OBSERVATION XXXIX

Coup de sabre à la tête • commotion cérébrale ; accidents inflammatoires. Vingt ans après , choc violent « la même partie • céphalalgie immédiate ; encéphalite chronique ; écoulement purulent par l’oreille ; guérison.

M. M., Polonais, officier de cavalerie, était déjà au service de Erance en 1812 , et faisait partie du contingent fourni par son pays à l’armée impériale. A la retraite de Tilsit , il reçut , sur le côté gauche de la tête , un coup de sabre qui pénétra jusqu’au pariétal , et donna lieu à une hémorrhagie que l’on arrêta par la compression. La commotion cérébrale, sans lui faire perdre entièrement connaissance , eut assez de violence pour l’empêcher de s’écarter , et il resta sur le terrain pendant quelques heures. Relevé ensuite et conduit à Tilsit, dans l’un des hôpitaux que l’on y avait formés, il ne tarda pas à ressentir une vive céphalalgie qui s’accompagna de délire; et il paraît même qu’une grave encéphalite mit le malade en danger , car il n’a pas conservé de souvenir distinct de l’état où il fut plongé après les premiers accidents. Au bout de trois mois, il quitta les hôpitaux de l’armée et vint en France , assez complètement guéri , mais sujet à des douleurs de tête qui le tourmentaient beaucoup de temps à autre ; pourtant il paraît que ces douleurs tenaient plutôt à une susceptibilité nouvelle-

(1) De Aure humant, caputv.

ment acquise qu’aux restes de la blessure , puisqu’il passa ainsi une vingtaine d’années.

En avril 1851 , M. M. , alors capitaine au 8e régiment d infanterie légère, en garnison à Paris , ayant été chargé d’aller inspecter des hommes dans une mansarde de de l’École militaire , se heurta violemment la tète contre une poutre , précisément à l’endroit de la cicatrice qui était résultée du coup de sabre, et en éprouva sur-lechamp de l’étourdissement et de la céphalalgie. Le lendemain et le surlendemain , des accidents plus graves , tels que des syncopes , du délire, se manifelèrenl ; le blessé négligea néanmoins jusqu’au vingtième jour de réclamer les soins qui lui étaient nécessaires. A celte époque, il se plaignait d’une plus grande céphalalgie, de chaleur frontale, de fièvre , symptômes auxquels se joignit une irritation gastrique ; puis , au milieu de celle vive agitation, apparut tout à coup un écoulement purulent par l’oreille correspondante, qui amena dès le jour suivant une diminution notable dans les symptômes. Cependant, des saignées locales furent pratiquées tant à l’épigastre qu’à la tète; on eut recours ensuite aux vésicatoires placés derrière l’oreille , à la nuque et au bras. Ces différents moyens, plus ou moins utiles, n’eurent pas d’effet soutenu , et l’amélioration qui s’était montrée a la suite de l’écoulement auriculaire n’avail pas continué ; il semblait même que les douleurs de tête étaient devenues depuis plus continues. Le malade , dans un changement de garnison , se trouva à Orléans , où une médication analogue , à laquelle ou ajouta le séton à la nuque, ne fut pas suivie de plus de succès. Il se décida enfin à revenir à Paris, pour se faire traiter au Val-de-Grâce, où il lut admis le 1 4 novembre 1851 .

Le lendemain de son arrivée, nous observâmes les symptômes dont voici l’exposé succinct : Douleurs Irou-

laies s'étendant jusque vers l’ancienne cicatrice, qui est sensible à la pression ; pesanteur de tête ; bourdonnements d’oreille et degré de surdité à gauche ; l’olorrhée , presque entièrement disparue , et remplacée par un abcès qui s’est formé à la région mastoïdienne, et dont l’ouverture fistuleuse suppure abondamment; on peut introduire dans le point fîstuleux un stylet, qui pénètre à plus de quinze lignes dans l’épaisseur de l’apophyse; exaltation dans les idées , inquiétudes continuelles , souvent délire , peu de sommeil , pouls médiocrement fréquent , chaleur normale, peu d’appétit. Application de quinze sangsues à l’cmlroit de la percussion , et répétition de cette saignée pendant quelques jours ; régime convenable. Le malade se dit d’abord soulagé; puis, questionné avec plus d’insistance , il ne sait rendre que très-imparfaitement compte de son état, et reste incertain sur ce qu’il éprouve. On suspend momentanément toute prescription. Vers la fin de novembre , les applications de sangsues sont reprises plusieurs fois, toujours avec un soulagement immédiat. Peu de jours après, une apparence de décollement se manifeste sous la cicatrice à laquelle la moindre pression imprime une forte douleur. Cet accroissement de surexcitation locale annonçait un travail plus intérieur dont on attendait quelque nouvelle indication, lorsque, subitement, les symptômes s’aggravent et paraissent être ceux d’un état aigu de l’inflammation cérébrale ; insomnie complète. Le malade, toujours occupé de sa position , accable de questions toutes les personnes qui se trouvenldevant lui ; il écrit lettre sur lettre à son ancien médecin, pour lui demander des avis qu’il se propose de nous communiquer. Le 10 décembre, une forte incision cruciale est pratiquée jusqu’à l’os , à l’endroit où les téguments sont soulevés; le crâne est trouvé à nu dans un petit espace, et la surface osseuse inégale. L’incision donna issue à une petite

quantité de sérosité purulente et l’écoulement sanguin consécutif ne s’arrêta qu’après plusieurs lieures. Cette opération décida du succès. Nous n’observâmes cependant de changements remarquables que lorsque la suppuration de la plaie lut établie ; elle s’entretint long-temps , un mois au moins, fut abondante , puis diminua insensiblement, et l’écoulement de l’abcès des cellules mastoïdiennes suivit cette marche décroissante. La disparition successive des symptômes coïncida aussi avec la quantité plus faible chaque jour du liquide excrété, jusqu’à ce qu’enfin la cicatrice de la nouvelle plaie et celle de l’abcès furent à peu près complètes. Le malade sortit guéri de l’hôpital, le 16 février 1832, conservant toutefois dans les idées une espèce d’exagération qui nous a paru lui être naturelle. 11 fit, presque immédiatement après, la campagne de Belgique, sans éprouver la moindre incommodité.

