OBSERVATION XVIII

Chute <l'un lieu élevé sur lu tête ; fracture et enfoncement du crâne ment sanguin sans paralysie ; mort le cinquième jour.

épanché -

L. , sapeur-pompier de la ville de Paris , âgé de vingt-cinq ans, étant de garde dans un théâtre, et placé à la hauteur d’un troisième étage , près des ouvrages qui couronnent la scène, tomba, la tête la

(i) J’embrasse entièrement, comme on le voit, l’opinion des médecins pour qui l’apoplexie n’est qu’un résultat, un symptôme de l’encéphalite. L’invasion lente ou rapide de la maladie n’en change pas le caractère : ses degrés, depuis le simple effort hémorrhagique , si facile à faire avorter , jusqu’à la désorganisation complète et profonde d’une grande partie de l’organe, ne constituent que des nuances dans l’intensité cl’une lésion qui est toujours identique.

première, sur les dernières marches d’un escalier du rez-de-chaussée, le 28 novembre 1828. Transporté sans connaissance à l’hôpital du Yal-de-Grâce , il y présenta les symptômes ci-après : les membres qui avaient conservé de la sensibilité , exécutaient dans tous les sens des mouvements répétés, mais non convulsifs; plusieurs plaies ou contusions existaient sur difï’éï entes parties du corps, une seule, située au sommet de la tête, était grave. Ce point paraissait avoir supporté toute la violence de la chute ; le crâne y était fracturé dans l’étendue d’un pouce environ , sur le côté droit de la suture sagittale ; le fond de la plaie offrait quelques inégalités et un enfoncement peu considérable des fragments. Une incision ayant mis cette lésion à découvert , aucune esquille ne parut mobile. La face était pâle , le pouls lent , affaissé , la respiration suspirieuse ; le malade rendait sans effort de toux du sang qui provenait des poumons où la secousse s’était propagée. Du reste, il n’avait en ni vomissement , ni déjection au moment de la chute. Saignée du bras , qui ne fournil que huit onces de sang. Trois heures après celte opération , et six environ depuis l’accident, le pouls s’était développé. Nouvelle saignée qui peut , celte fois , être portée a douze onces. Dix sangsues en permanence dans la plaie. Après ces déplétions, plusieurs indices d’un commencement d’action cérébrale donnaient quelque espoir. Le malade essayait de mieux se couvrir la tête de son bonnet , qui n’avait été que légèrement placé par-dessus des compresses , et lirait aussi sur lui sa couverture comme pour s'enfoncer dans son lit ; il témoignait le besoin de boire

ET DE L ENCEPHALITE.

du cherchant son pot à tisane , mais ne prononçait pas uni seul mot. La lace s’était animée, la respiration était devenue régulière, et il n’existait plus d’expectoration sanguine. Urine involontaire ; aucune selle. lLa déglutition n’a point été gênée. Le deuxième jour, ne même étal continuait. Non-seulement le malade îe répondait à aucune question , il paraissait encore îe pas entendre. Toutefois, ses mouvements semblaient

dus libres et mieux, calculés que la veille ; son regard avait de l’expression sans trouble ; il suivait quelquefois des jeux les personnes qui passaient près de ui , et , parmi plusieurs de ses autres camarades qui 'liaient venus le voir , il reconnut son frère auquel il lonna la main. Dix sangsues dans la plaie j limonade. de nombre de sang-sues fut renouvelé quatre fois dans a journée , la dernière à dix heures du soir. Malgré 'évacuation qui continua toute la nuit, le coma s’était Drononcé, et le troisième jour au matin , ce symptôme s’était suspendu que par instants. La face n’offrait auune turgescence, mais la chaleur du front avait ugmenté ; le pouls était fréquent, non déprimé. •aignée de la temporale y lavement émollient , catalasmes sinaspisés aux jambes. Les sinaspismes levés ■ois heures après leur application , lurent remplacés ar des cataplasmes ordinaires chauds : le lavement ntraîna des matières. De petites saignées locales iront encore pratiquées deux ou trois fois avec un ombre moindre de sangsues , cinq au lieu de dix. près l’emploi de ces différents moyens, la somnolence ait moins continuelle et le pouls meilleur. Le lendemain , quatrième jour ; le malade paraissait même

mieux ; mais en l’observant attentivement^ on remarquait que les membres droits étaient moins libres que les gauches ; cependant la sensibilité était au môme degré des deux côtés; et si l’on pinçait la jambe ou le liras qui paraissaient engourdis , les muscles entraient aussitôt en contraction. Les symptômes s’aggravèrent vers le soir , la respiration s’accéléra , le pouls devint filant, et la mort eut lieu le cinquième jour à sept heures du matin.

