OBSERVATION XXVI

Coup de pied de cheval à la région temporale droite ; fracture du crâne ; encéphalite consécutive ; épanchement purulent ; mort le trente-quatrième jour .

J. Paul , soldat du train d’artillerie , âgé de vingt-sept ans , était occupé , tète nue , à couper le poil du paturon d’un cheval qui , dans ses mouvements , le fit glisser sous son veutre, et lui appliqua le pied sur la partie latérale droite de la tête, dont le côté gauche s’est trouvé appuyé sur le pavé. Le blessé resta immobile , ayant les yeux ouverts et convulsés; il eut, dans cet état, plusieurs vomissements , et ne reprit connaissance qu’aprèsdix minutes. Transporté à l’hôpital de Strasbourg, il présenta, à l’endroit de la contusion, deux plaies transversales, l’une à un pouce du rebord de l’orbite , et l’autre à la même distance du pavillon de l’oreille, d’une longueur égale à celle du crampon du fer à cheval qui les avait faites; il n’existait aucun indice de fracture du crâne. Réunion des plaies ; saignée de douze onces. Peu de temps après le pansement , deux nouveaux vomissements survinrent; ils furent suivis d’une selle. Pendant la nuit , agitation et rêvasseries ; les vomissemenls se répètent encore. Le lendemain , le malade n’a aucun souvenir des événements de la veille , et témoigne son étonnement de se trouver à l’hôpital. Cependant ses réponses sont justes , il n’a que peu de céphalalgie, mais la chaleur de la peau est développée, le pouls a de la force. Nouvelle saignée ; limonade . Vers Je soir, le pouls est encore fréquent. Troisième saignée du bras ; boissons laxatives émétisées.

tjQ troisième jour , les fonctions intellectuelles soin rétablies ; on lève l’appareil , sous lequel il s’est formé,

entre les deux plaies, une tumeur dont on Tait l’ouverture, et d’où il s’écoule environ une demi-once de sang vermeil. Le bandage est réappliqué et le malade paraît tranquille. Du quatrième au onzième jour , les évacuations alvines sont régulières, la digestion est facile, le sommeil bon ; il n’y a ni fièvre ni état de souffrance ; les plaies suppurent et se cicatrisent. On continue néanmoins d’entretenir une légère excitation de la muqueuse intestinale, au moyen de boissons émétisées.

Le douzième jour , le malade se plaint de lassitudes spontanées et d’anorexie ; il paraît inquiet et rêveur ; chaleur de la peau ; constipation. Le lendemain, l’appétit a reparu. Rien de bien remarquable jusqu’au dix-neuvième jour. A celle époque, le visage est pâle, l’appétit se perd de nouveau ; le sommeil est troublé par des rêves. Même état jusqu’au vingt-deuxième jour ; alors les rêves sont remplacés par un délire qui s’accompagne de fièvre et d’altération des traits. Le vingt-troisième jour, le malade reste enfoncé dans son lit ; ses sensations ne présentent rien de remarquable ; ses réponses sont un peu lentes. On ouvre un petit abcès formé sous la cicatrice postérieure, et d’où il sort une cuillerée de pus ; rougeurs aux environs. Dans l’après-midi du vingt-quatrième jour , défaillance qui dure trois quarts d’heure. Sinapismes aux jambes , vésicatoire à la nuque. Les deux jours suivants, grand accablement, somnolence; la face reste pâle, un peu stupide ; le délire a lieu par intervalle, aucune céphalalgie. Vésicatoire sur les plaies. Du vingtsept au Irenle-unième jour, la stupeur générale et la somnolence sont plus marquées ; le malade laisse échapper des plaintes fréquentes ; les questions qu’on lui adresse semblent le fatiguer, et il n’y répond qu’avec lenteur ou d’une manière vague ; pouls de temps en temps irrégulier. Nouveau vésicatoire sur lu tête. Le trente-deux et le

F.T UE l’eNCÉPII ALITE.

trente-troisième jour, la peau s’humecte légèrement; mouvement sans but, particulièrement des membres inférieurs ; les yeux restent constamment fermés. Le trente -quatrième jour, les paupières sont au contraire plus qu'à demi ouvertes, et laissent apercevoir la partie inférieure delà sclérotique; la cornée est terne, les pupilles paraissent encore mobiles; jactation continuelle ; on n’obtient plus aucune réponse ; la respiration se fait par la bouche , et ressemble à celle d’un homme qui dort profondément. Bientôt le pouls devient petit et vite ; la respiration s’accélère ; la peau se couvre d’une sueur visqueuse et froide. Mort à neuf heures du soir.

