OBSERVATION II

Plaie conluse à la tête ; perle de connaissance; imminence d’ encéphalite ; guérison,

D..., soldat au 64° régiment de ligne, âgé de vingtdeux ans, robuste et sanguin, après avoir bu avec excès dans la soirée du 24 novembre 1828, suscita une querelle à quelqu’un dont il reçut un coup de pierre à la tête. Ses yeux se remplirent d’étincelles sous celle percussion, el il tomba sans connaissance. Après quelques instants, il revint à lui; le coup avait produit une plaie qui versait du sang en abondance : on arrêta celle hémorrhagie par la compression , elle blessé lut ensuite conduit vers les dix heures à l’hôpital militaire du Val-de-Grâce.

ET DE e’eNCÉPII ALITE.

Le lendemain , il esl facile de constater que la plaie , située à gauche sur le frontal , est dirigée d’avant en arrière depuis la racine des cheveux , dans une étendue d’environ trois pouces. Quelques branches de l’artère temporale ont dû être intéressées dans la division ; mais il paraît que la pierre n’a en quelque sorte que labouré le crâne et n’a lésé ni le périoste ni l’os. Le blessé esl parfaitement calme; il a bien dormi; ses idées sont nettes; le pouls esl sans la moindre altération , et aucune céphalalgie ne se manifeste. On réunit la plaie avec des bandelettes, et on recommande au malade, qui voulait se lever , de rester dans son lit. Dicte , quelques pruneaux ; deux applications de quinze sangsues à côte' des bandelettes , une le matin et l’autre dans l’aprèsmidi ; lavement émollient .

Vers le soir , il éprouve un peu de chaleur à la tète; néanmoins il passe la nuit fort tranquillement. Le troisième jour, rien île nouveau; seulement il semble que le pouls offre quelques vibrations particulières, que l’on a souvent remarquées dans d’autres cas analogues , au début des irritations cérébrales traumatiques. Trente sangsues , en deux applications ; comme la première fois. !. a journée est tranquille ; mais vers cinq heures du soir la face devient rouge, toute la tète est chaude, la céphalalgie prend de l’intensité, les yeux sont brillants, le pouls développé eL fréquent. On fait alors la seconde application de sangsues qui avait été différée jusque-là . Cet étal fébrile auquel se joint du délire persiste jusqu’à une heure du malin. Les symptômes cèdent enfin à l’évacuation sanguine qui continue d’être abondante , et un sommeil paisible succède à cet orage. Le quatrième jour , le malade esl sans souffrance, mais un peu faible ; la face esl pâle, le front offre cependant encore quelque chaleur ; une moiteur générale s’est établie depuis la veille.

Le cinquième jour , le pouls avait repris quelque fréquence , et le malade ressentait encore un peu d’embarras dans la tête. Quinze nouvelles sangsues sont prescrites^ l’écoulement sanguin qu’elles déterminent est encore considérable. La nuit fsuivanle , le malade dort douze heures ; en s’éveillant le lendemain , il entre en convalescence. Les aliments , dont on augmente graduellement la quantité , réparent rapidement ses forces ; la plaie se cicatrise sous les bandelettes qui ne sont point dérangées, et ce jeune soldat , parfaitement guéri, rentre à son régiment le 215 décembre , trente-unième jour.

A peine les premiers symptômes qui suivirent ce coup eurent-ils disparu , que le cerveau rentra dans l’exercice de ses fonctions. Le blessé, à l’exception de la plaie qu’il sait avoir à la tête , se croit aussi bien portanl qu’il l’était avant son accident ; il n’éprouve aucune sensation de l’impression que l’encéphale conserve, et contre laquelle, nous avons à temps déployé l’activité de nos moyens. C’est dans des cas analogues, lorsque les blessures sont en apparence légères, que l’on est exposé aux revers les plus inattendus ; et puisque aucun signe extérieur ne distingue les lésions simples du crâne de celles qui ont jeté des causes d’irritation dans l’intérieur , il importe d’avoir d’autres données pour asseoir un diagnostic. Or, je crois pouvoir avancer comme certaine celte autre proposition: Toute plaie ou contusion de la tète , quelque légère quelle paraisse , ne peut être réputée simple , lorsque , au moment où elle a été produite ; le blessé a présenté des sgmptômes de commotion cérébrale. Celle distinction impose le devoir de toujours s’enquérir des circonstances qui ont accompagné la blessure.