slutopsie. Une infiltration sanguine existait sous les téguments du crâne , le long de la suture sagittale, dans l’endroit du coup ; le frontal et les pariétaux étaient désarticulés , mobiles dans leur position , et légèrement déjelés à gauche, où leurs bords dentelés faisaient une saillie plus considérable qu’à droite. Celle disjonction se prolongeait à droite entre le frontal et la grande aile du sphénoïde ; elle avait lieu également entre les bords correspondants des pariétaux jusqu’à la suture lambdoïde qui était intacte. Une fracture presque circulaire avec enfoncement, s’était faite au pariétal droit vers sa partie moyenne , comprenant en dedans toute l’épaisseur de l’os , et n’intéressant en dehors que sa table externe. Sous la portion gauche du frontal existait un caillot épais, large de deux pouces, étendu depuis le bord qui unit eet os au pariétal , jusque vers la bosse eoronale ; il reposait en partie sur quelques circonvolutions cérébrales faisant saillie à travers une déchirure de la dure-mère , et en partie sur cette membrane elle-même , qui était détachée du crâne ; extérieurement il répondait a la portion osseuse dénudee. Le volume de ce caillot, qui provenait de l’artère mé-

UT OU l’UlNCÉPHALITU.

ningée moyenne , pouvait être évaluée à trois onces de sang; il était fortement adhérent aux portions de membrane qu’il s’était interposées, ainsi qu’aux os du crâne; toute sa masse paraissait même avoir déjà éprouvé un commencement de fibrifîcation. La déchirure de la dure-mère était longue de plus de deux pouces , oblique de dedans en dehors, et d’avant en arrière, inég'ale et frangée, ne répondant pas exactement à l’écartement de la suture demi-circulaire qui l’avait produite; le décollement de celte membrane comprenait un espace large à peu près comme la moitié de la main , appartenant moins au pariétal gauche qu’au coronal. Le lobe cérébral antérieur gauche, offrait supérieurement une dépression proportionnée au volume de l’épanchement. Dans cet endroit, la partie la plus centrale de la substance nerveuse avait un aspect grisâtre; une circonvolution y était plus visiblement altérée. Les autres parties de l’encéphale ne présentaient rien de particulier.

La base du crâne était fracturée dans la portion orbitaire droite du frontal, un peu en avant de son articulation avec l’apophyse d’ingrassias. i’ous les autres organes parurent sains ; le foie n’offrait aucune trace de contusion.

S’il est rare qu’après une chute sur la tète il se forme des épanchements sanguins considérables dans un point de l’intérieur de cette cavité, il est bien plus extraordinaire que les blessés ne meurent pas sur-le-champ d’un semblable accident , presque toujours accompagné d’une entière destruction de la texture cérébrale. Dans le cas qui nous occupe ^ la violence du coup s’est épui-

T K -U té DI'S Pf.AIES Ï>E TÊT 12

sée entièrement dans la production de la disjonction des os du crâne; elle n’a causé d’autre altération de la substance nerveuse que la lésion inséparable d’un fort ébranlement. Eu analysant avec soin les symptômes que le blessé a offerts depuis le moment où la réaction s’est établie , on trouvera qu’ils appartiennent tous à peu près à la compression du cerveau. Les accidents propres à la commotion s’étant dissipés , on vit , il est vrai, le développement d’une congestion que la contusion cérébrale provoquait ; mais des déplétions continuelles s’opposèrent à l’inflammation qui devait eu résulter. Le malade serait peut-être guéri , s’il n’eût recelé dans l’intérieur du crâne une masse sanguine sur laquelle la force d’absorption avait en vain commencé à s’exercer : nous reconnûmes , en effet , qu’un premier travail d’élimination s’était emparé du caillot qui formait l'épanchement

Les symptômes que nous rapportons à la compression cérébrale restent pendant plusieurs jours dans le même état. Aucun signe positif d’inflammation ne se prononce et on ne découvre pas d’autre circonstance de congestion active ou d’accumulation nouvelle de liquide dans le crâne. Après la réaction , le malade avait repris l’usage de quelques facidtés intellectuelles, et il le conservait au même degré depuis ce moment ; il ne parlait pas; il paraissait même ne pas entendre; il n’avait que des idées fort vagues sur tout ce qu’il voyait ; il ne commandait point les excrétions alvines ni urinaires; mais il exprimait quelques-uns de ses besoins par des gestes comme automatiques, à défaut de raisonnement et de volonté pour en coordonner de plus complets.