Autopsie. Les cicatrices des plaies sont trouvées molles et livides ; le tissu cellulaire sous-jacent formait des couches nombreuses fortement unies au péricràne. Celui-ci adhérait au crâne sous la cicatrice antérieure, et en était séparé sous la postérieure dans l’étendue d’une pièce d’un franc. Là , existait une fracture en ligne courbe d’un pouce d’étendue, occupant le pariétal : une petite esquille était détachée de la table externe dans l’endroit fracturé. Une autre fracture linéaire se rencontrait à l’angle antérieur inférieur du pariétal, se propageait à la partie écailleuse du temporal, et à toute la grandeailedu sphénoïde, jusqu’à la fente sphénoïdale. La dure-mère était séparée du pariétal dans l’endroit correspondant au décollement du péricràne sous la cicatrice postérieure : dans le même lieu , une érosion s’était opérée à la table interne, et pénétrait jusqu’au diploé. L’hémisphère cérébral droit présentait une saillie très-prononcée et fluctuante à sa partie antérieure supérieure. La dure-mère qui le recouvrait était d’une couleur noire foncée dans une étendue large comme la main ; ses artères étaient dilatées et très-apparentes. Une ouverture pratiquée sur cette espèce de tu-

meur laissa écouler huit onces de pus phlegmoneux d’une mauvaise odeur, amassé sous l'arachnoïde et la pie-mère. La face interne de la dure-mère était, dans cet endroit, tapissée par une membrane noire comme mortifiée, qui résultait de l’adhérence de l’arachnoïde , et d’où la dure-mère semblait tenir la couleur qu’elle présentait à l’extérieur. Une excavation de près d’un pouce de profondeur, où le pus était logé, s’observait sur toute l’étendue du tiers antérieur de l’hémisphère, qui était recouvert par des filaments celluleux et une couche membraniforme consistante. Ces productions adhéraient au cerveau , qui formait avec elles la paroi interne du foyer , dont le fond était rouge et ulcéré. L’abcès était circonscrit par des adhérences de la pie-mère avec l’arachnoïde , excepté vers la scissure de Sylvius , où le pus avait fusé entre ces deux membranes pour former une autre petite collection.

Les viscères des autres cavités n’ont rien offert de particulier.

Les accidents que ce large foyer dé ter mina, ressemblaient si peu à la paralysie, qu’au moment même d’expirer le malade n’avait encore perdu aucun mouvement. Quelle confiance pourrait-on accorder après un fait semblable aux expériences de compression les plus vantées? Cependant des cas aussi décisifs se sont plus d’une fois offerts à l’observation et n’ont jamais convaincu. On est persuadé que la compression cérébrale doit produire la paralysie, et l’on part de celle supposition comme d’une certitude pour ranger le mieux qu’on peut les phénomènes à celle manière de voir. Un blessé , quelque temps après une chute sur la tête, a-t-il delà somnolence, de l’hébétude, une sorte de stupeur des membres marquée par l’hésitation ou la gène des mouvements : ces symptômes peuvent être ceux de la présence d’une collection ; mais

ET DE l’eNCÉPUALITE.

lorsqu'il s’y joint de la céphalalgie, un coma avec chaleur au front, l'inaction des organes sensitifs et la perle des contractions musculaires, ce n’est plus un liquide accumulé dans le crâne qui augmente ainsi les effets de sa pression, ce sont les phénomènes des conditions inflammatoires dans lesquelles entre l’organe central. L’obscurité qui règne sur ces différents étals disparaîtra déplus en plus quand l’on fera attention que l’épanchement a des résultats uniformes ou variables seulement en degrés , tandis que l’inflammation , avec laquelle on le confond ordinairement, ne se borne plus à l’oppression des actions vilales, mais les altère essentiellement et les détruit. L’inflammation du cerveau exista chez ce malade, derrière l’abcès qui en était lui-même le résultat ; mais, étant restée sans profondeur, elle n’eut pour symptômes propres, dans sa marche chronique, que quelques moments de délire.

