Traité de la régén. des os, t. II, p. 1C

Si nous n'avons pas eu de belles régénérations à la suite des résections pour ostéite avec périoste encore adhérent, nous avons eu l'occasion de rencontrer plusieurs cas de régénération du corps de l'os ou d'une de ses moitiés latérales à la suite des nécroses spontanées (fièvres éruptives, puerpérale), mais nous ne pouvons donner aucune autopsie.

Nous devons àWood (de New-York) un cas de régénération du maxillaire inférieur, qu'il nous avait communiqué il y a quelques années déjà, et dont nous reproduisons ici le dessin avec d'autant plus d'empressement que nous n'avons pas de fait personnel à invoquer pour démontrer le degré réel delà régénération osseuse du maxillaire inférieur1.

Fig. 475. — Reproduction du maxillaire inférieur à la suite de son ablation totale dans un cas de nécrose phosphoi'ée (gravure d'après une photographie de la pièce sèche).

Il s'agissait d'une fille âgée de seize ans, en 1855, qui travaillait depuis deux ans et demi dans une fabrique d'allumettes, au moment où elle tomba malade, et qui fut opérée un an plus tard par Wood. A l'entrée de la malade à l'hôpital, la nécrose était complète à droite et partielle à gauche. L'ablation de l'os fut faite en deux fois; on enleva les deux

1. C'est la même pièce qui a été présentée par Langenbcck au congrès des chirurgiens allemands, en 1877.

moitiés à vingt-huit jours de distance. La reproduction fut ce que l'indique !a figure, c'est-à-dire très belle. La malade se rétablit complètement, mais mourut quelques années après d'un abcès du cerveau.

On voit sur cette pièce l'effacement de l'angle postérieur de l'os. Le maxillaire nouveau est plus droit, plus mince, mais a dans son ensemble la même courbure antéro-postérienre que l'os ancien.

B. — DES RÉSECTIONS DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR DANS LES NÉOPLASMES RÉCIDIVANTS.

Nous rentrons ici dans les procédés classiques; le périoste ne peut pas ou du moins ne doit pas être conservé1, et l'on aura recours à un des procédés bien étudiés depuis longtemps et décrits dans tous les traités de médecine opératoire. Les difficultés et la gravité de l'opération varient beaucoup suivant le volume, la nature fibreuse ou vasculaire, les nouveaux rapports de la tumeur et la profondeur des tissus périphériques qu'elle a déjà envahis. C'est dans ces cas graves qu'il a été souvent question de la ligature préalable de la carotide ou de la trachéotomie avec application de la canule-tampon (Trendelenburg).

Nous n'avons jamais eu recours à la ligature préalable de la carotide primitive; nous l'avons toujours redoutée chez les sujets âgés, à cause de ses effets sur le cerveau. Aussi ne doit-on pas faire porter la ligature sur la carotide primitive, mais, si la disposition de la tumeur le permet, aller chercher la carotide externe et lier ce dernier vaisseau. Dans un cas où nous avions lieu de craindre les effets d'une hémorrhagie abondante sur un sujet affaibli, auquel nous avions à enlever une volumineuse tumeur du maxillaire descendant jusqu'au milieu du cou, nous avons mis la carotide primitive à nu et passé un fil autour d'elle. Nous nous proposions ainsi de comprimer directement le vaisseau et de le lier temporairement au besoin. Nous n'eûmes qu'à le faire comprimer pendant quelques instants, puis nous retirâmes le fil et la plaie guérit par première intention. C'est un procédé que nous recommandons en pareil cas ; on n'interrompt que momentanément et même incomplètement la circulation, et une fois l'hémostasie terminée, on rend au cerveau sa circulation normale.

Nous avons toujours suivi le procédé de Maisonneuve dans le dernier temps de l'opération : extraction de l'os par torsion et arrachement de ses adhérences les plus profondes. Il faut sans doute dépouiller l'os le plus profondément possible, mais il n'y a aucun inconvénient d'arracher quelques fibres du ptérygoïdien externe et quelques insertions capsulaires.

