TRAITÉ U RS PL AI RS 1)R TÉTR

naturellement dans les sauts volontaires que l’on lait d’une terrasse, d’un mur, d’un fossé ou de tout autre lieu élevé (1) ; mais il peut arriver aussi que, par la crainte qu’inspire le danger, par un effort opéré pour éviter la chute, ou par toute autre cause, les membres et la colonne vertébrale restent roides : si alors le corps tombe sur les pieds ^ la commotion de l’encephale est nécessairement plus forte. Dans ces cas encore , le foie , la rate , ou les autres viscères du bas-ventre et de la poitrine en éprouvent souvent des effets très graves.

(i) Certaines profession s font contracter jusqu’à un certainpoint l’habitude de tomber. Les maçonset les charpentiers, par exemple , journellement exposés par état à faire des chutes , savent en modérer la gravité, par la manière dont ils tombent et dont ils se servent de leurs membres au moment où :1s touchent la terre, ou quelque plan solide qui peut les retenir. On sait d’ailleurs, que les exercices gymnastiques, qui commencent à prendre faveur eu France, comptent parmi leurs avantages celui de former les élèves à exécuter, sans danger, des chutes d’uue hauteur quelquefois prodigieuse.

Nous avons eu, il y a peu de temps, au \ al-de-Grace , un sapeur-pompier , qui sort de l’Lcole de M. Amoros, et qui est tombé de quarante-cinq pieds d’élévation , sur un terrain solide sans se faire d’autre mal apparent , qu’une contusion , a la vérité assez forte, au côté gauche de la poitrine : elle a été produite par son genou, sous lequel une pierre s est rencontrée au terme de la chute, et a repoussé avec violence cette partie contre le thorax. Cet homme racontait qu au moment où i! s’étail vu dans l’impossibilité de se retenir , il sétait arrangé de façon a tomber sur ses pieds , conformément aux principes qu’il avait reçus dans son école.

Les phénomènes instinctifs dont je viens de parler sont plus on moins nombreux, suivant la partie sur laquelle on tombe. Ils se reproduisent d’une manière analogue dans les chutes en arrière, où les bras vieilnent encore an secours de la tête, de la colonne vertébrale et du bassin , sans parler des contractions musculaires de la partie antérieure des membres abdominaux, qui font effort pour retenir le tronc. Il est cependant des circonstances dans lesquelles l’encéphale éprouve de toute nécessité une forte commotion, soit parce que la tète est tombée la première, ayant été entraînée par son poids, soit parce que ses moyens protecteurs ont été insuffisants , ou n’ont pas été employés : aussi arrive-t-il, dans les chutes de lieux très élevés, que tout le corps éprouve en même temps les effets du choc, et que la commotion est générale. Si l’on tombe sur la mâchoire inférieure, la commotion cérébrale est presque directe, parla raison que cet os, rapproché de la tète , n’est entouré que de peu de tissus capables de disperser la percussion.

La commotion directe ou indirecte n’agit sur l’encéphale qu’en y déterminant des mouvements qui suivent toujours des lignes, qu’on ne saurait déterminer a priori. Mais l’expérience nous a semblé susceptible de dévoiler la direction précise qu’elles affectent. Nous avons disposé, à cet effet, dans un matras de verre blanc, plusieurs brins de Rien différents sens , et nous l’avons ensuite rempli d’une solution d’ichthyocolle assez forte, pour avoir, étant refroidie, à peu près la consistance de la substance cérébrale. Après le refroidissement, nous avons bouché le col du malras,

