CHAPITRE VII

TRAITEMENT DES LESIONS CÉRÉBRALES TRAUMATI- QUES ET DE LEURS COMPLICATIONS.

Traitement local des plaies de tête.

Nous avons établi pour précepte de réunir immédiatement toutes les plaies du crâne sous deux conditions : 1° d’arrêter les hémorrhagies; 2° d’extraire les corps étrangers. On remplit la première indication par l’emploi des moyens ordinaires , la ligature , la compression , les slypticjues, et même, s’il le faut, le feu ou les substances caustiques.

Les artères temporales et occipitales, à cause des surfaces osseuses sur lesquelles elles sont situées, dispensent presque toujours de les lier lorsqu’elles sont ouvertes ; l’agaric et une compression modérée sont la plupart du temps tout ce qu’il faut pour en obtenir l’oblitération. L’hémorrhagie que fournissent les artères de la duremère dans les cas de plaies pénétrantes cesse ordinairement d’elle-même ou ne réclame d’autre soin que l’interposition de l’agaric entre les lèvres de la plaie; quelquefois cependant des rameaux plus considérables sont ouverts , et l’effusion du sang nécessilc+unc compression exercée de dedans en dehors à l’aide d’un petit appareil dont le génie du chirurgien lui suggère la composition. Mais la lésion des grands sinus de la dure-mère est plus iuquié-

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tante , et demande autant de présence d’esprit , pour ne pas se laisser intimider à la vue des flots île sang que ces réservoirs peuvent fournir, que de promptitude dans l’emploi des remèdes. Quoiqu’il soit vrai que ces hémorrhagies, même celle du sinus longitudinal supérieur, soient rarement dangereuses , cependant il est toujours prudent d’en prévenir l’excès. L’agaric soutenu par la compression doit réussir, mais il ne faudrait pas craindre, en cas d’insuccès, de porter dans l’ouverture un cautère incandescent d’une forme adaptée à la plaie, et dont on réglerait l’action de manière à éviter le contactdu cerveau . Celte pratique n’est toutefois indiquée que comme une ressource dans quelque danger extrême, car on n’y aura presque jamais recours. Si du sang dont on voudrait tarir la source provenait des parties plus profondément siluées et qui seraient exposées à la vue , il suffirait d’y appliquer des bourdonnets trempés dans l’eau de llabel.

Parmi les corps étrangers qui peuvent compliquer les plaies de tête, les uns ont fait la blessure , les autres y ont été chassés par ceux-ci ou y sont devenus tels par l’elfel de la percussion. Ces derniers comprennent les esquilles , quelques caillots sanguins, des portions de téguments réduites en escarres. Nous avons, autant qu’il le fallait, en parlant du trépan, insisté sur la nécessité de retirer immédiatement les corps vulnéranls qui sont retenus dans les parois osseuses, opération qui exige des procédés divers dont le trépan lui-même peut faire partie: ainsi il est inutile de revenir sur ces détails. Rappelons encore que toute perquisition intérieure au-delà îles méninges nous est interdite , sans en excepter les parties les plus superficielles de la substance cérébrale. Nous pensons même qu’on ne doit jamais porter les instruments entre le cerveau et la dure mère au-delà des limites d’une exploration que la vue peut diriger.

Les corps étrangers formés aux dépens des parties qui ont éprouvé la percussion restent donc, après ceux qui sont retenus dans les parois osseuses, «à peu près les seuls sur lesquels nous ayons à exercer nos manœuvres. Entre ceux-ci , les esquilles tiennent le premier rang, et nous avons l'ait remarquer encore que leur extraction ne doit être qu’une terminaison de la séparation accidentelle qui en est opérée, c’est-à-dire que toutes les portions osseuses qui ont conservé leurs adhérences aux parties molles, ou la position qui leur est naturelle, doivent être provisoirement respectées, et qu’il ne convient d’extraire que les fragments libres, déjelés à droite et à gauche ou enfoncés dans le cerveau ou les méninges. Plus lard d’autres opérations seronl peut-être nécessaires ; elles auront alors pour but la soustraction de ce qui aura été définitivement détaché des tissus voisins par la marche des cicatrices intérieures et mis en dehors du travail qui doit compléter la guérison. Voilà à quoi doit se borner notre ministère dans cette partie du traitement local , dont la simplicité est toujours le point vers lequel il importe de la ramener .

