OBSERVATION XXII

Paralysie des membres et du tronc d’un côté ; 'paralysie opposée de la face avec insensibilité des téguments et des membranes conjonctive et nasale ; perceptions sensitives conservées , mort du sujet. Altération de la protubérance cérébrale.

(Service de M. G. Broussais.)

G., âgé de vingt-neuf ans , soldat au 8° régiment de ligne, n’avait jamais eu de maladie grave avant son entrée au service militaire. Sans pouvoir assigner de cause à celle dont il est maintenant atteint, il en fait remonter

Tlt.ll I L DLS PLAIES UE TÈlE

l’origine à six ou sepl ans, époque à laquelle il ressentit des bourdonnements dans l’oreille gauche, qui se calmèrent d’eux-mèmes, sans se dissiper entièrement; un degré de surdité compliqua cet accident dès l’invasion et a persisté depuis. A peu près dans le même temps, il devint sujet à des douleurs de tête qui reparaissaient par intervalle ; plus tard il éprouva aussi , de temps à autre , des fourmillements dans le bras et la jambe du côté droit, dont il était surtout incommodé après être resté couché sur le lit de camp du corps-de-garde. Au mois de juin 1833, sa céphalalgie augmenta tout à coup et le força d’entrer à l’hôpital où il resta cinquante jours. Ayant, à sa sortie, repris son service , il put le continuer pendant quelques semaines encore ; mais des douleurs céphaliques, plus intenses et plus continues que les précédentes , accompagnées d’irritation gastrique, s’étant déclarées, il demanda à être renvoyé à l’hôpital, et fut admis au Val-de-Grâce le 1er octobre. L’encéphalite chronique ■> déjà reconnue et combattue précédemment , avait alors fait des progrès, et ce ne fut qu’avec un faible espoir de succès qu’on employa un nouveau traitement. Les symptômes, en effet , devinrent bientôt de plus en plus graves ; dès lors on ne pensa plus qu’à retarder un événement qui menaçait d’être prochain. Mais les remarques que l’on avait faites journellement rendaient intéressant le cas que présentait ce malade; le même examen lut continué avec une nouvelle attention jusqu’au 14 novembre, époque où l’on constata définitivement l’état que nous allons décrire, et auquel on n’eut depuis rien d’important à ajouter.

Le muscle occipito-fronlal était sans action à gauche jusque vers la ligne médiane; la paupière supérieure recouvrait en partie l’œil sans pouvoir être baissée ni relevée davantage , laissant la pupille entièrement libre ;

F.T DE l’encéphalite.

l’aile du nez, dans les mouvements inspirateurs, restait immobile ; la commissure des lèvres et les muscles de la joue , y compris les plérygoïdiens , n’exécutaient aucune contraction; la mastication ne se faisait plus du côté gauche ; la sensibilité du même côté de la face, depuis le sinciput jusqu’au-dessous du menton et en avant de l’oreille , était éteinte ; il en était de même de celle de la fosse nasale et de la conjonctive : on pouvait porter le doigt ou d’autres corps obtus sur l’œil sans que le malade en éprouvât la moindre incommodité , et la barbe d’une plume introduite dans la narine 11e donnait aucune sensation. Dans la bouche, la partie interne de la joue était également insensible an contact des corps que l’on y introduisait. La cornée était terne , ce qui paraissait dépendre autant de l’immobilité des paupières que du défaut de sécrétion des larmes , dont la narine n’était elle-même plus humectée. L’ouïe affaiblie à gauche depuis le commencement de sa maladie conservait au même degré l’altération qu’elle avait alors présentée; le sentiment persistait dans le conduit auditif, quoique le restant du pavillon de l’oreille ne lût que peu sensible. La vision n’avait pas la même intensité à gauche qu’à droite, ce qui était manifestement dû au défaut de transparence de la cornée, car le malade distinguait très-bien, de l’œil gauche, les objets les plus petits, tels que des points noirs faits avec la plume sur un morceau de papier, et il pouvait même les compter. Aucune diminution ni altération quelconque n’existait dans les fonctions de l’odorat et du goût, ce dont nous nous sommes assurés plusieurs fois. Quant à la langue, elle avait conservé tous ses mouvements, et paraissait seulement avoir un peu moins de sensibilité sur son rebord gauche. La déglutition n’était sensible au malade qu’à droite ; il disait ne pas avaler du côté gauche.

2SiO

Les mouvements qui portent le globe de l’œil au dehors étaient perdus , et cet organe, visiblement contourné du côté du nez, ne pouvait être ramené sur son axe malgré tous les efforts du malade. 11 le dirigeait en liant ou en bas lorsqu’on le lui demandait.