et nous avons présenté ce vase sur divers points avec une force mesurée, en nous servant, tantôt de la main , tantôt de différents corps. Les percussions de la circonférence du globe démontrent que la masse gélatineuse est ébranlée sur tous les points, en proportion de la force qu on lui communique; mais il s'y passe des mouvements divers, dont les vibrations des fils dispersés dans celle masse transparente donnent l’intelligence. Une percussion médiocre est toujours très sensible à 1 endroit immédiatement placé sous l’épaisseur du verre, et l’effet s’en étend à quelque peu de distance. On voit, par ce qui se passe, que l’ébranlement se communique dans le sens de l’impulsion , mais qu’il diminue peu à peu, et se perd dans les points plus éloignés, sans qu’on puisse le suivre ailleurs. Eu frappant, au contraire, assez fortement, la masse se détache momentanément du vase sous la percussion , en même temps qu’un pareil effet s’observe au point opposé du diamètre; elle se resserre en quelque sorte sur elle-même, vers son centre, pour former instantanément l’intervalle dont nous venons de parler, et qu’on distingue très bien des deux cotés du vase; puis elle reprend sa position première, et l’on ne peut plus distinguer ensuite si ce décollement se répète d’une manière plus faible. Celle sorte de double impulsion dirige, par conséquent, la secousse jusqu’au centre de la gélatine, dans deux directions contraires : delà, suivant les lois de la répulsion, elle est renvoyée vers la circonférence. Les fils qui avaient obéi aux deux impulsions, c’est-à-dire qui s’étaient portés en dedans des deux côtés, vibrent ensuite en sens contraire, et

oui enfin des mouvements irréguliers, qui durent encore quelque temps; mais la direction n’en est plus «appréciable. On ne distingue les vibrations du globe isous aucune percussion , ni à l’œil, ni à la main , malgré Itoute l'attention qu’on y apporte.

Il me semble que l’on peut avoir ici une idée exacte de ce qui se passe dans la léte, à l’occasion d’une percussion directe, qui produit la commotion du cerveau, en tant cependant que le lieu frappé aura le point opposé de son diamètre sur la sphéricité du crâne; car i si le sommet de la tête , par exemple , recevait le coup, l’effet ne serait plus le même : le cerveau ne se détacherait du crâne que sous la percussion , et la base de cette cavité éprouverait, si l’on peut le dire, un contre-coup disséminé, à raison de l’étendue qu’elle présente. On voit, d’après cette expérience, que la communication du mouvement qui produit une commotion directe, a son premier effet de dehors en dedans, sur un ou sur deux points , selon la force de la percussion : il s’ensuit que la masse cérébrale se resserre sur ellemême vers son centre, ou depuis le lieu percuté seulement, ou en même temps de ce lieu et du point qui lui est opposé. Les effets secondaires des vibrations répulsives sont subordonnés aux premiers.

Mais si le matras est tenu renversé , c’est-à-dire son col en bas et le globe en haut , et si l’on frappe avec la main ou avec quelque corps matelassé et résistant , l’extrémité fin col , comme pour enfoncer davantage le bouchon qu’on y a mis, ou ce bouchon lui-même , on voit les brins de fil exécuter des vibrations de dedans en dehors, ce qui est le contraire de la première épreuve :

outre cela , il n’ ya plus dç décollement à la partie su- ])érienre du globe, correspondante au point de l’insertion du col. Le mouvement n’est même pas plus marqué dans cet endroit que sur tout autre point de la cireonlérence ; il paraît se répandre uniformément du centre à la périphérie de la substance gélatineuse , quoique la percussion soit aussi forte que possible. Les vibrations des fils indiquent néanmoins, pour effets secondaires, que ce mouvement est ensuite renvoyé de la circonférence vers le centre , mais d’une manière très peu sensible , et il faut y regarder de près pour apercevoir ces espèces d’oscillations.

Ces effets démontrent clairement que , dans la commotion indirecte , au moins quand elle se fait par l’intermédiaire de la colonne vertébrale ,! représentée ici par le col du matras , le mouvement est distribué de dedans en dehors dans l’encéphale. Pour mieux concevoir ce mécanisme , on pourrait considérer l’insertion de la colonne vertébrale comme se trouvant déjà , à quelque chose près , au centre de l’espèce de sphère que représente la tête, puisque la base du crâne offre intérieurement un plat» approchant de l’horizontale , qui tendrait à ne faire île l’intérieur du crâne qu’un hémisphère. Il résulte de là que les mouvements qui se passent sur les points opposés d’un diamètre y sont impossibles , et que, de toute nécessité, la percussion de la base du crâne, ou, pour mieux dire , la secousse communiquée en cet endroit par la colonne vertébrale ou par la mâchoire inférieure , n’a d’autre moyen de se répandre qu’en divergeant, dans l’encéphale. Le mouvement ainsi communiqué ,

q donc une marche opposée à celle clu mouvement produit par une commotion directe , et l’on peut croire que lorsqu’il y a à la fois des causes de commotions directe et indirecte , ou percussion des diamètres du 2ràne et ébranlement communiqué par sa base , ces impulsions diverses s’entre-choquent dans la masse encéphalique, et y produisent des désordres plus considérables que ceux qui résulteraient de l’une de ces impulssions isolées , quoique ayant une force équivalente aux deux réunies. Quant aux percussions obliques du matras , elles produisent dans les fils des vibrations relatives à leur direction, et que je ne chercherai point la déterminer, parce qu’on les conçoit facilement.