ET DE l’encéphalite.

Cependant les membres, qui n’avaient offert aucune différence des deux côtés jusqu’au quatrième jour , présentent à celle époque des mouvements plus lents et plus rares à droite qu’à gauche. Or, non-seulement la collection était formée au côté gauche du cerveau ; on distingua encore sous le caillot un espace où la substance nerveuse était grisâtre et altérée. Ne doit-on pas penser que, malgré tous nos efforts, un faible degré d’inflammation dont celle altéra lion présentait les traces, a été la cause de la diminution plus apparente des mouvements des membres droits? Nous remarquerons enfin que la compression du cerveau était bornée au lobe antérieur gauche; cependant les facultés intellectuelles, réduites à leurs plus fa i blés effets , n’ont pas augmenté d’activité après la réaction , sous l’empire d’un hémisphère resté intacte.

Mais , pourra-t-on dire , pourquoi n’avoir pas essayé, peu d’instants après la chute, de frayer une issue au sang, qui n’avait pas encore pu contracter les adhérences intimes que l’on découvrit à l’ouverture du cadavre? Cette objection se trouve déjà réfutée par les explications qui ont motivé la proscription du trépan ; je vais néanmoins ajouter quelques mois que semble réclamer ce cas particulier. Si la

présomption d’un épanchement avait engagé à perforer le crâne, on aurait , selon les règles établies, pratiqué celte opération à côté de la fracture. lié bien ! la collection en était éloignée. Eût-on voulu , après cette tentative infructueuse , multiplier les dilatations des téguments cl du péricrâne ? L’écoulement qui se serait peut-être fait immédiatement à travers les fentes

des os, aurait pu être unq indication de porter l’instrument sur elles afin de les agrandir; mais rien n’avait fait soupçonner l’écartement des sutures, et ne pouvait justifier de semblables recherches. Ce sont précisément des cas de ce genre , dans lesquels le hasard fait tout poui le succès, que 1 on a cités a 1 appui des propositions plus que hardies de ne point ménager les perforations du crâne quand il s’agit de poursuivre un épanchement dont on ignore la retraite. Je laisse à penser si le caillot, chez ce sujet, aurait franchi le détroit que lui eut ouvert la couronne; si l’hémorrhagie n’aurait pas reparu avec assez de violence pour faire périr le malade entre Jes mains de l’opérateur. Les accidents consécutifs n’auraient d’ailleurs pas offert plus de chances de guérison , que l’absorption présumée possible, et qui l’est en effet dans des cas nombreux de la matière de l’épanchement.

Je vais, dans l’observation suivante, continuer à décrire les phénomènes de la compression , et les exposer réunis à ceux de l’inflammation cérébrale, suivie de la paralysie des membres.

OBSERVATION XIX (l).

Coup iVe’pée traversant la paroi supérieure Je L’orbite et pénétrant dans le cerveau; paralysie consecutive ; epanchement de sang dans le crâne.

II***., musicien au premier régiment d’artillerie à

(i) Communiquée par M. le docteur Richcnd. Ce médecin

pied , âgé do vingt-quatre ans, fut apporté à l’hôpital militaire do Strasbourg, le 4 niai 1824* Il était sans connaissance, et présentait à l’angle interne do l’œil gauche, sous le rebord de l’orbite, une plaie de deux lignes d’étendue , encore saignante. La paupière était tuméfiée et l’œil rouge ; la peau de la surface du corps était froide, le pouls lent et concentré. Les personnes qui avaient apporté le malade, dirent qu’il venait d’être blessé en duel , et qu’au moment où il avait mis les armes à la main , il était dans un état d’ivresse.

