OBSERVATION XXII

Chute d’un lieu élevé sur la tête ; fracture et enfoncement du crâne; épanchement sanguin sans paralysie ; mort le cinquième jour .

L. , sapeur-pompier de la ville de Paris , âgé de vingtcinq ans , était de garde dans un théâtre, et placé à la

(1) J 'cm lu'. issu entièrement , comme l’on voit, 1 opinion des médecins polir qui l’apoplexie n'est qu'un résultat, un symptôme de l'encéphalite. Jj’iuvasion lente ou rapide de la maladie n’en change pas le caractère ; scs degrés, depuis le simple ello» t liémorrUigique, si facile A laire avorter, jusqu’à la désorganisation complète et profonde d’une grande partie de l’organe, ne constituent que des nuances dans I intensité d une lésion qui

et de l’encéphalite. 2G!)

hauteur tl’un troisième éLage près des ouvrages qui couronnent la scène, lorsque , dans un mouvement qu’il fit pour changer de position, il tomba la tète la première sur les dernières marches d’un escalier du rez-de-chaussée , le 28 novembre 1828. Transporté sans connaissance à l’hôpital du Yal-de-Grâce, il y présentâtes symptômes que nous allons décrire.

Les membres , qui avaient conservé de la sensibilité , exécutaient dans tous les sens des mouvements répétés , mais non convulsifs ; plusieurs plaies ou contusions existaient sur différentes parties du corps ; une seule , située au sommet de la tète, était grave. Ce point paraissait avoir supporté toute la violence de la chute : le crâne y était fracturé dans l’étendue d’un pouce environ, sur le côté droit de la suture sagittale; le fond de la plaie offrait quelques inégalités et un enfoncement peu considérable des fragments. Une incision ayant mis celte lésion à découvert, aucune asquille ne parut mobile. La face était pâle, le pouls lent, affaissé, la respiration suspirieuse ; le malade rendait sans effort de toux du sang qui provenait des poumons où la secousse s’était propagée. Du reste , il n’avait eu ni vomissemenl ni déjection au moment de la chute. Saignée (lu bras qui ne fournil que huit onces de sang. Trois heuresaprès cetleopéralion, et six environ depuis l’accident, le pouls s’était développé. Nouvelle saignée qui peut , cetle fois, être portée à douze onces. Dix sangsues en permanence à la plaie. Après ces déplétions , plusieurs indices d’un commencement d’action cérébrale donnaient quelque espoir. Le malade essayait de mieux se couvrir la tôle de son bonnet, qui n’avait été que légèrement placé par dessus des compresses, et lirait aussi sur lui sa couverture comme pour s’enfoncer dans son lit; il témoignait le besoin de boire eu cherchant son pot à tisane, mais ne prononçait pasunseul mol. La face s’était

animée , la respiration était devenue régulière , et il n’existait plus d’expectoration sanguine. Urine involontaire; aucune selle. La déglutition n’a point été génée. Le deuxième jour , ce même état continuait. Non-seulement le malade ne répondait à aucune question , il paraissait encore ne pas entendre. Toutefois, ses mouvements semblaient plus libres et mieux calculés que la veille; son regard avait de l’expression sans trouble ; il suivait quelquefois des yeux les personnes qui passaient près de lui , et, parmi plusieurs de ses autres camarades qui étaient venus le voir, il reconnut son frère auquel il donna la main. Dix sangsues ; limonade. Ce nombre de sangsues fut renouvelé quatre fois dans la journée, la dernière à dix heures du soir. Malgré l’évacuation qui continua toute la nuit , le coma s’était prononcé , et le troisième jour au malin , ce symptôme n’était suspendu que par instants. La face n’offrait aucune turgescence , mais la chaleur du fronl avait augmenté ; le pouls était fréquent, non déprimé. Saignée de la temporale , lavement émollient, cataplasmes sinapisés aux jambes. Les sinapismes levés trois heures après leur application , furent remplacés par des cataplasmes ordinaires chauds; le lavement entraîna des matières. De petites saignées locales lurent encore pratiquées deux ou trois fois avec un nombre moindre de sangsues, cinq au lieu de dix. Après l’emploi de ces différents moyens , la somnolence était moins continuelle et le pouls meilleur. Le lendemain , quatrième jour , le malade paraissait même mieux; mais en l’observant attentivement , on remarquait que les membres droits étaient moins libres que les gauches; cependant la sensibilité était an même degré des deux côtés , et si l’on pinçait la jambe ou le bras qui paraissaient engourdis, les muscles entraient aussitôt en contraction. Les symptômes s’aggravèrent vers le soir , la respiration s’accéléra , le

