Bulletin et Mémoires de la Société de Chirurgie

5. Archives générales de médecine, 1er mars 1889. — Au moment de mettre sous presse, nous prenons connaissance de ce fait particulièrement intéressant en ce qu'il signale le résultat obtenu au bout d'un an. Le résultat orthopédique, regardé comme excellent au bout de trois mois, ne s'était pas maintenu tel, dit l'auteur, et malgré l'amélioration fonctionnelle, la d

§ V. — De la résection de la hanche considérée au point de vue de 1 accroissement ultérieur du membre et de la constitution de la néarthrose. — Autopsies de résections anciennes. — Nouvelles expériences sur les animaux.

Avant d'exposer les résultats orthopédiques et fonctionnels obtenus par la résection de la hanche, il nous paraît important de rappeler d'abord les expériences que nous avons faites, il y a quelques années, pour étudier l'accroissement du fémur après les résections qui portent sur la totalité de son extrémité ou qui intéressent seulement un de ses cartilages de conjugaison. Nous en ajouterons de nouvelles, que nous avons faites récemment et qui nous permettront d'élucider certains points restés encore indécis après nos premières recherches. Nous y trouverons des données importantes qui nous permettront d'apprécier la valeur relative des résections cervicales et sous-trochantériennes, et qui nous serviront à interpréter les résultats en apparence contradictoires qui rassortent de l'examen des observations publiées par divers chirurgiens.

Nous avons fait de nombreuses expériences sur les chiens et les chats et nous avons obtenu la reconstitution d'articulations tellement parfaites que, au bout de quelques semaines, ces animaux couraient et sautaient comme s'ils n'avaient pas subi d'opération. Mais ce n'est pas au point de vue fonctionnel que ces expériences peuvent nous être de quelque utilité. L'articulation de la hanche ne joue pas le même rôle chez l'homme que chez les animaux qui marchent sur quatre pattes. Chez ces derniers, la hanche n'a pas besoin d'avoir les mêmes conditions de solidité et de résistance. Elle n'a jamais à supporter seule le poids du corps ; pourvu qu'elle équilibre la marche, elle peut, malgré l'imperfection de sa structure, être utilisée sans difformité apparente dans tous les actes de la vie normale de ces animaux. Chez l'homme, dans la marche, la course, chaque hanche supporte alternativement tout le poids du corps, et il lui faut, par cela même, des conditions de solidité toutes particulières pour que le fémur et le bassin conservent leurs rapports. 11 ne faut donc pas conclure sur ce point des animaux à l'homme ; l'observation des opérés de la résection de la hanche peut seule nous renseigner sur la valeur réelle de cette opération au point de vue orthopédique et fonctionnel.

Les expériences sur les animaux ont cependant, à notre point de vue, une grande utilité; elles nous éclairent sur les processus de réparation et sur l'accroissement consécutif du membre, deux éléments très importants de la question encore en litige, et que les observations cliniques n'ont pu suffisamment élucider jusqu'ici.

marche était mauvaise, la claudication très 'prononcée. Ce l'ait vient confirmer tout ce que nous avons dit sur les déplacements consécutifs auxquels est exposé le fémur décapité.

A. — INFLUENCE DU NIVEAU DE LA SECTION DE L'OS SUR l/ ACCROISSEMENT ULTERIEUR DU MEMBRE. ■ — RÔLE DIFFÉRENT DU CARTILAGE DE LA TETE ET DU CARTILAGE SOUS-TROCHAN- TÉRIEN DANS i/ACCROISSEMENT DE L'OS EN LONGUEUR. — ERREURS FOURNIES PAR LA MENSURATION DU BORD EXTERNE DU FEMUR.