Le corps demeurait incliné à droite, où il semblait entraîné par le poids des parties presque généralement paralysées de ce côté ; cependant le décubitus se faisait plutôt sur le dos. Le bras droit ne pouvait changer de place, quoique de petits mouvements partiels y existassent encore : la jambe exécutait quelques mouvements d’élévation, bornés et très-difficiles. Le thorax n’était soulevé qu’imparl'ailement en partie par l’impulsion que lui communiquait l’autre côté ; la partie correspondante de l’abdomen restait affaissée et sans réaction. La sensibilité de la peau sur cette moitié du corps, depuis la partie postérieure du cou , surtout en s’éloignant de la ligne médiane , correspondait, par sa diminution , au reste de mouvement qu’on y observait.

Le côté droit de la face dans toutes ses parties et le côté gauche du corps , depuis le cou et le derrière delà tète , n’offraient pas d’altération ; les mouvements et la sensibilité y étaient dans une complète intégrité.

La respiration s’opérait avec régularité , et l’air pénétrait dans les poumons de deux côtés, plus faiblement néanmoins à droite qu’à gauche ; l’expectoration était difficile. La circulation, moins active, et la chaleur moins développée dans les parties paralysées , se conservaient à l’état normal du côté opposé. La constipation était habituelle; l’émission des urines régulière.

A aucune époque il n’y eut de trouble de l’intelligence ; le sujet se rappelait parfaitement toutes les circonstances de sa maladie depuis l’invasion. La parole n’avait éprouvé d’autre dérangement qu’une difficulté

ET DE L ENCEPHALITE.

plus grande occasionnée par la traction de la commissure buccale ; cependant la voix était souvent trembloltante.

L’appétit continua jusqu’à la fin à être considérable pour un tel état, mais les digestions devinrent pénibles et imparfaites dans les derniers temps , au point que les aliments ingérés étaient souvent rejetés de l’estomac même après plusieurs heures. Enfui le malade s’épuisa insensiblement , et succomba le 5 janvier 1834.

Autopsie. La substance du cerveau esl injectée et d’une consistance plus grande qu’à l’ordinaire ; les ventricules latéraux contiennent environ trois onces de sérosité citrine.

La protubérance annulaire est augmentée de volume ; son lobe gauche est entièrement altéré et forme comme une tumeur d’environ un pouce et demi dans le sens de la moelle allongée , d’un pouce transversalement et d’autant d’épaisseur. Vue antérieurement, la tumeur est d’un noir violâtre ; sa substance, dont la densité approche de celle des tissus lardacés , a la même coloration, et contient un nombre inlini de petits caillots sanguins auxquels paraît due celte couleur. La masse de la tumeur se confond avec la pulpe nerveuse dont elle est une dégénérescence ; sur un point elle présente une matière encéphaloïde de la grosseur d’une noisette. La partie postérieure tle la tumeur, formant une des parois du quatrième ventricule, offre sur les côtés une couche mince de substance nerveuse non dégénérée; vers son centre existe une sorte de plaque arrondie , large de six lignes, où l’altération reparaît sous une membrane kysteuse transparente parcourue par des vaisseaux , et au centre de laquelle on observe un caillot sanguin gros comme un pois , ce qui donne à celle plaque quelque ressemblance avec la cornée de l’œil. Le lobe droit de la protubérance, sans être à l’état sain, n’est que faiblement

altéré ; on y rencontre un caillot sanguin de la grosseur d’une lève de haricot.

Les nerfs en grand nombre qui ont leurs insertions dans cet endroit sont, ou encore apparents sur la tumeur, ou confondus avec elle. Parmi les premiers, on distingue les nerfs facial, acoustique, glosso - pharyngien et pneumo-gastrique ; et parmi les seconds, le trifacial elle moteur oculaire externe. La tumeur empiète légèrement d’ailleurs sur la moelle épinière ainsi que sur les pédoncules du cerveau et du cervelet, avec lesquels elle est comme confondue dans un espace de quelques lignes, sans leur faire cependant partager son altération.

La moelle épinière offre , comme le cerveau , plus de consistance que de coutume , sans altération appréciable de sa substance.

Les poumons sont sains.

Des bandes d’un rouge clair existent sur la muqueuse de l’estomac. L’intestin grêle est sain. La muqueuse du gros intestin est d’une mollesse extrême ; on peut trèsfacilement l’enlever avec la pulpe des doigts. Une foule de follicules isolées, de la grosseur d’une tête d’épingle , s’y font apercevoir, et présentent à leur centre un orifice bien distinct.