Ce qui vient d’être dit ne met point opposition à la réunion immédiate; les plaies de tête n’exigent pas, pour être réunies , un étal de plus grande simplicité que celles des autres régions pour lesquelles celte pratique est adoptée. Si des agents de blessures ont échappé aux recherches, ou ont été laissés dans les parties avec l’intention de revenir dans un temps plus opportun à leur extraction, ils se présenteront quelquefois d’eux-mêmes à la surface des plaies ou seront rendus plussaisissables à l’époque de la suppuration. La tête n’est pas la partie de l’organisation où la séparation d’un séquestre, l’expulsion d.’ quelque substance importune aux tissus se fassent avec le plus de difficulté. En évitant de causer des divulsions

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aux parties voisines pour extraire des esquilles qui n’ont point abandonné leurs rapports respectifs, et en les recouvrant des tissus auxquels elles peuvent encore se rattacher, ce n’est ni contrarier la guérison, ni exposer les blessés à des dangers que l’expérience n’a pas fait connaître. Quant aux corps étrangers laissés dans l’intérieur du crâne, les accidents qu’ils provoquent seront d’autant moins graves que de nouvelles causes ne viendront pas s’y joindre : or, la réunion soustrait le cerveau aux fâcheuses impressions de l’atmosphère d’où résulte presque toujours son inflammation. Si le désordre est considérable, le malade y succombera probablement, mais le praticien n’aura pas à se reprocher d’avoir concouru à sa perle. Lorsque les blessés résistent, on doit se rassurer : les accidents que l’on aura prévenus augmenteront les chances du succès. On verra les plaies se rouvrir, marquer la voie qui devra être suivie pour parvenir, au milieu des adhérences déjà formées, jusqu’à l’endroit où il sera possible de saisir le corps étranger dont une plus facile extraction sera préparée ; on verra d’autres fois la peau se soulever sur une collection purulente dans laquelle l’instrument rencontrera la cause d’où elle provient. Au reste, dans quelques cas rares de plaies du cerveau compliquées de corps étrangers, il pourra être permis, après les premiers orages, de dilater les plaies pour pénétrer dans le crâne ; mais rien n’autorise , dans les premiers moments, à renoncer au bienfait de la réunion.

Un conseil que l’on semble avoir donné sans beaucoup y réfléchir, est celui de relever les enfoncements du crâne en mullipliant les couronnes du trépan, et en introduisant dans les ouvertures qu’elles ont faites des élévaloires qui doivent forcer les os à reprendre leur position. Evidemment ces manœuvres, dont j’ai déjà fait remarquer les dangers, ne peuvent réussir, et si des témoignages qu’il

n’est guère permis de suspecter tendent à Taire croire le contraire, ii faut admettre que leurs auteurs ont jugé des résultats d’après les plus faibles apparences ; on a pu relever quelques fragments qui étaient assez mobiles, mais les larges enfoncements de la voûte osseuse offrent une résistance contre laquelle ont toujours dû échouer les plus grands efforts. Dans le jeune âge même, ces accidents n’exigent aucun traitement, et si les os doivent reprendre leur niveau , ils le font par l’impulsion de l’encéphale et par les progrès de l’accroissement qui tendent à rendre aux parties leur forme primitive. Ce restant de chirurgie d’une autre époque disparaîtra tout-à-fail quand l’on sera bien convaincu que les enfoncements du crâne sont sans participation aux suites des plaies de tête , et exempts par eux-mêmes de tout danger. M. le docteur Sauvé, chirurgien aide-major à l’hôpital de La Rochelle, vient de me faire part de la guérison qu’il a obtenue , par la méthode que nous indiquons , d’une plaie de tête grave avec enfoncement considérable du crâne , et suivie de l’exfoliation de la table externe des os dans toute l’étendue de la percussion.

Les autres soins locaux que réclament les lésions du crâne sont peu nombreux : des pansements rares ; l’attention de laisser entre les bandelettes circulaires des espaces libres, et autant que possible une partie ou la totalité du front à découvert pour pouvoir s’opposer, par les saignées capillaires , au développement de la phlogose ; la surveillance des plaies à l’état de suppuration pour empêcher que de petits foyers 11e s’y forment cl ne nuisent à l’adhérence des tissus, telles sont les principales indications à remplir.

Lé traitement des lésions internes dont nous allons nous occuper a pour but : 1° de dissiper les accidents de la commotion j 2" de prévenir ou tic combattre l’inflamma-

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lion du cerveau ; 5° de calmer les irritations sympathiques dont l’encéphalite peut s’accompagner.

Traitement delà commotion.

Les premiers soins que réclame un blessé altéré par la commotion sont incontestablement ceux qui peuvent le faire sortir de l’accablement où il est jeté : opposer la stimulation à l’inertie est l’indication qui se présente d’abord. Les stimulants qui conviennent dans les premiers moments sont aussi ceux que l’on a presque toujours sous la main : telles sont les frictions sèches ou rendues plus excitantes par un mélange de vinaigre chaud et d’alcool, et que l’on fait avec des linges un peu rudes ; on les continue pendant longtemps sur les membres, on les portequelquefois sur la région précordiale, l’épigastre ou le rachis Lorsqu’il faut agir avec plus de promptitude , les vésicanls subits , tels que l’eau bouillante ou l’ammoniaque , peuvent être mis en usage. La stimulation de la membrane muqueuse nasale ne doit point être oubliée , non plus que celle du rectum, surtout lorsqu’il y a nécessité de vider l’intestin ; enfin, on administre , à faibles doses, quelque liquide élhéré ou un peu de vin à l’intérieur, aussitôt que le sujet peut exécuter quelques mouvements de déglutition.