L'extrémité supérieure du fémur est formée, dans les premiers temps de la vie par un cartilage unique ; elle ne tarde pas à présenter deux points d'ossification principaux, qui sont d'abord compris dans ce cartilage unique, mais qui se trouveront bientôt isolés de la diaphyse de l'os par deux cartilages différents, l'un pour la tête, l'autre pour le trochanter. A partir de ce moment, l'extrémité supérieure du fémur est divisée en deux parties distinctes, qui croissent isolément et indépen damment l'une de l'autre. L'une articulaire, constituée par le col surmonté de la tête, s'accroît en se dirigeant en haut et en dedans, et éloigne de plus en plus du bassin le corps du fémur à mesure qu'elle s'allonge; l'autre, extra-articulaire, destinée seulement à des insertions musculaires, continue la direction de l'os. Celle-ci placée sous la peau et accessible au doigt, permet de mesurer la distance intercondylo-trochantérienne, mais non la longueur réelle du fémur en tant qu'organe de sustentation. La longueur du fémur, considérée à ce point de vue, est mesurée par une ligne partant du point le plus élevé de la tête fémorale et allant en bas jusqu'à l'interligne tibio-fémoral. Or, cette ligne est tout à fait indépendante de la hauteur du trochanter. L'inclinaison du col fémoral sur la diaphyse et, d'autre part, la saillie du trochanter au-dessus du col empêchent d'établir un rapport constant entre la longueur de cette ligne de sustentation et la distance intercondylo-trochantérienne. De là l'insuffisance des mensurations du bord externe du fémur pour apprécier la longueur de la partie de cet os utile à son fonctionnement.

Si l'on résèque sur de jeunes animaux la tête et le col du fémur, et qu'on mesure au bout de quelques mois la longueur de l'os, du sommet du trochanter à l'interligne tibio-fémoral, on trouvera les deux fémurs à peu près égaux des deux côtés ; mais si l'on mesure la distance du même interligne à un point quelconque du bassin, on constatera une différence plus ou moins considérable. Cette dernière mensuration donnera seule le véritable raccourcissement du membre, car elle indique la hauteur de l'organe de sustentation.

Expérience III. — Résection sous-cap sulaire de la tête et du col fémoraux sur un jeune chat de sept semaines. — Rétablissement parfait des fonctions du membre. — Au bout de trois mois et demi, égalité apparente des fémurs mesurés du trochanter au condyle externe. — Allongement et ascension du trochanter. ■

Sur un chat de sept semaines, à qui j'avais pratiqué, trente jours auparavant, un décollement diaphysaire supérieur de l'humérus, avec ablation de l'épiphyse et du car-

tilage correspondant, je fis une résection delà tète et du col du fémur, le 50 avril 1880. Pénétrant dans l'articulation par une incision longitudinale externe et postérieure, sans couper en travers aucun muscle, je luxai la tête et sectionnai avec des cisailles le col à sa base. Le trochanter fut laissé intact : son sommet et son bord postérieur avaient été dépouillés de leurs attaches musculaires. La capsule, ouverte par une seule incision, ne subit pas la moindre perte de substance.

Ascension et allongement propre du grand trochanter après la décapitation du fémur.

Fig. 305 (demi-grandeur). — Résection de la tête du fémur droit chez le chat; le col a été conpé à sa base, le trochanter laissé intact a continué de s'accroître, de sorte que le fémur mesuré par sa face externe paraît presque aussi grand que celui du côté sain.

a, trousseau fibreux très épais et très résistant, dû principalement à la capsule épaissie, remplaçant le col du fémur. — a', tète fémorale du côté sain. — b, trochanter de côté opéré reremarquable par sa longueur et sa saillie au-dessus de l'attache du col ligamenteux ; il est plus long que celui du côté sain. — b', trochanter du côté sain. — c, petit trochanter.

L'animal se rétablit rapidement; il y eut un peu de suppuration cependant. Au bout d'un mois et demi, malgré la double opération qu'il avait subie, il courait et sautait comme si on ne lui eût rien fait.