Les symptômes de celte maladie, tels qu’ils se sont présentés à notre observation , vont , s’il nous est possible d’y parvenir, trouver une exacte explication dans les lésions organiques offertes par l’autopsie , et que nous avons vues concentrées sur un seul point de la base de l’encéphale , point , il est vrai , qui est celui delà réunion de presque tous les nerfs du système général. 11 est rare que la protubérance cérébrale soit le siéged’uneallération dont les effets se fassent sentir sur des organes particuliers, dessinent des paralysies isolées et permettent de distinguer , après un événement inévitable , le lieu où a

ET DE L ENCEPHALITE .

commencé et où s’est consommée ensuite la perle d’une (onction; plus ordinairement une lésion aussi grave détruit à la lois tous les ressorts de la vie.

Nous devons faire d’abord attention à l’intérêt qu’offre ce cas remarquable d’une paralysie du trijumeau et d’une autre du facial, à la fois du même côté , et assez distinctes d’ailleurs pour permettre d’en saisir séparément les différences. Je ne sais si un pareil fait a jamais été observé. La perle de l’influence du trifacial , remarquée dans l’inaction des muscles plérygoïdiens, dans l’insensibilité de la conjonctive , de la muqueuse nasale et des téguments de la face, nous a trop longuement occupés précédemment pour que nous ayons à nous y arrêter ici ; il en est de même du défaut de mouvement des muscles masseter , frontal et de l’aile du nez, qui appartient plus spécialement à la paralysie du facial. Nous avons aussi suffisamment étudié quelques fonctions communes à ces deux nerfs , et qui concernent le buccinateur, l’orbiculaire des lèvres et les autres muscles de la joue, tous complètement paralysés sur ce sujet.

Mais leur action s’étend aussi aux paupières, et la raison de structure veut que le muscle orbiculaire de l’orbite jouisse de la même influence. Ce malade , en effet, ne pouvait resserrer l’orbiculaire ni dans l’état de veille, ni pendant le sommeil ; il dormait l’œil gauche ouvert. Cependant, dans les efforts qu’il faisait pour fermer l’œil , quand on l’y invitait, il y avait réellement du côté interne quelque froncement de la peau, que l’on pouvait attribuer à l’orbiculaire. Or , nous avons dit précédemment que les nerfs des muscles de l’œil avaient des expansions sur les patipières et étaient associés, pour les mouvements de celles-ci , aux nerfs trijumeau et facial. Nous trouvons ici , au moins en partie , la preuve que nous cherchions , puisque la paupière du côté malade ne tombait qu’à demi

sur l’œil el qu’il restait à cet organe un aussi vaste champ de vision que dans les cas où la paralysie de la (ace n’est produite que par l’un ou par l’autre de ses nerfs principaux. L’espèce de contraction tonique qui s’opposait à la chute de la paupière nécessitait un influx nerveux qui ne pouvait provenir que des nerfs de l’œil restés intacts. Mais les expansions des nerfs de l’œil s’étendent-elles à la circonférence de l’orbite? Le fait que nous rapportons ne nous en a pas démontré l’existence el nous conduit plutôt à penser que le muscle orbiculaire ne lient ses mouvements que de la cinquième paire et du facial. Néanmoins, si le nerf de la sixième paire n’eût pas été paralysé , peutêtre eût-il provoqué des contractions de l’orbiculaire vers l’angle externe de l’orbite, comme ses congénères ont paru en produire à l’angle interne. Cette circonstance eût décidé la question , au reste peu douteuse , de la simultanéité d’action de tous ces nerfs sur l’appareil de la vision. L’intégrité de la troisième et de la quatrième paire était manifeste dans les mouvements du globe de l’œil que le malade portait en haut , en bas el en dedans, indépendamment de la déviation en dedans occasionnée par la paralysie du moteur externe.

