TRAITE

d’une explication que je dois rallier à ce que nous avons exposé précédemment sur les sympathies. L’auteur a établi que l’irritation de la moelle allongée peut être cause de l’accélération et de l’irrégularité de la respiration : j’ai ajouté que , dans ce cas , les memes effets qui se reproduisent sur le cœur n’ont pas une cause différente. Mais pourquoi, dans le même lieu et sans nécessité, refuset-il au cerveau une part active dans l’exercice ordinaire de la respiration? C’est en vain que les expérimentateurs voudraient priver cet organe de ses prérogatives à l’égard des mouvements de la poitrine. 11 existe une respiration purement organique , ordinairement lente et régulière : elle est telle dans le sommeil, le coma ; mais elle change dans l’état de veille et devient une fonction sur laquelle la volonté a de l’empire. Si elle s’anéantit quand la moelle allongée s’enflamme , ce n’est pas à dire pour cela que le cerveau n’en soit pas le régulateur dans le sommeil et dans la veille, c’esL dire seulement que l’instrument qui lui servait à la faire exécuter se détruit. Objeclera-t-on encore que la respiration reste libre dans la paralysie? des observations plus exactes et même les simples notions naturelles nous ont montré tout ce que de semblables assertions ont de hasardé. Mais s’il arrive quelquefois que la paralysie respecte en effet les muscles respirateurs, nous savons aussi qu’il se rencontre des cas dans lesquels quelque uns de ces organes sont seuls affectés , comme dans d’autres circonstances la paralysie ne laisse sans action qu’une partie des muscles destinés à des mouvements volontaires dans une région particulière. Celte seule considération doit suffire pour éloigner l’idée suivant laquelle on soustrairait les contractions pectorales à l’influence cérébrale. Quelquefois les malades atteints d’encéphalite meurent ayant la respiration trcs-ralenlie : alors l’agonie est plus longue ; alors aussi la destruction

ei ue l’encéphalite. 593

il u cerveau ne s’est opérée complètement qu’au moment de la cessation des fonctions .

La conséquence de ce qui vient d’être dit est que les mouvements du cœur et de la respiration rentrent dans le système général dont le cerveau règle l’exercice. Les nerfs cérébraux du cœur sont aussi essentiels à l’ordre constant de ses contractions , que les nerfs cérébraux de l’appareil respirateur sont essentiels à l’acte vital qui consiste à admettre et à expulser l’air atmosphérique danschaque mouvement d’inspiration et d’expiration. Mais ces explications, si je ne me hâtais de les terminer, nous entraîneraient dans des répétitions qui n’ajouteraient rien à la réfutation déjà assez complète d’une théorie en faveur de laquelle la pathologie cessera désormais de fournir des arguments. Si le grand sympathique , à cause de ses innombrables divisions , paraît plus indispensable que les autres nerfs à la circulation, encore une lois que serait-il sans le cerveau ? On sait que lorsque l’encéphalite est douloureuse , elle précipite les mouvements du cœur : or, c’est le cerveau qui perçoit la douleur , el c’est lui aussi qui en imprime l’effet au cœur , soit qu’elle résulte de l’irritation des ramifications du grand sympathique ou de celle des autres nerfs, jointes à la même activité morbide des capillaires sanguins. Par conséquent, il n’est pas exact de dire, comme le font beaucoup île personnes, que c’est le grand sympathique el non le cerveau qui excite les mouvements fébriles. Certaines douleurs de tête, comme d’autres parties, ne déterminent cependant par la fièvre; il faut pour cela le développement d’un appareil inflammatoire, qui n’est pas toujours possible. Rappelons encore que l’encéphalite non douloureuse, que le coma , dont le caractère est l’absence des perceptions , n’influent que peu ou point sur le cœur ; mais lorsque l’inflammation détériore la

substance cérébrale , l’organe central de la circulation uni au système artériel ne tarde pas à s’en ressentir ; le désordre se met dans ses mouvements; ils sont précipités, irréguliers, intermittents ou seulement accélérés. En même temps la respiration redouble de fréquence, elle devient irrégulière, anxieuse et incomplète. Chacune de ces deux fonctions souffrent de la même manière et par la même cause.

a Le treizième jour, la teinte iclérique a augmenté; elle » a gagné le visage , el est très sensible aux sclérotiques; » la respiration est courte, précipitée, loborieuse , le « pouls faible et très fréquent; il est impossible de faire « parler le malade ; ses facultés intellectuelles paraissent » totalement abolies. — En moins d’une heure, la teinte » ictérique fait des progrès que l’on peut en quelque « sorte suivre de l’œil. — Agonie rapidement survenue , » suivie bientôt de la mort. — Les derniers moments de » la vie ont été remarquables par la persistance des con- » tractions du cœur après la cessation de larespiraliou. »

Quoique la teinte ictérique ne se soit manifestée qu’au douzième jour, je ferai remarquer que l’irritation du foie a suivi la même progression que celle de l’estomac; il nous est démontré que ces deux organes s’affectent simultanément dans les cas d’encéphalite traumatique , et non l’un par l’autre.

