CHAPITRE VII

TRAITEMENT DES LÉSIONS CEREBRALES TRAUBSATIQOES ET DE LEURS COMPLICATIONS,

ARTICLE I

Traitement local des plaies de tête.

Nous avons établi pour précepte de réunir immédiatement loutes les plaies du crâne sous deux conditions : i° d'arrêter les hémorrhagies ; 2° d'extraire les corps étrangers. On remplit la première indication par l'emploi des moyens ordinaires, la ligature, la compression, les styptiques , et même, s'il le faut, le feu ou les substances caustiques.

Les artères temporales et occipitales, à cause des surfaces osseuses sur lesquelles elles sont situées, dispensent presque toujours de les lier lorsqu'elles sont ouvertes ; l'agaric et une compression modérée sont la plupart du temps tout ce qu'il faut pour en obtenir l'oblitération. L'hémorrhagié que fournissent les ar-

fcères de la dure-mère dans les cas de plaies pénétrantes cesse ordinairement d'elle-même ou ne réclame d'autre soin que l'interposition de l'agaric entre les lèvres de la plaie ; quelquefois cependant des rameaux plus considérables sont ouverts, et l'effusion du sang nécessite une compression exercée de dedans en dehors à l'aide d'un petit appareil dont le génie du chirurgien lui suggère la composition. Mais la lésion des grands sinus de la dure-mère est plus inquiétante, et demande autant de présence d'esprit, pour ne pas se laisser intimider à la vue des flots de sang que ces réservoirs peuvent fournir, que de promptitude dans l'emploi des remèdes. Quoiqu'il soit vrai que ces hémorrhagies, même celle du sinus longitudinal supérieur, soient rarement dangereuses, cependant il est toujours prudent d'en prévenir l'excès. L'agaric soutenu par la compression doit réussir, mais il ne faudrait pas craindre, en cas d'insuccès, de porter dans l'ouverture un cautère incandescent d'une forme adaptée à la plaie, et dont on réglerait l'action de manière à éviter le contact du cerveau. Cette pratique n'est toutefois indiquée que comme une ressource dans quelque danger extrême, car on n'y aura presque jamais recours. Si du sang dont on voudrait tarir la source provenait des parties plus profondément situées et qui seraient exposées à la vue , il suffirait d'y appliquer des bourdonnets trempés dans l'eau de Rabel.

Parmi les corps étrangers qui peuvent compliquer les plaies de tête , les uns ont fait la blessure , les autres y ont été chassés par ceux-ci ou y sont devenus tels par l'effet de la percussion. Ces derniers comprennent les esquilles, quelques caillots sanguins, des portions

de tégumens réduites en escarres. Nous avons, autant qu'il le fallait, en parlant du trépan, insisté sur la nécessité de retirer immédiatement les corps vulnérans qui sont retenus dans les parois osseuses, opération qui exige des procédés divers dont le trépan lui-même peut faire partie ; ainsi il est inutile de revenir sur ces détails. Rappelons encore que toute perquisition intérieure au delà des méninges nous est interdite, sans en excepter les parties les plus superficielles de la substance cérébrale. Nous pensons même qu'on ne doit jamais porter les instrumens entre le cerveau et là dure-mère au delà des limites d'une exploration que la vue peut diriger.

Les corps étrangers formés aux dépens des parties qui ont éprouvé la percussion restent donc, après ceux qui sont retenus dans les parois osseuses, à peu près les seuls sur lesquels nous ayons à exercer nos manœuvres. Entre ceux-ci, les esquilles tiennent le premier rang, et nous avons fait remarquer "encore que leur extraction ne doit être qu'une terminaison de la séparation accidentelle qui en est opérée, c'est-à-dire que toutes les portions osseuses qui ont conservé leurs adhérences aux parties molles, ou la position qui leur est naturelle, doivent être provisoirement respectées^ et qu'il ne convient d'extraire que les fragmens libres j déjetés à droite et à gauche ou enfoncés dans le cerveau ou les méninges. Plus tard d'autres opérations seront peut-être nécessaires ; elles auront alors pour but la soustraction de ce qui aura été définitivement détaché des tissus voisins par la marche des cicatrices intérieures et mis en dehors du travail qui doit compléter la guérison. Voilà à quoi doit se borner notre

ministère dans cette partie du traitement local , dont la simplicité est toujours le point vers lequel il importe de la ramener.

Ce qui vient d'être dit ne met point opposition à la réunion immédiate ; les plaies de tête n'exigent pas, pour être réunies, un état de plus grande simplicité que celles des autres régions pour lesquelles cette pratique est adoptée. Si des agens de blessures ont échappé aux recherches, ou ont été laissés dans les parties avec l'intention de revenir dans un temps plus opportun à leur extraction, ils se présenteront quelquefois d'eux-mêmes à la surface des plaies ou seront rendus plus saisissables à l'époque de la suppuration, La tête n'est pas la partie de l'organisation où la séparation d'un séquestre , l'expulsion de quelque substance importune aux tissus se fassent avec le plus de difficulté. En évitant de causer des divulsions aux parties voisines pour extraire des esquilles qui n'ont point abandonné leurs rapports respectifs, et en les recouvrant des tissus auxquels elles peuvent encore se rattacher, ce n'est ni contrarier la guérison, ni exposer les blessés à des dangers que l'expérience n'a pas fait connaître. Quant aux corps étrangers laissés dans l'intérieur du crâne, les accidens qu'ils provoquent seront d'autant moins graves que de nouvelles causes ne viendront pas s'y joindre : or, la réunion soustrait le cerveau aux fâcheuses impressions de l'atmosphère d'où résulte presque toujours son inflammation. Si le désordre est considérable, le malade y succombera probablement, mais le praticien n'aura pas à se reprocher d'avoir concouru à sa perte. Lorsque les blessés résistent, on doit se rassurer : les accidens que l'on aura

prévenus augmenteront les chances du succès. On verra les plaies se rouvrir, marquer la voie qui devra être suivie pour parvenir, au milieu des adhérences déjà formées, jusqu'à l'endroit où il sera possible de saisir le corps étranger dont une plus facile extraction sera préparée ; on verra d'autres fois la peau se soulever sur une collection purulente dans laquelle l'instrument rencontrera la cause d'où elle provient. Au reste, dans quelques cas rares de plaies du cerveau compliquées de corps étrangers, il pourra être permis , après les premiers orages , de dilater les plaies pour pénétrer dans le crâne; mais rien n'autorise, dans les premiers momens, à renoncer au bienfait de la réunion.

Un conseil que l'on semble avoir donné sans beaucoup y réfléchir, est celui de relever les enfoncemens du crâne en multipliant les couronnes du trépan, et en introduisant dans les ouvertures qu'elles ont faites des élévatoires qui doivent forcer les os à reprendre leur position. Evidemment ces manœuvres, dont j'ai déjà fait remarquer les dangers, ne peuvent réussir, et si des témoignages qu'il n'est guère permis de suspecter tendent à faire croire le contraire, il faut admettre que leurs auteurs ont jugé des résultats d'après les plus faibles apparences ; on a pu relever quelques fragmens qui étaient assez mobiles, mais les larges enfoncemens delà voûte osseuse offrent une résistance contre laquelle ont toujours dû échouer les plus grands efforts. Dans le jeune âge même, ces accidens n'exigent aucun traitement, et si les os doivent reprendre leur niveau , ils le font par l'impulsion de l'encéphale et par les progrès de l'accroissement qui

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tendent à rendre aux parties leur forme primitive. Ce restant de chirurgie d'une autre époque disparaîtra tout à fait quand l'on sera bien convaincu que les enfoncemens du crâne sont sans participation aux suites des plaies de tête , et exempts par eux-mêmes de tout danger. M. le docteur Sauvé , chirurgien aidemajor à l'hôpital de La Rochelle , vient de me faire part de la guérison qu'il a obtenue, par la méthode que nous indiquons , d'une plaie de tête grave avec enfoncement considérable du crâne , et suivie de l'exfoliation de la table externe des os dans toute l'étenduede la percussion. t

Les autres soins locaux que réclament les lésions du crâne sont peu nombreux; des pansemens rares ; l'attention de laisser entre les bandelettes circulaires des espaces libres, et autant que possible une partie ou la totalité du front à découvert pour pouvoir s'opposer, par les saignées capillaires, au développement de la phlogose \ la surveillance des plaies à l'état de suppuration pour empêcher que de petits foyers ne s'y forment et ne nuisent à L'adhérence des tissus : telles sont les principales indications à remplir.

Le traitement des lésions internes dont nous allons nous occuper a pour but : i° de dissiper les accidens de la commotion ; 2° de prévenir ou de combattre l'inflammation du cerveau ; 3n de calmer les irritations sympathiques dont l'encéphalite peut s'accompagner.

55ô TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

ARTICLE IL

Traitement de la commotion.

Les premiers soins que réclame un blessé attéré par la commotion, sont incontestablement ceux qui peuvent le faire sortir de l'accablement où il est jeté : Opposer la stimulation à l'inertie, est l'indication qui se présente d'abord. Les stimulans qui conviennent dans les premiers momens sont aussi ceux que l'on a presque toujours sous la main : telles sont les frictions sèches ou rendues plus excitantes par un mélange de vinaigre chaud et d'alcool, et que Ton fait avec des linges un peu rudes; on les continue pendant longtemps sur les membres, on les porte quelquefois sur la région précordiale, Pépigastre ou le rachis. Lorsqu'il faut agir avec plus de promptitude , les vésicans subits, tels que l'eau bouillante ou l'ammoniaque, peuvent être mis en Usage. Là stimulation de la membrane muqueuse nasale ne doit point être oubliée, non plus *jue celle du rectum, surtout lorsqu'il y a nécessité de vider l'intestin; enfin, on administre, à faibles doses, quelque liquide éthéré ou un peu de vin à l'intérieur, aussitôt que le sujet peut exécuter quelques mouvemens de déglutition.

L'électricité a été conseillée pour ranimer l'action nerveuse après les fortes commotions cérébrales; ce

genre de secours est encore nouveau en pareil cas. Le mode électro-poncture , à l'aide de la pile voltaîque à anches, parait mériter la préférence; il serait à désirer qu'an appareil facile à mettre en action pût répondre à la nécessité du moment.

A ces différens moyens, on doit faire succéder ceux dont on obtient des effets plus durables et propres à continuer d'une manière lente la stimulation que les autres ont commencée. Dans ce nombre sont les cataplasmes chauds, les sinapismes ou les vésicatoires promenés sur les membres abdominaux, les bras, ou quelques autres parties du corps. Le temps pendant lequel on laisse agir ces topiques est subordonné à l'état du blessé, et comme ils attirent le sang dans les régions qu'ils recouvrent, il importe de les éloigner de la tête, bien que quelques personnes osent encore donner le conseil opposé. Mais si un surcroît de chaleur communiqué au crâne ou l'irritation de ses tégnmens ne sont propres qu'à favoriser la tendance aux congestions déjà trop à craindre , le froid permanent ne convient pas mieux; en s'opposant trop complètement au retour du sang vers les parties qu'il tient dans l'astriction , il augmente la sédation dont le cerveau est frappé, et empêche la réaction. De petites quantités d'eau froide projetées avec force au visage, ou quelques affusions faites rapidement sur le crâne, peuvent être utiles comme ayant une action stimulante instantanée.

Quels que soient les secours que Ton administre et les vues d'après lesquelles ils sont dirigés, l'organisme ne doit pas tarder à se ranimer; car s'il en était autrement, l'existence serait gravement compromise. Les

efforts de la nature sont souvent plus efficaces que ceux de l'art qui la seconde ; mais entre les moyens les mieux indiqués et dont on obtient le plus constamment d'heureux résultats, je ne dois pas omettre de faire remarquer que l'inspiration de l'ammoniaque et des éthers est un des plus puissans, en ce qu'elle tend k réveiller à la fois l'action nerveuse, le jeu de la respiration et les mouvemens du cœur qui lui sont liés.