Les' rapports anatomiques reconnus à l’autopsie, nous ont appris que la cinquième et la sixième paire faisaient partie de la tumeur. Or, aucun symptôme qu’on pût leur attribuer n’ayant eu lieu au côté opposé, il demeure démontré que leur paralysie ne peut être que directe. Mais l’acoustique, le facial , le glosso-pharyngien (je parlerai du pneumo-gaslriqne dans un instant) n’étaient pas confondus avec la dégénérescence, el celle circonstance, jointe à l’apparence assez, légère d’une altération propre de leur tissu, demande quelque explication. Sans doute leur situation au voisinage du loyer de la maladie n’avait pu les laisser intacts ; d’ailleurs les phénomènes morbides

ET DE l'eNCÉPUALITC . 2 15 O

qui s’étaient manifestés pour chacun d’eux ne laissaient aucun doute sur l’existence et donnaient même la mesure de la lésion que l’on devait s’attendre à y rencontrer. Mais ce n’est pas toujours une chose facile que de déterminer sur le cadavre la différence qui existe entre l’état sain et l’étal pathologique d’un cordon nerveux faible , mince, en contact avec de.» tissus compromis ; à défaut d’évidence matérielle, les symptômes forcent quelquefois la conséquence qui a alors la même valeur. Or, la paralysie du facial a été complète et s’est prononcée sur le côté correspondant ; il faut donc que l’altération de son tissu ait eu lieu en deçà de son insertion, puisque les paralysies qui lui appartiennent se manifestent toujours au côté opposé. La même explication convient au nerf acoustique qui était d’ailleurs affecté depuis longtemps, et dont les fonctions, encore assez distinctes, n’avaient éprouvé aucune nouvelle diminution pendant les progrès de la maladie. Quant au glosso-pharyngien, nous n’avons eu de preuve de la lésion de sa fonction que dans le rapport du malade.

Les partisans d’une autre opinion diront, peut-être, car que ne dit-on pas en médecine ! Mais ce nerf facial dont vous supposez la lexure altérée était seulement comprimé par la tumeur carcinomateuse , et la paralysie de la face n’a été que le résultat de celle compression. Fort bien ; mais, répondrai-je, veuillez expliquer comment il s’est fait que le nerf acoustique , dont la compression, je pense, n’est pas plus difficileque celle de son voisin, ait cependant encore conservé une partie de ses fonctions, tandis que l’autre en était totalement privé ; bien plus, que ce qu’il en avait perdu datait de l’origine delà maladie , époque où certainement il n'existait pas de tumeur ?

Si l’on trouvait que j’insiste un peu trop longue-

ment sur ces détails, je réclamerais quelque patience, car je soulève des questions qui ont besoin d’èlre éclaircies: il s’agit de préciser la part que prennent à nos (onctions six paires de nerfs cérébraux et d’en déterminer les affections; il s’agit d’indiquer la véritable place que la protubérance occupe dans le système cérébral.

Nous avons vu au côté opposé les membres et le tronc, quoique paralysés, conserver encore quelque mouvement et quelque sensibilité, c’est-à-dire que la paralysie y était moins complète qu’à la face. D’abord nous remarquerons qu’aucune lésion n’existait à la moelle épinière , qui reste par conséquent en dehors des explications que nécessitent les effets de paralysie produits sur les parties inférieures. Mais prenons garde de précipiter nos conclusions et de cesser de nous armer de preuves pour eu démontrer l’exactitude. Nous n’avons pas accordé une confiance entière au rapport du malade qui nous a dit ne pas sentir passer les aliments ni les boissons du côté gauche du cou , où le pharynx et l’œsophage n’auraient alors coopéré qu’à la manière d’une portion du canal inerte à la déglutition qui s’exécutait avec assez de facilité; en pareille matière, tout effet qui ne tombe pas sous les sens de l’observateur ne peut être invoqué à l’appui d’un raisonnement sévère. Nous ne tirons donc aucun argument de la paralysie que le nerf glosso-pharyngien gauche à pu éprouver. Mais, malgré son contact avec le carcinome, le pneumogastrique gauche n’a pas cessé un seul instant d’exercer toute son influence sur les parties avec lesquelles il a des relations. Or, ce nerf a son insertion au-dessous de l’entre-croisement, d’où nous devons conclure que la tumeur ne lui a communiqué aucune altération capable de troubler les fonctions qui lui sont propres, lin définitive, la dégénérescence du lobe gauche

ET DE l’eSCÊPH.VLITE.

île la protubérance cérébrale a été la cause de tous les phénomènes morbides si scrupuleusement observés sur le côté droit du corps: l'inaction musculaire dans les membres, à la poitrine , au bas-ventre ; le refroidissement de ces parties; la faiblesse de la respiration ; l’absence de la circulation dans les capillaires des surfaces. On peut affirmer qu’aucun des nerfs situés au-dessous de la protubérance, sans en excepter le grand lymphatique, n’a été, dans le côté paralysé, véritablement exempt de quelque altération. Les quatre premières paires cérébrales, qui s'implantent, au contraire, en deçà à la partie inférieure des hémisphères, ont conservé leur influence dans l’exercice des perceptions et des mouvements dont elles sont chargées.