Quoique ce militaire n’ait jamais été débarrassé complètement des premiers accidents qu’il avait éprouvés, il ne paraît cependant pas qu’il en fût resté autre chose qu’une disposition à rendre plus graves les symptômes d’une nouvelle lésion cérébrale. La maladresse qu’il eut de se heurter par deux fois, presque au même instant, la tête contre une poutre, a bien pu dépendre d’un défaut de discernement, mais non d’un trpuble réel des fonctions intellectuelles, qui aurait été entretenu par une irritation d’ancienne date. C’est évidemment de ce choc qu’est résultée la seconde encéphalite dont nous avons observé les symptômes à l’étal chronique. Bornée à une médiocre étendue du cerveau et ne pénétrant point dans le viscère, l'inflammation est arrivée à l’époque de l’exhalation sans avoir été combattue par aucun moyen direct. Au vingtième jour , le liquide exhalé , porté vers la partie inférieure, parvint, comme dans le cas précédent , à rompre les tissus qui le retenaient et à s’insinuer

ET DE L’ENCÉPHALITE

dans les conduits du rocher. La présence du pus occasiona l’érosion des membranes internes de l’oreille , sans nuire beaucoup à l’audition, puis l’olorrhée s’établit. Mais bientôt l’otite gagna les cellules mastoïdiennes, où le pus s’ouvrit un passage par une espèce de canal , à l’extrémité duquel il forma sous la peau l’abcès que nous avons remarqué ; c’est ce canal que le stylet, engagé dans l’ouverture fistuleuse, parcourait avec tant de facilité. Voilà quel a été , d’après les symptômes, le travail d’élimination du produit de l’encéphalite ; rien antérieurement au dernier accident n’avait menacé l’oreille, et aucune cause nouvelle n’a provoqué le développement des trajets fistuleux qui ont servi à établir une communication de l’intérieur du crâne avec l’extérieur.

Cet effort naturel était cependant insuffisant pour procurer la guérison, et le malade aurait fini, après un certain temps, par succomber à l’extension que l’inflammation du cerveau ne pouvait manquer de prendre; d’ailleurs la présence du pus dans les parties qu’il traversait y causait aussi des ravages, et la carie était à craindre. 11 fallait donc agir dans la vue à la fois d’arrêter les progrès de la maladie cérébrale et de tarir la source de la suppuration qui avaitdéjà altéré des tissus plus extérieurs. Telle avait du être l’intention des praticiens auxquels le malade s’était précédemment adressé ; mais des moyens trop timidement employés n’avaient rien produit, et les vésicatoires, le séton furent également sans effet contre une inflammation qui n’était pas susceptible d’être déplacée. Nous conçûmes l’espoir, après quelques essais, non de dégager subitement le cerveau de la phlogose dont il était depuis trop long temps le siège, mais d’en enrayer la marche , pour ensuite obtenir par des procédés moins perturbateurs le retour à l’état normal. La profonde incision des téguments et la forte saignée qui en

résulta changèrent la direction des mouvements de l’état pathologique, et il n’a plus fallu , pour arriver au terme de la guérison , que soutenir la tendance que l’on venait d’imprimer.

Chacun s’expliquera comment des moyens déplélifs, employés sur le lieu même de la maladie , ont pu d’abord ramener l’inflammation àl’élaldephlogosesimple, puisdéterminer l’adhésion des parties intérieures et la formation d'une cicatrice dans tous les trajets fisluleux. Mais nous avons remarqué que l’incision des téguments a fourni une quantité de suppuration plus considérable et plus longtemps continuée qu’on ne l’observe dans les cas de plaies ordinaires. Nous avons dû en conclure qu’une partie de la matière exhalée intérieurement se portait au dehors en traversant l’os dont la surface était d’ailleurs inégale dans le point dénudé, et toute l’épaisseur rendue favorable à cette transsudation par le travail inflammatoire.

Les collections purulentes formées dans le crâne peuvent donc trouver une issue, non-seulement par les ouvertures naturelles, mais en usant les os et en les perforant, sans même causer la mort de leur tissu, puisque toutes les parties que la matière a traversées conservent la même aptitude à se cicatriser après l’évacuation de l’épanchement. Aucun os de la tête ne paraît assez défavorablement situé pour ne pas pouvoir servir d’émoncloireà ce liquide; mais le rocher est plus ordinairement choisi , puis viendrait peut-être la lame criblée de l’elhmoïde, à travers laquelle se ferait , dans les fosses nasales, une filtration qui justifierait l’usage qu’une croyance populaire lui assigne. En vérité, je crois qu’il ne faut pas rejeter entièrement celle opinion, quoique je n’aie aucun fait positif à citer à l’appui , et qu’il soit prouvé que les liquides exhalés intérieurement ont plus de tendance à se

ET DE L ENCEPIIAMTE.

porter dans la fosse moyenne du crâne où existe le rocher, que dans la fosse antérieure. Dans tous les cas d’érosion des os par le travail d’élimination , la carie et ses graves conséquences sont à craindre; mais je ne doute pasqu’un traitement local, long-temps continué, ne puisse prévenir souvent les suites de celte complication.

