OBSERVATION I

Coup de sabre au crâne ; plaie pénétrante ; absence d'accidents du cerveau; réunion immédiate; guérison le seizième jour.

S..., soldat au 5e régiment suisse, âgé de vingt-trois ans, d’une constitution sèche, reçut en duel , le 5 janvier 1819, à six heures du soir, un coup de sabre à la partie latérale gauche de la tête. Ses camarades le transportèrent aussitôt à l’hôpital militaire de Strasbourg. La blessure , obliquement dirigée de haut en bas et de dehors en dedans , depuis le pariétal gauche , jusqu’à deux travers de doigt du sourcil, occupait une étendue d’environ trois pouces; le crâne élail entièrement divisé , et

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une sonde portée avec ménagement entre les lèvres de la plaie, pénétra dans son intérieur. On apprit alors que l'hémorrhagie n’avait pas été considérable, et que le blessé n’avail présenté aucun symptôme de commotion du cerveau. Il jouissait en ce moment de l’usage de toutes ses facultés intellectuelles. L’arme ayant agi obliquement de droite à gauche , comme pour enlever une portion du crâne , la partie droite de l’os divisé paraissait enfoncée de plus de deux lignes; mais celle apparence tenait manifestement au soulèvement de la partie gauche dans toute la longueur de la plaie, sur une largeur d’un pouce au moins. Le tissu osseux avait nécessairement éprouvé un grand nombre de petites ruptures dans la portion que l’instrument vulnéranl tendait à séparer totalement du crâne. Un simple pansement recouvrit la plaie jusqu’au lendemain , époque à laquelle on remil l’application de l’appareil définitif. Saignée de douze à quatorze onces , tisane d'orge édulcorée.

La nuit du premier au deuxième jour est tranquille; le matin on lève l’appareil provisoire qui avait été placé la veille ; les bords de la plaie sont réunis par première intention, aussi exactement que possible (1). Diète , tisane

(X) A l'occasion de l'emploi des moyens chirurgicaux qui ont pour but de maintenir les parties molles rapprochées, et que, pour cette raison, on a appelés bandages unissants, sutures sèches, je crois devoir présenter quelques réflexions. Une cause fréquente du non-succès de ces réunions vient du défaut de longueur des bandelettes agglutinatives dont on se sert communément pour les opérer. Presque toujours ces bandelelles se relâchent, et deviennent inutiles quand elles n’ont pas des points d'adhésion éloignés, parce qu’elles sont promptement ramollies par la chaleur des parties, ou parce que l’humidité qui suinte de la plaie les détache. On o b vie à cet inconvénient en appliquant, à la tclc, par exemple, des bandelettes assez longues pour en faire deux ou trois fois le tour, et larges d’un pouce environ. Leurs extrémités viennent s'entre-croiser au point opposé à la plaie, sous le menton, sur le front, à la nuque, sur les

thaitiï des plaies de tète

d’orge édulcorée, lavement émollient. Le troisième jour l’état du malade est satisfaisant ; le lavement donné la veille a déterminé plusieurs selles. Le quatrième jour le bien-être continue ; on accorde une soupe , et on ôte le bandage sans loucher aux bandelettes agglulinalives ; un léger suintement sanguinolent se fait par dessous les bandelettes, mais il n’existe aucun gonflement à la circonférence de la plaie. D’autres compresses et une nouvelle bande sont appliquées et serrées modérément. Le cinquième jour rien de nouveau ; sOnpe cl bouillie. Ce traitement est continué jusqu’au dixième jour, en augmentant graduellement la quantité des aliments. Le onzième on renouvelle les bandelettes ; la cicatrice marche rapidement, l’inégalité des bords de l’os divisé disparaît , au-