L’appréciation du désordre opéré dans le cerveau dépend delà connaissance du phénomène primitif île commotion ; cette lésion a ses degrés de gravité en rapport

ET DE i’eNCÉPUALITÉ.

avec la violence de la percussion d’où elle résulte ; mais la suspension momentanée des fonctions sensoriales , le plus faible trouble dans les idées, doivent suffire , non pour tenir en éveil l’attention du praticien , ce qui ne servirait à rien qu’à le rendre témoin d’un événement, mais pour le déterminer à agir sur-le-champ , comme étant dès lors parfaitement éclairé sur l’existence d’une altération quejusqu’ici lanld’obscurités enveloppaient. Cette théorie devant recevoir plus loin son développement, je me bornerai pour le moment à ce simple énoncé.

Fractures du crâne.

Les corps dont le choc produit les fractures du crâne agissent sur celle boite osseuse verticalement , horizontalement , ou suivant des directions obliques : ils ont rencontré la tète dans leur mouvement , ou bien celle-ci a été portée contre eux. Les effets qu’ils produisent sont relatifs à la vitesse de leur marche, à l’étendue de la surface crânienne qui a été frappée par eux , à leur densité, cl à la résistance que les os ont opposée à leur action.

En appliquant au crâne les lois de la physique relatives aux phénomènes produits par la percussion des sphères creuses, on admet que le point percuté un peu violemment, s’il offre une résistance supérieure à l’intensité du choc, se déprime au moment du contact, ainsi que le point diamétralement opposé , tandis que les points les plus éloignés du diamètre transversal au premier sont écartés du centre; ensuite que ceux-ci sc rapprochent à

leur tour en même temps que les autres s’écartent , et que ces mouvements alternatifs d’oscillation s’exécutent jusqu’à ce que l’impulsion communiquée se soit totalement éteinte. Celle théorie des vibrations de la sphère n’est pas susceptible d’une démonstration rigoureuse pour le crâne ; mais elle sert au moins à expliquer plus facilement le mécanisme des fractures de cette cavité. 11 est d’ailleurs , selou l’inclinaison ou l’obliquité du lieu frappé, relativement aux corps vulnérants, une foide d’intermédiaires qui rendenl , pour ainsi dire, les vibrations locales.

Indépendamment de la convexité de la tête, qui détourne si facilement de leur direction les corps qui la frappent, sa structure offre encore d’autres avantages qui diminuent les chances de gravité de ses percussions. Les os qui la composent ont des positions telles qu’ils se prêtent un mutuel appui , qu’ils sont, par la connexité de leurs bords et l’analogie de leurs usages; arrangés pour se partager la violence que l’un d’eux épouve. C’est à celle combinaison que les pariétaux, par exemple, doivent de pouvoir résister sans se rompre au choc d’une puissance considérable : une partie de celle brusque impression se perd dans les sutures circonvoisines , dans les valves des temporaux ; une autre est disséminée sur les surfaces ou communiquée aux muscles et à tous les tissus moins résistants qui entourent la base du crâne. Ceuxci décèlent, pour l’ordinaire, parla douleur et le gonflement qui y surviennent après quelques jours , l’effet qu’a produit dans leur texture une lésion qui était d’abord ignorée ; les glandes parotides et bronchiales sont surtout exposées, par la même cause, à un engorgement fort incommode, quoique pourtant sans suite. Avecdes directions variées, dépendant également de leur disposition, les autres os de la tête, lorsque l’un d’eux est frappé violem-

ET DE L ENCEPHALITE.

ment, peuvent aussi transmettre l’e*cès du choc à leurs voisins. Mais l'intensité d’une percussion est loin , comme nous le verrons , de toujours s’éteindre dans les parties extérieures.