Voilà l’exposé exact des effets provenus de la lésion nerveuse centrale dont nous rendons compte. Mais si l’on s'en tenait à ce simple examen, si l’on ne portait pas plus loin la pensée, si enfin l’on croyait pouvoir se passer du cerveau pour énoncer sur la maladie une opinion que le complément des explications exige , le mésocéphale tomberait pour ainsi dire sous la main comme organe des fonctions qne nous venons d’énumérer. Combien de fois l’expérimentation, qui présente ses résultats avec tant d’assurance, ne s’est-elle par arrêtée à d’aussi légers aperçus ? Adressons sans crainte le même reproche aux observateurs trop empressés de conclure d’après l’état pathologique qu’ils rencontrent sur les cadavres. Les uns et les autres laissent dédaigneusement le cerveau au delà du siège des altérations , et fixent les limites de sa puissance à des rapports organiques restreints, à des facultés de commandement ou de sensation. C’est à peine s’ils le font intervenir dans les mouvements exlérieurs, et seulement pour une impulsion de la volonté. Eh bien ! ils se trompent ; rien ne s’opère sans lui dans le système

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nerveux, el chez ce malade l’élat pathologique de la protubérance a seulement été un obstacle à l’exercice des fonctions cérébrales. Celte partie nerveuse étant un moyen de transmission, l’affection qu’elle vient de nous présenter ressemble à celle dont un nerf à son insertion ou sur un point de son trajel serait le siège : elle ne saurait avoir plus de part aux symptômes que lui. De pareilles alfeclions extra-cérébrales produisent une coupure dans le système, dont les effets sont d’autant plus marqués que le conducteur porte la vie à un plus grand nombre d’organes.

Mais il me reste une remarque importante à faire. Nous avons observé sur ce malade qu’aucun des organes situés du côté droit n’a cessé entièrement ses fonctions , el cependant la désorganisation de la protubérance était telle, qu’il aurait pu paraître impossible qu’elle eût continué à transmettre l’influence nerveuse aux parties inférieures. En donnanl de la force à cette supposition , on serait amené à soutenir que la vie s’est entretenue dans le côté paralysé par l’action de la moelle épinière. Nous ne ferons qu’une réponse à cette objection , mais elle est péremptoire : c’est qu’il n’y a jamais continuation de la vie sans l’intermédiaire de la protubérance cérébrale. Effectivement , le malade a succombé dès que , par ses progrès continuels, la dégénérescence est arrivée à ce point qu’elle élaitdevenue incompatibleavecune plus longue existence; mais jusque-là , et quoique dégénéré , le mésocéphale a encore servi aux relations nerveuses que les parties intérieures entretenaient avec le système général.

Si une preuve nouvelle devait encore être donnée en faveur de feutre-croisement des fibres nerveuses dans les pyramides, le fait donl il vient d’être question pourrait la fournir el montrerait que chaque lobe de la protubérance forme déjà partie constituante de l’hémisphère

ET DE L ENCEPI1 ALITE

cérébral correspondant, puisque les nerfs qui s’y rendent, comme ceux du prolongement plus antérieur de la moelle allongée , ont des paralysies directes , tandis que ceux qui s’insèrent plus bas éprouvent des paralysies opposées.

11 paraît possible de distinguer, dans la période d’acuité de l’encéphalite, par les secousses convulsives delà face et des membres , les cas où l’irritation occupe spécialement la protubérance annulaire.

Ces phénomènes observés sur un côté de la face et dans les membres du côté opposé , annonceront que l’irritation a son siège dans le lobe de la même partie nerveuse correspondanlauxconvulsionsde la face. L’engourdissement, l’insensibilité ou la paralysie des parties convulsées succédant à cet étal , ne seront jamais dûs à la compression de la protubérance.

Les convulsions ou la paralysie simultanément déclarées dans les parties animées par la cinquième et la sixième paire, pourront dépendre de la protubérance; mais la rotation de l’œil et les convulsions qui portenteel organe en haut, en bas et en dedans , dans les cas d’encéphalite, paraissent devoir être produites par l’extension de l’irritation à la partie antérieure de la moelle allongée sous les hémisphères.

Les discussions dans lesquelles nous venons d’entrer tendent enfin à prouver que l’inflammation de la protubérance , quoique difficile à reconnaître , offre des certitudes de diagnostic que n’ont pas les phlegmasies de plusieurs autres parties cérébrales , notamment des lobes moyens et postérieurs du cerveau.

TRAITÉ DES l’LAIES DE TÊTE