Ces considérations me ramènent presque malgré moi à un ouvrage dont je me suis peut-être déjà trop longuement entretenu ; mais la faveur méritée dont il jouit ne permet pas d’y laisser sans les signaler des assertions peu exactes et sur lesquelles il importe d’autant plus de fixer l’attention , qu’elles ont une apparence de vérité dont on peut être séduit. Indépendamment de ces motifs, je me crois encore obligé de rétablir dans toute son exactitude un fait curieux et d’un grand intérêt, que l’on a, selon moi, complètement dénaturé. D’ailleurs j’ai à m’autoriser dans mes explications du savoir judicieux de M. Ilard, dont je n’avais précédemment pas lu l’ouvrage (1) , et à

(1) Traité des maladies de l’Oreille et de l’Audition , par J.-M.-G. Itard, médecin de l’Institution royaledes Sourds-Muets, etc. Paris, 1821, 2 vol. in-8°.

Je transcrirai le passage suivant , qui a pour moi d’autant plus de prix, que la seule observation des malades m’avait donné des idées absolument semblables à celles de cet auteur sur les affections de l’oreille à la suite des plaies de tête :

« L’otorrhée cérébrale existe toutes les fois que, sans une lésion antécédente de l'oreille , il se forme dans l’intérieur du crâne , aux dépens du cerveau ou de ses membranes, ou même des os, une suppuration qui , après avoir pénétré dans l’oreille interne, soit par des trous faits au rocher par la carie, soit à la faveur des ouvertures naturelles de cet os, se fait jour au dehors par le conduit auditif externe, ou, ce qui est infiniment rare, par la trompe d’Eustacbe. Les causesde l’otorrhée cérébrale sont toutes celles qui peuvent entraîner la suppuration du cerveau et des méninges , lorsque cette suppuration a lieu dans le voisinage du rocher, ou lorsque, formée dansl’intérieur même du cerveau, elle se fait jour vers

rendre justice au rare talent qu’il met à distinguer les affections de l’oreille consécutives aux plaies de télé , entre lesquelles figure dans son livre le fait dont je parle.

Une des belles parties, la plus belle peut-être, des Recherches anatomico -pathologiques sur l’encéphale (1 ), traite de l’encéphalite consécutive aux maladies de l’oreille. L’auteur rejette d’abord le sentiment de Morgagni, qui avait pensé que la matière des abcès rencontrée dans le cerveau provenait de la caisse du tympan et des autres cavités creusées dans le rocher. Les fausses doctrines ne passent plus de nos jours dans le commerce des sciences à la faveur d’un nom célèbre , et celle-ci ne demandait pas une longue réfutation : M. Lallemand a fait voir sans peine que les abcès du cerveau résultent de l’inflammation qui s’y est développée , et sur ce point tout le monde est de son avis. Mais cette juste appréciation des progrès inflammatoires ne le guide plus l’instant d’après, puisqu’il prétend prouver que les collections purulentes cérébrales qui coexistent avec la carie de l’appareil osseux de l’ouïe sont toujours les effets de l’inflammation communiquée par celte affection au cerveau. Que la carie du rocher ou d’une autre portion osseuse du crâne puisse quelquefois enflammer la partie de l’encéphale qui est contiguë à l’os malade, les faits le prouvent; mais dire qu’une otorrhée n’aura jamais sa source dans le cerveau même , l’expérience dément également une pareille as-

les fosses moyennes du crâne. Il résulte de là que cette otorrhée peut être regardée, dans beaucoup de circonstances, comme la terminaison critique d’une plilegmusie de l'encéphale. Les auteurs qui se sont occupés des maladies de cet organe, ceint mémequi out traitée* professo des plaies de tête et des abcès intérieurs qui en sont la suite, se sont tus ou n’ont pas assez insisté sur ce mode d’évacuation de la suppuration du cerveau et «le ses membranes. »

(1) Lettre 4r.

ET DE L’ENCÉPHALITE

serlion. Noire malade a élé alteint primitivement d’inflammalion cérébrale sans la moindre apparence d’olile ; celle-ci ne s’est déclarée <pie passé le vingtième jour, et l’otorrhée, qui n’a pas lardé à paraître, a suivi toutes les phases de l’encéphalite : intense avec elle, décroissante avec les progrès de la résolution, l’une et l’autre se terminant d’une manière simultanée sans laisser d’autre trace extérieure que la cicatrice de la région mastoïdienne. Supposez que ce sujet eût succombé, aurait-on eu la moindre raison d’attribuer sa mort à l’inflammation que l’otite aurait communiquée au cerveau? Celle conclusion serait cependant de rigueur , puisqu’elle est celle à laquelle on veut conformer tous les faits d’otite et d’encéphalite concomitantes.

Parmi les exemples que l’on cite à l’appui d’une théorie aussi peu vraisemblable , celui très-connu dont M. Le Blanc a été le sujet est le plus intéressant. Frappé à la tète par l’explosion de la flamme qui s’élevait d’une masse d’argent en fusion à l’hôtel de la Monnaie , il perd immédiatement connaissance , et , après la réaction , une encéphalite aiguë, caractérisée par la céphalalgie et des signes évidents de congestion, se déclare . Au sixième jour , surdité des deux côtés. Au quinzième jour , sentiment d’un poids énorme vers la suture sagittale du côte gauche. Vers le cinquante-sixième jour, une heure avant l’arrivée de Le Cal, qui venait en toute hâte pour lui pratiquer le trépan, le malade s’assoupit pour la première fois depuis son accident pendant une demi-heure ; à son réveil , du pus sortait par un fil continu du conduit auditif gauche, ce qui rendait l’opération inutile. Jusqu’à présent, personne n’avait mis en doute que cet écoulement ne vînt du cerveau , ou , comme l’avait senti distinctement le malade , d’un abcès qui s’était formé sous le crâne. Eh bien ! vpilà qu’au bout d’un siècle à peu près , on prétend que

