OBSERVATION XXIV

Coup il’épée traversant la paroi supérieure de V orbite et pénétrant dans le cerveau ; paralysie consécutive ; épanchement de sang dans le crâne.

H”*, musicien au premier régiment d'artillerie à pied, âgé de vingt-quatre ans , fut apporté à l'hôpital militaire de Strasbourg, le 4 mai 1824. Il était sans connaissance, et présentait à l’angle interne de l’œil gauche , sous le rebord de l’orbite, une plaie de deux lignes d’étendue , encore saignante. La paupière était tuméfiée et l’œil rouge ; la peau de la surface du corps était froide , le pouls lent et concentré. Les personnes qui avaient apporté le malade , dirent qu’il venait d’être blessé en duel , et qu’au moment où il avait mis les armes à la main, il était dans un étal d’ivresse.

Une heure après son enlrée à l’hôpital, vers six heures du soir , il éprouva plusieurs efforts de vomissements, d’abord sans déjection , puis avec expulsion de matières alimentaires, exhalant une odeur bien prononcée d’alcool. L’ivresse pouvait masquer les symptômes propres à la lésion ; mais il paraissait assez certain que l’arme avait pénétré dans le cerveau. Dix sangsues autour de la plaie ; quelques verres de tisane oxgmélée. Le lendemain ,

(1) Suivie dans tous scs details par M. le docteur Ricliond, qui s’est éloigne depuis, à notre regret, du service de santé militaire. Ce médecin distingué est un de ceux qui ont les premiers, avec M. Serres, reconnu l’existence d'une irritation cérébrale antérieure A l’invasion de l’apoplexie. Voyez son ouvrage instructif intitulé : De l’influence de l’estomac sur la production de l’apoplexie. Paris, 1824, itl-8°.

l'assoupissement, quoique continuel, était interrompu de temps on temps par quelques paroles inintelligibles. Cependant on pouvait faire sortir le malade de cette somnolence , et on s’apercevait alors qu’il conservait un degré d’intelligence assez marqué; à la vue des préparatifs d’une saignée , il s’agita vivement, retint ses brâs et mit pendant quelque temps le chirurgien dans l’impossibilité d’exécuter son opération. Un de ses camarades s’étant saisi de lui pour le contenir , il poussa des cris aigus, et fil des efforts pour se dégager. La saignée fut d’environ une livre de sang . Le pouls , après les premiers jets du liquide , parut un peu plus fréquent, mais vers la fin de l’opération il se ralentit. Une ecchymose trèsforle occupait la paupière supérieure, qui était plus gonflée que la veille, cl cachait entièrement le globe de l’œil. La pupille du côté opposé était dilatée ; la respiration se faisait librement. Tisane oxymélée , douze sangsues en permanence sur la tempe et la paupière du côté de la plaie, lavement laxatif.

Dans la journée , le tissu cellulaire graisseux de l’orbite se tuméfia, et acquit assez de volume pour repousser l’œil en avant et déterminer une espèce d’exoplilhalmie. Quelque temps après avoir pris son lavement, le blessé se leva brusquement comme s’il eût eu l’intention de le rendre ; à peine l’eul-on recouché qu’il fit deux selles sous lui. Vers le soir, il fil encore quelques tentatives pour se lever; mais les forces lui manquèrent et il tomba sur le bord de son lit. La nuit fut assez tranquille. Le troisième jour , il continuait d’ètrc dans un étal de somnolence. La pupille saine se contractait quand on l’exposait à une vive lumière ; mais celte impression paraissait pénible au malade, car il exécutait des mouvements pour l’éviter; la sensibilité avait diminué dans le bras opposé, et était sans altération dans celui correspondant

ET DE L’ENCÉPHALITE

à la plaie ; les membres inférieurs étaient l'un cl l’autre également sensibles. Le malade comprenait les questions qu’on lui adressait et y répondait assez juste , soit par des gestes, soit par quelques mots. Sur l’invitation qui lui en fut faite, il sortit la langue; questionné sur ce qu’il ressentait, il répondit qu’il souffrait de la tète et qu’il avait bien soif. On lui présenta à boire de la tisane, et il l’avala sans difficulté. La langue était sèche et limoneuse ; le pouls, sans fréquence, était un peu ondulant. La saignée locale avait été jusque-là continuelle ; on recommanda de l’entretenir , cl de faire sur les membres inférieurs des frictions avec le vinaigre chaud sinapisé , afin d’y appeler une légère excitation.