tempes, selon la partie du crâne ou de la face qui est le siège de la blessure. Les cheveux, et à leur défaut quelque peu de charpie, empêchent que la constriclion ne soit trop forle ou trop immédiate, ce qui pourrait gêner la circulation et donner lieu à des douleurs de tête, ou à la tuméfaction des téguments. Ainsi opérée, la réunion est aussi exacte et dure aussi long-temps qu'on le désire. On seconde l'effet uuissant des bandelettes,en même temps qu'on exerce une compression uniforme et modérée à la circonférence de la plaie, en appliquant sur la région de celle-ci, et à quelque travers de doigt au-delà, une compresse carrée un peu épaisse, imbibée d’eau froide, et en l'assujettissant par des tours débandés dirigés en différents sens, ‘quand rien ne s’y oppose. Cet appareil reste placé pendant trois semaines ou un mois, et lorsqu’on le retire au bout de ce temps, de malade se trouve guéri. Pour l’ordinaire cependant, le lendemain ou le surlendemain, quelquefois le jour même, on enlève la compresse et la bande, afin de pratiquer des saignées locales aussi près que possible de la plaie. Dans celle inlenlion même, on a dû ménager des espaces libres entre les bandelettes, pour faciliter les applications de sangsues. Dès que les piqûres de ces animaux ont cessé de couler, on réapplique exactement la compresse et la bande, et on a celte précaution ehaquefois que l'on revient aux évacuations sanguines. Il arrive fréquemment que les saignées locales sont rendues permanentes pendant plusieurs jours: dans ce cas les bandelettes restées en place composent seules, provisoirement, tout l’appareil de réunion.

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cime douleur, soit générale à la tête , soit locale à la plaie, ne se l'ait sentir, le bas-ventre exécute bien ses Tondions; on home la prescription aux aliments. Le seizième jour, la plaie est entièrement cicatrisée. S... mange les trois quarts. Enfin, il sort de l’hôpital très-bien guéri , le 30 janvier, offrant à la partie qui était le siège de la plaie, une cicatrice adhérente , un peu enfoncée à son milieu , solide et durable. Cet homme , dont le régiment faisait partie de la garnison , a repris aussitôt son service , et n’a éprouvé aucun accident consécutif.

Cet exemple, comme l’on voit, n’a rien offert que de fort simple dans le cours du traitement, et néanmoins je le rapporte de préférence à plusieurs autres plus graves, précisément à cause de sa simplicité, devant expliquer ailleurs ce qu’il convient de faire quand il existe quelque complication. J’ai dit que les différentes manières d’agir îles causes sur le crâne produisent des lésions extérieures essentiellement de même nature et qui ne forment toutes qu’une classe commune ; ces idées simplifient heureusement la pratique, puisqu’elles n’admettent point qu’il y ait une altération particulière pour chaque tissu dont l’aspect, la couleur ou la densité ne sont pas les mêmes. L’expérience ayant démontré que l’on doit généralement commencer le traitement des plaies de tête par la réunion immédiate de leurs bords, comme on le fait pour les solutions de continuité de toutes les autres parLies, on n’a à se régler pour le reste que sur les accidents qui se déclarent ou que l’on veut prévenir. La lésion des méninges el du cerveau ne forme même pas , selon moi, de contreindication à ce précepte. Je crois donc pouvoir émeltre la proposition suivante qui ne me semble comporter aucune exception : Les plaies du crâne , pénétrantes ou non pénétrantes, quelle quen soit la cause , réclament la réunion immédiate des parties charnues el aponévrotiques par dessus

les os , après avoir extrait les corps étrangers qui peuvent exister } les esquilles détachées ou très mobiles , et arrêté l’hémorrhagie.