Une heure après son entrée à l’hôpital, vers six heures du soir , il éprouva plusieurs efforts de vomissements, d’abord sans déjection, puisavec expulsion de matières alime nlaires, exhalant une odeur bien prononcée d’alcool. L’ivresse pouvait masquer les symptômes propres à la lésion ; mais il paraissait assez certain que l’arme avait pénétré dans le cerveau. Dix sangsues autour cle la plaie j (juehfues verres de tisane oximelée. Le lendemain l’assoupissement, quoique continuel , était interrompu de temps en temps par quelques paroles inintelligibles. Cependant on pouvait faire sortir le malade de cette somnolence, et on s’apercevait alors qu’il conservait un degré d’intelligence assez marqué ; à la vue

des préparatifs d’une saignée , il s’agita vivement, re- \

est un de ceux qui ont les premiers, avec M. Serres , reconnu l’existence d’une irritation cérébrale antérieure à l’invasiou de l’apoplexie. J oyez son ouvrage instructif, intitulé: De l’Influence de l’estomac sur la production de l’apoplexie, Paris, 1824 , in 8°.

ï HAITE DES PD Al ES DE TlVi’E

iint ses bras K mil pendant quelque temps le chirurgien dans l’impossibilité d’exécuter son opération. Un de ses camarades s’étant saisi de lui pour le maintenir, il poussa des cris aigus et fit, des efforts pour se dégager. La saignée fut d'environ une livre de sang. Le pouls, après les premiers jets du liquide /parut un peu plus fréquent , mais vers la fin de l’opération il se ralentit. Une échymose très forte occupait la paupière supérieure , qui était plus gonflée que la veille , et cachait entièrement le globe de l’œil. La pupille du côté opposé était dilatée ; la respiration se faisait librement. Tisane oximelée , douze sangsues en permanence sur la tempe et la paupière du coté de la plaie ; lavement laxatif.

Dans la journée, le tissu cellulaire graisseux de l’orbite se tuméfia, et acquit assez de volume pour repousser l’œil en avant et déterminer uneespèce d’exophlhalmie. Quelque temps après avoir pris son lavement , le blessé se leva brusquement comme s’il eut eu l’intention de le rendre ; à peine l’eut -on recouché qu’il fit deux selles sous lui. Vers le soir, il fit encore quelques tentatives pour se lever; mais les forces lui manquèrent et il tomba sur le bord de son lit. La nuit fut assez tranquille. Le troisième jour^ il continuait d’être dans un état de somnolence. La pupille saine se contractait quand on l’exposait à une vive lumière; mais cette impression paraissait pénible au malade, car il exécutait des mouvements pour l’éviter ; la sensibilité avait diminué dans le bras opposé, et était sans altération clans celui correspondant à la plaie; les membres inférieurs étaient l’un et l’autre également sensibles. Le malade

et ns l’ eh c£ ru alite. 2/1 I

comprenait les questions qu’on lui adressait et y répondait assez juste, soit par des gestes, soit par quelques mots. Sur l’invitation qui lui en fut faite, il sortit la langue; questionne sur ce qu’il ressentait, il répondit qu’il souffrait de la tête et qu’il avait bien soif. On. lui présenta à boire de la tisane, et il l’avala sans difficulté. La langue était sèche et limoneuse; le pouls, sans fréquence, était un peu ondulant. La saignée locale avait été jusque-là continuelle; on recommanda de l’entretenir, et de faire sur les membres inférieurs des frictions avec le vinaigre chaud si n a pisé , afin d’y appeler une légère excitation.

Vers quatre heures de l’après-midi, il survint un peu de délire; le pouls devint fréquent et concentré ; les pieds, malgré les frictions, se refroidirent. Des sinapismes remplacèrent ce dernier moyen, et la saignée locale continua pendant toute la nuit - Le quatrième jour, l’état du malade paraissait un peu plus satisfaisant. Au moment où l’on s’approcha de son lit , il salua de la tète, et répondit par des signes à plusieurs questions. Depuis cet instant, nous n’obtînmes plus de lui aucune parole. Il perçut le besoin d’uriner et fit comprendre de lui donner le vase qui devait lui servir. Cependant la tête était toujours douloureuse, ce qu’il témoignait en y portant souvent l’une ou l’autre main ; la sensibilité était au même degré que la veille dans les membres; la paupière était moins tuméfiée et moins noire ; le pouls avait perdu la fréquence qu’on lui avait reconnue; la respiration était libre. Bouillon maigre ; vetile quantité de gelée de groseilles.