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pouls devint filant, et la mort eut lieu le cinquième jour à sept heures du matin.

Autopsie. Une infiltration sanguine existait sous les téguments du crâne, le long de la suture sagittale, dans l’endroit du coup ; le frontal et les pariétaux étaient désarticulés , mobiles dans leur position , et légèrement déjetés à gauche , où leurs bords dentelés faisaient une saillie plus considérable qu’à droite. Cette disjonction se prolongeait à droite entre le frontal et la grande aile du sphénoïde; elle avait lieu également entre les bords correspondants des pariétaux jusqu’à la suture lambdoïde qui était intacte. Une fracture presque circulaire avec enfoncement s’était faite au pariétal droil vers sa partie moyenne , comprenant du côté de la ligne médiane toute l’épaisseur de l’os , et n’intéressant en dehors que sa table externe. Sous la portion gauche du frontal , existait un caillot épais , large de deux pouces , étendu depuis le bord qui unit cet os au pariétal , jusque vers la bosse coronale ; il reposait en partie sur quelques circonvolutions cérébrales faisant saillie à travers une déchirure de la dure-mère, et en partie sur celle membrane elle -meme, qui était détachée du crâne; supérieurement, il répondait à la portion osseuse dénudée. Le volume de ce caillot , qui provenait de l’artère méningée moyenne , pouvait être évalué à trois onces de sang; il était fortement adhérent aux portions de membrane qu’il s’élail interposées , ainsi qu’aux os du crâne ; toute sa masse paraissait même avoir déjà éprouvé un commencement de fibrificalion. La déchirure de la dure-mère était longue de plus de deux pouces , oblique de dedans en dehors et d’avant en arrière , inégale et frangée , ne répondant pas exactement à l’écartement de la suture demi-circulaire qui l’avait produite ; le décollement de celle membrane comprenait un espace large à peu près comme la moitié de la

main, appartenant moins au pariétal gauche qu’au coronal. Le lobe cérébral antérieur gauche offrait supérieuinent une dépression proportionnée au volume de l’épanchement. Dans cet endroit, la partie la plus centrale de la substance nerveuse avait un aspect grisâtre j une circonvolution y était plus visiblement altérée. Les autres parties de l’encéphale ne présentaient rien de particulier.

La base du crâne était fracturée dans la portion orbitaire droite du frontal , un peu en avant de son articulation avec l’apophyse d’Ingrassias. Tous les autres organes parurent sains ; le foie n’offrait aticune trace de contusion.

S’il est rare qu’après une chute sur la tète il se forme des épanchements sanguins considérables dans un point de l’intérieur de celle cavité , il est bien plus extraordiuaire que les blessés ne meurent pas sur-le-champ d’un ^semblable accident , presque toujours accompagné d’une entière destruction de la texture cérébrale. Dans le cas qui nous occupe , la violence du coup s’est épuisée entièrement dans la production de la disjonction des os du crâne ; elle n’a causé d’autre altération de la substance nerveuse que la lésion inséparable d’un fort ébranlement. En analysant avec soin les symptômes que le blessé a offerts depuis le moment où la réaction s’est établie , on trouvera qu’ils appartiennent tous à peu près à la compression du cerveau. Les accidents propres à la commotion s’étant dissipés , on vit, il est vrai, le développement d’une congestion que la contusion cérébrale provoquait ; mais des déplétions continuelles s’opposèrent à l’inflammation qui devait en résulter. Le malade serait peut-être guéri, s’il n’eût recelé dans l’intérieur du crâne une masse sanguine sur laquelle la lorce absorbante avait en vain commencé à s’exercer : nous reconnûmes , en effet , qu'un premier travail d’absorption s’élaitemparé du caillot