Vers quatre heures de l’après-midi, il survint un peu de délire ; le pouls devint fréquent cl concentré ; les pieds, malgré les frictions, se refroidirent. Les sinapismes remplacèrent ce dernier moyen , et la saignée locale continua pendant toute la nuit. Le quatrième jour, l’étal du malade paraissait un peu plus satisfaisant. Au moment où l'on s’approcha do son lit, il salua île la tête, et répondit par des signes à plusieurs questions. Depuis cet instant, nous n’obtînmes pl us de lui aucune parole. 11 perçut le besoin d’uriner et fil comprendre de lui donner le vase qui devait lui servir. Cependant la tète était toujours douloureuse, ce qu’il témoignait en y portant souvent l’une ou l’autre main ; la sensibilité était au même degré que la veille dans les membres ; la paupière était moins tuméfiée et moins noire ; le pouls avaiL perdu la fréquence qu’on lui avait reconnue ; la respiration était libre. Bouillon maigre ; petite quantité' de gelée de groseilles.

Durant la nuit suivante , II’*’ fut plus agité que de coutume. 11 exécuta divers mouvements brusques, qui exigèrent beaucoup d’attention de la part des personnes

commises à sa surveillance. Le cinquième jour , le pouls avail repris beaucoup de fréquence ; la somnolence semblait plus profonde , les pieds élaienl froids. On pratiqua encore une saignée locale à la tête, el on enveloppa les pieds de cataplasmes chauds. Le degré d’inlelligence que le malade avail jusque-là conservé s'affaiblit de plus en plus; le bras et l’avant-bras droits, ainsi que la cuisse , cessèrent bientôt d’élre sensibles ; quelques heures après, la jambe et toutes les parties du tronc du même côté perdirent aussi le sentiment. Yers le soir, l’extrémité supérieure était complètement paralysée , tandis que la cuisse et la jambe exécutaient encore des mouvements quand on en pinçait la peau avec force. Le sixième jour , la paralysie des muscles avail gagné l’extrémité inférieure droite. Le bras du côté de la plaie était agité de mouvements convulsifs, et de temps à autre dirigé vers la tête ; la jambe de ce côté , exempte de convulsions, conservait des mouvements plus libres, mais bientôt la paralysie des membres parut générale. La face se décolora , l’œil devint terne , le pouls petit , la respiration accélérée : mort à trois heures de l’après-midi.

Autopsie. La voûte du crâne étant enlevée , la duremère parut tendue et de nuance foncée du côté malade; au dessous d’elle , il existait , épaisse dans quelques points, plus mince dans d’autres, une couche de sangcaillé et noir, qui formait une espèce de casque à l’hémisphère cérébral. La pie-mère de ce côté était injectée, et quelques petits caillots se remarquaient entre elle el l’arachnoïde vers la partie supérieure . Les fosses moyennes du crâne contenaient une assez grande quantité de sang caillé et noir. Près de la scissure de Svlvius, le cerveau présentait une ouverture ronde et irrégulière ,donl les rebords élaienl jaunes el ramollis ; en suivant le trajet de cette division , on pénétrait dans l’intérieur du lobe

moyen , où nous découvrîmes une large caverne remplie par des caillots sanguins et une espèce de bouillie jaunâtre. Les parois de celle cavité étaient ramollies et comme crémeuses. Les autres parties de l’encéphale étaient saines ; il n’y avait point d’eau dans les ventricules. Ces recherches firent reconnaître <]ue l’épée qui porta le coup fut dirigée de dedans en dehors et de bas en haut , traversa l’os unguis, la petite aile du sphénoïde, et pénétra ensuite dans le cerveau près de la scissure de Sylvius.

Les organes contenus dans la poitrine et le bas-ventre n’offraient rien de particulier.