L'animal fut sacrifié trois mois et demi plus tard, le 10 août. Voici ce que nous constatâmes sur le membre opéré :

Articulation passivement mobile dans tous les sens ; abduction plus limitée que celle du côté sain. Bien que le fémur soit solidement fixé au bassin, on peut lui imprimer de petits mouvements de va-et-vient, de bas en haut; on sent qu'il n'y a pas de tèle du fémur arrêtée par le rebord delà cavité cotyloïde.

En mesurant les fémurs à travers la peau, on les trouve à peu près égaux : on trouve à peine 5 millimètres de moins pour l'os opéré, mais l'os est remonté sur le bassin, et le trochanter est sensiblement plus haut.

A la dissection, on constate les particularités suivantes, que la figure 505 démontre parfaitement :

On voit que le fémur s'est accru presque comme à l'état normal dans sa partie trochantérienne, mais que sa partie ou branche cervicale n'a pas été remplacée. Le fémur est uni au bassin par de forts trousseaux ligamenteux, mais la base d'implantation de ces masses fibreuses sur le corps du fémur se fait à 6 millimètres plus bas que l'implantation du col sur l'os sain.

De là une inclinaison du bassin vers le fémur opéré et une ascension du trochanter qui se prononce plus encore quand on presse sur le fémur de bas en haut, c'est-à-dire quand on agit sur cet os, comme agissent la marche et les divers exercices dans lesquels, à un moment donné, le bassin est supporté par le fémur.

Ce qui frappe dans la figure, outre l'inclinaison du bassin, c'est la saillie du trochanter au-dessus du col du fémur. Du côté sain, le sommet du trochanter dépasse le col du fémur de 4 millimètres au plus ; du côté opéré, le sommet du trochanter est plus haut de 12 millimètres que la masse fibreuse qui remplace le col fémoral.

D'où l'on voit que, si le fémur n'a pas subi de raccourcissement appréciable (2 millimètres) quand on le mesure du sommet du trochanter en bas, il a en réalité éprouvé un raccourcissement de 8 millimètres si on le mesure à partir du point qui correspond au bord supérieur de la cavité cotyloïde.

La figure 505 nous montre l'égalité approximative des deux Fémurs mesurés par leur face externe. Le grand trochanter, dont le cartilage a été conservé, a continué de fournir des éléments à l'accroissement de l'organe, mais le fémur n'en est pas moins raccourci d'un centimètre comme soutien du bassin, c'est-à-dire comme organe de sustentation et de déambulation.

Si nous faisons maintenant l'expérience inverse, c'est-à-dire si nous réséquons le trochanter au-dessous de son cartilage, en laissant intacts la tête et le col fémoraux, nous aurons une diminution de hauteur du bord externe du fémur, appréciable extérieurement à travers la peau. Mais nous constaterons qu'il n'y a pas de raccourcissement notable du membre, la hauteur du fémur comme organe de sustentation étant conservée par la croissance du col fémoral, qui n'a pas été intéressé dans la résection.

Expérience IV. — Résection du grand trochanlcr au-dessous de son cartilage de conjugaison ; tête et col laissés intacts. — Accroissement du fémur par rallongement et le redressement du col fémoral. ■ — Pas de raccourcissement notable du membre.

Chien de chasse, âgé de sept semaines environ, opéré le 6 juillet 1880. Longueur du fémur mesuré à travers la peau, du sommet du trochanter au bord inférieur du condyle externe, 9 centimètres.

Le trochanter ayant été mis à nu et les insertions musculaires ayant été soigneusement détachées, on résèque le trochanter à 2 millimètres au-dessous du cartilage de conjugaison, qui le sépare de la diaphyse. La section est oblique en haut vers le bord supérieur du col; par cette section, on ouvre sur un point la synoviale articulaire. L'ani mal est sacrifié le 10 janvier 1881.

Le fémur dont on a réséqué le trochanter est aussi long, à 2 ou 5 millimètres près, quand on le mesure du point le plus élevé de la tête à la poulie intercondylienne ou à un des condyles ; toute sa partie utile au soutien du bassin ayant été conservée, le membre, mesuré dans ses rapports avec le bassin, a à peu près la même longueur que celui du côté sain.