Autopsie. « En incisant la dure-mère dans le point » correspondant à la fracture , on voit qu’une portion de « la surface du cerveau est ramollie , conluse et d’une » couleur noire violacée ; là , la substance cérébrale est » comme sablée de points rouges noirâtres, petits épanche- » ments sanguins d’autant plus rares qu’on s’éloigne plus » de la surface du l’organe, el qui disparaissent à la profon- » deur d’un pouce, où le cerveau paraît sans altération. A » lasurfaceet aux environs de la portion du cerveau allé- » rée, existe une matière puriforme jaune , ainsi que sur

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» la dure-mère et l’arachnoïde correspondante. La pie- » mère est généralement injectée ; une quantité notable » de sérosité s’écoule au moment de la section des me- >' ninges et du cerveau. La membrane muqueuse de l’es- « tomac et du duodénum offre de nombreuses plaques » rouges et un engorgement sanguin très-prononcés. Le « l'oie est vert et très-friable ; sa surface présente de « petits abcès remplis d’un pus homogène el assez épais.

« Les autres organes sont sans lésion apparente. »

Les détails de l’autopsie sont exposés avec tant d’exactitude et de précision , que j’ai cru devoir les transcrire entièrement. Une remarque fort simple naîtdela lecture qu’on en fait, c’est que le cerveau n’a présenté d’altération sensible que sous la plaie , à l’endroit où il avait éprouvé une contusion dans le moment de l’accident. L’inflammation n’a occupé que cette même partie de la substance cérébrale. Or, les symptômes principaux s’accordent parfaitement avec le résultat de l’examen cadavérique : ils ont été ceux d’une inflammation de la partie antérieure du cerveau. Je lis cependant encore que le point de cet organe correspondant à la fracture était ramolli. S’il eût été induré , ou s’il eût présenté une autre espèce de désorganisation, les sympLômes auraient-ils été différents? Non , sans doute. Le mot ramollissement ne signifie donc autre chose qu’une forme d’altération de la substance cérébrale , et ne donne aucune idée du caractère de la lésion vitale dont la partie antérieure du cerveau était le siège. QuanL à la matière purilorme jaune, répandue sur la portion altérée de l’organe, la dure-mère el l’arachnoïde , elle provenait de l’inflammation de ces parties mises en contact avec l’atmosphère par la fracture et par l’opération du trépan. Je me suis expliqué au sujet de l’altération du foie; l’exploration prouve qu’il s’est, comme je l’ai dit, irrité peu de temps après l’acci-

dent ; les traces d’une inflammation passée à l’état chronique existaient déjà dans son tissu. Si on lui compare l’étal du cerveau , on sera convaincu que la première encéphalite , hors la contusion qui elle-même pouvait se résoudre , avait pris la voie d’une terminaison heureuse, et que la seconde était toute récente.

J’ai été un peu minutieux , peut-être, dans les éclaircissements que je viens de donner sur cette observation ; mais le cas était plein d’intérêt et du nombre de ceux dont la physiologie pathologique du cerveau attend son perfectionnement. Qu’il me soit permis d’examiner encore les conséquences que M. Bouillaud en a tirées , et la doctrine qu’il tend à établir relativement aux encéphalites.

Après avoir rapproché l’observation que l’on vient de lire d’une autre qui la suit immédiatement, l’auteur ajoute ces mots : « Chez les deux malades nous avons ob- » servé un ramollissement avec injection , et une infiltran tion sanguine de la partie antérieure du cerveau ; chez n tous deux , à côté de ce second degré de l’encéphalite, » existait l’altération qui caractérise son premier degré ; » savoir , une rougeur faible de la substance cérébrale « sans perle , peut-être même avec une augmentation de » sa consistance. »

11 faut d’abord savoir que le premier degré de l’encéphalite est, d’après celte opinion, avec rougeur , injection sanguine, gonflement et légère induration delà substance cérébrale-, que le second degré est avec ramollissement et suppuration de la substance cérébrale, sans formation de legste autour du pus.

