent à la partie antérieure, et en dernier lieu une douleur continue s'était établie derrière l'arcade sus-orbitaire. Les facultés intellectuelles n'ont été que faiblement dérangées ve^rs la fin de la maladie. Mort six mois après l'invasion de la paralysie et à la suite de nouvelles congestions cérébrales. On trouva dans l'hémisphère gauche du cerveau trois tubercules arrondis, dont l'un de la grosseur d'une noix ordinaire et les deux autres d'un volume moins considérable. Leur substance était homogène ,

consistante , grisâtre , se laissant facilement écraser sous les doigts. Ils étaient séparés de la masse nerveuse , distincts et circonscrits , développés au milieu de l'hémisphère qui les contenait, sans y être libres. La substance cérébrale environnante était altérée , d'un gris foncé, et parcourue par des stries rougeâtres. L'hémisphère gauche était sain.

L'origine des tubercules rencontrés sur ce .sujet était très ancienne, et si l'on ignore l'époque où ils commencèrent à se former , on peut assurer au moins que ce n'est qu'à leur long séjour dans l'organe qu'a été dû le volume qu'ils ont présenté. Il faut à ces productions toujours beaucoup de temps pour s'accroître, pour assimiler à leur organisation de nouveaux matériaux, et la lenteur de leur marche retarde l'inflammation du cerveau, qui en est une suite presque inévitable. Lorsque les symptômes que leur présence détermine deviennent vagues, intermittent, ou prennent une apparence de simplicité qui ne leur fait quelquefois accorder qu'une faible attention, c'est que le cerveau cesse d'être excité, que son irritation se calme; mais l'influence que les tubercules tendent constamment à exercer sur lui provoque bientôt une nouvelle réaction. Cet homme, pendant une longue suite d'années, avait été sujet à des congestions qui rendaient l'encéplialite imminente. Ses dispositions individuelles ont bien pu faciliter le retour de ces accidens dont les productions pathologiques étaient la cause déterminante. J'ajouterai que des tubercules du volume d'une noix , formés dans l'encéphale , étaient , pour qui se fait une idée exacte du mécanisme propre à leur accroissement, le résultat d'un travail immense, dont

et de l'encéphalite. 535

la lenteur a été d'autant plus grande , que les évacuations sanguines opposées aux menaces d'invasion de l'encéphalite avaient aussi pour effet d'atténuer l'action morbide d'où dépendait un plus grand développement de leur tissu; en les rendant ainsi presque stationnâmes, on éloignait les dangers que courait le malade. Il parait assez raisonnable de croire que des moyens semblables, plus prompts et surtout plus locaux, employés avec persévérance, pourraient, dans leur principe, déterminer la résolution de ces tumeurs. Ce fut dans un état avancé de la maladie que les douleurs se concentrèrent dans le côté gauche de la tête : celle de la région mastoïdienne était provoquée par les corps étrangers, et celle plus fixe de la partie antérieure provenait de l'encéphalite qui s'était enfin déclarée. A cette époque , aucune chance de succès ne restait au traitement que l'on prescrivit : aussi échouat-il complètement. Le sort du malade était même décidé avant, puisque les tubercules, dont l'accroissement avait pu être retardé, étaient devenus depuis long-temps une cause permanente et indestructible de l'irruption inflammatoire qui devait tôt ou tard se faire dans le cerveau, Tels sont les rapports dans lesquels, chez ce sujet, les tubercules, considérés indépendamment de toute inflammation locale préalable, se sont trouvés avec la masse nerveuse crânienne. Les signes qui peuvent, dans tous les cas, en faire présumer l'existence sont : une céphalalgie locale variable ; un sentiment de pesanteur dans un endroit déterminé de la tête ; des congestions passagères. qui reparaissent sans cause^ nouvelles ; puis , par les progrès de la maladie , une encéphalite mortelle. Si des symptômes semblables