L'animal courait et sautait comme s'il n'avait pas subi d'opération. Le 24 octobre, on lui pratiqua une désarticulation de l'épaule, et il fut obligé, à partir de ce moment, de s'appuyer constamment sur son membre réséqué.

Faible arrêt d'accroissement du fémur, dans sa longueur utile comme organe de sustentation, après la résection du trochanter seul.

Fig. 506 (réduction au tiers). — Résection du grand trochanter seul, le col et la tête étant laissés intacts. La section a porté au-dessous du cartilage de conjugaison.

a, surface correspondant à la section du grand trochanter, il n'y a pas eu de régénération. — b, col plus droit et plus étroit que celui du côté sain ; il continue la direction du fémur. Le dessin accuse un peu plus de différence dans la longueur des os qu'il n'y en a en réalité.

La forme de l'os opéré est caractéristique, comme on peut le voir par la figure 306. Le fémur se termine en haut par un col étroit continuant la direction générale de l'os ; la tête est plus petite, le renflement soustrochantérien n'existe pas.

Les deux ou trois millimètres que le fémur a perdus sont dus au ralentissement de la nutrition générale de l'os, fait qui s'observe dans toutes les résections pratiquées dans le jeune âge. Par le redressement du col du côté opéré ; l'axe du col, au lieu de faire avec celui du corps de l'os un angle de 120 degrés, se confond avec lui. Les deux précédentes expériences nous permettent de faire la part du col et du

trochanter dans l'accroissement en hauteur du fémur. Nous devons nous demander à présent quels sont les effets que produira l'ablation simultanée de tous les cartilages de conjugaisons supérieurs, c'est-à-dire une résection sous-trochantérienne.

Expérience V. — Résection sovs-trochantérienne de l'extrémité supérieure du fémur. — Ablation de tous les cartilages d'accroissement. — Arrêt d' 'accroissement apparent et réel du membre.

Chien braque de six semaines, opéré le k juillet '1880 ; fémur mesuré à travers la peau, 85 millimètres, ce qui équivaut à 80 millimètres, 5 millimètres devant être défalqués pour l'épaisseur des parties molles.

Fig. 307. — Résection sous-trochantérienne et sous-cervicale du fémur gauche pratiquée chez le chien. — Figure réduite des deux tiers.

a, masse fibreuse très épaisse et très solide unissant le fémur à la cavité eotyloïde, due en grande partie à l'ancienne capsule épaissie. — a', lête fémorale du côté sain. — b, renflement de l'extrémité fémorale réséquée. A la coupe, on voit que le renflement externe est dû à une masse osseuse de nouvelle formation représentant le trochanter et séparée de la diaphyse par une couche de cartilage persistant encore. Le périoste du Irochanter avait été conservé, et le noyau osseux de nouvelle formation contribue à augmenter la longueur de l'os opéré. — b', grand trochanter du côté sain.

Anesthésie par l'éther. Résection de la totalité de l'extrémité supérieure du fémur. On sectionne l'os avec une cisaille au-dessus du petit trochanter; mais on enlève la tête, le col et le grand trochanter intégralement, en faisant porter la section au-dessous du cartilage de conjugaison. L'opération fut faite avec le plus grand soin à l'égard de

l'incision et du détachement des muscles; on conserva le périchondre du trochanter. On ménagea avec le plus grand soin tous les tissus fibreux articulaires.

L'animal suppura pendant une dizaine de jours, puis il se rétablit tellement bien qu'il courait et marchait sans claudication appréciable, malgré un raccourcissement du fémur très sensible à l'œil, mais compensé par l'abaissement du bassin.

L'animal fut sacrifié le 6 janvier 1881.