Quant à l'apophyse coronoïde, il faut couper l'insertion du crotaphyte

1. Cependant si la portion de la symphyse est saine et qu'il ne s'agisse pas d'un néoplasme diffus, il faut autant que possible conserver le périoste des apophyses geni pour éviter la chute de la langue en arrière.

en faisant basculer l'os. Si l'on est pressé et que l'os transformé en sarcome ne puisse pas être bien saisi, on coupe avec une cisaille le bec de l'apophyse. Mais nous recommandons de l'extirper secondairement après avoir enlevé le maxillaire, car ce fragment osseux peut être le point de départ d'une récidive du néoplasme. Sur un malade auquel nous avions enlevé, en 1864, la moitié du maxillaire inférieur en laissant le bec de l'apophyse coronoïde, nous avons vu une tumeur se former au bout de dix-huit ans dans la fosse temporale, sous l'arcade zygomatique, sur ce bec de l'apophyse coronoïde que nous avions négligé d'enlever.

C. — DES RÉSECTIONS PARTIELLES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. — CONSERVATION D'UNE LAN- GUETTE OSSEUSE SUR LE RORD INFÉRIEUR POUR MAINTENIR LA FORME GÉNÉRALE DE LA RÉGION ET LES RAPPORTS DES PARTIES SAINES DE L'OS. — RÉSECTION ISOLÉE DE LA BRANCHE MONTANTE ET DU CONDYLE.

Les résections n'enlevant qu'une parlie de la hauteur de l'os et n'interrompant pas sa continuité sont fréquemment pratiquées pour des inflammations limitées, des néoplasmes bénins (épulis, kystes) ou des cancroïdes d'origine muqueuse. Elles n'ont pas les inconvénients des résections dans lesquelles on enlève sur toute sa hauteur une partie de la largeur de l'os (portion médiane, latérale, résection de tout le corps). Aussi, quand on le peut, faut-il chercher à enlever la tumeur sans interrompre la continuité de l'os. Malheureusement ce n'est rationnel que dans les néoplasmes bénins ou relativement bénins; mais au maxillaire, on rencontre assez de tumeurs de ce genre pour que nous indiquions le moyen de rendre [l'opération aussi favorable que possible au point de vue orthopédique ou fonctionnel.

Le bord inférieur est la dernière partie atteinte dans les tumeurs qui ont débuté par la portion alvéolaire ou le centre de l'os; il faut donc chercher à le découper de manière à conserver un pont rigide entre les parties saines du maxillaire. Cette opération est très difficile à faire avec les instruments usuels : l'excision parcellaire, même avec nos grands daviers-gouges est très longue, et l'emploi du ciseau expose à la fracture de l'os si l'on n'a qu'une bandelette étroite à conserver.

C'est dans les cas de ce genre que la scie à volant nous a rendu de véritables services, Elle permet de découper sans secousses une bandelette aussi mince que l'on veut. Nous représentons ici la manœuvre de l'instrument (fig. 476 et 477).

L'excision de la portion supérieure de l'os, qui est au-dessus du canal dentaire, permet de découvrir largement le nerf et de le détruire pour la cure des névralgies rebelles, quand la douleur siège dans les dents anté Heures et dans les filets qui s'épanouissent à la sortie du trou mentonnier. La trépanation de la branche montante permettra d'atteindre le nerf plus haut.

On peut avoir à réséquer encore la saillie du menlon envahie par l'épithéliome. Nous l'avons plusieurs fois abattu d'un trait de scie sans interrompre la continuité de l'os.

La branche montante et le condyle peuvent aussi être réséqués séparément. Nous avons enlevé ces parties dans des cas d'ostéite. Une incision coudée au niveau de l'angle de la mâchoire, commençant sous le lobule de l'oreille et se prolongeant en avant à 5 ou 4 centimètres, le long du bord inférieur de l'os, permet de détacher le masséteret de remonter les chairs assez haut pour que la section de la branche montante et l'extraction du condyle puissent être opérées, grâce à la diminution des adhérences périostiques par le fait même de l'os-

Fig. 476. — Découpage avec la scie à volant d'une Fig. 477. — Pièce quadrilatérale

portion de la branche de la mâchoire en conservant le bord inférieur de l'os. — On a déjà enlevé un fragment de l'os, de la symphyse à la deuxième molaire, et on en découpe un second plus en arrière. — Le bord inférieur de l'os a été respecté

découpée dans l'opération représentée dans la figure 470. — On peut avec la scie à volant conserver une languette beaucoup plus étroite.

téite. Nous y reviendrons au point de vue du manuel opératoire en traitant des résections orthopédiques

D. — de l'ablation totale du maxillaire inférieur en une seule opération ou en