appartiennent aussi à des affections cérébrales de na-* ture différente, il paraît .au moins probable que le caractère intermittent de la douleur et le lieu fixe où elle se fait sentir, sont plus particuliers auxtubercules. C'est parce que les mêmes productions ne font pas partie intégrante de l'encéphale qu'elles sont sans action sur les organes éloignés; ainsi, dans l'exemple que nous citons, le début et les progrès de la paralysie n'ont pu être rapportés qu'à l'encéphalite qui était d'une date assez récente. Au reste , l'isolement des tubercules dans le cerveau ne doit être entendu qu'indépendamment des prolongemens membraniformes qui les unissent aux kystes, ce que l'auteur a exprimé en disant que les corps qu'il a découverts étaient développés dans l'hémisphère cérébral, sans y être libres. Nous verrons dans le cas suivant cette disposition se répéter, et les kystes opposer partout une barrière au contact immédiat des produits pathologiques avec la substance nerveuse.

Observation XLIIL

Céphalalgie intermittente; symptômes d'irritation de la moelle e'pinière; céréèrite d'abord aiguë, puis chronique ; mort. Tubercules dans le cervelet.

Nous n'avons pas de renseignemens bien positifs sur les commencemens de la maladie à laquelle a succombé M. B. , âgé de vingt-quatre ans, sous-lieutenant au 6 r régiment de ligne. Les personnes qui l'ont connu

avant son entrée au service , et qui ont eu depuis des relations avec lui , assurent que précédemment il s'est toujours bien porté. Au mois de décembre ï 833 ,« il éprouva des douleurs de tête qui se déclarèrent assez subitement, et pour lesquelles on lui fit une application de sangsues»aux tempes, dont l'effet fut secondé par des pédiluves sinapisés, le repos et la diète. Cette indisposition se dissipa en quelques jours, et, pour nous servir des expressions du malade, l'année finie , sa guérison était parfaite.

En janvier 18^4, il fut saisi, sans y avoir en rien donné lieu, de violentes douleurs lombaires, qui s'étendaient à quelque distance en remontant le long de la colonne vertébrale 5 une céphalalgie plus intense que la première, à la fois frontale et occipitale , une légère réaction fébrile et quelques autres symptômes ordinaires aux irritations se manifestèrent en même temps. Vingt-cinq jours de traitement par les sangsues, les ventouses scarifiées , les linimens ammoniacaux camphrés dissipèrent les douleurs rachidiennes, mais la céphalalgie ne céda qu'en partie aux évacuations sanguines et aux révulsifs qu'on lui opposa directement. Elle s'aggrava même après être restée quelques jours dans le même état, puis diminua de nouveau, reparut encore, et ces alternatives de mieux et d'exaspération durèrent plusieurs semaines pendant lesquelles le malade, qui était alors sans fièvre et sans autre dérangement notable de ses fonctions, avait repris ses occupations ordinaires.

Vers le 20 février, les douleurs céphaliques devinrent plus violentes qu'elles ne l'avaient été jusque-là. Précédemment , elles étaient à peu près au même de-

gré au front et à l'occiput ; cette fois, elles paraissaient se concentrer plus particulièrement dans la partie postérieure droite du crâne. A ces souffrances se joignent des signes évidens de congestion cérébrale; le malade est affaissé, sa démarche est chancelante, il est obligé de garder le lit. Des ventouses scarifiées placées à la nuque , des vésicatoires à demeure sur la même partie procurent quelque soulagement; mais la fixité des douleurs persiste, la tête est lourde et empêche de conserver la position verticale. Depuis l'invasion des derniers accidens , le sommeil est troublé, le décubitus est impossible sur le côté gauche, les forces et l'embonpoint commencent à se perdre : une nouvelle exaspération déterminé le malade à entrer au Val-de-Grâce le 3 mars.