le pus était fourni par l’oreille , et que le cerveau n’a pu être enflammé que consécutivement à la surdité qui s’est manifestée le sixième jour. Ni la céphalalgie immédiate qui a continué, ni les sensations que le malade a éprouvées et dont il a rendu si parfaitement compte , ni la persistance des symptômes cérébraux pendant cinquante-six jours, ni la diminution de leur intensité avec l’apparition de l’écoulement, ni la marche de la guérison enfin, qui a été souvent entravée par des retours d’accidents que n’a point une terminaison d’otite ; tout cela n’a pas prévalu devant l’idée que l’on s’élail faite d’une succession d’effets morbides évidemment peu compris , puisqu’on leur assigne une fausse origine. Après dix jours de durée de cet écoulement , il en apparut un moins considérable par l’oreille droite , que le malade prévit parce qu’il sentit , à peu près comme pour le premier, la matière purulente descendre depuis le sinciput jusque vers la base du crâne.

On aura , je crois , remarqué l’exacte ressemblance qui existe entre cet accident et celui que nous avons fait connaître. Les causes, le début des symptômes cérébraux , leur accroissement , la terminaison de la maladie ont eu , dans les deux cas, la plus complète analogie. L’explication que nous avons donnée des phénomènes qui se sont présentés à notre examen montre encore que ceux auxquels nous les comparons ont reçu, dans l’ancien récit, l'interprétation la plus naturelle. Si l’on vient nous dire aujourd’hui que l'on ne conçoit pas qu’une encéphalite, portée jusqu’à l’exhalation, ait pu exister sans déterminer le coma , la paralysie ; que les convulsions qui se sont fréquemment répétées dans le cours de la maladie ont montré un caractère particulier, sans doute parce qu’elles étaient accompagnées d’une envie de déchirer ; qu’il paraît extraordinaire que deux foyers purulents for-

ET DE t ENCEPHALITE.

niés dans le crâne se soient ouverts , l’un dans l’oreille droite et l’autre dans l’oreille gauche , tandis qu'on ne lait aucune difficulté d’admettre que l’otite prétendue primitive a été double; si l’on ose avancer que l’inflammation cérébrale n’a commencé qu’au huitième jour de l’accident, et cela pour la faire venir de l’oreille : je laisserai à la réflexion le soin de rectifier ces erreurs que moins de prévention dans l’élude des effets pathologiques relatés ne manquera pas de faire connaître. Au reste, les cavités de l’oreille , dans des cas semblables, peuvent devenir , après la guérison de l’encéphale, le siège d’une inflammation qui ne se dissipe qu’à la longue.

On a paru tirer un argument contre l’encéphalite , malgré les symptômes qui lui élaienl propres, de ce que le malade , au lieu d’ôtre assoupi comme on l’observe souvent, avait été tourmenté par une insomnie continuelle. 11 me semble que je ne devrais pas avoir à faire remarquer que la douleur trop continue , cause principale de l’insomnie, appartenait plutôL au Iront qu’aux oreilles , et que l’inflammation d’où elle provenait occupait exclusivement la surface cérébrale , variété de l’encéphalite presque toujours accompagnée de douleurs et plus rarement de congestion profonde, d’où résulte la somnolence ou le coma. D’un autre côté , les fortes déplétions sanguines éloignent constamment le sommeil dans toutes les affections : or le malade avait été saigné onze fois , depuis le huitième jusqu’au quinzième jour , au bras , à la jugulaire , au pied et à l’artère temporale. En voilà plus qu’il n’en fallait pour s’opposer au moindre repos , surtout depuis le quinzième jour jusqu’au trentième, temps de la maladie pendant lequel les douleurs ont été moins vives.

Le lecteur me saura gré de rapporter ici en son entier l’observation dont on vient de lire l’analyse; il peut ne pas avoir l’ouvrage de i\I. Itard , et Ve Recueil d’où elle

est tirée est encore plus difficile à se procurer. Ce sera lui offrir l’occasion de vérifier des détails qu’on a dû abréger, et dont l’exactitude ajoute encore à l’intérêt , je dirais presque aux charmes que le malade a su répandre dans sa narration.

u Ail mois de juin 17ofi, j’accompagnai des dames à l’iiôlel de la Monnaie, pour leur faire voir la fabrique des écus. En regardant verser l’argent fondu dans les moules destinés à le mettre en lames, j’aperçus qu’il s’élevait de ces moules des gerbes de feu de différentes couleurs , à peu près semblables à celles que l’on voit dans les expériences de l’électricité. Ma curiosité me fit approcher de plus près. Je regardai perpendiculairement au-dessus et dans la cavité de ces moules , dans le temps qu’un ouvrier y ver.sait l’argent pour l’emplir. Dans l’instant je me sentis frappé d’un coup violent, semblable à celui de la commotion électrique , qui partit de ces gerbes, et se porta dans l’intérieur de ma tète, où il se fit le plus sentir.