Ces expériences non-seulement éclairent le mécanisme de la commotion cérébrale , mais permettent encore de donner une explication plausible de quelques-uns de ses elfets les plus utiles à connaître. La distribution uniforme dans l’encéphale d’une commoîtion indirecte , ne peut jamais, par exemple, opérer le décollement de la dure-mère au point opposé ; •c’est-à-dire au sommet delà tête, ni occasioner, à intensité égale de sa cause , une contusion de l’encéphale et de ses dépendances , aussi forte que celle dont la percussion directe est ordinairement suivie. Elle est dès lors plus fréquemment exempte de complication et réduite à la stricte acception du mot. Les auteurs qui se sont le plus occupés des contre-coups et des contre-fractures , ne rapportent en effet aucun exemple de décollement de la dure-mère, ou de fracture des os du crâne survenus au sommet de la tête , à las uite de chutes faites de lieux élevés sur les pieds.

ARTICLE III

Commotion avim lésions organiques cérébrales.

Les lésions organiques qui peuvent compliquer la commotion cérébrale, existent indépendamment de l'altération de la puissance d’action ou Force vitale dont j’ai parlé; elles se rencontrent dans le cerveau ou dans ses membranes : celle qui se présente en premier lieu à nos recherches est la contusion du cerveau. On considère généralement, depuis Sabouraut, qui paraît avoir le premier émis cette idée, la surface de cet organe , au moins celle de la partie supérieure de ses hémisphères, comme étant exposée à être Froissée par la pression qu’exercent sur elle les parois du crâne dans les changements de Forme que la percussion leur imprime, lorsqu’elles offrent une résistance supérieure à la force du choc dont elles sont Frappées. Quoiqu'on ne puisse pas nier la réalité de ces changements momentanés, puisqu’il est sûr qu’une Fracture au point opposé à celui de la percussion , ne peut avoir lieu sans rétrécissement de ce diamètre, et allongement de celui qui lui est transversal, il est cependant douteux , et il paraît même impossible qu’il en résulte une contusion du cerveau. Nous avons vu, dans les expériences que j’ai rapportées , la masse gélatineuse céder sous la percussion , se resserrer sur elle-même, et laisser un vide entre elle et les parois du vase. Ce resserrement

n’a pu se faire sans produire une véritable contusion de la gélatine, et cependant le vase n’y a nullement concouru , si ce n’est pour transmettre la secousse dans l’intérieur. Il doit en être de même à la tête, lorsque le crâne résiste à une percussion. La contusion est, dans ce cas , non bornée à la surface de l’encéphale ; nais répandue dans sa substance , qui en est plus ou noins profondément pénétrée, bien qu’elle doive être dus forte dans les parties rapprochées de la surface , et •mus le lieu frappé. Une telle altération ne peut avoir oour cause des vibrations osseuses , imperceptibles , auxquelles on ne s’est arrêté que par faute d’une meileure explication du mécanisme de la contusion. Purées d’ailleurs au degré de violence nécessaire pour conlondre le cerveau, ces vibrations occasioneraient ni u tôt une fracture, qui s’opère en effet toutes les fois que la dépression fait un trop grand effort pour effacer a courbure intérieure des os du crâne.

Les fractures elles-mêmes s’unissent ordinairement i des contusions de l’extérieur du cerveau : celles-ci •ont légères , et bornées à un petit espace lorsque les as ont peu résisté ; mais si des fragments sont enfoncés ’ers l’encéphale , la lésion de sa substance en est plus : tendue et plus profonde. La fracture moins complète ou sans déplacement n’empêche pas cependant l’attriïon du cerveau d’être encore bornée , quoiqu’elle soit lors, avec une cause égale, plus étendue que dans e premier cas. L’expérience démontre que la violence u coup étant amortie par la quantité de force néessaire pour opérer la rupture des os , le reste du mouvement se trouve absorbé par les parties situées