A la visite du 4? il accuse une douleur gravative à la partie postérieure droite de la tête, et un embarras seulement au dessus des orbites. Les yeux sont larges, les pupilles dilatées, la vue obscurcie. Les fonctions intellectuelles n'ont pas éprouvé le moindre dérangement. La respiration reste libre; le pouls bat comme dans l'état normal ; un peu d'appétit s!est conservé et la digestion n'est troublée par aucune altération des viscères. Les membres gauches sont lé siège d'un léger engourdissement que le malade ressent surtout à la cuisse et aux environs du genou ; le décubitus continue à ne pouvoir se faire de ce coté. Diète; tisane gommeuse. On laisse guérir les vésicatoires.

Le 6 mars, les douleurs de l'occiput et la pesanteur de tête étaient. au même degré. On pratiqua, en croisant la suture lambdoïde du côté droit , une incision qui pénétra jusqu'à l'os, et dans laquelle un rameau

et de l'encéphalite. 53g

artériel assez considérable se trouva intéressé. Aucune ligature n'ayant été faite , l'écoulement sanguin continua pendant au moins deux heures et fournit de seize à vingt onces de liquide. Même prescription; repos absolu. Dès le soir, la douleur était moindre; sommeil de quelques heures. Le lendemain , au premier aspect , tout paraissait pour le mieux; cependant une chaleur plus forte existait au front et le pouls avait pris de la fréquence; mais ces deux phénomènes furent d'une courte durée, et le changement qui continua à s'opérer devint en quelques jours des plus remarquables : le malade n'avait plus qu'un léger ressentiment de douleur; sa vue s'était éclaircie; les paupières répétaient leurs contractions; il se tenait debout, marchait même, ne se plaignait presque plus de l'engourdissement des membres gauches, dormait pendant les nuits; toutes les fonctions tendaient à se régulariser. On prescrivit de légers alimens. Une douleur pleurétique survenue au dessous des fausses côtes gauches exigea un petit traitement particulier qui la* dissipa en peu de jours. Cet accident paraissait au malade être la seule cause qui l'empêchât de se coucher sur le côté gauche.

Mais le 20 mars la scène change. Cette amélioration si rassurante, et qui faisait presque espérer un rétablissement complet, va bientôt ne plus être qu'une illusion. Une nouvelle céphalalgie occipitale, car l'ancienne était passée , se déclare tout à coup et s'accompagne de sueurs abondantes, surtout au front. Elle se dissipe pourtant dans la nuit. On tente encore une application de sangsues sur la plaie résultant de l'incision ; mais dès ce moment les chances de succès de-

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vaient s'évanouir, parce qu'il était démontré que Ton n'était pas parvenu, par le traitement énergique auquel on venait d'avoir recours, à éteindre. le foyer de la maladie. La douleur reparaît en effet le lendemain, et avec elle le retour de l'engourdissement du genou gauche; pour la première fois, des soubresauts des tendons sont observés, ainsi que plusieurs symptômes appartenant à l'encéphalite chronique. Un séton est placé à la nuque, dans le faible espoir d'obtenir une révulsion ; on soutient les forces du malade par quelques petites doses de sulfate de quinine, on le nourrit autant que son état le permet, et on attend un événement qui pouvait encore être retardé , mais qui n'était plus douteux. Peu à peu le dépérissement augmente , quelques nouveaux accidens exigent encore des médications particulières, puis une forte odeur adynamique est exhalée de toutes les parties du corps, et la mort a lieu sans agonie le 24 avril.

Autopsie, Maigreur extrême , peau d'une teinte jaune-pâle.

Les sinus de la dure-mère et le réseau de la piemère, à la partie postérieure du cerveau, surtout du côté droit, sont gorgés de sang noir; les ventricules cérébraux contiennent environ trois onces de sérosité; la substance nerveuse est sans altération bien notable. Tout le lobe droit du cervelet est occupé par des tubercules d'un gris tirant sur le blanc , durs , agglomérés, mais paraissant avoir été antérieurement au nombre de quatre ou cinq et séparés les uns des autres; cette masse est entourée d'un kyste intimement uni à la substance cérébelleuse et ayant à l'intérieur des prolongemens qui semblent s'insinuer entre

les tubercules ; une section horizontale rend les parois du kyste très distinctes. La substance blanche du cervelet n'existe plus ; la place qu'elle occupait est remplie par la matière tuberculeuse dont on peut ainsi estimer le volume total qui est évalué à une grosse noix. Le lobe gauche renferme un seul tubercule de la grosseur d'une petite noisette, également contenu dans un kyste. A l'extérieur, les deux lobes ne présentent rien de particulier, et la substance grise n'est visiblement altérée qu'à droite. Les parois osseuses et les lames de la dure-mère sont saines. La moelle n'a rien offert de remarquable.