Aussitôt que les fonctions commencent à reprendre de l'activité, le médecin doit surveiller avec attention le cerveau qui va subir de nouveaux changemens dont il sera peut-être nécessaire de combattre la tendance. Ce moment est des plus critiques. Si la stimulation a été trop forte, ou si la réaction spontanée de l'organisme est trop brusque, l'encéphale est exposé à une excitation d'autant plus vive , que la secousse qu'il a ressentie a été plus grave. D'un autre côté, l'accablement d'où il s'efforce de sortir l'a disposé à un engorgement passif dont il importe de le préserver ou de prévenir au moins l'excès, car il peut augmenter encore au moment de l'apparition des premiers phénomènes de réaction. C'est par ce double motif que les saignées du bras ou du pied peuvent trouver leur application dans les premières heures qui suivent un coup à la tète , mais il ne faut en user qu'avec prudence et alors seulement que la stupeur est déjà en partie dissipée. On ne saurait trop blâmer la précipitation que certaines personnes mettent à pratiquer de larges saignées veineuses aux blessés encore sous le poids des premiers effets de la commotion ; il semble que pour elles ce soit toujours là le besoin le plus pressant, et que tout doit sans obstacles rentrer dans

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l'ordre après une évacuation sanguine, erreur qu'on n'aurait plus à signaler si les leçons de l'expérience étaient moins méconnues. Deux écueils sont à éviter également en opérant la déplétion vasculaire, ou d'ôter à l'encéphale une trop grande quantité de son stimulant naturel, ou de l'en laisser surchargé et de s'opposer par là à ce que son tissu ressente la stimulation. ïl faut, pour garder une juste mesure, savoir, par une sorte d'inspiration, balancer les deux influences, celle du cœur sur le cerveau et celle du cerveau sur le cœur. Ce talent, sans lequel il est impossible d'agir avec quelque certitude dans les cas les plus ordinaires de commotion , résulte de l'observation attentive des accidens qui sont dus à la dépression vitale ou à la surcharge des voies circulatoires. Dans le doute, je conseillerai de ne point hasarder l'effet d'une saignée évacuative abondante, et d'explorer, par des déplétions locales, si l'on peut se promettre des avantages d'une soustraction de sang plus considérable. Un précepte important, dans toutes les affections qui menacent de devenir inflammatoires , est de toujours laisser aux malades la force de guérir : or des saignées excessives, ou faites à contre-temps, peuvent non seulement s'opposer à la réaction des organes après les commotions cérébrales profondes, mais entraîner immédiatement la mort. Cependant rien n'est plus ordinaire que la précipitation d'une semblable médication en de telles circonstances. Voici un exemple qui servira peut-être à faire connaître les dangers des évacuations sanguines pendant la durée des phénomènes de commotion cérébrale.

Observation XLIV.

Chute sur l'occiput; perte de connaissance; dépression vitale prolongée . guérison.

Un chasseur à cheval du 8e régiment de cette arme, nommé H. Charles-Constant, d'une forte complexion, tenait une cruche d'eau de chaque main et descendait ainsi un escalier à la caserne, le 18 juin i834, à dix heures du soir. Ayant fait un faux pas, il tomba à la renverse et se frappa à l'occiput. Ses camarades, que le bruit de sa chute avait attirés vers lui , le trouvèrent étendu sur les degrés, sans connaissance, éprouvant des vomissemens, des déjections et rendant abondamment du sang par les narines. Débarrassé de ses vêtemens et mis dans un lit, on lui pratiqua peu d'instans après une saignée du bras, qui ne le fit pas revenir de son évanouissement; vers "minuit, on le transporta au Val-de-Grâce , comme étant dans un grand danger.

Le lendemain , les symptômes sont les suivans : coma profond, flaccidité des membres; le pouls est lent , la chaleur diminuée; les mouvemens de la respiration sont ralentis, quoique assez réguliers; on observe que l'axe visuel des deux côtés est dirigé en bas et à gauche. Le malade peut encore être éveillé et répond alors à quelques questions, après quoi il retombe aussitôt ; les traces de la percussion sont à peine perceptibles. Frictions avec le vinaigre et

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V alcool sur les membres; cataplasmes sinapisés aux jambes ; dix sangsues renouvelées sur le front. Des vomissemens ont encore lieu dans la journée, et des mouvemens sans but sont répétés fréquemment; aucune idée ne reparait; le coma reste au même degrés malgré la saignée locale qui est suspendue vers le soir.

Le troisième jour au matin, les choses sont à peu près dans le même état; seulement la somnolence parait moins profonde. Le malade ouvre de temps en temps les yeux, jette un regard rnorne sur les assis^ tans, mais il est évident que ses sensations sont nulles ou très faibles; il montre la langue , donne le bras, répond , et tout cela s'exécute dans des instans très courts, sans diminution de la tendance au coma. Les mouvemens des membres sont surtout fréquens; il porte les jambes à droite, à gauche et quelquefois hors du lit; les bras sont étendus le long du traversin ou jetés derrière la tète. La sensibilité ne paraît lésée sur aucune partie. Le décubitus se fait.plus constamment sur le dos, quoiqu'il ait quelquefois lieu aussi sur les côtés et particulièrement à gauche. Les vomissemens n'ont pas reparu depuis la veille; le besoin d'uriner est senti : le malade a témoigné , en cherchant le bassin , le désir de le satisfaire.

Cet état de prostration, joint à l'absence des perceptions sensitives et des idées, est évidemment l'effet d'une forte dépression vitale, car aucun signe de congestion ne s'est encore manifesté. Nouvelles frictions sur les membres ; sinapismes aux cuisses et aux bras ; lavement émétisé; dix sangsues conditionnelles en cas de réaction. Vers le soir seulement 7

on juge à propos de faire saigner le front pendant quelques heures.

Le quatrième jour, l'état de stupeur a peu changé; cependant il y a peut-être une légère amélioration dans les fonctions générales annoncée par le pouls qui est moins faible et moins vacillant; mais les idées et les perceptions sont aussi nulles que la veille. Quelque attention est obtenue du malade, auquel on donne à lire son billet d'hôpital, ce qu'il entreprend de faire sans hésitation. Il boit quand on lui porte sa tasse à tisane entre les lèvres, témoigne par des gestes le besoin d'uriner , puis retombe toujours dans le même accablement. Le lavement a été rendu.

Les sinapismes n'avaient produit qu'une légère excitation de la peau à peine remarquée ; on en met d'autres plus forts aux cuisses et aux bras après les frictions alcooliques. Moins d'une demi-heure s'était écoulée depuis le renouvellement des topiques, que le malade reprend tout à coup toutes ses idées; il se plaint d'une vive douleur aux cuisses et surtout aux bras , prie instamment qu'on le délivre de ses bandages , raconte comment son accident lui est arrivé, demande différentes choses qu'il désire , raisonne enfin et exécute tous ses mouvemens avec liberté et concordance.- Questionné sur ce qu'il éprouve à la tête, il accuse une douleur sus-orbitaire plus forte à gauche, et ne se plaint pas de l'occiput. Dix sangsues sont appliquées immédiatement sur le front , et on retire un sinapisme des bras. Cependant un degré plus faible de prostration reparaît encore dans la soirée.

Le cinquième jour , l'amélioration a fait des progrès:

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le malade a les yeux ouverts, ses relations sont rétablies ; il répond avec promptitude et facilité , accuse toujours une douleur sus-orbitaire plus particulière à gauche. Les membres sont moins agités, le pouls a de la force sans être fébrile. Saignée capillaire perma- ?iente dû front. Les derniers sinapismes ont été si actifs qu'ils ont opéré l'effet vésicant dans tous les endroits où ils étaient appliqués; un pansement simple calme la douleur vive de ces parties.

Le lendemain, sixième jour, la douleur frontale a enfin cédé; on se contente d'une seule application de dix sangsues. Les jours suivans, le mieux augmente, mais on est encore obligé de revenir à quelques faibles saignées du front. Insensiblement les fonctions se régularisent, le sommeil reparaît, une selle spontanée a lieu le huitième jour, et le malade sort guéri le seizième, n'ayant depuis éprouvé aucun nouvel accident.

Voilà un exemple frappant de coma prolongé, du entièrement à la commotion cérébrale; la congestion n'a pu contribuer à le produire , puisque , au moment de la réaction après la stimulation des membres , toutes les fonctions nerveuses se sont complètement et instantanément rétablies, preuve certaine qu'il n'existait point de surcharge vascuîaire cérébrale. On a dû remarquer que la lésion vitale, toujours sur le point de se dissiper, et toujours résistant à des moyens trop faibles, n'a cédé qu'à des stimulations assez puissantes pour retirer le cerveau de son état d'inertie. Le défaut de réaction spontanée n'a pu être attribué qu'à la saignée du bras qui avait été pratiquée presque immédiatement après la chute , et il est peu douteux que

si une autre évacuation sanguine pareille eût été ajoutée à la première, le malade y eût succombé. Les préceptes ne peuvent être éclairés par des exemples plus sûrs , puisqu'ils montrent à la fois l'exactitude du diagnostic , justifient les prévisions du traitement, et tracent les règles à suivre dans des cas semblables. Avec quelque attention, ne prenant conseil que de son propre jugement, et oubliant surtout ces vagues déterminations de la pratique, ou plutôt cette tendance à l'imitation, qui fait qu'au moindre choc comme à la plus forte percussion on se croit obligé de toujours et d'abord tirer du sang : avec quelque discernement, dis-je, personne ne sera exposé à se méprendre quand ilfaudra décider si l'on a à opérer la déplétion des vaisseaux pour rétablir la liberté du système circulatoire, ou à stimuler les surfaces pour remuer ce qui reste de sentiment dans les organes et rendre ainsi réciproques les deux influences sanguine et nerveuse. Dans le cas dont nous parlons, après avoir obtenu ce résultat, la seule indication qui se présentait était de combattre l'irritation dont la persistance de la douleur frontale du coté gauche dénotait l'existence ■• l'accident rentrait alors dans les conditions communes.

Après les commotions graves, c'est donc d'abord la réaction qu'il faut obtenir, c'est-à-dire cet effet que l'on regardait autrefois comme un accident, et qui n'est qu'un moyen naturel de guérison. Mais la réaction est aussi le prélude, souvent le début, de l'encéphalite. Le traitement se complique alors et devient en même temps, comme nous l'avons déjà expliqué, excitant du système nerveux et réprimant du système

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sanguin. Ce mélange est quelquefois fort difficile à débrouiller, et l'on a besoin d'une certaine sagacité pour discerner ce que réclament les deux états. Bientôt cependant l'inflammation prédomine , des accidens d'un seul ordre se manifestent, et si quelques symptômes nerveux sont encore aperçus, ils disparaissent ordinairement sous l'influence de la période qui vient de commencer.

ARTICLE III

Traitement de l'encéphalite.

Il se compose des débilitans et des révulsifs. Les premiers sont les plus utiles et, dans la plupart des cas, les seuls nécessaires. Avant d'en commencer l'emploi, on fera coucher le blessé dans une situation telle, que sa tête et sa poitrine soient élevées, et qu'une vive lumière ne frappe pas ses yeux. Si les localités le permettent, on devra le placer dans un endroit obscur, retiré et silencieux. On évitera, autant que possible, dans le cours du traitement, surtout si des accidens se déclarent, de lui faire des questions, de lui parler à l'oreille, et même de s'approcher sans nécessité de son lit.

i° Emploi des débilitans.