8o TRAITÉ DES PLAIES DE TETE

immédiatement au-dessous de la percussion. Ces considérations doivent conduire à ppliquera de préférence , et quelquefois exclusivement, tant dans le principe que dans le cours de la maladie, les moyens de traitement sur le lieu et au voisinage de la fracture , afin de combattre plus directement l’inflammation qui se déclare , et de prévenir ou de dissiper les accidents qu’elle détermine. Néanmoins , lorsqu’il est douteux qu’une fracture existe , il est bien plus sur d’attaquer l’inflammation en même temps sur la percussion et au point opposé. Il est enfin convenable de se rappeler que les méninges éprouvent sous la percussion une alteration analogue à celle du cerveau. M. Serres, qui a rencontré, comme beaucoup d’autres observateurs , 1’arachnoide des hémisphères enflammée à la suite de chutes ou de coups qui avaient porté sur la tête , lait remarquer que l’irritation occupe alors les points correspondans à ceux vers lesquels le crâne a été frappé (1). M. Lerminier a vu , à la suite d’une chute sur le crâne, la dure-mère adhérer à la substance cérébrale , et la portion du cerveau correspondante etre réduite en pulrilage , puis l’organe offrir au-dessous une densité plus grande que dans l’elat ordinaire. Plusieurs exemples de cas analogues sont consignés dans l’ouvrage de M. Lallemand , dans celui de M. Bouillaud et dans d’autres encore, qui ont été publiés sur le même su-

(i) Annuaire incdico - chirurgical des hôpitaux de Patis, 1819, p. ‘iQi.

üt de l'encépiialite.

[et : tous viennent confirmer la théorie exposée plus liant sur le mécanisme des contusions cérébrales.

Mais ces lésions ne sont pas la plus grave altération Je structure que puisse éprouver l’organe central du sentiment, à l’occasion des percussions du crâne. Des fibres aussi délicates que celles dont il est composé, sont susceptibles de se rompre, depuis les premiers éléments d’une contusion , jusqu’à une désorganisation plus ou moins complète. La mort suit de près les ruptures étendues ou les grandes contusions ; elle est même souvent subite, tant par le fait de cette division , que par celui de la commotion violente qui a du l’accompagner. Il est cependant des cas où la mort peut être retardée pendant quelque temps, malgré la division profonde et le déchirement de la substance cérébrale , et même on a vu des malades y survivre : c’est quand une balle, douée de beaucoup de vitesse, est entrée dans le cerveau , sans produire de commotion sensible, circonstance qui semble seule éloigner la perte des Iblessés. Combien de fois n’a-t-on pas vu, aux armées, des soldats dont le cerveau recelait une balle, venir seuls aux ambulances pour se faire panser, sans se douter de la gravité de leur blessure, sans présenter aucun signe extérieur alarmant, si ce n’est quelquefois un air d’étonnement dans les traits du visage? Ils faisaient souvent ensuite plusieurs lieues à pied, et ne commençaient à chanceler ou à avoir l’intelligence troublée, que le lendemain ou le surlendemain, au début de l’inflammation intérieure. Quelques-uns ont pu conserver, pendant plusieurs années , dans l’intéxieur du crâne , une balle qui avait franchi de part en

part la substance cérébrale, et s’était arrêtée derrière les os du côté opposé. L’intégrité des fonctions, dans les premiers temps de ces blessures, est une preuve irrécusable que la commotion y a été à peu près nulle , à raison de la vitesse que le corps vulnérant avait en puissance.

Il n’est presque pa3 nécessaire de dire que toute rupture ou déchirement un peu considérable de la substance cérébrale , suppose en même temps l’existence d’une hémorrhagie. On a observé que le sang ne s’accumule point en grande masse dans l’intérieur du crâne, qu’il se répand plutôt largement, et s’insinue dans les intervalles des circonvolutions cérébrales. Cependant M. Serres a trouvé jusqu’à une livre de sang, tant à la base du crâne, que contenu dans les ventricules, où les épanchements, dit-il, pénétrent souvent, après en avoir brisé les parois. J’ai rencontré une masse sanguine , au moins égale , qui était épanchée de celte manière chez un apoplectique. M. Serres fait aussi la judicieuse remarque, que le sang qui vient d’une rupture artérielle ou veineuse est toujours en caillots, tandis que l’épanchement sanguinolent est, au contraire, constamment à l’état de fluidité. Celte observation est en rapport avec ce qui a lieu dans toutes les autres cavités, où les divisions traumatiques des vaisseaux donnent un sang qui offre le même caractère ; tandis que le produit de l’exhalation sanguinolente, ne se coagule presque jamais en concrétions fibrineuses.