Durant la nuit suivante, H. fut plus agité que de eou-

lume, Il exécuta divers m’ouvements brusques, qui exigèrent beaucoup d’attention de la part des personnes commises à sa surveillance. Le cinquième jour, le pouls avait repris beaucoup de fréquence; la somnolence semblait plus profonde, les pieds étaient froids. On pratiqua encore une saignée locale à la tête, et on enveloppa les pieds de calaplasmeschauds. Le degré d’intelligence que le malade avait jusque-là conservé s’affaiblit de plus en plus; le bras et l’avant-bras droits, ainsi que la cuisse, cessèrent bientôt d’être sensibles; quelques heures apres, la jambe et toutes les parties du tronc du meme cote perdirent aussi le sentiment. Vers le soir, l’extrémité supérieure était complètement paralysée, tandis que la cuisse et la jambe exécutaient encore des mouvements quant on en pinçait la peau avec force. Le sixième jour , la paralysie des muscles avait gagné l’extrémité inférieure droite. Le bras du côté de la plaie était agité de mouvements convulsifs , et de temps à autre dirigé vers la tete ; la jambe de ce côté, exempte de convulsions, conservait des mouvements plus libres; mais bientôt la paralysie des membres parut générale. La face se décolora, l’œil devint terne , le pouls petit , la respiration accélérée * mort à trois heures de l’apres-midi.

Autopsie. La voûte du crâne étant enlevée, la duremère parut tendue et de nuance foncée du cote malade ; au-dessous d’elle, il existait, épaisse dans quelques points , plus niincê dans d’autres, une couche de sang caillé et noir, qui formait une espèce de casque a hémisphère cérébral. La pie-mere de ce cote était . jectée , et quelques petits caillots se remarquaient entre elle et V arachnoïde vers la partie supérieure. Les fosses

ET DE t/f.xcépiï alite.

moyennes du crâne contenaient une assez grande quantité de sang caillé et noir. Près de la scissure <!e Sylvius, le cerveau présentait une ouverture ronde et irrégulière , dont les rebords étaient jaunes et ramollis ; en suivant le trajet de cette division , on pénétrait dans l’intérieur du lobe moyen , où nous découvrîmes une I large caverne remplie par des caillots sanguins et une ■espèce de bouillie jaunâtre. Les parois de celle cavité •étaient ramollies et comme crémeuses. Les autres parties de l’encéphale étaient saines; il n’y avait point d’eau dans les ventricules. Ces recherches firent reconnaître que l’épée qui porta le coup fut dirigée de dedans en dehors et de bas en haut, traversa l’os unguis, la petite aile du sphénoïde, et pénétra ensuite dans le cerveau près de la scissure de Sylvius.

Les organes contenus dans la poitrine et le bas-ventre n’offraient rien de particulier.

La plaie du cerveau et la commotion occasionée oar la résistance qu’opposa la paroi orbitaire à la xnnte de l’épée qui la traversa, lurent assez graves lour causer la chute subite du blessé et la perte de ses aerceptions. On peut ajouter que le degré de congesion qui accompagnait l’état d’ivresse contribua à •roduire ces accidents. En peu d’heures, l’épanhement fourni par la lésion intérieure , et qui ^accroissait sans cesse, put lui-même entretenir ces remiers symptômes et provoquer le coma. Cependant, e lendemain de la blessure, le malade avait repris uelque exercice de ses facultés intellectuelles, ce u’on dut attribuer à l’évasion des effets de la coinnotion et de ceux de l’ébriété. \u troisième jour

l'altération de la sensibilité du côté opposé à la plaie annonça le développement de 1 inflammation dans 1 hémisphère cérébral gauche. Pendant les deux jours suivants, les progrès de l’encéphalite se manifestèrent graduellement sur les membres droits, qui furent enfin complètement paralysés ; la même graduation s’observa dans la décroissance de la portion d’intelligence que le malade avait recouvrée , et qui lui avait permis de répondre à nos questions , d’exécuter ce que nous l’engagions à faire. Ce sommaire des phénomènes de la maladie montre assez qu’il exista entre eux de la différence. D’un côté, se placent ceux qui ont appartenu à l’épanchement ; ils restèrent au même point depuis la réaction du deuxième jour , jusqu’au moment où , con-