Il existe entre les encéphalites idiopathiques ordi-

naires et celles qui succèdent aux plaies de tête, cette différence , que si, au début des premières , les saignées générales largement faites ou plusieurs fois réitérées sont d'une utilité reconnue, ce moyen convient peu dans les secondes , tant à cause de Fhémorrhagie qui a pu accompagner la blessure , que du collapsus dont l'encéphale a été frappé, et dans lequel de fortes déplétions pourraient le replonger; nous venons de voir quels dangers les accompagnent après les commotions graves. Cependant, la dureté du pouls, mie excitation trop générale , les indices enfin d'une congestion cérébrale imminente ou déjà déclarée, doivent faire bannir les craintes que d'autres considérations tendraient à inspirer. Mais il est plus ordinaire, après les plaies de tête , d'être dispensé de saigner les malades, que d'être obligé de revenir à cette opération lorsqu'on a cru devoir la pratiquer.

Les encéphalites ordinaires, ou l'état de congestion qui en est le début, ne sont d'ailleurs pas toutes susceptibles de céder immédiatement aux déplétions même abondantes; les résultats sont très variables et plus ou moins heureux entre des mains différentes. D'après des observations sur l'exactitude desquelles on peut compter, la soustraction subite dune grande quantité de sang veineux n'est pas toujours ce qui réussit le mieux ; on s'est assuré que des surdités ou des amauroses en sont quelquefois des suites presque immédiates. Il paraît donc plus convenable de n'opérer l'évacuation que lentement, et d'ouvrir, par conséquent, plutôt les veines du pied que celles du bras ou la jugulaire : on devrait surtout, une bonne fois, renoncer à cette dernière, dont la saignée, difficile et

sans avantage sur les autres, aurait dû ne pas survivre au moyen âge.

Mais la lenteur de l'écoulement sanguin n'est pas la seule considération qui soit en faveur de la saignée du pied; en tenant le malade debout ou à peu près, pour la facilité et la sûreté de l'opération, il arrive fréquemment qu'une défaillance portée même jusqu'à la syncope survient : or, loin de redouter ce petit événement, on doit souvent cherchera le provoquer. Sans doute la lipothymie aurait des inconvéniens si elle se prolongeait, et on ne peut môme nier qu'elle n'ait au moins celui d'alarmer les assistans; il suffit que les malades commencent à se sentir défaillir pour que l'on doive arrêter l'écoulement, se gardant même de le laisser continuer trop long-temps chez ceux qui résistent davantage. On a constaté que les phlegmasies, lorsque la débilitation est suivie de syncope, cessent de faire de nouveaux progrès, et que bientôt leur marche tend vers la décroissance ; il y a donc là un fait important dont la thérapeutique paraît avoir jusqu'ici tenu trop peu de compte, et qui doit, dans plus d'une occasion, servir de guide au praticien pour attaquer avec plus de certitude de succès les inflammations graves, surtout l'encéphalite aiguë étrangère aux plaies de tête , ou les fortes congestions qui rendent son invasion prochaine. Si l'on donne la préférence aux saignées du bras , on devra avoir l'attention, pour les pratiquer, de faire lever les malades, ou au moins de les tenir assis dans leurs lits.

Certaines encéphalites, celles, par exemple, qui débutent avec violence sous la forme apoplectique , exigent cependant des évacuations sanguines à la fois

rapides et abondantes ; dans ces cas l'artériotômie convient mieux, et elle est peut-être l'unique moyen de prévenir sûrement les effets de ces invasions subites qui portent si facilement des atteintes profondes à la substance cérébrale. Ainsi, les phlegmasies aiguës ou les fortes congestions de l'encéphale réclament, pour premiers secours, et selon les circonstances qui en règlent l'application : i° les saignées du pied portées jusqu'à un commencement de défaillance ou même jusqu'à la syncope; 2° l'ouverture de l'artère temporale et quelquefois de l'occipitale. Tels sont les deux modes de déplétion qui doivent, d'après toutes les probabilités, rester seuls dans la pratique. Quant à la compression des artères carotides, que M. Blaud, médecin à Beaucaire, a conseillée dans les mêmes cas, il suffit de dire que cette proposition^ est inadmissible.

Mais ces premières évacuations n'étant que déplétives, elles n'atteignent pas directement les lésions traumatiques , qui resteraient soumises à toutes les chances de l'inflammation si l'on ne s'y opposait par d'autres moyens. Les saignées locales forment donc, pour ces lésions , la partie la plus utile du traitement , celle sur laquelle on peut insister avec le plus de persévérance et clont le succès est presque toujours certain, quand la guérison est possible. Leur effet s'oppose à l'irritation , dissipe la phlogose et ramène le calme dans les organes : voilà le principe de cette médication.

Rien peut-être, en lisant les annales de la médecine, n'étonne davantage, parmi tant de doctrines qui ont tour à tour mérité des célébrités à leurs auteurs, que de voir qu'aucun des hommes qui ont cultivé

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cette science dans un espace de près de trois mille ans, n'ait aperçu cette vérité féconde, que presque toutes les maladies ne sont, a leur début, que des irritations locales. Comment cette loi, qui se représente à chaque instant et toujours avec les mêmes attributs , a-t-elle pu traverser tant de siècles sans être découverte? Les maladies n'existent que lorsqu'un appareil de symptômes est développé : jusque-là il y a prodromes, troubles organiques, puis irritation ou début de maladie. En étendant ces conséquences aux lésions traumatiques, nous n'avons pas tardé à nous convaincre, d'une part, que les causes ne sont qu'une circonstance accessoire dans la production des phénomènes morbides ; de l'autre , que les affections externes révèlent et éclairent la marche de celles dont les viscères peuvent être le siège; enfin, que toutes les maladies qui s'accompagnent d'irritation sont identiques et liées les unes aux autres.

Or, si, à son début, l'encéphalite traumatique est exempte de toute complication étrangère et même souvent bornée à un petit espace; si, dans d'autres cas, l'inflammation est, à la même époque, concentrée dans le cerveau ou dans quelques unes de ses parties, ol^fconçoit que des moyens locaux sont les plus efficaces pour l'empêcher de s'aggraver et de s'étendre. Et parmi ces moyens, les évacuations sanguines capillaires étant les plus propres à éteindre l'irritation des tissus, il est incontestable qu'on doit les préférer à tous les autres dans le traitement de l'encéphalite. Proportionner l'abondance des saignées locales à l'intensité de l'inflammation , à sa durée , à son opiniâtreté, telle est la règle de leur application; mais il n'est pas

aussi facile que certaines personnes le prétendent de se renfermer dans les justes limites prescrites par les accidens. Nous recommandons de n'agir ni avec trop de précipitation, ni avec trop de lenteur; d'entretenir plutôt l'écoulement que de le provoquer en quelque sorte par bonds chaque fois qu'il s'arrête ; de mesurer les intervalles qu'il peut être nécessaire de mettre entre de nouvelles saignées de plus en plus faibles, et de toujours prendre pour guide la violence bu le calme des symptômes.

Tant que le cerveau conserve de l'irritation sur quelque point, ou que le malade éprouve seulement de la chaleur au front, une légère douleur, ou même un simple embarras dans la tête , il est indiqué d'insister sur les saignées capillaires. Le rétablissement complet des fonctions cérébrales est le seul signe assuré d'une guérison prochaine, et lorsque tout est ainsi rentré dans l'ordre, on peut abandonner à la nature, au régime et à quelques attentions dictées par la prudence, le soin de consolider la convalescence. Celle-ci ne met, toutefois, pas toujours à l'abri de quelques récidives de douleur, de trouble cérébral, de congestion nouvelle ; mais ces derniers accidens auront peu de durée, et seront d'autant plus rares, que le trafo^ment antiphlogistique primitif aura été mieux soutenu.

L'expérience apprend qu'après toutes les blessures un peu graves de la tète, l'irritation cérébrale doit presque inévitablement survenir; il est donc indiqué de se prémunir contre son apparition , d'en modérer les causes , parce que les chances de succès sont toujours moins incertaines en attaquant le mal à sa source et avant son développement, que lorsque l'on a à corn-

et de l'encéphalite. 565

battre des accidens déjà déclarés. Les percussions du crâne, légères en apparence, n'exemptent même sûrement d'une encéphalite consécutive, que par l'emploi des mêmes moyens, dirigés alors contre les effets d'une lésion cérébrale qui n'est que soupçonnée* Nous répéterons que si des signes de commotion cérébrale se sont manifestés, ce seul indice suffît pour qu'on ne doive pas considérer l'accident comme simple. Presque dans tous les cas, enfin, aussitôt après avoir rapproché les bords de la plaie , il faut placer dans les intervalles laissés à dessein entre les emplâtres agglutinatifs, vingt ou trente sangsues, selon la gravité des symptômes , et les remplacer par d'autres, à mesure que l'écoulement qu'elles provoquent diminue. Cette succession d'applications doit durer deux, quatre ou six jours, même plus si la persistance des accidens l'exige. La faiblesse qui suit d'abondantes évacuations capillaires ne doit pas être redoutée, parce que les malades s'en relèvent aisément, tandis que l'encéphalite peut les frapper de mort. Lorsqu'on pense convenable de modérer l'écoulement, il faut diminuer les sangsues par tiers, jusqu'à ce qu'on arrive à interrompre leur application. Ce premier intervalle sera de vingt-quatre heures, puis on éloignera davantage ou on rapprochera les déplétions, jusqu'à ce que les probabilités de la guérison soient assez nombreuses pour ne laisser concevoir aucune crainte de rechute. Ainsi conduit, ce traitement dure souvent huit, dix, ou un plus grand nombre de jours, pendant lesquels le point important est que la saignée, continuelle dans le principe, puis répétée à des intervalles inégaux, calme incessamment les symptômes et dissipe

l'irritation des parties. Ce n'est que par une lente gra™ dation d'effets qu'elle procure complètement la résolution de l'encéphalite.

Relativement aux endroits sur lesquels les sangsues doivent être posées, nous avons constaté qu'elles agissent plus efficacement au front et aux tempes qu'ailleurs 5 c'est sur le front que nous les appliquons de préférence, conséquemment à l'observation qui nous a montré les lobes antérieurs du cerveau plus susceptibles d'inflammation que ses autres «régions. Cependant le lieu frappé, ou celui qui a ressenû le contre -coup, réclame ordinairement les premières déplétions. Mais, presque dans tous les cas, les sangsues placées à la partie antérieure de la tête étendent leur action sur d'autres points irrités de sa surface , en même temps que , désemplissant un système capillaire en communication avec celui des organes intérieurs, elles produisent le même effet sur ceux-ci et apaisent leur stimulation. La turgescence cérébrale, celle des tégumens, la phlogose et la chaleur sont, de cette manière, sûrement détruites, ou leur persistance indique la nécessité de répéter l'administration du remède. Ces avantages, et d'autres encore, sont loin d'être les mêmes lorsque , pour combattre les encéphalites, on opère les évacuations capillaires au cou prêférablement à la tête. Cette méthode, assez généralement suivie, ne paraît accréditée que parce que les piqûres du trajet des veines jugulaires semblent fournir une plus grande abondance de sang. Mais, outre que cette observation peut ne pas être toujours exacte, ce n'est pas autant la quantité de sang que le tien d'où il sort qu'il importe de déterminer. Si l'on

croyait devoir préférer le cou au front et aux tempes pour combattre l'encéphalite,, il faudrait peut-être aussi agir sur une autre région que l'épigastre dans la vue d1 obtenir la cure des gastrites. Alors que deviendrait cette médication antiphlogistique locale , si utile, et dont je me plais à signaler les bienfaits? La chirurgie procurait autrefois le dégorgement des parties tuméfiées en les couvrant de scarifications, et ces succès anciens, aussi bien que les avantages de nos procédés modernes moins imposans, attestent également la puissance de ce judicieux précepte, que là où est la maladie, là doit d'abord être placé le remède.