11 serait difficile de concevoir comment les auteurs ont pu ne pas reconnaître plus tôt les avantages de celle méthode de traitement appliquée aux plaies de tête pénétrantes , surtout dans ces derniers temps où l’on a senti la nécessité de l’opposer aux plaies de la poitrine qui se trouvent dans la même condition. Je ne parle pas des divisions traumatiques situées sur toute autre partie , pour lesquelles on est dans l’usage d’opérer la réunion, quoiqu’il ne soit pas toujours possible d’affronter les surfaces osseuses , comprises dans la solution de continuité. A la vérité , on cite Béranger de Carpie, Fallope , Paré, etc..., pour avoir conseillé la réunion immédiate lorsqu’une portion d’os était totalement séparée du crâne, et qu’elle ne tenait plus qu’à un lambeau, quoique le cerveau eût pu éprouver en même temps une perte de substance. La pratique de ces auteurs, qui rapportent tous des succès , ne différait qu’en ce que les deux premiers faisaient la soustraction de la portion d’os avant de réunir le lambeau, tandis que le chirurgien français la réappliquail à l’ouverture avec les parties molles.

Les praticiens qui sont venus ensuite n’ont, pour ainsi dire, été que l’écho de ceux-ci: ils ont, comme eux, admis la réunion jcommeeux, ils ont varié plus ou moins d’opinion relativement à la soustraction de la portion osseuse; mais ils n’ont pas porté plus loin leurs vues ou leurs préceptes ; ils ont même oublié que leurs devanciers recommandaient, par analogie, de réunir les plaies pénétrantes du crâne , lorsqu’elles étaient nettes et faites par des instruments tranchants. Bien n’était cependant plus rationnel que d’étendre cette méthode à d’autres lésions du crâne, qui ne différaient du cas où on l’admet-

ET DE L’ENCÉPHALITE

tait qu’en ce que les os divisés étaient restés en place. Ce simple raisonnement, ou n’a pas été fait, ou n’a reçu aucune application, de sorte que l’art n’est pas aujourd'hui plus avancé sur ce point qu’il ne l’était au seizième siècle. On trouve bien épars çà et là quelques laits qui tendraient à faire penser qu’on a quelquefois reconnu l’utilité du rapprochement des tissus épicraniens par dessus toutes les ouvertures accidentelles du crâne ; mais on n’en a tiré aucune conséquence qui pût servir à l’établissement d’une loi générale de pratique. Serait-il donc imprudent de tenter de faire pour la tête ce que l’on a fait avec tant d’avantage pour le thorax ? Je ne le pense pas.

11 faut dire cependant que Richter (1) observe une conduite moins vacillante que celle des autres écrivains , et s’éloigne davantage de la route commune. Ainsi, il permet de réunir les téguments par dessus les plaies pénétrantes du crâne, faites par des instruments tranchants, quand le cerveau n’est pas lésé. Mais, en opposition avec ce précepte , il conseille aussi dans les cas où l’obliquité de la plaie fait faire une saillie en dehors à l’un des rebords de l’os divisé (comme il est arrivé chez notre malade) , d’exciser ce rebord , lorsque, dit-il, on ne peut le déprimer. On ne conçoiL pas trop qu’il soit possible de déprimer sur le crâne un rebord osseux soulevé avec force par l’action d’un instrument qui n’a produit qu’à demi la séparation de la portion d’os , et son excision compliquerait sans nécessité la maladie. Ce rebord se déprime de lui-méme , une fois qu’il est recouvert par les parties molles rapprochées , et par un bandage médiocrement compressif.

(1) Traité des plaies de létc, traduit par Morel, p. 26.

Les raisons que l’on peut alléguer contre la réunion immédiate des plaies étendues et graves de la tète sont : 1° le danger d’une hémorrhagie qui resterait ignorée si l’on effaçait l’écartement des bords de la division, et d’où pourrait résulter un épanchement sanguin ; 2" la crainte de la formation d’un épanchement purulent intérieur. Je vais répondre à ces objections.