Tous les corps en mouvement , s’ils sont de médiocre volume , arrondis et sans grande vitesse , peuvent , sinon épuiser leurs efforts contre la résislancequ’ils rencontrent sur la tète, au moins ne produire qu’une fracture de la table externe des os, dont le fond de la plaie présente les parcelles mêlées à des débris du corps contondant, tels que des éclats de pierre, de verre et autres semblables. I.es petits projectiles, et surtout les balles sont aisément détournées par le plan osseux , particulièrement quand ils ne le frappent que par un point éloigné de leur diamètre. Les balles trouvent à s’insinuer en filaments dans les cellules diploïques , en prennent la place, le reste de leur substance se fixant sur la tête, à la manière d’un clou ; ou bien elles abandonnent , sur un long trajet, la matière qui les forme , se déroulent en quelque sorte sur le crâne , sans qu’aucune de leurs parties conserve de la sphéricité. Plusieurs de ces coups sont très-communs dans les batailles. D’autres fois les mêmes corps atteignent les sinus frontaux , en fracturent la paroi antérieure , et envoient des prolongements dans leurs cavités. Enfin les instruments vulnérants , quels qu’ils soient, s’incrustent dans les os, les pénètrent, se cassent au niveau de la table externe , et les portions qu’ils laissent ainsi fortement retenues dans l’épaisseur des parois osseuses , échappent quelquefois aux recherches.

Un projectile dont la force d’impulsion commence à décroître , peut déjà manquer de puissance pour surmonter la résistance que le crâne lui offre sur plusieurs points. Dans lecas suivant, présenté par un illustre guerrier, je n’ai point à prouver un mécanisme de percussion

que l’on conçoit facilement, mais à faire connaître des particularités d’un autre intérêt dont je me rends simple narrateur. Le prince de l’onte-Corvo , dans une reconnaissance qu’il faisait des positions de l’ennemi , qui venait de prendre l’offensive sur les bords de la Passarge , rivière de la Prusse orientale, reçut un de ces coups qui ne sont sans danger que parce qu’ils atteignent un point très-solide du crâne. La balle le frappa derrière el au dessus de l’apophyse mastoïde gauche , déchira les téguments el le péricràne , et eut assez de violence pour occasionner une commotion qui fit pencher le blessé sur la tête de son cheval, sans cependant lui faire perdre entièrement connaissance. Appelé près de lui dans une maison de ferme à peu de distance, ce ne fut pas sur-le-champ que je pus examiner si l’accident dont le bruit s’était déjà répandu avait de la gravité. Le prince était occupé à donner les ordres que nécessitait la sûreté de ses troupes , et peut-être celle de toute l’armée. Il expédia successivement plusieurs officiers de service dans des directions différentes près des généraux et des chefs de corps, fit écrire à l’Empereur que l’attaque du jour, d’après les dispositions de l’ennemi, n'était pas partielle sur un point, mais générale sur toute la ligne. Une grande habileté à électriser les courages , le talent du général expérimenté qui lui faisait saisir d’un coup d’œil la pensée des opérations du plus vaste champ de manœuvre, devaient déjouer des projets conçus dans l’espoir de forcer brusquement les lignes françaises. J’avais suivi attentivement tous les mouvements du prince , observé ses préoccupations, el ces indices de l’activité cérébrale pouvaient paraître rassurants sur son état ; mais on sait qu’ils ne sont pas sans exemple dans les cas les plus graves de blessures a la tête chez les hommes doués de beaucoup d’énergie. I’Ius libre enfin, et comme pour terminer une dernière af-

ET DE L ENCEPHALITE.

l'aire qui ne concernait plus le salut commun, il s’approcha de moi en me disant : Maintenant, à nous deux. Il était persuadé que le coup avait pénétré la cavité osseuse, m’engageait à le lui dire sans crainte , et je fus obligé , pour le convaincre du contraire, après une incision que l’état des parties exigeait, de faire résonner sur le crâne privé de son périoste, l’instrument dont je venais de me servir et que je tenais encore à la main. Un appareil simple lut appliqué sur la plaie ; c’étaiL tout ce qu’il fallait pour le moment : d’autres soins devinrent plus lard nécessaires. J’offris au prince, qui s’éloignait momentanément de l’armée, de le faire accompagner à quelque distance : il s’y opposa , ne voulant distraire personne de mon service, et me recommandant, avec le plus juste à-propos, d 'aller donner le tour aux autres. L’histoire s’emparera, si elle le veut, de ce petit épisode de la vie d’un maréchal d’empire français, élevé , par le vœu national, au trône de Suède.