Non seulement le trajet des jugulaires ne mérite pas la préférence , ce lieu paraît même peu convenir à l'indication. D'abord le cerveau n'a de communication avec le cou que par la moelle épinière, et ne peut recevoir que peu d'influence d'un traitement que l'on dirige sur un système capillaire sans rapport immédiat avec le sien; il n'y a donc de produit qu'un effet général , qui serait peut-être plus sensible si , au lieu d'employer pour agir sur l'encéphale, la région de ces veines, on se servait de la voie des sympathies. Mais l'expérience, au moins, a-t-elle justifié de quelque manière cette pratique? On peut affirmer le contraire, et il serait facile de le prouver si l'évidence pouvait toujours changer les convictions. Indépendamment de toutes les lésions traumatiques de la tête , dont assez d'exemples sont en faveur d'un traitement direct, les autres maladies, internes ou externes, dans lesquelles l'irritation du cerveau est une complication; ne sont que plus tôt et plus promptement terminées, quand les saignées capillaires, employées concurremment sur

tous les points douloureux, ont dissipé la céphalalgie. Dans les cas même où l'encéphale est sympathiquement irrité, si l'on ne s'oppose à l'afflux des liquides dans sa substance, il agit bientôt pour son propre compte et rend son affection dominante, quoique restant exposé à des réactions nouvelles. En attaquant la douleur cérébrale sympathique , dès le moment où elle se déclare, par une déplétion faite droit sur le front, elle se calme aussitôt ; lorsqu'elle reparaît , on revient avec un égal succès au même moyen. Les gastro-entérites de toutes les nuances, à leur début, pendant leur accroissement ou à leur déclin, suivent une marche plus régulière, si l'on a soin de toujours combattre la céphalalgie chaque fois qu'elle menace d'un redoublement de violence.

C'est avec aussi peu de fondement que l'on choisit fréquemment la région mastoïdienne pour les déplétions de la tête. Les complications d'otite font seules exception, mais elles ne dispensent pas d'agir en même temps sur la région frontale , et on doit même le faire avec d'autant plus de raison que l'otite, surtout à l'état aigu , est très disposée à s'accompagner de délire. D'ailleurs on calme peut-être mieux les phlegmasies de l'oreille, en introduisant un petit nombre de sangsues dans le conduit auditif même. Enfin, le délire que l'on a appelé traumatique, et qui ne diffère des autres que par sa cause, ne s'est pas montré plus rebelle à l'emploi de nos moyens, que les douleurs céphaliques ordinaires.

Mais lorsque la phlegmasie du cerveau , dans les cas idiopathiques ou sympathiques , débute avec violence , que la congestion est forte, ou que les symptômes,

et de l'encéphalite. 56g

après une invasion d'abord peu inquiétante , prennent de l'intensité , les saignées frontales doivent être les mêmes que pour l'encéphalite traumatique grave ; ainsi, continuelles dans le principe, elles seront répétées ensuite par intervalle , jusqu'à la cessation entière du plus faible ressentiment de douleur. Cette méthode a trop de succès pour ne pas devenir générale; par elle on ne verra plus aussi souvent les malades, après un état qui n'est jamais jugé, être atteints de tous les maux qui forment le cortège des encéphalites chroniques (i).

Les ventouses scarifiées ne peuvent, dans aucun cas, remplacer les sangsues à la tête; l'action de la ventouse serait même dangereuse, en ce que le périoste, pour peu qu'il ait souffert, pourrait se détacher

(i) J'ai observé . dans le traitement des militaires aliénés que nous recevons au Val-de-Grâee, que les saignées de l'artère temporale et capillaires du front . parviennent ordinairement en peu de jours à rendre le calme aux malades et même à les guérir complètement. Lorsque l'aliénation persiste, elle est devenue au moins plus tranquille et n'exige qu'une surveillance peu active, à tel point même, que je n'oserais vraiment assurer qu'il existe alors dans le cerveau, malgré le désordre des idées, la moindre cause phlogistique. Si la douleur de tête reparaît, il faut se hâter de la calmer, parce qu'elle peut être l'avant-coureur d'un nouvel accès de folie avec violence. Ces succès d'un traitement simple m'ont donné de l'éloignement pour des moyens plus énergiques, et je crois surtout que les douches sur le crâne, si fréquemment employées dans quelques étabîissemens , doivent provoquer une réaction cérébrale, dont les suites ne sauraient être sans danger.

complètement. Ce n'est qu'à la nuque que l'emploi de ce moyen est possible, et l'on sent combien est désavantageuse la nécessité de se renfermer dans cette limite; d'ailleurs l'évacuation sanguine y est trop peu considérable et trop difficile à reproduire pour compenser l'effet des saignées permanentes. Il serait plus convenable peut-être, faute de sangsues, de multiplier les incisions du derme chevelu alternativement sur tous les points du crâne qui doivent fournir du sang, afin de rendre , autant que possible , l'évacuation continuelle dans les premiers temps. Cependant les ventouses simples pourront quelquefois être essayées pour d'autres usages , je veux dire lorsqu'on soupçonnera sous la plaie, même déjà en partie cicatrisée , une collection de quelque liquide dont il serait indiqué de provoquer la sortie ; elles agiront dans ces cas comme sur les autres régions du corps où l'on emploie le vide pour attirer au dehors la matière des épanchemens. Pott et Richter , qui paraissent avoir pressenti les avantages des saignées locales, conseillaient, lorsqu'une plaie récente avait mis à découvert les sinus de la dure-mère, d'ouvrir un de ces canaux, afin d'obtenir une déplétion plus rapide et plus complète. Cette opération s'opposerait au moins momentanément à la réunion , et il vaut mieux, par cette raison , s'abstenir de la pratiquer , en supposant que la disposition des parties la rende possible.

Aux évacuations sanguines générales et capillaires on ajoute souvent l'application du froid sur le crâne. Ce moyen a pour effet immédiat d'absorber le calorique surabondant que dégage le cerveau irrité, ainsi que les parties adjacentes. L'impression prolongée du-

froid tend à dissiper la phlogose cérébrale ou à prévenir son retour, qui ne peut avoir lieu sans une accumulation nouvelle de calorique; mais c'est moins la chaleur que la cause matérielle de l'inflammation qu'il est pressant de soustraire. Le sang dont un tissu est injecté parvient en assez peu de temps à se combiner avec lui et prépare ainsi sa désorganisation ; or, à l'époque où commence ce changement, l'irritation, déjà trop avancée , a rendu la disparition instantanée de la phlogose impossible. Ce serait donc souvent en pure porte que l'on chercherait à la provoquer. Il n'existe, dans le cours des inflammations cérébrales, que deux momens favorables à leur annihilation par l'action du froid : le début et le déclin. Dans l'intervalle de ces deux stades, la phlogose doit être attaquée par les saignées , sans lesquelles la guérison est rarement obtenue. En supposant mêmaque le froid agisse en refoulant brusquement le sang accumulé dans les tissus irrités et en lui faisant reprendre les routes de la circulation, il n'est pas moins incontestable que cet effet peut ne pas avoir lieu dans l'état de violence de l'inflammation, et que les évacuations sanguines sont indispensables pour le rendre facile ; d'où il suit encore que les réfrigérans ne doivent être employés qu'après les saignées veineuses et capillaires. Il faut, par conséquent, accorder moins de confiance qu'on ne le fait ordinairement à l'action du froid dans le traitement de l'encéphal te. Lorsque cette maladie ne cède pas très promptement à la sédation qu'il détermine, elle s'aggrave sous son influence, et ce résultat est surtout à craindre quand les évacuations sanguines qui étaient nécessaires ont été négligées ou pratiquées

trop faiblement ; un calme trompeur dont souvent on s'applaudit masque alors les symptômes et donne le temps à l'altération cérébrale de faire des progrès. La moindre temporisation, dès que l'on s'aperçoit de l'insuffisance du froid, serait dangereuse, et l'on doit se hâter de le remplacer par les déplétions locales, qui ne sont elles-mêmes, après ce délai, déjà plus d'une efficacité aussi grande. Si l'on tente d unir le froid aux sangsues, presque toujours ces animaux prennent mal ou refusent absolument de prendre sur une peau refroidie ; l'effet qu'en éprouve l'encéphale répond au peu de puissance du moyen principal, et rien dans le moyen accessoire ne compense le désavantage de leur association. Très souvent cependant c'est à des procédés aussi peu sûrs que l'on s'arrête ; les momens les plus précieux se perdent en des essais sans cesse renouvelés d'une petite saignée, puis d'une application de réfrigérans, jusqu'à ce qu'on arrive à une époque où la maladie, faute d'avoir été combattue par les seules armes qui pouvaient la vaincre, se montre supérieure aux remèdes : l'encéphalite alors a trop de gravité pour qu'on ose encore en espérer une heureuse terminaison, en employant plus franchement le traitement qu'elle réclamait à l'apparition de ses premiers symptômes.

Quant à la méthode quelquefois mise en usage, et qui consiste à faire des ablutions froides sur la tête en même temps que le reste du corps est plongé dans un bain chaud, il est aussi impossible de s'en rendre un compte exact que d'en calculer rigoureusement les effets. Si le froid , ainsi administré , modère la congestion cérébrale, l'influence du bain chaud tend à

l'augmenter ; et tout le résultat probable que puisse avoir ce moyen aventureux, est qu'il s'établit, entre les deux actions opposées, une sorte d'équilibre durant lequel l'encéphalite peut suspendre sa marche. Mais on n'a rien fait contre la cause de l'inflammation qui continue d'exister, et il serait par trop singulier que , pour la détruire, on prétendit qu'il faut ôter de la chaleur d'un côté et en ajouter de l'autre. Nous sommes loin des temps où de semblables indications pouvaient être sérieusement proposées.

Remarquons à ce sujet que, s'il est utile de réchauffer les membres des malades lorsqu'ils sont refroidis, il ne convient jamais d'y exciter une trop forte chaleur. Cette surabondance de calorique a pour effet d'augmenter l'intensité du mouvement circulatoire, et par suite la stimulation de tous les tissus En général, l'encéphalite ne permet d'employer la médication réfrigérante seule, ou unie à la chaleur sur quelque partie du corps, que quand elle a déjà été combattue et presque guérie par les saignées locales ; mais dans aucun temps de la maladie le bain chaud ne parait convenir, parce que la stimulation qu'il produit est trop étendue pour ne pas être aussitôt ressentie par le cerveau. Disons enfin, que le froid est une arme dangereuse, dont on se sert quelquefois avec trop de sécurité, et que son association avec une forte chaleur, communiquée même à une surface peu étendue, ne doit inspirer que des craintes, dans tous les cas où l'encéphalite existe avec quelque intensité.