La plaie du cerveau et la commotion occasionée par la résistance qu'opposa la paroi orbitaire à la pointe de l’épée qui la traversa, furent assez graves pour causer la chute subite du blessé et la perle de ses perceptions. On peut ajouter que le degré de congestion qui accompagnait l’étal d’ivresse contribua à produire ces accidents. En peu d’heures, l’épanchement fourni par la lésion intérieure, et qui s’accroissait sans cesse, put lui-même entretenir ces premiers symptômes et provoquer le coma. Cependant , le lendemain de la blessure , le malade avait repris quelque exercice de ses facultés intellectuelles, ce qu’on dut attribuer à l’évasion des effets de la commotion et de ceux de l’ébriété. Au troisième jour , l’altération de la sensibilité du côté opposé à la plaie annonça le développement de l’infiammalion dans l’hémisphère cérébral gauche. Pendant les deux jours suivants, les progrès de l’encéphalite se manifestèrent graduellement sur les membres droits, qui furent enfin complètement paralysés ; la même observation fut laite dans la décroissance de la portion d’intelligence que le malade avait recouvrée , et qui lui avait permis de répondre à nos questions , d’exécuter ce qu’on désirait qu’il fil. Ce sommaire des phéno-

mènes de la maladie monlre assez qu’il exista entre eux de la différence. D’un côté, se placent ceux qui ont appartenu à l’épanchement ; ils restèrent au même point depuis la réaction du deuxième jour , jusqu’au moment où , confondus avec ceux de la congestion inflammatoire, il fut impossible de les distinguer : de l’autre part , paraissent les symptômes propres à l’encéphalite ; ils s’aggravèrent jusqu’à la fin. Mais si nous considérons en particulier, et la plaie du cerveau et l’épanchement, d’autres circonstances viennent encore corroborer notre explication. La plaie n’eut par elle-même pas d’effet sur les mouvements, puisque le malade se leva plusieurs fois et déploya , dans différentes occasions, des forces que l’on eut de la peine à maîtriser : elle eut peut-être une influence plus directe sur les facultés intellectuelles. Ou ne doit cependant pas conclure de celle remarque , qu’une solution de continuité de la substance cérébrale vers la scissure de Sylvius n’entraîne pas de paralysie; ces sortes de conclusions ne servent à rien , parce que, dans d’autres cas , des blessures semblables peuvent donner lieu à une paralysie réelle. Quant à l’épanchement, la compression qui en résultait s’exercait sur plusieurs points, puisque l’on rencontra du sang caillé en quantité considérable sur le cerveau , dans sa substance et dans les fosses moyennes du crâne. Ce sang était sorti de ses vaisseaux au moment du coup ou peu de temps après. Voulez-vous pourtant qu’il ail été la cause de la paralysie? Mais plusieurs jours se passèrent avant qu’on vît paraître aucun signe caractéristique de la perte des mouvements qui s’affaiblirent d’ailleurs par degrés, ainsi que la sensibilité. Tout serait à prouver, dans ce fait comme dans tant d’autres, s’il n’était pas vrai que la paralysie ne résulte jamais île la compression de l’encéphale.

KT DE l’encéphalite.

Épanchements purulents .

Les liqu ides ont une tendance naturelle à sc porter vers les parties les plus déclives des cavités qui les renferment. C’est par celle raison sans doute que l’on trouve le plus grand nombre des épanchements séreux ou séro-purulents accumulés à la base du crâne ou dans les ventricules. La matière peut cependant former un foyer à la surface cérébrale ; elle agit alors par son poids sur la partie inférieure du lieu où elle est retenue, et y opère une dépression proportionnée à sa densité , à sa masse et à la largeur de sa base. Si la collection est intérieure ou ventriculaire , elle se dilate dans tous les sens , et fait effort sur les parties voisines pour admettre les nouvelles quantités de liquides qui y sont continuellement déposées. Ces considérations semblent militer avec force en faveur des personnes pour qui la pression qu’exercent les épanchements sur un point intérieur ou extérieur du cerveau , peut causer la perle de son action.

Mais, outre que l’on peut opposer aux autres cas d’épanchement des exemples d’hydrocéphale dans lesquels le liquide laisse l’activité cérébrale enlere, on ne serait embarrassé que du choix si l’on voulait puiser dans les meilleurs ouvrages des observations qui démontrent que l’encéphale peut être creusé par de vastes foyers pu rulents, ou refoulé sur lui-même par des collections si tuées à sa surface , sans éprouver de désordre notable dans l’exécution de ses fonctions. J’ai vu un grand nombre d’épanchements communiquer au cerveau les dispositions indiquées . et les malades ne présenter aucune

lésion de leurs mouvements, ou même lie point (aire soupçonner de collection d’humeurs dans le crâne. Chez un soldai qui mourut assez rapidement, après avoir offert, pendant les derniers jours de sa vie, des symptômes d’encéphalite, nous trouvâmes sous l’arachnoïde qui était épaissie un épanchement séro-purulent d’environ dix-huit à vingt onces. Les trois quarts antérieurs de l’un des hémisphères en étaient recouverts. Après l’écoulement du liquide et i’enlèvemenl du sac, celte portion du cerveau qui était alfaisséejusqu’au niveau du corps calleux, se dilata par laseule élasticité de son tissu , et reprit en quelque temps la l'orme de l’autre , sa substance n’olfrant pas d’alléralion sensible. Cet épanchement ne provoqua aucune faiblesse des mouvements musculaires. On lit dans un recueil périodique de médecine (1) , le récit d’un fait analogue fort extraordinaire , et que je vais rapporter succinctement.