L’hémorrhagie peut venir ou des méninges ou de la substance propre du cerveau. Elle est, pour le moment , comme nous l’avons dit, une contre-indication au rapprochement des parties. Mais le sang, dont on doit d’ailleurs favoriser la sortie , après avoir coulé pendant un certain temps, s’arrête de lui-même pour ne plus reparaître. Celte évacuation est ordinairement salutaire, et n’a de danger qu’aulanl qu’elle serait excessive , sur quoi il ne faut pas être trop prompt à s’alarmer. Dans les cas où elle paraîtrait trop abondante, il faudrait y obvier en tamponnant la plaie ou en s'assurant par quelque autre moyen de l’ouverture des vaisseaux; mais enfin l’hémorrhagie s’arrête avant que le temps marqué pour le succès de la réunion soit écoulé. L’appréhension d’une hémorrhagie consécutive sérail dès lors sans fondement, et n’autoriserait point à entretenir la plaie ouverte. D’ailleurs, son existence s’annoncerait par la teinte que prendrait l’appareil , et parce qu’il serait impossible qu’une certaine quantité de sang ne se portât pas à l’extérieur à travers les objets qui recouvriraient la plaie.

La division des grands sinus de la dure-mère paraît , au premier coup d’œil , devoir inspirer plus d’inquiétude que celle des artères méningées ou superficielles du cerveau ; cependant les praticiens s’accordent assez généralement à regarder l’ouverture du sinus longitudinal supérieur , le plus grand de tous, comme pouvant s’oblitérer d’un pansement à l’autre par une légère compression.

ET DF. L ENCEPHALITE.

S’il arrivait que ce sinus éprouvât quelque grande déchirure, en faisant l’extraction d’un fragment d’os, cet accident exigerait des précautions suggérées par sa gravité. Mais , dans ce cas même, l’hémorrhagie cérébrale traumatique ne s’opposera jamais long-temps au rapprochement des bords des plaies, et les craintes dont elle pourrait être plus lard l’objet sont à peu près chimériques.

La seconde raison d’après laquelle le chirurgien croirait devoir laisser les plaies béantes, ne me paraît pas plus solide que la première : elle est basée sur une fausse assertion, long temps et même encore aujourd’hui regardée comme un axiome en pathologie chirurgicale ; savoir : qu’il faut, pour guérir, que toute plaie pénétrante du crâne suppure , surtout si les parties intérieures sont lésées. Je vois prédominer dans cette théorie l’idée suivant laquelle la détersion lente du fond des plaies , et la régénération des chairs, sont un préliminaire indispensable à la formation des cicatrices ; mais ce mécanisme ne précède pas toujours la guérison des solutions de continuité , et l’observation que j’ai rapportée, pour ne citer que celle-là , prouve que toutes les parties constituantes du crâne sont susceptibles de se cicatriser en peu de temps avec le seul secours de l’exhalation adhésive. Elle démontre encore que la substance osseuse , altérée dans sa texture, sur une assez grande partie de la largeur de l’os, peut également, dans un court espace de temps, reprendre son intégrité première, sans qu’il doive s’y opérer aucune exfoliation. On a du remarquer qu’il s’est fait chez ce malade un suintement séreux et sanguinolent sous les bandelettes agglutinalives : il était fourni par toutes les parties divisées, même les plus profondes, et je suis porté à croire que le cerveau y était compris. Ce suintement résultait de l’entier dégorgement des vaisseaux , tel qu’il

TRAITÉ DES l'LAIES DE TETE

s’opère dans tonies les plaies, afin de préparer l’établissement du degré d’inflammation nécessaire à l’adhésion des parties. Au reste, les cicatrices constituent un moyen général de guérison auquel la nature n’a soustrait aucun tissu ; celles du cerveau sont prouvées par les laits les mieux avérés, au moins pour la surface de ce viscère.