Lorsque cependant on a recours à l'application du froid, il faut préférer aux vessies remplies de glace pilée , qui glissent aisément sur le cou , les épaules ou

la poitrine, et déterminent souvent des coryzas, des bronchites et des pneumonies graves , il faut préférer, dis-je, des compresses, trempées dans une eau toujours entretenue à la température de la glace fondante. Ces compresses convenablement exprimées , sont placées sur le front, et renouvelées aussi souvent qu'elles s'échauffent ; on les fait ordinairement succéder aux affusions pour rendre l'impression réfrigérante continue. L'évaporation qui résulte de l'action de l'atmosphère avec laquelle on doit les laisser en contact, provoque une soustraction plus considérable de calorique, et augmente la réfrigération. Le grand art consiste à entretenir leur effet de telle sorte qu'aucune réaction ne survienne, et que les symptômes, après avoir été calmés, ne reparaissent pas avec une intensité nouvelle. Pour assurer ces avantages, il faut que les premières applications soient continuées longtemps, puis on en diminue peu à peu la durée, enfin on en cesse entièrement l'usage. Malgré toute l'attention que l'on apporte à suivre ces règles, les malades ne sont cependant pas à l'abri d'un retour des premiers accidens. On observe, quoi qu'en disent quelques praticiens , que l'irritation, en revenant sur ses pas, en reproduisant la chaleur, le délire, l'excitation des viscères et la fréquence jdu pouls, donne des forces nouvelles à la maladie et éloigne la guérison. Ce n'est pas sans quelque élonnement que l'on voit MM. Parent du Châtelet et Martinet ne point redouter ces réactions, et ne les combattre que lorsque leur intensité est trop considérable. Aussitôt qu'elles se manifestent, au contraire, quelque faibles qu'elles soient, il fauts'efforcer de remettre le cerveau dans l'état de sédation qu'on

avait d'abord obtenu, et si l'on ne peut y parvenir, il est urgent de suspendre l'action du froid et de recourir aux évacuations sanguines locales. Mais l'eau à la glace ne peut être dès lors continuée : l'impression qu'elle produit, après avoir semblé agréable, devient pénible, et se convertit en un sentiment d'insupportable douleur. Cette circonstance est encore une de celles qui doivent engager à renoncer, dans presque tous les cas, à l'emploi des réfrigérans, et à les remplacer par la médication déplétive ou antiphlogistique ordinaire.

En résumé, le froid n'est jamais indispensable, il n'est que rarement utile , et ne sert, pour ainsi dire, qu'à déguiser les symptômes, qu'à les étouffer, et à préparer l'état chronique de la maladie. Le ralentissement de la circulation qu'il opère n'est qu'un effet momentané qui ne contribue que faiblement à la résolution. Son utilité est plus réelle dans les affections inflammatoires extérieures en général ; mais l'encéphalite surtout en repousse l'application sur la tète, presque toujours immédiatement suivie d'irritations pulmonaires que les précautions les plus exactes ne par\iennent pas à prévenir. L'observation d'ailleurs a éclairé ce sujet, car les réfrigérans sont aujourd'hui d'un usage bien moins ordinaire contre l'encéphalite , qu'ils ne l'étaient il y a seulement quelques années.

a° Emploi des révulsifs.

Indépendamment des médications dont nous venons de traiter, l'art oppose assez souvent aux encéphalites

5j6 TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

Faction des révulsifs, sur laquelle nous devons fixer maintenant notre attention.

La révulsion a pour objet de provoquer dans des organes sains une suraction dont les phénomènes annihilent ceux des maladies. Mais ce résultat ne peut être obtenu lorsque les inflammations sont aiguës et violentes, et il est indispensable de modérer leur intensité avant de les attaquer par cette méthode. Les encéphalites traumatiqifes ne sauraient même céder que fort tard à l'impulsion révulsive ; leurs causes consistant principalement dans des désordres organiques, il devient nécessaire que les parties enflammées éprouvent une succession de changemens locaux qui ramènent leur texture à son état naturel. Les révulsifs, d'ailleurs, ne peuvent être appliqués que sur l'une ou l'autre des deux grandes surfaces de rapport, dont les sympathies avec le cerveau ne sont pas toujours très mobiles; et s'ils excitent le foie, les reins ou d'autres organes parenchymateux, cette action intermédiaire détourne la stimulation que devait ressentir l'encéphale. Quelques mots sur la manière d'agir des principaux d'entre eux achèveront de montrer quels avantages ou quels inconvéniens sont attachés à leur emploi.

§ I. Purgatifs.

Ceux-ci sont choisis parmi les sels, les gommes-résines, les produits sucrés ou acides de certains végétaux; on les donne, dans le traitement des plaies de tête, à des doses modérées, dans l'intention d'obtenir une série prolongée d'évacuations, et d'entretenir

ET DE E5ENCÉPHALITE. SrJf'J

ainsi une excitation continuelle de l'estomac et des voies intestinales. L'émétique en lavage, déjà conseillé par l'Académie royale de chirurgie, et dont Desault abusait peut-être , n'a pas d'autre mode d'action. Mais les révulsifs internes ne sont pas toujours tirés des formules purgatives ; les Allemands vantent beaucoup l'infusion d' arnica montana, dont la propriété stimulante leur a paru produire les plus heureux effets dans les lésions du système nerveux à la suite de causes violentes, et, à leur exemple, cette préparation est assez fréquemment prescrite dans d'autres pays. La chose à laquelle on paraît avoir le moins pensé, c'est de s'assurer si les organes qui doivent recevoir l'impression de ces substances peuvent se prêter à l'effet que l'on attend.

L'observation nous montre généralement que les purgatifs ingérés par la bouche ou placés dans le rectum , au début ou à l'époque de la violence des encéphalites traumatiques, y demeurent sans donner aucun signe de leur présence : or, quel résultat peuton alors espérer de leur emploi? Mais, dit-on, ils stimulent la membrane muqueuse , et peuvent contribuer à dégager le cerveau en opposant fluxion à fluxion; ils agissent comme les excitans cutanés dont l'utilité D'est pas mise en doute. Ce raisonnement n'est pas même spécieux ; d'abord , parce que la stimulation de la peau n'a pas les mêmes dangers que celle des viscères; ensuite, par ce motif péremptoire, que la sensibilité étant affaiblie dans la membrane muqueuse gas.romtestinale et dans les tissus qu'elle recouvre, l'impression que l'on exerce sur les portions les plus excitables du canal digestif n'est pas même sentie et demeure en

pure perte. On serait dans l'erreur si l'on s'imaginait que les succès qu'obtenait Desault dépendaient des purgatifs dont il faisait usage ; il les dut presque toujours à la simplicité de ses traitemens , et la plus forte preuve de l'inutilité de l'émétique , dans les cas où iî l'employait, se déduit de sa pratique même. On y voit que cette substance , administrée depuis les premiers momens d'un coup à la tête , restait cependant toujours sans effet jusqu'à ce que le cerveau commençât à reprendre son influence sur l'abdomen. Or, à cette époque, les selles reparaissent ordinairement, soit que l'on ait ou non fait usage des purgatifs. C'est donc dans l'interruption de l'influx cérébral sur les viscères: que réside la cause véritable de leur inertie, et il faut, pour les ranimer , agir, non sur eux, mais sur le moteur éloigné qui les tient sous sa dépendance. Dès qu'il reprend ses fonctions, tout l'appareil digestif semble renouer ses relations organiques , et souvent le premier acte cérébral est le rétablissement des contractions intestinales. Enfin , à ces causes de l'inutilité des purgatifs, il se joint des dangers réels. Nous avons fait remarquer que des substances actives et irritantes, accumulées dans les organes, doivent y préparer les élémens d'une irritation qui retentira plus tard dans l'encéphale, et augmentera le nombre ou la gravité des accidens qui compliquent sa phlegmasie. Les purgatifs légers, tels qu'un grain d'émétique noyé dans un véhicule abondant, ne sont pas toujours nuisibles. Chez les individus forts, ce traitement, quoique peu méthodique et peu sûr, réussit quelquefois à réveiller l'inertie du canal intestinal lorsque l'encéphalite n'a pas beaucoup d'intensité. Néanmoins

ET DE L?ENCèPHALlTE. 5^$

îe retour des évacuations ne dispense pas d'opposer des moyens directs à l'état inflammatoire du cerveau, et si l'on ne satisfait pas à cette indication , la guérison qui peut suivre ne devra pas, malgré les apparences, être attribuée à i'émétique : elle se sera, comme tant d'autres, opérée d'elle-même. Mais fréquemment, après des purgatifs inconsidérément administrés, la maladie primitive se complique d'accidens nouveaux dûs à l'inflammation gastro-intestinale : on entend alors les praticiens se plaindre de ce que des fièvres putrides, des diarrhées viennent détruire leurs espérances au moment où ils croyaient toucher au terme de la guérison. Dans ces conjonctures, un traitement anti-phlogistique, sagement conduit, serait réclamé par l'état des viscères, mais la profonde débilité dont les malades sont atteints fait souvent juger plus utiles les toniques, les stimuîans les plus actifs mis en contact avec des organes déjà surirrités, en même temps que les formules du même genre sont multipliées à l'extérieur. C'est ainsi que de fausses théories conduisent à des pratiques erronées, et empêchent d'apercevoir les fautes qu'elles font commettre.

La force de l'évidence n'a guère plus de pouvoir sur nous dans d'autres cas où il semblerait que nous sommes comme entraînés par un secret penchant à accorder de la confiance , non à des choses raisonnables, mais aux conceptions les plus extraordinaires. Une vérité est-elle proclamée dans la vaste étude des sciences médicales : on n'y fait pas attention ou on la dédaigne. Une idée qui frappe par sa singularité passe-t-elle par la tête d'un novateur, surtout s'il est étranger : on s'en empare avec enthousiasme et

bientôt elle retentit dans toutes les écoles. Ces réflexions me sont suggérées par la. lecture d'un Mémoire (i) que vient de publier M. J. Franc, à Montpellier, sur l'emploi de l'émétique à hautes doses dans le traitement des lésions traumatiques.

Depuis que Laënncc a voulu naturaliser chez nous la doctrine de Hasori, l'émétique à des doses exagérées a été essayé dans les affections de la poitrine, les rhumatismes articulaires, etc. Mais voici qu'on nous promet des merveilles de l'emploi de ce moyen dans les cas de fractures , de dilacérations musculaires les plus graves, de plaies d'armes à feu , et même contre les accidens qui dépendent des lésions violentes du cerveau. Aurait-on l'intention de nous faire renoncer à ces guérisons vulgaires que l'on obtient en rapprochant les tissus , en les maintenant en contact et en favorisant ainsi le travail de consolidation des blessures? Non, car dans ce nouvel emploi de l'émétique on a soin de réunir les parties divisées, de les comprimer, de les tenir dans l'immobilité la plus complète» Or, disons d'abord que, par ces sages précautions , la moitié de la guérison au moins est déjà assurée, et même très ordinairement il n'en faut pas davantage pour qu'un entier rétablissement soit obtenu. L'utilité de l'émétique a un autre objet , c'est d'empêcher que la phlogose ne s'empare des plaies : on parviendrait ainsi à rendre superflu le traitement local, que l'on veut, par une pétition de principe, nous faire

(i) De l'emploi du tartre stibié a hautes closes contre les lésions traumatiques j par J. Franc, premier chirurgien chef interne de l'Hôtel-Dieu Saint-Éloi , etc. Montpellier, i854, in-8°.

et de l'encéphalite, ; 58 1

admettre comme toujours nécessaire , ce qui n'est pas. Pour abaisser la température du traumatisme , c'està-dire calmer l'inflammation de la partie blessée , on conseille de mettre les malades à une diète sévère, on fait même d'abondantes saignées, et jusque-là le traitement est. à peu près celui de tout le monde, si ce n'est que les saignées ne sont pas locales. Vient ensuite le moment de contre-stimuler l'estomac et le tube intestinal par de fortes doses d'émétique : ici la question touche au danger, et comme on ne nous a pas démontré l'innocuité du médicament, on trouvera bon que nous ne soyons pas séduits par quelques exemples, exposés avec clarté et bonne foi, mais n'emportant point force de conviction. Oser dire qu'une préparation aussi active que l'émétique est sans effet nuisible sur les voies digestives, ce n'est pas chercher à se faire des partisans. Sans parler de mille preuves qui réfutent victorieusement une semblable assertion, devrait-on avoir oublié à Montpellier, ou du moins le paraître , l'observation si vraie que nous ont léguée des médecins de cette école : que l'émétique, donné même à titre de vomitif, est mortel toutes les fois que, dans les fièvres continues, on fait éprouver aux malades une vive douleur en pressant l'épigastre? Or, ce n'est pas une chose rare qu'un épigastre douloureux chez les blessés. Voyons cependant les résultats obtenus dans six cas de plaies de tête rapportés par l'auteur.