Mais, lorsque le choc est supérieur à la résistance du point percuté, il y a de toute nécessité fracture en cet endroit. La rupture de l’os se fait dans le sens de l’impulsion , c’est-à-dire de dedans en dehors , puisque le segment de cercle frappé tend à se redresser. Les seules exceptions que l’on puisse citer à cet égard existent chez les jeunes sujets dont les os sont encore susceptibles de se déprimer sans se rompre ; il y a alors enfoncement du crâne. Si le corps contondant n’a présenté qu’un petit volume , la fracture aura probablement peu d’étendue ; si, au contraire, le crâne a été touché par une large surface, la fracture sera quelquefois très-considérable.

Quoique l’impulsion ail toutes les conditions qu’elle doit avoir pour produire une fracture, elle peut cependant occasionner à la place un autre accident beaucoup plus grave et dont les complications intérieures sont quel-

quefois telles, qu’il est presque impossible d’y porter remède; je veux parler de l’écartement des sutures, qui ne s’opère qu’en causant à la dure-mère et aux vaisseaux qu’elle soutient des déchirures qui peuvent s’étendre à la substance même du cerveau. Lorsque cet accident a lieu, c’est ordinairement à la suture coronale qu’il existe ; cependant d’autres os peuvent également se disjoindre, et surtout les pariétaux entre eux ou avec l’occipital. Toutefois la disjonction a des degrés inférieurs qui la rendent plus simple si elle s’est opérée seule , ou qui n’en font qu’une complication moins lâcheuse d’une fracture avec laquelle elle peut coexister. Les causes en sont ou le contact violent d’une masse lourde et d’un gros volume sur la tête, ou une chute grave, ou des coups d’armes à (eu. Cette -dernière cause surtout porte son action sur différents os qu’elle désunit et rend mobiles sous les téguments sans fracture partielle. M. Larrey rapporte plusieurs exemples remarquables de l’écartement des sutures produit par des coups de balles (1).

Parmi les fractures complètes du crâne , il en est qui ne consistent que dans une simple fente ou fêlure ; d’autres , dont plusieurs lignes indiquant la division de l’os , partent du point percuté; d’autres enfin qui sont avec éclats ou réduction des os en fragments. Ces dernières peuvent être reconnues sous une contusion des téguments de l’effet le plus simple, ou sont accompagnées de plaies , d’allrilion des parties molles, de déchirements, au milieu desquels se rencontrent des portions de fer, de bois, des balles aplaties , coupées en morceaux ou même encore sphériques ; ajoutez à cela la bourre des fusils mêlée au

(1) Voyez Clinique chirurgicale, ouvrage si riche de faits, si digne cTêlre niedilé.

VIT DE L’ENCÉPHALITE

sang, le sable, la terre, qui rendent quelquefois les tissus méconnaissables, et vous aurez une idée de l’aspect que présentent certaines fractures du crâne. En examinant la blessure, on reconnaît que les fragments mis à découvert par une incision, ou distingués au fond de la plaie, sont ou libres et mobiles , ayant abandonné leurs adhérences, ou encore en position, solidement fixés et conservant leurs attaches fibreuses ; les uns et les autres restés au niveau des os voisins, ou enfoncés et déprimant le cerveau. La dure-mère n’a pu rester intacte au dessous d’une lésion quelquefois si grave des tissus auxquels elle adhère ; mais s’imaginer qu’elle est déchirée par des esquilles, et que celles-ci sont implantées dans le cerveau, c’est trop légèrement hasarder un diagnostic. Lorsque ces accidents compliquent une fracture, l’étendue des plaies en profondeur , la pénétration des corps vulnérants l’indiquent; hors celle évidence, le jugement 11e repose que. sur une supposition. La résistance qu’offre la dure-mère, l’appui qu’elle fournil aux fragments, s’op posent, dans les circonstances les plus ordinaires, au déplacement des portions osseuses de toute l’épaisseur du crâne; c’est même de celle manière que l’on peut se rendre raison du peu de fréquence des fractures partielles tle la table interne, ou du maintien dans leur position des esquilles qui en résultent, et dont la soudure s’opère peut-être à notre insu. La conformation des os, la fragilité de la table interne , el le sens dans lequel se fait souvent la percussion, tendent à faire penser que l’opposition de la dure-mère est du plus grand secours pour arrêter les effets des violences extérieures.