Formation des kystes.

Destinés à cerner de toutes parts la matière des dépôts, des épanchements, ou même les corps étrangers , les kystes se rencontrent dans toutes les parties du corps : on en trouve dans les cavités, entre les muscles, sous le derme et même dans les articulations. (Quelquefois leurs parois sont rompues, usées ou confondues avec d’autres productions morbides , et on n’en distingue plus que les débris ; alors la matière qu’ils devaient contenir se disperse en fusées dans le tissu cellulaire environnant , dans le parenchyme des organes ou dans les espaces voisins. Partout où de la suppuration tend à former une collection , on trouve les éléments d’un sac

propre à la renfermer , en même temps qu’il contribue à son exhalation. Dans la poitrine, les adhérences des plèvres ne sont autre chose que des kystes imparfaits qui retiennent sur plusieurs points le liquide exhalé; quelquefois même , surtout dans les cas de plaies pénétrantes, ces adhérences forment de véritables poches qui circonscrivent la lésion et reçoivent les produits purulents fournis par la blessure. Les adhérences du péritoine avec les viscères se font de la même manière , et personne n’ignore avec quelle promptitude, quand rien ne s’y oppose , les plaies du canal intestinal se rapprochent de celles des parois abdominales et s’y réunissent. Quant aux kystes qui entourent les abcès sous la peau ou dans les interstices musculaires , ils conservent ordinairement dans leur intérieur des prolongements appelés brides , qui peuvent se retrouver dans d’autres cas , et qui sont autant de moyens que la nature' s’est ménagés pour faciliter le rapprochement des parois de la cavité accidentelle après l’évacuation du pus ; c’est donc la plupart du temps sans raison que l’on. détruit ces brides , pratique digne encore des temps où la chirurgie n’avait pour guide qu’une aveugle routine.

La succession de tous ces elfels a lieu dans le crâne. Les éléments des kystes , lorsque la collection est située en dehors du cerveau, s’élèvent de la surface de cet organe; bientôt les petites membranes s’agrandissent, se rencontrent, développent une forme qui en indique le but, en même temps qu’elles adhèrent à la pie-mère et à l’arachnoïde qui entrent dans le même travail et concourent à former la paroi externe du sac. C’est à travers cet appareil que passe la matière exhalée, et c’est aussi par cette voie qu’elle rentre dans le torrent de la circula, lion quand la résorption s’en peut faire. Les kystes ont donc une organisation qui les rend propres , suivant

ET DE L'ENCÉpnALITE.

l'état morbide et d’après des procédés qui nous sont inconnus , à l’exhalation et à l’absorption. Ce double acte de la vie , qui se combine ou se succède , leur est commun avec toutes les surfaces muqueuses dont l’organisation est analogue à la leur. Une plaie des parties extérieures en suppuration a les mêmes propriétés; aussi le léger feuillet d’exhalation qui la recouvre peut-il être , à bon droit , rangé dans la même catégorie.

Les abcès de l’intérieur du cerveau sont contenus dans une même enveloppe qui a pour base la trame cellulaire de l’organe; celle-ci se dilate, s’adjoint de nouvelles cellules , augmente successivement l’étendue de la cavité du sac , en proportion de la quantité du liquide qui s’y accumule. L’extérieur de ces kystes est intimement uni à la substance nerveuse ; c’est à travers leur tissu encore que l’inflammation lait arriver de toutes parts dans le foyer les matériaux qu’elle a préparés: il y a là une plaie interne partout répondant à elle-même et renfermant un corps intermédiaire, le pus , qui s’oppose ordinairement au travail de la cicatrice par adhésion. Néanmoins cette terminaison paraît avoir lieu quelquefois, soit par résorption ou par une crevasse delà tumeur qui laisse écouler le pus; alors les membranes accidentelles se rapprochent , s’agglutinent et leur cavité s’efface. Tel est le moyen que la nature emploie pour isolerd’abord les produits inflammatoires , les séquestrer ensuite et en préparer l’élimination , efforts souvent impuissants , il est vrai, mais dont le mode uniforme montre partout la même tendance, l’empire des mêmes lois dans des conditions morbides semblables. Il est des cas où les foyers de suppuration, très-petits et très-nombreux , sont disséminés comme une injection dans la substance cérébrale ; les kystes ainsi multipliés ressemblent à des cellules globuleuses remplies de matière et accolées les unes aux autres. Un exemple