Le premier malade est resté onze jours à l'hôpital ; le deuxième dix jours; le troisième neuf jours; le quatrième quinze jours ,* le cinquième vingt-cinq jours approximativement , ayant refusé de continuer à

prendre l'ëmétique, ce qui a traîné son traitement en longueur; le sixième vingt jours.

Voilà qui prouve au moins que les accidens cérébraux n'avaient qu'une gravité ordinaire, en admettant pourtant que les malades ont été exempts de rechute, ce qu'on nous laisse ignorer. Mais tous ont éprouvé des vomissemens plus ou moins violens. Comment! faire vomir dans les cas de plaies de tête accompagnées de signes évidens de commotion, et alors que tout commande de s'opposer au moindre afflux vers le cerveau? Quelles que soient les raisons dont on croit pouvoir couvrir cette extrême imprudence, on sera bien forcé de convenir que l'émétique ne peut alors qu'aggraver la lésion de la texture cérébrale, toujours à craindre même quand les symptômes ne l'ont pas indiquée. Toutes les tolérances du monde n'empêcheront pas que l'encéphalite ne se déclare, et elle pourrait même être déjà mortelle au bout de vingtquatre heures, s'il n'y était autrement pourvu.

À la fin de son récit, l'auteur remarque qu'il y a, dans toutes les affections inflammatoires, à la fois lésion du système nerveux et du système sanguin ; cela est vrai , mais il se trompe quand il pense que l'on, doit traiter séparément ces deux états : l'éréthisme nerveux, qui n'est point inconnu des médecins comme il paraît le croire, se calme par les saignées en même temps que la phlogose»Darts les accidens cérébraux qui dépendent de la commotion, la lésion nerveuse est opposée à l'éréthisme; elle se dissipe d'elle-même ou réclame des stimulans qui ne jettent point l'organisme dans l'inertie où les fortes doses d'émétique tendent à le plonger»

ET de l'encéphalite. 583

Quoi qu'on puisse dire aujourd'hui, la cause de l'émétique administré à hautes doses paraît jugée ; les lésions traumatiques lui réservent le même sort que les autres affections. On ne peut nier que des effets révulsifs remarquables n'aient été produits par cette énergique préparation; mais ils sont trop inconstans, trop peu sûrs et trop chèrement achetés, pour qu'une semblable médication puisse jamais jouir de quelque vogue méritée.

Cependant, la médication révulsive intérieure convient lorsque, après avoir directement combattu et calmé l'encéphalite, il reste encore quelque obstacle au rétablissement complet de l'action cérébrale. Dans ces cas, la maladie du cerveau peut céder à la contreirritation produite par les purgatifs, qui sont indiqués aussi pour ranimer les fonctions intestinales, jusque-là demeurées languissantes. Mais on doit se rappeler que la constipation opiniâtre des premiers temps des inflammations cérébrales, contre-indique l'emploi de ces moyens, et qu'ils ne doivent être prescrits que quand elle commence à se dissiper. Les lavemens adoucissans ou légèrement stimulans sont seuls utiles jusqu'à cette époque , qui ne laisse ordinairement entre elle et la guérison que peu d'intervalle. N'oublions pas d'ailleurs que l'estomac, à raison de ses sympathies étroites avec la tête , se prête difficilement aux révulsions; que l'intestin grêle ayant un degré plus obscur de sensibilité, semble mieux disposé à recevoir l'impression des excitans ; mais que le rectum est peut-être de tous les organes internes celui dont la stimulation présente le moins de danger et agit avec le plus d'utilité sur l'encéphale.

Les encéphalites chroniques ou les lésions qu'elles laissent après elles, telles que les paralysies, les hallucinations , une susceptibilité à des retours de congestion cérébrale ou de céphalalgie, sont quelquefois combattues avec succès par les stimulans intérieurs, dont la forte impression alors ne doit pas toujours être redoutée. La strychnine, si préconisée par M. Fouquier, et quelques autres moyens semblables, peuvent autoriser leur application dans le but d'essayer de rendre au système nerveux l'énergie qu'il a perdue ; et, pour le dire en passant, je pense qu'on a trop généralisé la proscription de ces stimulans , dans tous les cas où les symptômes ne sont plus ceux d'un état d'irritation. La strychnine, entre autres, employée à des doses assez modérées pour ne pas surirriter le canal digestif, ou administrée d'après la méthode endermique , parait susceptible de produire de bons effets contre la torpeur des membres, suite d'anciennes phîogoses cérébrales ou de commotion. C'est aussi lorsque les accidens de paralysie ne sont pas les phénomènes d'une irritation encore existante, que l'on peut espérer des succès de l'éîectropuncture, ou de tout autre procédé analogue', moyen sur lequel plusieurs praticiens dirigent maintenant leurs observations. On pourrait en dire autant du magnétisme animal.

§ 2. Stimulans de la peaïi.

Les révulsifs extérieurs sont, comme les autres, soumis à cette règle , que leur action ne peut être utile que quand le cerveau a été mis, à l'aide des antiphlogistiques directs, en état de la sentir. Toute irritation

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artificielle ou accidentelle des tégumens doit être considérée sous le double rapport de la douleur qu'elle détermine , et de l'afflux des liquides qu'elle appelle dans les parties qui en sont le siège. Le soulagement que peut en éprouver le cerveau est subordonné à ces deux conditions. Nous ne savons presque rien sur le mode de révulsion que paraissent quelquefois produire les sécrétions et excrétions spontanées ou provoquées ] nos connaissances sont également très bornées sur ce;ui, peut-être plus vague encore \ que l'on croit pouvoir attribuer à un déplacement considérable de liquides, à une sorte de diverticulum sympathique , comme dans les cas d'inflammations cutanées \ d'arthritis aiguë, qui paraissent rétablir les fonctions cérébrales dans toute leur liberté. Ces effets se rallient à ceux des irritations révulsives, sans que nous sachions comment ils s'opèrent. Mais si les symptômes de l'encéphalite ont pour un moment été apaisés à l'apparition de ces inflammations nouvelles, ils ne tardent pas à reprendre de l'activité sous leur influence : la douleur surtout est un des éîémens qui ont le plus de part au jeu des organes les uns sur les autres. L'expérience prouve qu'une douleur violente et continue, dans quelque lieu qu'elle existe, quelle que soit son origine , irrite l'encéphale et fait naître plus ou moins promptement sa congestion ; elle aggrave à plus forte raison l'inflammation dont ce viscère est déjà le siège. Il faut donc, dans les révulsions cutanées que l'on oppose aux encéphalites, i° ne causer que de médiocres douleurs ; i° agir sur de larges surfaces, afin de regagner, par l'étendue des parties stimulées, ce que la stimulation doit perdre en énergie.

Et que Ton ne dise pas qu'une irritation ne peut être déplacée que par une autre plus forte. Cet axiome est erroné pour le cerveau, plus encore que pour les autres organes. Souvent les vésicatoires et les sinapismes., en produisant sur la peau un effet ordinaire , exaspèrent les affections intérieures , qui cèdent à des épithèmes d'une plus grande simplicité. Loin de s'emparer des stimulations plus faibles pour s'en accroître, les irritations susceptibles d'être déplacées , s'usent au contraire à la longue sous la continuité de leur action*

Parmi les régions du corps qui se prêtent le mieux à l'application des révulsifs, l'expérience constate que les membres abdominaux, et surtout les pieds et les jambes, sont celles que l'on doit préférer. On enveloppe ces parties, ou de cataplasmes chauds renouvelés souvent, ou de cataplasmes sinapisés ; des vésicatoires ou des pommades ammoniacales sont promenés sur les mollets ou les cuisses , et lorsque les irritations cérébrales sont devenues en quelque sorte mobiles, on obtient de ces topiques les meilleurs résultats. La prudence conseille toutefois d'en surveiller attentivement l'usage, afin d'augmenter, de modérer^ ou de varier, suivant les cas, les impressions qu'ils produisent. Si l'on pensait devoir faire supporter à la peau une stimulation long-temps soutenue , les bras ou la nuque seraient choisis de préférence. Des frictions exercées une ou deux fois par jour sur les mem^ bres abdominaux , avec un mélange d'un tiers de vinaigre sur deux tiers d'eau , produisent presque toujours de bons effets. Cet oxycrat modérément chaud dissipe l'aridité qui résulte de l'inaction des exhalans, et entretient assez long-temps dans la partie une légère

excitation qui ne saurait nuire ; il faut, pour éviter une trop forte impression, rougir seulement la place et l'essuyer ensuite avec soin. On doit s'étonner de ne pas voir ce moyen plus souvent mis en usage, surtout dans les hôpitaux, dont les malades n'ont pas toujours le système cutané très perméable.

Toute espérance de succès est détruite lorsque l'encéphalite, après avoir semblé guérie, traîne à sa suite, depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois , de fortes pesanteurs de tête, des étourdissemens , une somnolence habituelle, de la nonchalance, de l'irrégularité dans lés idées, et d'autres symptômes de l'état chronique. Les révulsifs les plus énergiques, tels que le moxa , le séton et d'autres , sont alors insuffisans ; et s'il est des cas où l'on ne peut rester spectateur oisif des progrès d'un mal qui doit entraîner la mort , il en est aussi où l'on ne saurait, sans barbarie, trop insister sur des opérations douloureuses, qui ne feraient que hâter la marche des accidens.

Enfin, les révulsifs externes doivent être quelquefois unis à ceux que l'on administre intérieurement, non pour opérer sur l'encéphale une plus forte secousse, mais pour solliciter les organes à s'entre-aider, afin de rendre la médication plus générale et plus complète. On ne doit pas se décider, sans de graves raisons, à multiplier les points douloureux sur la surface, et s'exposer ainsi à perdre les avantages d'une révulsion cutanée simple, toujours préférable à celle qui aurait plusieurs centres de fluxion. Tous ces moyens, d'ailleurs, seront puissamment secondés, dans l'état chronique, par différens exercices gymnastiques , que les parties débiles peuvent permettre d'employer.

ARTICLE IV

Traitement des irritations sympathiques.

L'estomac et ses annexes sont le siège des irritations que cette partie de la thérapeutique des plaies de tête a pour objet de combattre. On doit s'opposer à leur développement et à leurs progrès, en même temps que l'on s'oppose aux progrès et au développement de l'encéphalite. Les moyens que l'on met en usage, les règles relatives à leur emploi, et les avantages que l'on en retire sont trop connus pour que je ne croie pas superflu de les exposer longuement ici : il suffira de dire que les sangsues, les ventouses scarifiées, les cataplasmes émoliiens, les boissons tempérantes, sont particulièrement recommandés. J'ai indiqué, dans le cours de ce travail, le traitement particulier des accidens auxquels les lésions de l'encéphale donnent immédiatement lieu. Il est surtout demeuré démontré qu'un traitement prompt, énergique et rationnel des plaies de la tête, en s'opposant à l'encéphalite ellemême, prévient nécessairement, de la manière la plus sûre, l'apparition de toute lésion secondaire . Le cerveau reste alors sans éveiller de réactions sympathiques, jusqu'à ce que sa guérison complète soit opérée. En suivant cette marche,, les médications dirigées sur Fépigastre deviennent moins utiles, et si la surexcitation de l'es-

ET DE L'ENCÉPHALITE. 58c)

tomac n'a pu être empêchée , elle cesse ordinairement de s'aggraver, et peut même se guérir d'elle-même , aussitôt que l'on a éteint le foyer cérébral où elle avait pris naissance.