» L’ébranlement ou la commoliori se communiqua surle-champ dans les bras et dans les jambes, de manière que si l’on ne m’eût retenu, je serais tombé. On me conduisit dans la cour voisine , où, après avoir respiré un air plus frais, je reprismes sens, et me trouvai tout couvert de sueur. Revenu de cet état , j’assurai les personnes qui m’entouraient que ce n’était rien . eL je ramenai ces dames chez moi , où elles devaient diner ; malgré la douleur de tête qui me restait de celle commotion . je fis les honneurs de la table, et me dissipai dans l’après-midi. Le lendemain je me levai avec mal à la tête. Mes affaires m’empêchèrent de me faire saigner ; l’exercice et la dissipation diminuaient la douleur. Je restai dans cet étal pendant huit jours, allant et venant, vaquant à mes occupations, étayant toujours la tête lourde, pesante

ET DE t’ ENCÉPHALITE.

et douloureuse. Les douleurs devinrent si fortes , que le huitième jour je rentrai chez moi avec un mal de tète violent. 11 me semblait que les os du crâne s'écartaient. L’ardeur de la fièvre et la dureté du pouls furent bientôt de la partie. Je fus saigné , en quatre jours , trois fois au bras, trois lois au pied; le cinquième jour, à la jugulaire et au pied ; le sixième , à la jugulaire el à l’artère temporale , et le septième , à l’artère temporale. Ces saignées apaisèrent un peu la fièvre et les douleurs, mais ce ne lut pas pour longtemps; car, depuis le huitième jusqu’au quatorzième, les douleurs devinrent si fortes qu’il me prenait souvent, surtout vers le soir, dans les muscles de la face, et dans tous les membres, des contractions et des roidissements involontaires. Dans ces moments je déchirais et mettais en pièces tout ce qui se trouvait sous mes mains ; je tombais ensuite dans des faiblesses qui faisaient craindre que je n’y succombasse. J’avais des soubresauts ou contractions dans les tendons des muscles extenseurs et fléchisseurs du poignet ; le pouls devint petit , concentré , et est resté à peu près dans le même état jusqu’à la fin de la maladie. Je sentais un poids énorme dans l’intérieur du crâne, près la suture sagittale du côté gauche. Les douleurs étaient si vives et si continuelles qu’il m’était impossible de fermer la paupière.

» Depuis le quinze jusqu’au trente, les douleurs se calmèrent peu à peu ; je ne pouvais cependant prendre un moment de sommeil ; la tête était toujours lourde , pesante , surtout du côté gauche. Quand on me mettait dans mon fauteuil , le poids me la faisait pencher, et l’entraînait de ce côté.

>' Du trentième au cinquante-sixième jour, lesaccidenls augmentèrent par degrés ; les douleurs devinrent plus violentes , les contractions plus fréquentes et plus consi-

TRAITÉ DES l'LAIES DE TÈTE

tlérables. 11 me semblait qu’une puissance située sous le crâne m’écarlail les sutures avec force. Je m’écriais souvent : Hélas ! que je serais heureux si le sentiment du célèbre Haller, sur l’insensibilité de la dure-mère , était vrai dans tous les cas ! Mes douleurs sont des preuves bien convaincantes que la dure-mère est susceptible de sensibilité. Je sentais une sorte de déchirement, ou plutôt un décollement intérieur, depuis la suture sagittale jusqu’à l’oreille gauche.

» Le siège de la douleur indiquait que le foyer de pus, que j’assurais être sous le crâne . était entre la dure-mère et le pariétal gauche (1), et qu’il n’y avait d’autre parti à prendre, pour faire cesser les accidents, que d’appliquer une couronne de trépan , afin de donner issue à la matière. M. Le Cal , à qui on rendait souvent compte de ma situation , était de cet avis. Je lui fis écrire que j’étais bien déterminé à l’opération , mais que je désirais le voir avant de m’y soumettre ; je le priais de partir, espérant qu’il serait encore temps de la faire à son arrivée. Ce fidèle ami n’eut pas plus tôt reçu la lettre , qu’il prit la poste et se rendit à Orléans.

» Pendant les quaire jours qui s’écoulèrent depuis l’envoi de la lettre jusqu’à l’arrivée de M. Le Cat , je fus à l’extrémité. Je n’avais pas encore dormi depuis cinquante-six jours , malgré les somnifères dont je faisais usage. Une heure avant son arrivée , les douleurs se calmèrent un peu ; je dormis pour la première fois une demiheure. A mon réveil, je trouvai mon coussin mouillé de pus , qui sortait de l’oreille gauche, d’un fil continu, comme d’une source, ce qui me soulagea beaucoup. Un

(1) Cette sensatiou trompait certainement le malade ; le pus ne pouvait se trouver que sous la dure-mère.

ET UE L EXCtl'IULITK.

inslaul après on vint m'annoncer que M. Le Cal descendait de sa chaise. 11 resta deux jours auprès de moi, et repartit pour Rouen.

» Le pus , qui était épais , et d’une assez bonne qualité, s'étant frayé une voie par où il coulait , l’opération projetée ne fut poinl laite. On était étonné , et je l’étais moimême, de la quantité de matière que je rendis pendant les quinze premiers jours. J’eus plusieurs lois la curiosité de ramasser avec un cure-oreille tout ce qui coulait dans l’espace d’une heure , et je le mettais sur un mouchoir blanc; chaque goutte y formait une tache grande comme un denier. J’en ai compté par heure jusqu’à dix-huit à vingt gouttes. Vers la fin de ces quinze jours, je n’en retirais que huit à dix gouttes par heure. On estima que chaque goutte pouvait peser un grain, et qu’on pouvait évaluer la quantité que j’en rendis pendant les huit premiers jours , à plus de cinq onces ; et pendant la seconde huitaine, à plus d’une once et demie; ce que j’aurais peine à croire, si ce fait éLail arrivé à tout autre. Cet écoulement a diminué insensiblement , de manière que, peudanl six mois , je n’en rendis que deux , trois , quatre ou cinq gouttes par jour ; ensuite Lrois , quatre ou cinq gouttes par semaine , jusqu'au mois de septembre 17157.