L’électricité a été conseillée pour ranimer l’action nerveuse après les fortes commotions cérébrales ; ce genre de secours est encore nouveau en pareil cas. Le mode éleclro-ponclure, à l’aide de la pile voltaïque à anches , paraît mériter la préférence 5 il serait à désirer qu’un appareil facile à mettre en action pût répondre à la nécessité du moment.

TllAITÉ DES PLAIES DE TÈTE

Aces différents moyens, on doit faire succéder ceux dont on obtient des effets plus durables et propres à continuer d’une manière lente la stimulation que les autres ont commencée. Dans ce nombre sont les cataplasmes chauds , les sinapismes ou les vésicatoires promenés sur les membresabdominaux, les bras, ou quelques autres parties du corps. Le temps pendant lequel on laisse agir ces topiques est subordonné à l’état du blessé, et comme ils attirent le sang dans les régions qu'ils recouvrent, il importe de les éloigner de la tète , bien que quelques personnes osent encore donner le conseil opposé. Mais si un surcroît de chaleur communiqué au crâne où l’irritation de ses téguments ne sont propres qu’à favoriser la tendance aux congestions déjà trop à craindre, le froid permanent ne convient pas mieux ; en s’opposa nL trop complètement au retour du sang vers les parties qu’il tient dans l’aslrielion, il augmente la sédation dont le cerveau est frappé, et empêche la réaction. De petites quantités d’eau froide projetées avec force au visage, ou quelques affusions faites rapidement sur le crâne, peuvent être utiles comme ayant une action stimulante instantanée.

Quels quesoienl les secours que l’on administre et les vues d’après lesquelles ils sont dirigés, l’organisme ne doit pas tarder à se ranimer ; car s’il en était autrement, l’existence serait gravement compromise. Les efforts de la nature sont souvent plus efficaces que ceux de l’art qui la seconde ; mais entre les moyens les mieux indiqués et dont on obtient le plus constamment d’heureux résultats, je ne dois pas omettre de faire remarquer que l’inspiration de l’ammoniaque et des éthers est un des plus puissants , en ce qu’elle tend à réveiller à la fois l’action nerveuse , le jeu de la respiration et les mouvements du cœur qui lui sont liés.

Aussitôt que les fonctions commencent à reprendre de

l’activité, le médecin doit surveiller avec attention le cerveau qui va subir de nouveaux changements dont il sera peut-être nécessaire de combattre la tendance. Ce moment est des plus critiques. Si la stimulation a été trop forte, ou si la réaction spontanée de l’organisme est trop brusque, l’encéphale est exposé à une excitation d’autant plus vive, que la secousse qu’il a ressentie a été plus grave. D’un autre coté, l’accablement d’où il s’efforce de sortir, l’a disposé à un engorgement passif dont il importe de le préserver ou de prévenir au moins l’excès, car il peut augmenter encore au moment de l’apparition des premiers phénomènes de réaction. C’est par ce double motif (pie les saignées du bras ou du pied peuvent trouver leur application dans les premières heures qui suivent un coupa la tète, mais il ne faut en user qu’avec prudence et alors seulement que la stupeur est déjà en partie dissipée. On ne saurait trop blâmer la précipitation que certaines personnes mettent à pratiquer de larges saignées veineuses aux blessés encore sous le poids des premiers effets de la commotion ; il semble que pour elles ce soit toujours là le besoin le plus pressanL, et que tout doit sans obstacles rentrer dans l’ordre après une évacuation sanguine , erreur qu’on n’aurait plus à signaler si les leçons de l’expérience étaient moins méconnues. Deux écueils sont à éviter également en opérant la déplétion vasculaire, ou d’oter à l’encéphale une trop grande quantité de son stimulant naturel, ou de l’en laisser surchargé et de s’opposer par là à ce que son tissu ressente la stimulation. Il faut , pour garder une juste mesure , savoir , par une sorte d’inspiration, balancer les deux influences, celle du cœur sur le cerveau et celle du cerveau sur le cœur. Ce talent, sans lequel il est impossible d’agir avec quelque certitude dans les cas les plus ordinaires decommolion , résulte de l’observation attentive des accidents

qui sont dus à la dépression vitale ou à la surcharge des voies circulatoires. Dans le doute , je conseillerai de ne point hasarder l’efTel d’une saignée évacualive abondante, et d’explorer, par des déplétions locales , si l’on peut se promettre des avantages d’une soustraction de sang plus considérable. Un précepte important, dans toutes les affections qui menacent de devenir inflammatoires, est de toujours laisser aux malades la force de guérir : or des saignées excessives , ou faites à contre-temps , peuvent non-seulement s’opposer à la réaction des organes après les commotions cérébrales profondes, mais entraîner immédiatement la mort. Cependant rien n’est plus ordinaire que la précipitation d’une semblable médication en de telles circonstances. Voici un exemple qui servira s peut-être à faire connaître les dangers des évacuations sanguines pendant la durée des phénomènes de commotion cérébrale.