La figure 5 représente les deux fémurs articulés avec le bassin. On voit à première vue l'étendue considérable de l'arrêt du développement. Le fémur opéré est plus court de 27 millimètres, si l'on mesure du sommet du trochanter à l'interligne tibio-fémoral ; mais comme le trochanter se trouve constitué par un noyau osseux de nouvelle formation, séparé de la diaphyse par une mince couche de cartilage, et que ce noyau osseux a une épaisseur de 5 millimètres, on arrive, en négligeant cette masse osseuse surajoutée, et en mesurant de. la partie supérieure de la diaphyse, à un raccourcissement de 52 millimètres, mais cette différence ne donne pas la mesure de l'arrêt du développement; il faut en retrancher la hauteur de la partie enlevée pendant l'opération et qui est de 15 millimètres.

L'articulation nouvelle est très solidement constituée ; elle est formée par île forts trousseaux fibreux qui vont de l'extrémité fémorale au pourtour et au fond de la cavité cotyloïde. Ces trousseaux fibreux sont le produit de la capsule épaissie, du ligament rond et des proliférations partant de tous les points de la loge cotyloïdo-capsulaire. Du fond de la cavité et du pourtour partent des tractus fibreux irréguliers. Le cartilage de la cavité cotyloïde s'est transformé en tissu fibreux. La forme de la cavité a changé : elle s'est allongée en haut, en même temps qu'elle se comblait a sa partie inférieure. II semble qu'elle ait été tirée en haut par les ligaments qui s'insèrent sur elle et qui, quand l'animal marche ou saute, agissent comme des ligaments suspenseurs du bassin.

Un raccourcissement de 27 millimètres est considérable pour la taille de l'animal : il représente plus du cinquième de la longueur totale de l'os sain.

Quelque solides que soient les liens fibreux qui unissent le fémur au bassin, ils permettent des mouvements dans tous les sens et de plus une certaine mobilité de haut en bas, de sorte que, dans la marche, le fémur tend à remonter et le bassin à descendre. De là un raccourcissement qui augmenterait progressivement s'il n'était arrêté par la résistance des nouveaux ligaments articulaires fournis dans leur plus grande masse par la capsule épaissie. Dans l'intérieur de cette capsule, on voit des lacunes distinctes, rudiments de la cavité articulaire qui tend à se former et à se simplifier par l'exercice du membre.

Déduisons seulement, dès à présent, de nos expériences les propositions suivantes, qui nous permettront d'apprécier les principales causes de l'arrêt de développement du fémur après la résection de la hanche :

Le col fémoral et le trochanter, représentant les deux branches de bifurcation de V extrémité supérieure du fémur, ont un accroissement indépendant l'un de Vautre, et contribuent d'une manière toute différente à l 'accroissement général de Vos.

La résection de la tête et du col arrête tout à fait l'accroissement du col fémoral, mais n'arrête pas l'accroissement du fémur par le cartilage sous-trochantérien. D'autre part, la résection du trochanter au-dessous de son cartilage de conjugaison n'arrête pas le développement de la tête et du col. Il y a cependant dans ces deux cas un léger arrêt de la nutrition de l'ensemble de l'os. Cet arrêt de la nutrition produit un

raccourcissement insignifiant pour les animaux qui marchent à quatre pattes, mais beaucoup plus important chez l'homme, pour lequel la moindre différence de longueur dans les deux membres inférieurs se traduit par une claudication plus ou moins marquée, lorsqu'elle n'est pas compensée par l'abaissement du bassin ou un appareil.

Si l'on ajoute à cela l'ascension du grand trochanter, qui tend toujours à se produire, malgré le traitement le mieux dirigé, quand la mobilité de la nouvelle articulation est conservée, on comprendra que le raccourcissement puisse être plus considérable encore.

L 'ascension du grand trochanter n'est pas due seulement au déplacement de la totalité du fémur en haut sur le bassin: elle est due en outre à V accroissement propre de cette épiphyse, qui contiuue à s'effectuer et s'exagère même malgré la section de la tête et du col.

Dans ces conditions, le fémur, mesuré du sommet du trochanter à l'interligne tibio-fémoral, paraît avoir presque sa longueur normale, mais il n'en est pas moins considérablement raccourci, comme organe de sustentation du bassin.