En dernière analyse, le traitement des gastro-hépatites ou des gastro-entérites qui compliquent les plaies de tète, se réduit aux règles suivantes : i° combattre l'irritation cérébrale et borner ses effets au cerveau, afin de prévenir toute extension de la phlogose sur l'abdomen; i° si l'encéphalite se développe et détermine sympathiquement la gastrite, l'irritation des intestins ou du foie , attaquer ces affections secondaires , sans cesser pour cela d'opposer à la maladie principale les moyens les plus énergiques. En un mot, il faut alors disséminer les antiphlogistiques sur autant de points qu'il se manifeste de foyers d'irritation, et en continuer l'emploi jusqu'à la cessation complète des symptômes provoqués par chacun d'eux.

Quelquefois une circonstance particulière oblige à diriger vers l'estomac, les premiers et les pluspuissans moyens de traitement. C'est lorsque ce viscère était déjà malade avant la blessure , ou qu'il renferme de telles causes d'irritation, que sa phlogose se développe la première et détermine ou aggrave l'encéphalite. Nous avons déjà traité de ces complications ; elles exigent, pour être distinguées, une grande habitude de l'analyse des phénomènes des maladies, et la connaissance de l'état antérieur de santé des suje?s. Dans tous les cas, le traitement direct de l'encéphalite ne doit pas être négligé, surtout si les mouvemens de réaction se portaient avec violence vers la tête. Les symptômes des irritations viscérales étant complètement dissipés,

5gO TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

c'est alors seulement que l'on peut essayer la révulsion par les purgatifs ; et nous n'oublierons pas de rappeler que chez quelques individus , lorsque le cerveau a repris ses fonctions, la constipation prolongée dépend d'une sorte d'engorgement du rectum, qui cède très bien à quelques sangsues placées à l'anus.

Il me reste à parler du régime des malades atteints d'encéphalite traumatique ; mais qu'il me soit permis de rapporter encore l'observation suivante à l'appui des préceptes établis plus haut, concernant le traitement simple à la fois et méthodique que les plaies de tête réclament.

Observation XLV.

Coup de pied de cheval à la région occipitale; commotion cérébrale; encéphalite ; guérison le vingtième jour.

B., soldat au 20e régiment de chasseurs à cheval, d'un tempérament sanguin, montait, pour la première fois, un cheval neuf, qui paraissait ne l'avoir encore été par personne , lorsque cet animal , excité par la nouveauté de l'épreuve et par le bruit qu'il entendait autour de lui, s'emporta, fit perdre l'équilibre au cavalier et le renversa. En tombant, B. reçut deux ruades, dont l'une lui fractura la clavicule gauche, et l'autre l'atteignit au côté gauche de l'occiput. Cet homme perdit connaissance , fut relevé par quelques personnes et placé dans une maison voisine , où il resta pendant trois quarts d'heure dans le même état. Porté ensuite k l'hôpital de Strasbourg, il reprit bien-

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5o,I

tôt l'exercice de ses facultés cérébrales, et offrit les phénomènes suivans :

Plaie contuse et saignante à la région du crâne indiquée plus haut ; hémorrhagie par l'oreille droite ; visage rouge; paupières à demi fermées; assoupissement; réponses lentes et difficiles aux questions; pouls fréquent et assez développé ; fracture complète et accompagnée de contusion à la clavicule. Saignée d'une livre ; une heure après , application de vingt sangsues aux tempes.

À la visite du second jour, somnolence continuelle , visage vultueux, yeux larmoyans et presque constamment fermés; douleurs pulsatives étendues à toute la tête, et principalement violentes en avant; pouls fréquent et non développé; réponses lentes, difficiles, par monosyllabes; soif et sécheresse de la langue. La région claviculaire gauche est tuméfiée, et le bras correspondant reste dans une immobilité complète, qui rend impossible toute autre situation que celle d'être couché sur le dos; respiration régulière. Il s'est manifesté du délire pendant la nuit, et le blessé a vomi plusieurs fois. Réunion de la plaie, à l'aide de bandelettes qui laissent les tempes découvertes ; le bras est placé dans uneécharpe; diète absolue ; tisane d'orge acidulée ; dix sangsues en permanence à chaque région temporale ; lavement émollient. A la visite du soir, le pouls est aussi fréquent, mais plus développé que le matin ; les autres symptômes sont les mêmes, et le sang coule abondamment par les piqûres de sangsues.

Le troisième jour, le blessé est un peu mieux; la douleur de tète a diminué; les réponses sont plus faciles,

quoique encore entrecoupées ; la somnolence est moins continue, mais le visage présente toujours la même coloration; les yeux sont brillans, rouges, à demi fermés; la langue s'est humectée : quelques vers lombrics ont été rendus par la bouche. Continuation des moyens prescrits la veille ; sangsues en nombre suffisant pour avoir toujours dix piqûres ouvertes à chaque tempe, La congestion semble augmenter vers le soir; le coma est plus profond, plus continuel; le pouls est embarrassé, dur, irrégulier ; le visage est très rouge. On insiste sur les sangsues , et on favorise le saignement de leurs piqûres à Vaide de lotions tièdes.

Le quatrième jour, la douleur de tête est moins forte, le visage moins rouge, les yeux plus aptes à supporter l'impression de la lumière , le pouls régulier et peu fréquent. Jusqu'à cet instant, la peau a été chaude, non halitueuse, la soif vive, et cependant Pépigastre n'est pas douloureux. Le blessé se plaint particulièrement de l'épaule fracturée. Continuation des saignées locales ; lavement huileux.

Le cinquième jour , l'assoupissement a été remplacé par un état constant de veille. La douleur de tête ne semble due qu'à la compression exercée par le bandage, qui est durci par le sang desséché. Les fonctions intellectuelles jouissent de toute leur intégrité. Malgré l'absence des selles depuis l'accident , le lavement , loin d'amener aucune évacuation , n'a pas même été rendu. On renouvelle le bandage sans toucher aux bandelettes ; quelques pruneaux sont accordés ; nouveau lavement; sangsues en plus petit nombre , afin d'entretenir un écoulement sanguin plus modéré, quoique continuel.

Le sixième jour, B. a dormi durant quelques heures de la nuit précédente; douleur de tète toujours sensible au front, mais très supportable ; appareil digestif plus calme ; le lavement a provoqué une forte selle : le blessé demande des alimens. Bouillie sacrée ; tisane et potion gommeuses ; douze sangsues , en deux fois > a la tempe gauche , qui est plus douloureuse que ht droite. Malgré ces évacuations réitérées, la douleur de tête , quoique peu sensible , inspire toujours de l'inquiétude ; le mieux cependant se soutient, maïs on réitère, le septième jour, l'application de douze sangsues derrière les oreilles, les tempes étant entièrement couvertes des piqûres précédentes. B. annonce que l'audition est affaiblie dans l'oreille droite, par laquelle une hémorrhagie a eu lieu lors de l'accident.

On augmente graduellement les alimens, et pendant quelques jours encore, on réitère, tantôt sur un point, tantôt sur un autre, de petites saignées capillaires. Le douzième jour, on place à la nuque un vésicatoire, et dès lors les sangsues ne sont appliquées que tous les deux ou trois jours, jusqu'au vingtième. A cette époque , il n'existe plus de douleur à la tête ; la plaie est cicatrisée ; la fracture de la clavicule parait en grande partie consolidée, et le vésicatoire fournit une suppuration dont on n'entretient plus lécoulement que par prudence. Enfin, B. sort de l'hôpital le 16 mai, après y avoir séjourné quarante-huit jours.

On ne saurait méconnaître les bons effets obtenus des saignées locales dans le traitement de cette blessure. L'état vultueux du visage et la violence de la congestion cérébrale tendaient à faire prendre à l'encéphalite le caractère le plus grave; un carus profond, effet de

594 TRAITÉ DtS PLAIES DE TETE

l'afflux sanguin le plus impétueux, était sur le point d'accabler le cerveau, et menaçait le sujet d'une destruction totale des forces organiques. Il a fallu, sans temporiser , dégorger les réseaux capillaires extérieurs, afin d'obtenir, par les rapports de continuité de tout le système , la déplétion des divisions vasculaires internes qu'on ne pouvait atteindre. Le délire qui s'était manifesté dans la nuit du premier au second jour, a cessé aussitôt que l'écoulement sanguin a été rendu continuel, et cette évacuation constante n'a plus laissé reparaître l'irritation des lobes cérébraux antérieurs. Je ne connais pas d'autre cas où l'on puisse saisir avec plus d'exactitude les rapports des accidens avec les moyens prescrits pour les combattre, et mieux juger, d'après la nature connue des uns et la manière d'agir des autres, des avantages de la méthode curative employée.

ARTICLE V

Régime diététique des sujets atteints d'encéphalite.

Les bases de ce régime doivent être puisées dans l'hygiène appliquée à la thérapeutique, et se composent de différens moyens qui contribuent beaucoup au succès du traitement. En général, le régime considéré dans les diverses acceptions qu'on lui donne , est le complément de la méthode curative dont on a fait choix. îl roule sur la docilité du malade à exécuter ce

et de l'encéphalite. 5g5

qu'on désire de lui, sur les impressions qu'il reçoit, les localités où il se trouve, les soins qui l'entourent, les médicamens et les alimens dont il fait usage , enfin sur le repos ou l'exercice qu'on lui prescrit.

Quelles que soient les maladies que l'on entreprend de guérir, il est presque indispensable que le médecin obtienne de la part des malades assez de confiance pour pouvoir les maintenir dans un état de quiétude complète : régler ainsi les mobiles de la pensée , s'opposer aux effets d'une volonté quelquefois capricieuse, est déjà un grand moyen thérapeutique. L'encéphalite surtout réclame cette tranquillité , et quoique tous les organes souffrans doivent être tenus dans une situation telle qu'ils ne puissent agir ou qu'ils n'agissent que le moins possible, le cerveau est entre eux celui qui demande le plus de soins pour y parvenir. Il ne peut en être de ce viscère, dont les fonctions sont constamment actives , comme de l'estomac , par exemple , qu'il est si facile de réduire à un repos presque absolu , en n'y ingérant que de l'eau pure ou faiblement chargée de mucilage. Cependant l'exaltation cérébrale peut encore être modérée en éloignant l'accès d'une vive lumière, le bruit, tous les mouvemens susceptibles de se joindre aux agens des sensations. On redoublera de prévoyance pour que le malade soit servi avec promptitude et attention, sans le secouer, sans lui causer de la douleur, des impatiences ou des importunités : les cas de délire comportent seuls des exceptions à ces préceptes. Il faut, s'il est possible, qu'il n'entende que la voix des personnes qui lui sont connues, que son esprit se repose sur leur affection, et qu'aucun sujet ne trouble sa sécurité. Le lieu où

il est placé sera entretenu dans une température plutôt fraîche que trop élevée ; l'air en sera renouvelé convenablement, sans jamais être chargé d'aucune odeur.