OBSERVATION NXV.

Hémiplégie du côté gauche- contracture conge'niale de la main et du même côté ; destruction (affaissement) de V hémisphère droit du cerveau ; intégrité des facultés intellectuelles.

« Pierre-Étienne Vacquerie , âgé de vingt-neuf ans , » est né , s’il faut en croire les renseignements qu’il lour- » nit lui-même, avec une hémiplégie du côté gauche, » accompagnée de difformité des membres de ce côté , et » principalement de la main, dont la plupart des arlicu- » lalions donnaient aux doigts les directions les plus vi- » cieuses.

» Ces infirmités inspirèrent à son père une telle aver-

(1 ) La cliuitjiiü des hôpitaux el île la ville , t. 3, u° 08.

ET DE l’eNCÉPIUUTE.

» sion pour lui, qu’il l’éloigna de sa présence , et ne vou- » lut être témoin ni de son enfance ni de son adolescence.

» Après avoir été confié longtemps à des mains élran- » gères, ce jeune liomme fut admis, le 18 décembre 1821 , » à l’hospice de Bicêtre, comme rachitique et infirme de » naissance , et était alors âgé de vingt-deux ans. Ses » membres du côté gauche étaient , pour ainsi dire, alro- » phiés ; il était cependant d’une assez haute stature et « marchait avec le secours de béquilles , en traînant » après lui sa jambe gauche inhabile à le porter. »

On regrette qu’il ne soit pas fait mention de la sensibilité des membres paralysés ; sans doute que, sous ce rapport, ils ne présentaient aucune différence d’avec les autres parties du corps. Les mouvements même paraissaient ne pas avoir été complètement nuis , mais seulement trèsfaibles ; car un hémiplégique véritable ne marche ni avec des béquilles ni sans ce secours: il ne marche pas du tout. Comment tenir et mouvoir la béquille du côté malade, si le bras est sans aucune force? Comment la diriger et éviter les chutes, si ce membre est privé de sentiment? Tout ce que nous apercevons jusqu’ici chez cel individu , c’est l’atrophie de ses membres gauches, leur contracture et la faiblesse de leurs mouvements. La suite nous apprendra que cet état était dû à une altération dont l’hémisphère cérébral droit était le siège depuis les premiers temps de la vie utérine.

u Pendant plusieurs années qu’il habita l’hospice , sa » santé générale fut assez bonne; mais , le 28 lévrier » 1828, il fut conduit à l’infirmerie , se plaignant d’une » douleur aiguë , survenue subitement la nuit précé- « dente, au côté gauche du thorax, vers les cartilages « des dernières fausses côtes , et qui disparaissaiL et re- » paraissait presque aussitôt.

» Le 25 , la douleur avait cessé ; il avait de la fièvre et

» des sueurs ; point de céphalalgie, point de selles depuis i> deux jours. Le 27, apparition nouvelle du point de » côléj la fièvre et les sueurs duraient encore. Le 29 , » vomissements de matières verdâtres , pouls fébrile. » Le 1er mars , apyrexie , amélioration sensible. Le 1er » avril, toux fréquente et douloureuse , crachats, sueurs. » Le 9 mai , aux symptômes de phthisie pulmonaire , se » joignent des palpitations. Le 13 mai , des ecchymoses » scorbutiques se manifestent aux pieds et aux jambes , » avec douleur et tension de ces extrémités. »

Il est facile de reconnaître , dans ces détails que j’abrège, la transformation d’une pleurésie en phthisie pulmonaire. Mais les derniers mots que je viens de transcrire semblent indiquer que la vitalité , et surtout la sensation delà douleur, étaientau même degré dans les deux membres inférieurs; en cela encore rien de conforme à l’idée qu’on doit se faire de l’hémiplégie. C’esL pour avoir ainsi abusé des termes, que l’on a souvent faussé le diagnostic des affections cérébrales.