Mais, dira-t-on, le résultat n’est pas toujours aussi heureux ; le liquide dont vous parlez peut s’amasser en partie dans l’intérieur du crâne , et alors n’arrivera-t-il pas que sa présence irritera les surfaces avec lesquelles il sera en contact, et qu’il déterminera leur inflammation? Je réponds que, conformément aux lois de l’organisation, l’humeur sanguinolente qui s’est échappée des parties intérieures sortira par une sorte de filtration entre les bords rapprochés de la plaie, à raison de la proximité de l’organe qui a éprouvé la lésion , de sa fixité et de l’écartement des rebords osseux qui restent long-temps immobiles. D’ailleurs devons-nous être alarmés par la présence de ce liquide , qui est nécessairement en petite quantité , d’après les précautions que l’on a prises avant de procéder à la réunion? L’absorption s’exerce dans l’intérieur du crâne comme dans toute autre cavité, où l’on abandonne quelquefois des épanchements considérables, qui se résorbent en fort peu de temps. En supposant même que la peau se cicatrise, et qu’une collection purulente se forme dans l’intérieur du crâne , ce n’est point le traitement dont nous parlons que l’on doit accuser de cet accident ; il résulte de l’inflammation trop vive ou non combattue du cerveau, et nous prouverons, j’espère , que la réunion des plaies tend à le prévenir , en s’opposant au développement de l’encéphalite. Toutefois, il s’agit en ce moment d’une plaie pénétrante , derrière laquelle existe un foyer purulent. Il est permis d’affirmer que, dans ce cas même, le liquide exhalé, toujours d’autant moins considérable

ET DE (.ENCÉPHALITE

que l'inflammation aura été plus modérée, prendra encore la voie que lui présente l’écartement des os ; qu’il soulèvera les téguments pour s’amasser en dépôt sous la cicatrice encore récente , qu’il déchirera meme cette cicatrice pour se frayer une issue au dehors. On ne saurait douter de cet effort naturel , dont l’expérience a plus d’une fois démontré la puissance. D’un autre côté, au moindre soupçon de l’existence d’une collection , rien ne serait plus facile que de lever l’appareil , d’écarter les lèvres de la plaie , ou même de diviser la cicatrice de la peau, et de pénétrer, s’il le fallait, dans l’intérieur du crâne par l’ouverture résultant de la division des os.

Cependant, au lieu de cette marche simple , qui consiste à toujours réprimer , à éloigner les accidents , quelle conduite tient-on ordinairement dans le traitement des plaies pénétrantes du crâne? On en écarte les bords , on les maintient dans cet état; et, en surchargeant la partie de topiques plus ou moins irritants, on provoque, au lieu de la prévenir , l’inflammation de tout ce qui est divisé , ainsi que la suppuration qui en est la conséquence inévitable. On lève ensuite l’appareil lorsqu’il est suffisamment humecté, et l’on expose ainsi à l’action de l’air les parties enflammées et suppurantes , circonstance qui les rend plus susceptibles d’en recevoir une influence pernicieuse. On entretient enfin la suppuration par de nouvelles applications de charpie , ou par divers ingrédients que l’on croit amis de la substance cérébrale, et l’on recommande de continuer celle manœuvre jusqu’à ce que le fond de la plaie se couvre de bourgeons charnus, que la suppuration se tarisse ou diminue sensiblement, que. des exfolialions s’opèrent , et qu’à la longue l’approche d’une cicatrice bien conditionnée permette d’annoncer que le malade n’est plus exposé au danger d’avoir un dépôt intérieur. Alors seulement on en vient aux pansements simples

<|u’on ne eroil propres qu’aux blessures superficielles. Devons-nous être étonnés , d’après cela, que les guérisons des plaies pénétrantes du crâne soient si rares , si laborieuses et contrariées par tant d’accidents ?

Le traitement général de celte première division des plaies de tête se règle sur les complications qui peuvent se présenter; on a pour but, en leur absence, de les prévenir ; mais c’est principalement du traitement local que l’on doit attendre des succès. Tant que l’on soupçonne un loyer de phlegmasie, quelque borné qu’il soit, à l’intérieur ; tant que les parties extérieures paraissent menacer de leur irritation les tissus sous-jacents, on doit, insister sur l’usage des moyens locaux antiphlogistiques. Leur application en montrera les avantages dans le cas suivant, également très-simple, mais anticipant déjà sur un autre ordre de lésions primitives.