Lïne fracture est toujours directe quand elle s’opère dans le lieu percuté , quel que soit le degré d’inclinaison que le corps vulnérant ait rencontré sur le crâne. Dans ces fractures, la force a pu être employée entièrement à

les produire ; alors tout l’effet est local, et la blessure doit être aussi simple cpie possible. Toutefois, c’est plutôt dans les cas où le contact a été oblique que celte simplicité a lieu ; de là le précepte de toujours s’informer de la direction du coup. Dans d’autres occasions, une partie de la force qui cause la fracture a été communiquée au cerveau , et a produit dans cet organe l’ébranlement connu sous le nom de commotion. Cette différence dans la manière d’agir de la violence extérieure démontre que la commotion du cerveau n’accompagne pas nécessairement les fractures directes du crâne.

Les fractures indirectes ou par contre-coup sont beaucoup plus rares et souvent plus dangereuses que les premières; elles se rencontrent ou à l’un des os voisins de celui qui a été atteint, ou au point opposé du diamètre du crâne, et n’ont lieu qu’aulant que la partie percutée a offert une résistance supérieure à la violence du choc,, lequel a dû en outre être produit par un corps à large surface. Cependant une grande force de percussion peut remplacer le volume du corps vulnéranl et avoir le même effet ; c’est ainsi qu’une balle frappant obliquement un os qui résiste, cause la disjonction d’un os éloigné ou une fracture dans le point le plus faible de la région où le choc a particulièrement retenti.

Sabouranl (1), qui s’est surtout attaché à expliquer la manière dont ces fractures s’opèrent , fait remarquer qu’il peut y avoir à la fois une fracture directe et une par contre-coup ; mais alors le corps vulnérant a éprouvé de la résistance de la part du lieu frappé , sans quoi la seconde fracture n’aurait pu se faire; et celle-ci n’étant

(1) Prix de l'Académie do Chirurgie, tome 4.

ET DE L’ENCÉPHALITE

le résultat que d’une partie de la force de percussion, l’excédant est transmis par le point résistant plus directement au cerveau , d’où l’on doit conclure que les fractures par contre-coup sont toujours accompagnées de commotion cérébrale. Celte conséquence démontre , à plus forte raison , que toute percussion un peu violente du crâne, mais point assez forte pour le fracturer , ni directement ni par contre-coup , produit une commotion plus ou moins considérable du cerveau. De là l’origine des accidents que l’on est quelquefois surpris de voir paraître à la suite d’un coup à la tête, qui avait d’abord été estimé sans conséquence. Ces considérations nous conduisent à la connaissance des lésions internes les plus graves, dépendant immédiatement des percussions, ou résultant tardivement d’altérations légères trop négligées. On ne doit pas oublier que si les fractures du crâne sont quelquefois exemples de commotion cérébrale, celte lésion et ses suites sont cependant un de leurs accidents ordinaires.