fondus avec ceux de la congestion inflammatoire , il fut impossible de les distinguer : de l’autre part, paraissent les symptômes propres a 1 encéphalite ; ils saggra\èrent jusqu’à la fin. Mais si nous considérons en particulier et la plaie du cerveau et l’épanchement, d’autres circonstances viennent encore corroborer notre expli-

cation. La plaie n’eut par elle-mêine pas d’effet sur les mouvements , puisque le malade se leva plusieurs lois et déploya, dans différentes occasions, des forces que l’on eut de la peine à maîtriser : elle eut peut-être une influence plus directe sur les facultés intellectuelles. On ne doit cependant pas conclure de cette remarque , qu’une solution de continuité de la substance cérébrale vers la scissure de Sylvius n’entraîne pas de paralysie ; ces sortes de conclusions ne servent à rien , parce que , dans d’autres cas , des blessures semblables peuvent donner lieu à une paralysie réelle. Quant à l’épanche-

«lient, la compression qui en résultait s’exercait sur plusieurs points, puisque l’on rencontra (lu sang caillé en quantité considérable sur le cerveau , dans sa substance et dans les fosses moyennes du crâne. Ce sang était sorti de ses vaisseaux au moment du coup ou peu de temps après. Voulez-vous pourtant qu’il ait été la cause de la paralysie? Mais plusieurs jours se passèrent avant qu’on vît paraître aucun signe caractéristique de la perte des mouvements qui s’affaiblirent d’ailleurs par degrés, ainsique la sensibilité. Tout serait à prouver, dans ce fait comme dans tant d’autres s’il n’était pas vrai que la paralysie ne résulte jamais de la compression de l’encéphale.

ARTICLE IL

Epanchements purulents.

Les liquides ont une tendance irrésistible à se porter vers les parties les plus déclives des cavités qui les renferment. C’est par celte raison sans doute , que l’on trouve le plus grand nombre des épancheanents séreux ou séro-purulents accumulés à la base du crâne ou dans les ventricules. La matière peut cependant former un foyer à la surface cérébrale ; elle agit alors par son poids sur la partie inférieure du lieu où elle est retenue , et y opère une dépression proportionnée à sa densité , à sa masse et à la largeur de sa base. Si la collection est intérieure ou ventriculaire , -lie se dilate dans tous les sens , et fait effort sur les

parties voisines , pour admettre les nouvelles quantités de liquides qui y sont continuellement déposées. Ces considérations semblent militer avec force en faveur des personnes pour qui la pression qu’exercent les épanchements sur un point intérieur ou extérieur du cerveau , peut causer la perte de son action.

Mais, outre que l’on peut opposer aux autres cas d’épanchement des exemples d’hydrocéphale laissant l’activité cérébrale entière , on ne serait embarrassé que du choix si l’on voulait puiser dans les meilleurs ouvrages des observations, qui démontrent que l’encéphale peut être creusé par de vastes foyers purulents, ou refoulé sur lui-même par des collections situées à sa surface, sans éprouver de désordre notable dans l’exécution de ses fonctions. J’ai vu un grand nombre d’épanchements communiquer au cerveau les dispositions indiquées, et les malades ne présenter aucune lésion de leurs mouvements, ou même ne point faire soupçonner de collection d’humeurs dans le crâne. Chez un soldat qui mourut assez rapidement, après avoir offert, pendant les derniers jours de sa vie , des symptômes d’encéphalite , nous trouvâmes sous l’arachnoïde, qui était épaissie, un épanchement séro-purulent d’environ dix-huit à vingt onces. Les trois quarts antérieurs de l'un «les hémisphères en étaient recouverts. Après l’écoulement du liquide et l’enlèvement du sac , cette portion du cerveau , qui était affaissée jusqu’au niveau du corps calleux , se dilata par la seule élasticité de son tissu , et reprit en quelque temps la forme de l’autre , sa substance n’offrant pas d'alteration sensible. Cet épanche-

ment ne provoqua aucune faiblesse des mouvements musculaires. On lit dans un recueil périodique de médecine (1), le récit d’un fait analogue fort extraordinaire , et que je vais rapporter succinctement.