« L’étal de Yacquerie resta longtemps stationnaire ; » enfin, il sortit de l’infirmerie dans un étal de mieux- » être , le 22 juillet, après cinq mois de séjour. Mais sa » convalescence ne fut pas de longue durée , car il y ren- » Ira le 27 , présentant le même appareil de symptômes. » Il succomba le 2 janvier 1829. »

On rencontra dans le crâne les altérations suivantes : « Épanchement considérable de sérosité à droite , entre » les membranes du cerveau et les os du crâne ( sans « doute sous la dure-mère), qui ont l’épaisseur ordinaire; » le cerveau paraît extrêmement mobile dans sa boîte » osseuse. Cerveau. L’hémisphère droit est atrophié et » remplacé par un simple feuillet membraneux; la sub- » stance cérébrale a disparu; les nerfs optiques et olfac- » tifs du côté droit sont également atrophiés ; il en est

F.T DE l’eKCÉI’HALITE. 2815

« île même des cornes il’Anunon, des corps pyramidaux,

» des éminences olivaires, des tubercules quadrijumeaux; » la couche optique du même côté esl atrophiée cl induis rée, cl le corps strié paraît être dans l’état normal; » cependant les fibres médullaires qui en parlent man- >' quent complètement.

» L’hémisphère gauche esl parfaitement sain. Ainsi, » ce n’est pas un cerveau que j’ai trouvé, mais seulement « une moitié de cerveau. Cervelet. Paraît sain , son lobe » droit esl un peu ramolli. »

On conviendra qu’une interprétation naturelle manque totalement à la description de ce lait d’ailleurs remarquable. Ce que l’auteur de l’observation vient de dire, qu’il n’a trouvé que l’un des deux hémisphères qui constituent le cerveau , nous fait penser qu’il compte pour rien, ou à peu près, les parties encore distinctes qui se sont offertes à ses recherches dans la moitié droite du crâne. Cependant les proéminences ou les renflements cérébraux, toutes les parties que l’on regarde comme les bases organiques île l’encéphale, les nerfs même qui y ont leurs insertions, pour avoir subi des métamorphoses, pour n’avoir pas le volume , la consistance , l’aspect de l’étal normal, étaientils irrévocablement les débris d’un ancien organe pétaientils même sans fonctions ? L’espèce de membrane en laquelle l’hémisphère cérébral paraissait transformé a-t-elle été inerte au milieu du liquide qui remplissait ce coté du crâne ? Ces questions ne comportent pas de réponse affirmative. Les fonctions sensilives , intellectuelles , la respiration, le sentiment conservé dans les membres gauches, de faibles actions musculaires même, ainsi que d’autres phénomènes qui ont été sans dérangement, supposent l’activité d’un second hémisphère cérébral , malade, il est vrai , mais sans lequel la vie n’eût pu s’entretenir » Je rappellerai, dit encore l’auteur, que le sujet

» de celle observation a conservé son intelligence inlaclc " jusqu’à la mort, el qu’il ne manquait pas dejugemenl.« En vain voudrail-on circonscrire la production de la pensée dans le seul hémisphère resté sain : comment la perception sensoriale , qui n’est autre chose que le jugement appliqué aux impressions ; comment d’autres fonctions du côté gauche , qui exigent l’intervention de la volonté, auraient-elles pu s’opérer sans l’action directe de leur hémisphère propre ? Ne nous étonnons pas si celte portion de l’encéphale a pu , malgré sa détérioration , exercer pendant longtemps sur les parties qui lui sont soumises un empire peu différent de l’état normal, et gardons-nous de vouloir mesurer la puissance de l’organisme à l’étroitesse de nos vues. La difformité el le défaut d’accroissement des membres gauches existaient déjà avant la naissance : or il est raisonnable d’en chercher l’origine dans une altération cérébrale inflammatoire, qui priva ces parties de l’influence régulière que l’encéphale exerce pour l’ordinaire sur leur développement durant la vie fœtale. L’épanchement procéda de cette affection primitive ; il augmenta avec le nombre des années, et l’affaissement de l’hémisphère en fut la conséquence fl).

(1) Voyez les recherches nouvelles et les vues très-ingénieuses (le M. le docteur Cazanvicilh, interne des hôpitaux de Paris, sur le défaut de développement du cerveau, auquel il rapporte celui des membres ou leur paralysie congcnialc. (Arch. gén. de Méd., ami. 1828, mois de mai et de juillet.)

KT DE L ENCEPHALITE.