ET DF. L’ENCÉPHALITE

qui formait l’épanchement. Il faut dire cependant que le délabrement des os et le large décollement de la duremère étaient un obstacle réel à la guérison.

Les symptômes que nous rapportons à la compression cérébrale restèrent plusieurs jours dans le même état. Aucun signe positif d’inflammation ne se prononça , et on ne découvrit pas d’autre circonstance de congestion active ou d’accumulation nouvellede liquide dans le crâne. Après la réaction , le malade avait repris l’usage de quelques facultés intellectuelles , et il le conservait au même degré. Cependant ilne parlailpaset paraissait même ne pas entendre; il n’avait que des idées fort vagues sur tout ce qu’il voyait ; il ne commandait point ses mouvements , mais il exprimait quelques besoins par des gestes comme automatiques , à défaut de raisonnement et de volonté pour en exécuter de plus parfaits.

Les membres , qui n’avaient offert aucune différence des deux côtés jusqu’au quatrième jour , présentent à celte époque des mouvements plus lents et plus rares à droite qu’à gauche. Or , non seulement la collection était formée au côté gauche du cerveau , mais on distingua encore sous le caillot un espace où la substance nerveuse était grisâtre et altérée. Ne doit-on pas penser que , malgré tous nos efforts, un degré d’inflammation, dont celle altération présentait les traces , a été la cause de la diminution plus apparente des mouvements des membres droits? nous remarquerons enfin que la compression du cerveau était bornée au lobe antérieur gauche; cependant les facultés intellectuelles, réduites à leurs plus faibles effets , n’ont pas augmenté d’activité après la réaction sous l’empire d’un hémisphère resté intact.

Mais, pourra-l-on dire-, pourquoi n’avoir pas essayé, peu d’instants après la chute, de frayer une issue au sang qui n’avait pas encore pu contracter les adhérences

intimes que l’on découvrit à l’ouverture du cadavre?Ccllc objection se trouve déjà réfutée par les explications qui ont motivé la proscription du trépan j je vais néanmoins ajouter quelques mots que semble réclamer ce cas particulier. Si la présomption d’un épanchement avait engagé à perforer le crâne , on aurait , selon les règles établies, pratiqué celle opération à côté de la fracture. Eh bien ! la collection en était éloignée. Eùt-on voulu , après celte tentative infructueuse, multiplier, pour rendre plus complète l’exploration , les dilatations des téguments et du péricrâne ? l’écoulement qui se serait peut-être fait immédiatement à travers les fentes des os , aurait pu être une indication d’y porter l’instrument afin de les agrandir ; mais rien n’avait fait soupçonner l’écartement des sutures, et ne pouvait justifier de semblables recherches. Ce sont précisément des cas de ce genre , dans lesquels le hasard fait tout pour le succès , que l’on a cités à l’appui des propositions plus que hardies de ne point ménager les perforations du crâne, quand il s’agit de poursuivre un épanchement dont on ignore la retraite. Je laisse à penser si le caillot , chez ce sujet , aurait franchi le détroit que lui eût ouvert la couronne ; si l’hémorrhagie n’aurait pas reparu avec assez de violence pour faire périr le malade entre les mains de l’opérateur. Les accidents consécutifs n’auraient d’ailleurs pas offert plus de chances de guérison que l’absorption, présumée possible , de la matière de l’épanchement.

Je vais , dans l’observation suivante , continuer à décrire les phénomènes de la compression et les exposer réunis à ceux de l’inflammation cérébrale , suivie de la paralysie des membres.