» Le dixième jour de cet écoulement , ou le soixantesixième de la maladie , je sentis au sommet de la tète, dans l’intérieur, vers la suture sagittale, à l’endroit où s’attache la faux, une espèce de mouvement douloureux. Il me semblail qu’une liqueur passât du côté gauche au côté droit. Quelques jours après , les douleurs se firent sentir sous le pariétal droil , et descendirent jusqu’à l’oreille. Le peu de sommeil dont j’avais joui depuis l’évacuation, fut interrompu. Au bout de vingt jours , quelques gouttes coulèrent par l’oreille droite, et je dormis. Dans le même temps, en secouant la tête, je sentais sous

le pariélal gauche une espèce d’ondulalion , à peu près semblable à celle que l’on remarque lorsqu’on secoue une fiole aux deux tiers pleine d’huile, et j’avais un bourdonnement considérable dans les oreilles ; il en sortait de temps en temps un bruit qui frappait l’air , et qui a été plusieurs fois entendu par quelques uns de mes confrères. Ce bourdonnement était si fort qu’il me semblait qu’un torrent passait dans ma tête.

» Dès le sixième jour de la maladie, je devins si sourd que le plus grand bruit ne me faisait aucune impression ; je restai dans cet état jusqu’au quatre-vingt-dixième jour. L’ouïe a été près de deux ans à se rétablir dans son état parfait.

» Comme je n’avais pu supporter de bonnet de nuit, et qu’au lieu de bonnet on m’enveloppait la tête de linge et d’un morceau de flanelle , je ne m’étais pas aperçu que son volume avait augmenté. Quelle fut ma surprise quand je voulus mettre ma perruque et mon chapeau ! Je reconnus dans ce moment que ma tête était devenue beaucoup plus grosse, quoiqu’il ne parût aucun intervalle entre les sutures, et que l’œdème du cuir chevelu lût entièrement dissipé. Pour connaître de combien elle avait grossi, je mesurai lediamètrede mon chapeau, et le comparai avec celui d’un chapeau que je fis acheter. Le chapeau neuf avait cinq lignes de diamètre de plus que le vieux ; conséquemment ma tête se trouvait , dans sa circonlérence , quinze lignes plus grosse qu’elle n’était avant la maladie. Cette augmentation paraît formée, principalement par l’élévation des pariétaux, le gauche l’étant un peu plus que le droit.

» La violence des douleurs , l’insomnie et une diète sévère , m’avaient rendu maigre , sec et décharné; mon corps était comme un squelette. Depuis le trentième jour de la maladie , jusqu’au quatre-vingt-dixième , je ne

ET DE L’ENCÉPHALITE

vécus que de lail d’àuesse , que je prenais soir et matin ; trois à quatre bouillons en vingt-quatre heures, et le petit-lait clarifié pour boisson ordinaire.

» Depuis le mois d’octobre de la même année, 17156 , jusqu’à celui de septembre 17157, les grimaces lurent moins fréquentes , elles ne me prenaient que tous les huit à dix jours. Quelques gouttes de pus qui sortaient par l’oreille gauche , les faisaient cesser.

» Dans le mois de novembre suivant , j’allai pour la première fois me promener en voiture ; je m’aperçus que le mouvement faisait couler le pus. Pour me procurer cet avantage aussi souvent , et autant que mon état, encore faible, pouvait me le permettre , j’achetai un cheval et un cabriolet. Plus j’étais dans cette voiture, plus il cou lail de matière, plus ma tête se dégageait , moins j’avais de grimaces , et mieux je me trouvais.

» Vers la fin de décembre, je ne pus me refuser d’aller en poste pour voir un malade, à douze lieues de cette ville. Comme il avait beaucoup gelé ce jour là , le chemin était raboteux. La dureté de la chaise , le bruit qu’elle faisait, et les chaos m’étonnèrent la tête , de façon que mes anciennes douleurs se réveillèrent : je fus deux jours dans cet état terrible j les douleurs se calmèrent un peuple dégel étant venu, je revins doucement chez moi. Quelques jours après, il parut une petite tumeur derrière l’oreille gauche, qui n’était point douloureuse au toucher , et qui paraissait être formée par le gonflement du corps de l’os. Les douleurs quittèrent le pariétal, et se rassemblèrent dans la tumeur. On proposa de découvrir l’os pour le perforer et le cautériser, afin de donner issue à la matière , qu’on soupçonnait dans l’intérieur de celte roche osseuse ; mais comme la nature m’avait déjà si bien servi, je rejetai toute opération. Le pus ayant ensuite pris son cours par l’oreille, la tumeur s’est dissipée avec

le temps. Je repris mon train ordinaire , en continuant à me promener dans ma voilure, deux ou trois lois la semaine. Je prenais depuis long temps, tous les matins, deux tasses d'infusion de fleurs de tilleul, coupée avec le lait; et par le nez, comme du tabac, une ou deux fois la semaine , une prise de poudre capitale, qui , en me faisant éternuer , faisait sortir par l’oreille quelques gouttes de pus.

» La matière ayant cessé de couler pendant près de deux mois, je me trouvai, dans celui de novembre 1757, la tète plus pesante et plus douloureuse, et un malaise dans tout le corps ; les grimaces étaient fréquentes, un rhume de cerveau me prit, je devins enchifrené au point d’en perdre l’odorat, et même l’appétit ; tout ce que je mangeais sentait le pus. Lhi soir, après avoir pris une soupe légère, ne sentant aucune pesanteur à l’estomac, mais me trouvant plus fatigué, je me couchai vers huit heures, et m’endormis. Je m’éveillai vers le minuit avec une pesanteur douloureuse à l’estomac , et de grandes envies de vomir. Je fis faire du thé ; je n’en eus pas avalé quatre <a cinq lasses, que je rendis , avec de violents efforts , outre le thé, une grande quantité de matières purulentes, épaisses, et d’une puanteur extrême, qui paraissaient venir de l’estomac ; j’en emplis une cuvette. Mon épouse et les personnes de ma maison, qui vinrent à mon secours, étaient surprises devoir tant de pus, et pouvaient à peine en supporter l’odeur. Quoique j’eusse perdu l’odorat, elle m’infectait.