Mais si les grandes ruptures de l’encéphale occasionent ordinairement une mort prompte, il n en est pas ainsi des légères et même des médiocres, qui peu-

RT PE l’eNCP HALITE. 83

3nt guérir, et qui guérissent , en effet, quelquefois ver une grande facilité. Le mode de guérison des léons de ce genre, est assez facile à saisir. Partout où es tissus vivants sont divisés , des cicatrices plus ou oins denses , épaisses et persistantes, rétablissent ur continuité. Au cerveau, ces cicatrices semblent re à la fois très tenues, très fragiles et très faciles à sparaître par l’absorption , ainsi que le constatent les •cherches faites sur les sujets apoplectiques.

Béclard (1) était parvenu à obtenir la consolidation *s cordons nerveux sur la longueur des membres ; et i suivant pendant quelque temps les animaux qui aient servi à ses expériences, il s’était assuré que la lisibilité avait reparu dans les parties inférieures. La ?atrice, qui s’était d’abord opposée au libre cours de nflux nerveux, avait donc été absorbée avec le temps, isque les choses étaient rentrées ensuite dans leur at primitif. Cette absorption est fort commune dans cerveau , et les adhérences qui se forment à la sur- ^e cérébrale , entre la substance grise et les inéiges, à la suite des lésions traumatiques ou autres, sont peut-être , dans beaucoup de cas , autre chose le des cicatrices.

Une observation clinique digne de remarque, c’est •e les contusions et les ruptures médiocres de l’encéale semblent non-seulement susceptibles de guériû, mais encore ne portent, en attendant ce terme ,

ii) Additions à l'anatomie générale de Bichat, p. 58.

84 THAITÉ DBS PLAIES DE TETE

aucune atteinte à l’exercice des fonctions de 1 organe. Le cerveau , malgré son allération , influence , comme à l’ordinaire, toutes les parties qui sont sous son empire; il entretient ses relations normales avec les nerfs des ganglions; les réactions fibrillaires des surfaces irradient vers lui avec une égale régularité; enfin la vie existe dans toute sa plénitude , et les individus se croient dans l’état de la plus parfaite santé. Cette singulière disposition dépend manifestement, d’une part, de ce que des parties très importantes du cerveau n’ont pas été atteintes ou quelles ne l’ont été que faiblement ; de l’autre , du degré tellement modéré de la pblogose , quelle se borne à opérer tranquillement , et sans occasioner de réaction générale , le travail de la cicatrisation.

Or , je ne balance pas à dire que presque toujours les accidents consécutifs des lésions traumatiques de la tête proviennent d’une phlogose trop forte, qui s’est établie dans les points où le cerveau a éprouvé des ruptures de sa substance. Alors la maladie marche sourdement, et prépare avec lenteur une catastrophe. C’est ainsi que des semaines , des mois même se passent, sans qu’on voie paraître aucun signe qui fasse soupçonner une lésion organique; c’est lorsque l’on attendait une guérison prochaine, ou qu’on la croyait déjà affermie , que l’altération intérieure , restée ignorée, annonce tout à coup ses effets, à une époque ou il n’est peut-être plus temps de lui opposer des remèdes. Durant ce travail morbide , une légère exhalation s’est faite à travers les surfaces divisées ou contuses, et elle a augmenté à mesure que l’inflammation de la petite

ET L)B l’bNCÉPHALITE.

Haie s’est élevée au-dessus du dey'ré nécessaire pour pérer l’adhésion. C’est de cette manière que des dépôts cuvent se former dans le cerveau, que du pus s’inllrc dans sa substance, ou se répand par couches à a surface et dans les interstices de ses circonvolutions. Hais avant de voir ce que deviennent ces collections urulentes, nous devons rechercher quelle influence cuvent avoir les contusions et les ruptures cérébrales îr les fonctions les plus dépendantes du cerveau : nous ions proposons d’entrer dans tous les détails que comorte ce vaste sujet.