Mais il est évident que ces degrés, fondés sur l’anatomie pathologique, ne sont pas susceptibles d’être distingués pendant la vie. Une inflammation déclarée, et surtout une encéphalite, ne se divise pas en degrés; elle présente seulement une marche plus ou moins régulière

et des nuances diverses d’intensité. Les lésions de l’organe donnent lieu à des symptômes variables suivant leur violence ou leur étendue , et non selon des apparences anatomiques qui peuvent différer sans influer sur les accidents. Les deux premiers degrés., que l’on indique à l’encéphalite, existaient au même endroit chez le malade dont nous avons rapporté l’observation; chez l’autre, l’un existait sur l’hémisphère droit et l’autre sur l’hémisphère gauche. Comment distinguer leurs symptômes? On s’efforce cependant de le faire et l’on prétend que, dans le second degré, il se manifeste des secousses convulsives , de la rigidité, et un état de demi- flexion dans les membres. Mais qui assure que ces phénomènes ne surviennent pas alors qu’il n’v a encore qu’injection du tissu, et par conséquent premier degré d’encéphalite? Une simple irritation récente dans le lieu de l’insertion des nerfs détermine sûrement des convulsions et d’autres accidents du même genre. 11 est donc incertain, en général, de rapporter leur apparition au ramollissement ou à la suppuration du cerveau.

Ajoutons encore que l’encéphalite , comme toutes les autres inflammations, éprouve, dans sa marche et dans ses progrès, des modifications qui sont en rapport avec la manière d’agir des causes qui l’ont déterminée et dont il faut tenir compte. Ainsi, chez les deux sujets cités plus haut, celle circonstance aurait expliqué pourquoi les symptômes n’ont eu qu’une ressemblance très-imparfaite ou plutôt n’en ont présenté aucune. J’en excepte cependant la perle ou le trouble de l’intelligence, qui est un symptôme commun à toutes les encéphalites un peu graves. Il est évident que les conditions organiques du cerveau, au début de l’inflammation , étaient loin d’êire les mêmes chez les deux individus, puisque le premier venait, étant en pleine santé, de recevoir un coup à la

tête , et que le second était une jeune accouchée qui fut prise de céphalalgie aussitôt après sa délivrance. Dans le premier cas, le coup produisit une inflammation du cerveau toul-à-fait locale, ainsique l’ont démontré les symptômes et l’autopsie du cadavre; l’encéphalite de l’accouchée fut, au contraire, plus générale, elle attaqua les parties profondes de l’organe et détermina des convulsions qui n’ont point eu lieu chez le blessé. L’examen du cadavre de cette jeune femme nous montre effectivement des traces de pldogose dans toute la substance cérébrale , seulement l'hémisphère droit était plus affecté que l’autre. On s’étonne dès lors que l’on ail pu trouver entre ces deux faits une conformité assez grande pour les confondre dans les mêmes considérations. Une telle manière de voir suppose évidemment que les symptômes de l’encéphalite sont entièrement négligés; elle suppose que l’histoire de cette affection est basée sur la connaissance des produits pathologiques, et consiste uniquement dans le ramollissement ou la rougeur sablée de la substance cérébrale.

C’est à tort que l’on prétendrait reconnaître , par des signes extérieurs, l’injection de la substance blanche ou la substance grise du cerveau. La couleur n’étant point organique, il s’agirait avant tout de déterminer si la couche superficielle et la masse centrale ont des usages différents dans la production des phénomènes vitaux; car alors seulement leurs lésions auraient des symptômes qui ne seraient pas semblables. Or, la raison veut que ces deux substances agissent de concert, puisque ni l’une ni l’autre ne forment d’organes particuliers dans le cerveau, et qu’elles sont partout réunies ou mélangées dans la texture cérébrale.