« Dans les efforts que je faisais pour vomir , je sentis descendre le pus des fosses nasales dans le gosier et dans le nez; le vomissement passé, je pris quelques lasses île thé et un lavement. Sitôt que je l’eus rendu, je m’endormis tranquillement jusqu’au malin. A mon réveil, je me trouvais beaucoup mieux que je n’avaisélé jusqu’alors.

HT de l’knckphautb. 4 Î5 ï >

11 me semblait que je respirais un autre air, et que j’étais dégagé «le tous mes maux. Aussi , depuis ce jour, il n’a plus été question de maux tle tète , ni de grimaces , ni «l’écoulement de pus. ni même d’aucun des accidents qui m’avaient si violemment tourmenté. L’odorat s’est ensuite rétabli 5 j’ai repris mon embonpoint, mes forces et ma vigueur. 11 ne m’est resté qu’une espèce d’engourdissement intérieur, dans l’étendue du pariétal gauche, qui m’incommode peu (1). »

Parmi les réflexions que fait naître la lecture de ces détails curieux , il en est une que le malade a pour ainsi dire préparée et sur laquelle il semble , comme dans d’autres endroits de son récit, ne se prononcer qu’à demi pour laisser à chacun la liberté tle porLer un jugement sur les sensations donL il rend compte. Après la cessation «le l'écoulement «le l’oreille. Al. Le blanc éprouva «l’abord plus de pesanteur et de douleur à la tète et un malaise général ; puis un enchifrenement le prit en même temps .qu’une otleur de pus le poursuivait partout et l’incommodait au point qu’il la retrouvait jusque ilans ses aliments. Les vomissements lui firent rendre une grande quantité tle matières purulentes «pii paraissaient, dit-il, venir de l’estomac ; mais , dans les violenLs efforts «pi’il faisait pour vomir, il sentait descendre le pus dans les fosses nasales. Ces matières ne venaient itonc pas de l'estomac ; elles avaient pu y tomber après être parvenues dans les fosses nasales . et leur filtration , depuis la partie supérieure, devenue plus sensible et plus abondante dans le moment des efforts, a dû le convaincre «pic la lame criblée «le l’ethmoïde avait fini par ouvrir un passage au restant de

fl) Le Blanc , chirurgien à Orléans ( ancien Journal «le Médecine, vol. 17 ).

la collection intérieure. La perle momentanée de l’odorat n’a pu résulter que de la lésion des nerfs olfactifs ; la disparition subite des anciens accidents et le prompt retour à l’état de santé sont une preuve à peu près certaine que la matière épanchée a été entièrement expulsée par cette nouvelle voie, comme nous avons vu chez un de nos malades qu’elle est sortie en totalité par l’oreille.

5°. Altération } dégénérescence, désorganisation.

J’ai traité plus haut des productions pathologiques solides extérieures au cerveau , et exerçant sur lui une compression dont l’effet est toujours en raison de leur volume et quelquefois de leur densité ; il ne doit en être question ici que pour rappeler l’origine que nous leur avons reconnue , soit à la circonférence ou à la base des hémisphères , soit sur un point de la surface interne des méninges dans le crâne ou le canal vertébral.

Comme tous les autres tissus , celui de l’encéphale trouve ordinairement dans l’irritation la cause des transformations qu’il présente. Le travail inflammatoire , dans les cas aigus ou chroniques , peut avoir pour le cerveau l’un des deux résultats communs à tous les organes, savoir : l’induration ou le ramollissement de sa substance , qui est altérée à des degrés différents, mais trop multipliés pour que les divisions qu’on a voulu en faire puissent être exactes. Ces deux états, quoique opposés, ont des symptômes identiques, d’où il suit qu’il est impossible , à aucune époque des maladies cérébrales , de savoir lequel existe de l’un ou de l’autre. Mais notre ignorance porte sur des faits bien plus extraordinaires et que j’ai déjà signalés : ce n’est plus une uniformité de symptômes avec des altérations dissemblables, c’est leur absence totale dont nous avons à concevoir la possibilité , même

ET UE L ENCEPHALITE.

dans les cas les plus graves. Ainsi , malgré l'altération la plus profonde , malgré un changement total de forme, de texture, de consistance, d’aspect, le cerveau, ou toute autre partie considérable de la masse nerveuse , a pu , chez un grand nombre de sujets , continuera exercer ses fonctions avec l’énergie de l’état normal. Dire qu’alors cet organe a été habitué insensiblement aux désordres dont il est le siège , aux ravages qu’une action morbide opère lentement dans son tissu , on ne peut guère le concevoir que pour les phlegmasies chroniques : or , il n’est pas rare qu’après des encéphalites aiguës , sans influence marquée sur les parties inférieures, sans paralysie , on trouve le cerveau aussi complètement détérioré que s’il avait longtemps souffert. La seule différence qn’il y ait entre les deux exemples est une manifestation des symptômes locaux dans l'élal aigu et non dans l’autre ; car , dans une semblable appréciation , la rapidité ou la lenteur de la marche de la maladie ne sont pas des considérations dont on doive tenir compte. La solution de la difficulté consiste donc pour nous , non à concevoir comment un organe se façonne à vivre malade , mais comment, sa texture étant détruite ou dénaturée entièrement, il exécute encore ses fonctions dans toute leur plénitude : il y a évidemment impossibilité d’y satisfaire. Celte observation, dans laquelle j’ai particulièrement en vue le cerveau , est également applicable aux viscères dont je n’ai pas à m’entretenir.