La diète doit être sévère aussi long-temps que les symptômes conservent de la violence ou qu'il s'agit de prévenir leur invasion; mais lorsque la maladie prend la voie de la résolution, une abstinence trop absolue des alimens serait nuisible, et les praticiens expérimentés sauront se garder de tomber dans un tel excès; ils observeront que l'estomac, trop long-temps privé de ses stimulans naturels, alors que le besoin s'en fait sentir, s'irrite, et que sa souffrance peut, chez les sujets atteints d'encéphalite , retentir jusqu'au cerveau et renouveler son affection. Ne serait-ce pas en effet exposer les malades qui viennent d'être délivrés, ou qui ont été menacés d'une phlegmasie cérébrale, et dont les organes digestifs sont sains, aux accidens produits par la privation d'alimens, si on les tenait à une diète trop sévère? Autant les dangers d'une alimentation prématurée seraient à craindre, autant ceux d'un excès contraire doivent être évités. Des bouillons où l'on aura délayé des œufs ou une petite quantité de fécule, de légers p.otages seront donc accordés presque aussitôt que les accidens de l'encéphalite commencent à se dissiper, et que les organes digestifs, demeurés sans irritation, se montrent disposés a agir. On augmente graduellement cette nouriture à mesure que les premières tentatives en indiquent les bons effets. îl est à remarquer d'ailleurs que les alimens agissent alors d'une manière analogue aux révulsifs, qu'ils produisent une stimulation gastro-

ET DE L'ENCÉPHALITE. 5ij^J

intestinale favorable à la disparition des accidens cérébraux, et qu'il n'est pas rare de voir l'inertie des intestins se dissiper sous leur influence , après avoir résisté aux agens médicinaux. Les phlegmasies cérébrales, lorsqu'elles sont exemptes de gastro-entérite, ne semblent pas susceptibles d'être usées, comme celles de l'appareil digestif, par une diète prolongée et très sévère. Le vin et tous les liquides stimulans seront positivement interdits, parce qu'ils excitent avec trop de facilité le système sanguin et l'appareil nerveux.

Je ferai encore observer que la possibilité de supporter l'abstinence des alimens étant subordonnée aux sujets, on ne doit pas même y soumettre ceux qui, dans les cas de complications viscérales parvenues au delà de la période d'acuité, éprouvent, après avoir jeûné, des tiraillemens épigastriques qui se dissipent aussitôt qu'ils ont pris quelque aliment de facile digestion. Ces incommodités, qui reparaissent dans d'autres affections ? ne peuvent que prolonger , dans tous les cas, le rétablissement des malades et les exposer à des récidives d'irritation. Us doivent donc manger, mais avec prudence, peu à la fois, et de manière à ne jamais souffrir ni par excès ni par privation. Quelques médecins avaient eu l'idée de composer une sorïe de matière médicale alimentaire, où les substances nutritives auraient été rangées selon leur degré variable de digestibilité; ceux-là avaient senti les besoins de la science, et comme prévu la- révolution qui s'y est opérée, car nos formules ne se composent presque plus aujourd'hui que de préparations qui ont la propriété de nourrir.

5gS TRAITÉ DES PLAIES DE TÊTE

ARTICLE VI

Soins que réclame la convalescence.

Lorsque l'encéphalite a été intense, il faut au cerveau un temps assez considérable pour reprendre toute l'énergie de ses fonctions. Ordinairement c'est après un sommeil paisible succédant à la douleur que les premiers changemens favorables sont observés; ceux qui se manifestent d'abord sont : plus de liberté dans la parole, une expression de sérénité des yeux qui n'existait pas avant , la rémission des mouvemens fébriles. Le surcroît de chaleur, qui n'avait jusque-là pas abandonné le front, diminue; les traits du visage prennent de l'expression; le malade, couché sur le dos, semble sortir d'une profonde préoccupation; il témoigne des désirs, demande desalimens. Bientôt la convalescence se prononce de plus en plus ; et , entre les indices les plus sûrs de son affermissement, il faut compter les alternatives régulières de sommeil et de veille , sans agitation dans l'un, sans importunité trop grande des impressions extérieures dans l'autre. Dès lors le sujet entre dans un. état de progrès lents vers son complet rétablissement. Cette lenteur ne doit pas être attribuée aux évacuations sanguines employées pour combattre l'encéphalite ou les accidens qui l'ont accompagnée : la guérison est même d'autant plus rapide que les saignées, convenablement faites, ont plus prompte-

ment éteint les foyers de phlegmasie. On ne peut attribuer la marche insensible des phénomènes qui doivent ramener l'état normal qu'à la nature propre de l'organe qui a été le siège de la maladie, à sa texture, aux fonctions qu'il exerce. Et bien que l'âge et le tempérament, les soins plus ou moins bien entendus, les bonnes dispositions antérieures du sujet aient, sur la progression du retour à la santé, une influence manifeste, il n'est cependant aucune circonstance qui puisse abréger de beaucoup le temps dont le cerveau a besoin pour se relever des atteintes qu'il a reçues. On rapprochera quelquefois ce terme en inspirant au convalescent une gaîté calme, en le fortifiant dans les espérances qu'il conçoit d'être bientôt rendu à ses occupations ordinaires. Nous ne devons pas l'instruire du peu d'accord que l'on remarque entre des organes qui, simultanément irrités, ne reprennent pas de même l'activité qui leur est naturelle. Ainsi on observe, après les encéphalites qui ont eu des irradiations dans les viscères, que les digestions sont déjà parfaites, que presque toutes les autres fonctions s'exécutent avec aisance, quoique le système cérébral se montre encore frappé de débilité. Le moindre exercice de la pensée est souvent impossible à ceux qui viennent d'échapper aux dangers. d'une inflammation cérébrale; en outre, l'air, la lumière, le bruit les étonnent et les fatiguent ; ils évitent la conversation , refusent de prendre part aux questions qui s'agitent, ou n'en peuvent encore saisir le sens : ils ont, en un mot, la tête faible et vide, même longtemps après que les ai^tficns sont bien supportés par l'estomac.

Il y a un singulier contraste entre cette incapacité du cerveau à remplir ses plus nobles fonctions, et l'activité qu'il conserve quelquefois seul chez des personnes dont tous les autres organes sont ravagés et presque détruits par l'inflammation chronique. L'imagination semble, chez ces sujets, survivre à la ruine des forces digestives et motrices, et devenir plus féconde en pensées fortes et ingénieuses, en conceptions justes, hardies, constamment au même degré dans le corps le plus débile. Balzac écrivit plusieurs de ses lettres les plus spirituelles à l'époque où , miné apparemment par une gastrite chronique , il ne vivait , ainsi qu'il le dit plaisamment , que de cure-dents et d'eau claire. Cependant les convalescens d'encéphalite ont aussi quelquefois leur excès d'activité intellectuelle. Les personnes chez lesquelles le cerveau prédomine ont à peine repris leurs facultés, qu'elles n'écoutent ni les fatigues de l'attention , ni les incommodités qu'elles ressentent après un trop long travail, au risque même de provoquer des accidens dont elles sentent qu'elles peuvent être victimes. Sans doute que cet entraînement a été, dans plusieurs cas, la seule cause des dérangemens d'esprit, qui se sont perpétués à la suite de coups ou de chutes sur la tête : la lésion cérébrale a pu être simple d'abord, guérira peu près, puis s'aggraver par trop de précipitation à exciter les facultés de l'intelligence.

La différence des organisations place donc ces deux classes de convalescens de maladies identiques dans des conditions qui ne sont point semblables. Tous , à la vérité, dans les commencemens, s'ils abusent des sîmiulans, s'ils s'exposent à l'ardeur du soleil, ou

ET DE L'ENCÉPHALITE. 6ot

se livrent à des travaux mécaniques qui ont du retentissement dans l'encéphale , peuvent éprouver des pesanteurs de tète , des congestions qui exigent de prompts secours ; mais pour l'ordinaire les suites de ces imprudences sont sans gravité. J'ai vu plusieurs fois une douleur sus orbitaire résultant de l'inobservation de quelques précautions dont on avait voulu s'affranchir, céder à une ou deux saignées locales, après lesquelles la guérison devenait plus solide et plus durable. Mais les personnes qui ne savent pas modérer l'emploi des excitans cérébraux , ou qui sont comme dominées par des affaires sérieuses , qui s'occupent prématurément de projets, de calculs, de sujets scientifiques, demandent, à une époque même rapprochée de leur guérison , des soins qui conviennent moins aux cas ordinaires ; il faut les détourner de leurs penchans , offrir au cours de leurs idées des objets variés qui n'arrêtent point leur réflexion, en un mot les distraire , en attendant que plus de fixité soit rendu au centre cérébral encore en souffrance. Le choix des moyens hygiéniques dont il importe de faire usage dans cette vue est quelquefois difficile ; il exige que l'on considère la manière de vivre antérieure , la susceptibilité des individus , leur état moral , et qu'on les prémunisse contre les occupations pour lesquelles ils ont trop de penchant : ces convalescens sont à bien des égards des malades qui ne peuvent encore se passer de conseils. On défendra de les conduire dans des assemblées nombreuses, à des solennités , même au théâtre , surtout si le spectacle doit leur causer de fortes émotions : plus d'une lois des récidives mortelles d'encéphalite ont éclaté

au milieu du parterre. Non seulement ces grandes réunions n'offrent aucune sécurité à leur imagination trop faible, il faut encore éloigner d'eux les visites officieuses trop fréquentes , les prévenances , les attentions dont les amis ou les proches sont quelquefois prodigues. Les influences variées qui ne peuvent avoir de fâcheux résultats se rencontrent partout dans les usages les plus ordinaires de la vie ; il suffit de mettre du discernement dans la préférence qu'on leur donne. Si des prescriptions sont jugées nécessaires, elles roulent, pour les uns, sur des exercices gymnastiques modérés ; pour les autres , sur l'habitation des lieux qui récréent la vue et changent la série des sensations auxquelles ils sont habitués. Les voyages , que l'on recommande dans tant d'autres maladies , quand les convenances le permettent, sont peut-être, à la suite des accidens cérébraux , le moyen le plus sûr de rendre au cerveau l'énergie qu'il a perdue , ou le calme qu'un restant de surexcitation fait encore désirer.

Chez quelques sujets, ce ne sont plus des symptômes phlogistiques qui viennent sur la fin retarder la guérison ; ils se plaignent d'insomnie , témoignent des impatiences pour de prétendues contrariétés qu'ils disent éprouver, puis s'en excusent l'instant d'après comme d'un tort qu'ils se reconnaissent ; le moindre bruit que l'on fait autour d'eux, une porte, une fenêtre fermées ou ouvertes avec trop de précipitation, des gestes exécutés innocemment dans un sens ou dans un autre les importunent et leur sont presque insupportables : ces phénomènes d'un état d'agacement du système nerveux demandent autant de sa-

ET DE L'ENCÉPHALITE. 6o3

gacité que d'attention de la part du médecin pour y porter remède. Il faut dire cependant que les convalescences pénibles après les plaies de tête sont plutôt marquées par une disposition à des douleurs céphaliqucs, par des étourdissemens ou des somnolences fréquentes, enfin par une réaction vers l'estomac qui provoque des vomissemens. Appartiennent aussi à cette époque les terminaisons lentes des paralysies partielles, qui peuvent d'ailleurs persister après un rétablissement complet sans exposer à des récidives plus graves , comme il est ordinaire de l'observer quand des causes non traumatiques ont subitement déterminé ces accidens. Lorsque les blessures ont été accompagnées ou suivies de perte de substance osseuse, qu'il reste des cicatrices difformes, faibles ou résistant difficilement à l'impulsion artérielle des parties intérieures, on juge quelquefois utile de conseiller l'usage d'une plaque ou même d'une calotte de cuir bouilli ou de gomme élastique , qui suppléent assez bien à la solidité des parois osseuses, sans cependant prévenir toujours sûrement les hernies du cerveau. Assez souvent les cicatrices ne font éprouver d'autre incommodité qu'une douleur locale à l'impression du froid, ce que l'on observe surtout chez d'anciens militaires qui sont obligés, par cette raison, d'avoir constamment la tête couverte.

6o4 TRAITÉ DES PLAIES DE TÈTE