Les usages des diverses parties de l’encéphale peuvent donc seuls nous faire reconnaître l’existence de la pldogose dont elles deviennent le siège; mais on ne doit pas

r.T DE L ENCEPHALITE.

oublier que les alléralions organiques qui résultent de l’irritation, n’étant examinées qu’après la mort, un grand nombre d’entre elles ont disparu avec le mouvement vital, et qu’il faut d’autres recherches pour les lier avec les phénomènes qui les accompagnaient. En admettant que des symptômes spéciaux , rapportés à leur véritable origine et dégagés autant que possible de tout ce qui peut en altérer la simplicité , tendent à perfectionner sur ce point l’histoire de l’encéphalite, on est presque forcé de conclure que les descriptions générales de la maladie sont peu utiles pour faire atteindre à ces spécialités morbides. Sans croire à la pluralité des organes cérébraux, on peut accorder au moins que des fonctions variées sont départies aux diverses sections du viscère contenu dans le crâne. Or, faire une histoire générale des inflammations de parties distinctes par leurs usages et réunies sous le nom d’encéphale, sans tenir exactement compte des phénomènes attachés à la lésion de chacune d’elles , c’est à peu près comme si l’on voulait Iracer une description générale des phlegmasies de l’abdomen ou du thorax, sans distinction des viscères que ces caviLés renferment.

L’examen que je viens de faire de deux des principaux écrits que l’on ait publiés sur les maladies cérébrales n’a porté que sur les points les moins essentiels : le mérite qu’on a reconnu à ce qu’ils onl de fondamental reste le même pour toutes les personnes qui ont le mieux jugé de leur importance. Si j’avais du signaler tout ce qu’ils contiennent de démontré, d’utile eide vraiment conforme aux plus saines doctrines, ma lâche eût été moins aride et moins courte; mais les choses sur lesquelles chacun est d’accord tombent naturellement hors de la discussion. Les maladies de l’encéphale exigent encore trop de recherches pour que les erreurs qui peuvent se glisser dans les résultats les plus certains en apparence ne puissent avoir les cou-

séquences les plus graves, et c’esl sortir de l’exactitude «pie de ne pas comprendre dans la sphère cérébrale les diversités de fonctions, de lésions, de symptômes et de tous les phénomènes observés, lorsque l’on ne peut nier que c’est toujours le même organe qui agit, qui souffre, qui s’altère et se détruit.

Comme toutes les autres inflammations, celle de la substance cérébrale a ses temps de violence et ses périodes de durée qui la rendent aiguë ou chronique. Le premier de ces deux états , bien que déterminant des symptômes variables, ne saurait presque jamais être méconnu : l’état chronique . au contraire , demeure quelquefois pendant longtemps ignoré. 11 est, à ce sujet, une circonstance digne d’être notée, et qui modifie singulièrement, chez les blessés , le début et les progrès de l’encéphalite ; je veux parler de la commotion. Après avoir éprouvé un violent ébranlement, l’encéphale reste plongé dans un étal de débilité et de stupeur qui se continue plus ou moins , et durant lequel le sujet est comme placé dans l’incertitude d’un retour prochain à la santé ou du développement de l’inflammation. La réaction qui succède est brusque ou lente, toujours en raison de la disparition rapide ou graduelle des accidents de commotion , et assez souvent elle enjambe en quelque sorte sur la stupeur qui les caractérise ; il peut même arriver que celle dernière persiste en partie dans le cerveau, malgré le changement que la phlogose y a déjà déterminé. Alors l’irritation est moins intense qu’elle ne l’aurait été , si les tissus frappés d’inertie avaient éprouvé une réaction plus vive et plus entière : dès lors aussi îles accidents mixtes, ou tenant à la stupeur et à l’irritation , se manifestent et jettent de l’obscurité dans le diagnostic de la maladie . en mémo temps qu’ils en rendent le traitement plus difficile et moins assuré.

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Celte combinaison delà suraction organique, entravée par une dépression vitale, peut se manifester dans toutes les parties du corps. J’ai vu , comme beaucoup d’autres chirurgiens, à l’armée, des membres atteints par des balles et frappés de commotion et de stupeur, s’engorger outre mesure , et devenir le siège d’une gangrène froide, ou plutôt d’une fonte séro-purulente qui les détruisait rapidement, l’inflammation n’y pouvant acquérir assez de force pour réveiller la sensibilité engourdie, et rendre aux tissus le degré d’activité nécessaire à l’élaboration d’un pus louable. Les blessés ne souffrenl que médiocrement dans ces occasions ; mais les plaies fournissent des quantités énormes de matières mal élaborées; et encore que la réaction lébrile soit à peine perceptible , que les complications viscérales soient peu intenses, le mouvement de désorganisation ne manque pas de causer la mort en peu de jours.