Tant de rapports existent entre l’altération ordinaire du cerveau et sa dégénérescence , qu’on ne peut parler de l’une sans faire mention de l’autre : l’altération est ou une induration ou un ramollissement; la dégénérescence a aussi ces deux étals. Néanmoins il existe entre elles des différences qu’il importe de bien établir et qui sont dues aux changements que les éléments de la texture organi-

<[ue ont éprouvés. Dans la réalilé , une partie est dégénérée dès que, sortie de la ligne des altérations simples, elle a perdu sans retour les caractères de son état normal. A la catégorie des dégénérescences cérébrales par induration appartiennent le squirrhe, le cancer, l’encéphaloide et autres transformations parenchymateuses. Si ces formes pathologiques ne constituent pas, comme on n’en saurait douter, autant de maladies particulières, il paraît que l’on n’est pas non plus en droiL de les réunir toutes dans une même essence. Mais quelle que soit l’idée que l’on se fasse de leur nature , quelles que soienl les modifications qu’y apporte la texture cérébrale, et d’où suit quelque différence d’avec leurs analogues dans les autres tissus , on conviendra au moins que l’in- Hammalion qui les a précédées a pris ensuite la part la plus active à leur développement , et qu’elle ne les abandonne même à aucune époque. Ce qui est constaté encore, c’est que le cerveau acquiert plus de masse dans les points convertis en dégénérescence par induration. Les symptômes de cet étal, moins inconstants que dans les altérations simples, sont ceux de l’encéphalite chronique, et lorsqu’ils s’accompagnent de douleur , elle est quelquefois continue, violente, sans laisser un instant de calme au malade ; d’autres fois elle est faible et passagère , pour reparaître à des intervalles plus ou moins rapprochés.

La dégénérescence par ramollissement comprend la Ionie purulente de la substance encéphalique , la diffluence comme putride et ichoreuse avec une odeur infecte, la gangrène, quiesl rare et presque toujours bornée à des points de la superficie de l’organe, enfin certains l'ongus ou une transformation vésiculeuse quelquefois assez répandue. Les changements qui détruisent la cohésion de la texture nerveuse en y incorporant du pus ou

ET DE D’ENCÉPHALITE

lin autre liquide d’élaboration pathologique ; les perles de consistance dont les traces indiquent des combinaisons de débris d’organe , de sang , de produits imflammaloires, ne paraissent être autre chose qu’une dégénérescence molle de la nature des fontes purulentes. Si ces distinctions étaient adoptées , elles serviraient au moins à donner au mot ramollissement une signification qui lui manque. Celle expression , selon moi, ne peut avoir de sens qu’aulanl qu’elle indiquera , dans tous les cas , les différents degrés que parcourt le ramollissement , depuis le plus simple jusqu’à celui où la dissociation des éléments organiques et leur liquéfaction font tomber le cerveau dans une dégénérescence aussi réelle que l’état opposé, qui se distingue par l’agglomération morbide des matériaux nutritifs. La division suivante des altérations de la structure cérébrale me paraît donc pouvoir être proposée :

1° Induration simple : blanche, rouge , avec injection vasculaire , infiltration gélatineuse ou sanguine, épaississement, affaissement de texture, différents degrés de consistance ;

2° Ramollissement simple : borné ou étendu , de couleur jaunâtre, avec exhalation gélatino-séreuse à la surface ou dans les ventricules , texture non infiltrée ;

5° Dégénérescence dure : squirrheuse , lardacée , cancéreuse, encéphaloïde , fibreuse, polypeuse , etc., de couleurs variées ;

4° Dégénérescence molle : purulente , dilfluenle , putride , ichoreuse , gangréneuse , fongueuse, vésiculeuse ; de couleur noire , ardoise , brune, jaune, avec infiltration de pus, d’ichor, etc.

Ces différents états peuvent être confondus les uns avec les autres, mais ils sont assez souvent séparés, et leur mélange même permet encore d’en faire la distinction.

La dégénérescence des humeurs que nous signalons dans ces produits morbides, ramènerait, si nous voulions nous y arrêter , la question des maladies dont elles seraient susceptibles dans d’autres cas , sujet interminable de discussion entre les praticiens les plus recommandables. Cette théorie a , comme toutes les autres , ses vérités et ses erreurs. Oui, il faut le croire, les liquides ont leur état pathologique propre , puisqu'ils vivent , puisqu’ils éprouvent des impressions à leur manière , et ([lie des changements s’opèrent dans leur composition sans apparence d'intervention des tissus, indépendamment des émanations étrangères dont ils sont quelquefois le véhicule et partant les premiers atteints. Toutefois il ne paraît pas que l’on puisse, sans s’écarter de l’observation , se ranger au sentiment îles personnes qui veulent que la lymphe , l’albumine ou d’autres humeurs particulières soient séparément affectées dans leur étal de circulation : un liquide altéré peut bien être le terme des effets morbides, mais alors il est stagnant et ne présente qu’un résultat pathologique.

La désorganisation cérébrale est souvent elle-même unie à l’altération simple el à la dégénérescence ; mais elle a ses caractères propres, puisqu’elle entraîne la perte des fonctions. Elle est ou primitive ou produite par l’inflammation; c’est dans ce dernier cas seulement qu’elle se complique avec les deux autres étals. Ses degrés sont variés, et nous avons déjà souvent fait remarquer qu’il faut éviter de prendre pour les résultats des désorganisations cérébrales les lésions que les nerfs éprouvent sur leur longueur ou à l’endroit de leur réunion aux masses centrales. Nous croyons qu’il est impossible, sans celle distinction, de se faire une idée exacte du mécanisme des paralysies. Lorsque, sur la fin des encéphalites. les fonctions se détruisent successivement, on ne

ET DE e’eNCÊPUALITE.

peut cependant pas dire avec exactitude que ce soit par l’effet d’une désorganisation matérielle de la texture du cerveau : l'expression emprunte dans ces moments une signification à des symptômes mieux connus.

Je vais présenter des exemples qui tendent à prouver, au moins en partie, ce qui vient d’èlre exposé.