Le poumon droit est rapetissé, tuberculeux et adhérent à la plèvre costale ; le poumon gauche, également tuberculeux et adhérent, mais à un moindre degré, a conserve son volume ordinaire.

L'estomac présente des traces d'une ancienne phlogose ; les ganglions mésentériques sont durs et ont acquis du développement. Aucune altération n'existe dans les autres organes.

Les douleurs rachidiennes lombaires ont été, chez ce malade, les premiers symptômes que l'on ait observés ; s'étant déclarées sans causes locales , elles n'ont pu être que sympathiques de l'action des tubercules sur le tissu nerveux qui les entourait. La cérébellite prit alors la forme aiguë et excita le prolongement médullaire, sans y déterminer l'inflammation. On a donc commis une erreur en considérant et en traitant en particulier l'irritation du rachis. Mais tant d'obscurités régnent encore sur les relations de l'état pathologique des centres nerveux, qu'il est bien pardonnable de ne pas quelquefois en saisir parfaitement

Sfa TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

l'ensemble. A la vérité une circonstance, qui mérite d'être notée , ne pouvait qu'embarrasser le diagnostic, c'était l'apparence de la marche ascendante de l'affection lombaire vers l'encéphale , phénomène plus particulier aux irritations extérieures. Toutefois les irritations sympathiques étant susceptibles de céder aux mêmes moyens que les autres , il est toujours indiqué de les combattre; celle de l'expansion médullaire dont nous parlons ayant disparu après le traitement, on a pu supposer qu'elle dépendait d'une cause locale. Mais si l'inflammation du cervelet ne s'est point communiquée à la moelle épinière , elle s'est réellement propagée au cerveau, ou du moins y a entretenu une congestion dont les symptômes n'ont pu être méconnus : l'engourdissement des membres, l'obscurcissement de la vue, les yeux larges , le regard fixe, la lenteur des fonctions, la prostration des forces, la pesanteur de tête étaient de ce nombre. D'ailleurs l'autopsie confirme ce raisonnement, puisque le cerveau, à son hémisphère droit surtout , était encore le siège d'une accumulation de liquides , malgré la forte saignée locale qui avait pour un moment rendu libre l'exercice des fonctions nerveuses.

Si l'on compare le cas précédent avec celui-ci , on sera frappé de l'exacte conformité qui existe entre plusieurs de leurs symptômes. Les récidives de la céphalalgie, sa fixité, ses intermittences, l'imminence de l'inflammation toujours éloignée pour un temps, puis reparaissant plus rebelle aux moyens qu'on lui oppose , le siège des tubercules constamment indiqué par les malades qui y portent la main , se ressemblent de tout point et prouvent que la substance nerveuse

n'est pas immédiatement compromise dans la formation de ces corps nouveaux. Le dernier sujet n'était toutefois pas, comme l'autre, disposé aux congestions, et il n'a pas fallu répéter pendant des années les évacuations sanguines qui ont eu pour effet, dans les deux exemples, de retarder l'invasion et les progrès de l'encéphalite. Cette phlegmasie ne s'étant déclarée que fort tard dans le dernier cas, et par des symptômes qui ont d'abord paru ne point lui appartenir, on y trouve encore la preuve que les tubercules peuvent compléter leur organisation sans déterminer aucun accident, car on ne saurait dout- r que ces tumeurs n'existassent déjà à peu près au même degré lors de l'apparition des premières douleurs de tête.