C’est à des causes analogues que l’on doit attribuer le ramollissement cérébral porté quelquefois jusqu’à la diffluence, chez des sujets qui n’avaient présenté que des symptômes obscurs d’encéphalite, et qui, pour celle raison, onlparu à quelques observateurs renfermer dans leur cerveau un principe sut (jeneris destructeur. Dans ces cas particuliers , l’inflammation cérébrale ne détermine aucune - réaction ; elle est masquée par une dépression vitale semblable à celle qui succède à la commotion.

Suivant que l’encéphalite est plus ou moins vive et étendue à la surface ou dans l’intérieur du cerveau, ses phénomènes se multiplient, se confondent ou changent de caractère. On peut juger , par ces successions d’effets, si une partie jusque-là respectée a subi le sort tic celles qui ont été d’abord envahies ; mais on apporterait inévilablemenlde la confusion dans l’exposition des symptômes, si l’on essayait d’en tracer pour chacune des portions cé-

rébrales enflammées. Cependant celle prétention existe pour plusieurs praticiens; ils vont même jusqu’à dire que l’on peut reconnaître par des symptômes les cas où l'inflammation occupe l’intérieur des ventricules. J’en appelle àleur propre témoignage, et je demande s’ils ont jamais pu rendre probable, par le diagnostic, l’existence d’un épanchement dans ces cavités. Que nous présente presque toujours, dans les premiers temps, un malade atteint d’encéphalite? deux symptômes principaux : la congestion cérébrale et la céphalalgie sus-orbitaire. Est-il dans un état comateux assez grave pour ne pouvoir répondre à aucune question ? la congestion est alors seule distinguée ou quelquefois accompagnée de mouvements convulsifs. Les autres signes qui succèdent, et entre eux le délire , ne peuvent appartenir aux ventricules. Mais, afin de rendre le diagnostic de la maladie moins difficile, il convient de grouper les signes extérieurs, autant qu’il s’en présente , et selon qu’ils caractérisent les progrès de l'inflammation, depuis les parties les plus superficielles, jusqu’aux régions centrales de la substance cérébrale. Celle méthode est applicable aux cas même où la phlogose débute par l’intérieur du cerveau , parce qu’un effort d’expansion la dirige ordinairement vers la périphérie de l’organe , et que l’absence , dans les premiers moments, des accidents qui indiquent l’affection superficielle, et leur manifestation plus tard, permettent encore de reconnaître son origine eL la marche qu’elle affecte.

Nous ne savons pas exactement quelle idée les anciens attachaient aux symptômes de l’inflammation du cerveau . que leur esprit observateur tint leur (aire distinguer; mais le mol phrénésie a été dans la suite trop visiblement détourné de sa signification primitive, pour nous faire croire qu’il désignait autre chose qu’un étal phlogislique de la substance même de l’encéphale. Les nienv-

ET DE l’eNCÉPUALITE.

branes cérébrales ne furent supposées que dans des temps bien postérieurs prendre part aux phénomènes inflammatoires et surtout aux désordres de la pensée. Quoique l’expression de carus soit assez généralement admise comme le synonyme de sopor, il paraît aussi qu’elle était employée plus spécialement pour désigner l’inflammation de toute la masse nerveuse dont les symptômes étaient graves, accablants et sans manifestation même momentanée de mouvements violents. Entre les symptômes de l’encéphalite reconnus aujourd’hui, indépendamment de celui de congestion qui précède tous les autres , la douleur frontale et le délire sont d’une telle importance , que seuls ils suffiraient pour ne laisser aucun doute sur l’existence delà maladie. La douleur frontale encéphalique est profonde , gravative , déterminée par les pulsations qui agitent, à chaque diastole du cœur , la masse cérébrale , ainsi que le réseau vasculaire delà pie-mère. Insensibles dans l’état de santé, ces battements prennent un caractère de divulsion aussitôt que le système capillaire cérébral s’irrite : celte sensation est le signe avant-coureur du délire qui est comme attaché à une vive irritation , non des membranes, mais de la partie antérieure du cerveau. Il est à remarquer que le délire se manifeste rarement lorsque l’inflammation cérébrale est obscure dès le début, et qu’elle conserve ce caractère jusqu’à la lin. Dans celle forme , l’irritation n’occupant d’abord qu’une partie peu étendue de l’organe, en pénètre insensiblement le tissu qui devient malade sans cesser d’agir à peu près comme dans l’état d’intégrité , excepté , toutefois, que l’activité cérébrale est plus ou moins considérablement diminuée. Les caractères du délire ne peuvent être méconnus ; mais on est exposé à prendre pour encéphaliques les douleurs qui résultent de l’irritation des parois du crâne : en voici la preuve.