de cel état pathologique est rapporté dans le Journal des Progrès des sciences médicales ( lom. 1 , 18S50 ) , où l’on peut en lire les détails instructifs.

Mais les épanchements sanguins ont permis de faire d’autres remarques. Aussitôt qu’ils sont formés , les parties avec lesquelles ils sont en contact s’irritent et se revêtent d’une membrane qui s’interpose entre elles et le caillot. Dans l’abdomen , certaines parties mobiles semblent même se déplacer pour cerner plus étroitement la masse sanguine , et quelquefois on y rencontre plusieurs caillots isolés et entourés de membranes particulières. Les épanchements sanguins du thorax sontégalement presque aussitôt enveloppés par une toile légère qui prend ensuite de la consistance et constitue , plus lard , l’adhérence des plèvres. Tous ces effets se répètent encore à la surface du cerveau , où les mêmes dispositions à circonscrire les épanchements sanguins existent , soiL entre la dure-mère et l’arachnoïde , soit sous ceLle dernière: nous en avons donné des exemples. C’est par un semblable mécanisme que les caillots sont isolés dans la substance cérébrale, lorsque des congestions ou une irritation préexistante y ont provoqué la rupture des vaisseaux. Sans doule le contact du sang avec la matière nerveuse peut déterminer dans quelques cas une inflammation mortelle , mais il ne paraît pas que la pldogose , portée même jusqu’à l’exhalation purulente, soil toujours un obstacle à la formation des membranes d’isolement, puisqu’il n’est pas rare de rencontrer du pus dans un kyste du cerveau après une inflammation , et l’on doit croire que ce liquide est résorbé avec le sang dans beaucoup de terminaisons heureuses de l’apoplexie , ou de ce que l’on a appelé hémorrhagie cérébrale , qui n’est qu’un symptôme ou une circonstance de la maladie, comme l’apoplexie elle-même.

Dans aucun cas , ni le pus , ni le sang n’organisent de

et de l’encéphalite.

leurs propres matériaux l’enveloppe membraneuse qui les entoure , et la texture des organes est toujours la base sur laquelle est placée celle production de l’état inflammatoire. On objectera peut-être que le sang d’un loyer apoplectique semble quelquefois faire corps avec le kyste, y adhérer par des prolongements fibreux, disposition qui pourrait faire admettre l’activité intérieure du caillot ; mais ces effets , qui se reproduisent dans tous les épanchements sanguins des autres parties, résultent exclusivement d’un travail d’absorption. Meckel parait croire que le tissu des kystes est de formation nouvelle. Cela veut dire, apparemment , que l’organisme aurait la propriété de créer ce tissu et de le rendre homogène au parenchyme des organes, supposition sans fondement, puisqu’il est constaté que ce résultat appartient à un mode pathologique qui est loin de nous donner l’idée d’une addition à la texture primitive.

Le diagnostic îles productions kysteuses dans le cerveau est à peu près impossible : la durée des accidents peut bien faire présumer qu’une collection , suite d’une encéphalite prolongée , est renfermée dans un kysle; mais on est toujours réduit, sous ce rapport, à des conjectures que l’ouverture des cadavres peut seule justifier. Au surplus , ce que nous avons dit de l’action des épanchements sanguins et purulents sur la substance cérébrale, démontre assez que leurs enveloppes n’y doivent rien ajouter , ne pouvant en aucune manière déterminer l’invasion des paralysies.

Rarement les kystes développés dans le cerveau ont une épaisseur et une densité aussi considérables que dans le cas suivant.