Les signes qui appartiennent à chacune des divisions précédentes des fractures de la voûte crânienne, peuvent être assez évidents pour n’exiger d’autre recherche que celle qui doit en faire découvrir l’étendue et les complications, ou être tellement obscurs qu’ils laissent très incertaine l’existence de la maladie. On n’ajoute plus aujourd’hui la moindre foi au bruit de pot cassé , sur lequel , dans le dernier siècle encore, on questionnait sérieusement le malade ; il en est de même du prétendu retentissement dans le lieu de la fracture des secousses répétées que l’on imprimait à la tête , en tirant à soi les deux bouts d’une corde que le blessé serrait entre ses dents. Plusieurs autres procédés anciens ne méritent pas plus de confiance. 11 faut même ranger dans la proscription tous ces emplâtres, ces cataplasmes faits de dilfé-

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rentes substances qui avaient, disait-on, la propriété de tracer sur le crâne des lignes marquant le lieu de la lésion des os, quoique de semblables moyens soient encore quelquefois mis en usage de nos jours. Les seuls indices qui doivent, dans les cas obscurs , fixer notre attention , sont la douleur locale dont le blessé indique quelquefois le siège, et que d’autres fois l’on provoque en comprimant différents points de la surface du crâne , les contusions, les tumeurs sanguines qui offrent une apparence de crépitation. Rien ne s’oppose d’ailleurs à ce que l’on complète les investigations, en incisant les téguments dans le lieu soupçonné , moyen qui peut même être réclamé par l’étal des tissus extérieurs. Toutefois nous pensons, embrassant à cet égard l’opinion de Bichat, ([ne la connaissance de la lraclure est indifférente dans la plupart des cas, et que l’on doit négliger les recherches Lrop minqlieuses conseillées pour la découvrir.

Le traitement des fracLures consiste , 1° à extraire les corps étrangers qui peuvent se trouver engagés dans la plaie, ou assez peu enfoncés dans l’intérieur du crâne pour être encore accessibles aux instruments ; 2° à détacher les fragments osseux assez mobiles pour permettre celle opération sans exposer les parties sous-jacentes à en être blessées ; 5° à relever, autant qu’il y a possibilité de le faire , les pièces osseuses enfoncées vers le cerveau , et comprimant cet organe ; 4° enfin à se rendre maître des hémorrhagies trop abondantes, soit par la ligature des vaisseaux , soit par la compression ou tout autre moyen qui paraîtrait préférable.

Ces indications étant remplies , la chose qui reste à faire pour le moment est de réunir les parties molles, quel que soit l’état dans lequel elles se trouvent , et qu’il y ait ou non perle de substance aux os qu’elles doivent recouvrir. La fracture , considérée abstraclivement , n’exigera

ET DE E’ENCÉPnALITE.

ensuite d’autre surveillance que celle qui aura pour objet de faciliter les exfoliations et d’empêcher que le pus ou toute auLre humeur ne séjourne trop long-temps dans la partie , principalement sous des fragments d’os restés en position. Giraud, de l’Hôtel-Dieu de Paris, dans l’intention de faciliter l’écoulement du pus qui s’amassait sous une fracture transversale du coronal chez un enfant de onze ans, imagina de fixer dans l’écartement que présentaient les bords de la fracture , une espèce de coin en bois, qui s’opposait à leur rapprochement, moyen qui a été reproduit par les auteurs de l’article trépan du Dictionnaire des Sciences médicales , qui le revendiquent même en faveur de Carcano Leone, disciple de Fallope et professeur à Pavie ( 1 ). Quoique cet expédient paraisse rationnel, il ne s’accorde point avec l’idée que l'on doit se faire des effets déterminés sur nos tissus par tout ce qui produit leur divulsion. Je suis persuadé que l’écoulement des liquides, que l’on cherchait ainsi à favoriser, se serait opéré sans des soins si scrupuleux. On trouve dans les .Mémoires de l’Académie de chirurgie , tome 1, page 197, des exemples à peu près semblables d’écartement des os du crâne, où l’on a tenu une conduite toute contraire, et dont on n’a pas eu à se repentir.

Le lait suivant est relalif aux fractures, et préparera à mieux entendre d’autres questions.

(1) Cet auteur voulait même que l’on (achat d'agrandir l'ouverture du trépan, en plaçant dans les fentes des os qui pouvaient y aboutir, les coins dont il est l’inventeur, et q't’il faisait en bois d’olivier. (De Vulnerib capil. Mediol. 1584.