D. — DE LA RÉSECTION DE LA CLAVICULE DANS LES LÉSIONS NÉOPLAS1QUES

Si l'os est resté dur en partie, et que sa continuité n'ait pas été interrompue, son extirpation se fait assez facilement en soulevant l'extrémité externe et en faisant avec prudence une dissection parostale. Mais lorsque la clavicule est transformée en un tissu mou, sans consistance, et s'est développée dans tous les sens, l'opération est plus laborieuse et plus délicate. Tant que le néoplasme est capsulé, c'est-à-dire entouré d'une membrane fibreuse isolante, la dissection parostale se fait sans lésion des organes sous-jacents. Mais si les tissus voisins sont envahis par une induration diffuse, s'étendant dans la région sus-claviculaire ou rétro-sternale, il ne faut pas y toucher.

L'opération est très grave par elle-même ; quelques précautions que l'on prenne pour ne pas ouvrir les veines contiguës, on peut les déchirer ; et l'on s'expose à l'entrée de l'air, et consécutivement, pour peu que la plaie s'infecte, à des hémorrhagies secondaires. Et comme, d'autre part, dans ces néoplasmes à végétation rapide, on ne peut pas compter sur une guérison de longue durée, on fera mieux de s'abstenir.

Les cas de résection de l'extrémité sternale de la clavicule pour néo-

1. Bérenger-Féraud (Traité des fractures non consolidées, p. 664 cl suiv.) cite 24 observations de fractures non consolidées de la clavicule, qui diffèrent beaucoup par le résultat fonctionnel. Si certains sujets (faits de Gerdy, de Tillaux) pouvaient se servir de leur membre d'une manière presque parfaite (un des sujets des observations de Gerdy avait été incorporé dans la gendarmerie), d'autres (cas de Brasdor, Malgaigne) montrent qu'il n'en est pas toujours ainsi, et un fait peu connu de Kunholz (de Montpellier) est remarquable par les accidents nerveux graves qui l'accompagnent.

2. Le fait a été raconté par Astley Cooper. — Œuvres chirurgicales complètes. — Traduction de Chassaignac et Richelot, p. 78.

plasrae étant encore assez rares', nous rapporterons le suivant, intéressant par la nature de la lésion et le résultat opératoire. Nous avons enlevé en 1882, sur une femme de 42 ans, une tumeur pulsatile de l'extrémité sternale de la clavicule gauche de la grosseur d'un œuf de poule, uniquement constituée par un tissu épithélial, d'origine vasculaire probablement. La tumeur était molle, quoique paraissant bien limitée par une capsule fibreuse, doublée de quelques plaques osseuses. Elle avait débuté par le centre de l'os et l'avait distendu dans tous les sens. La petite surface de l'articulation sterno-claviculaire était seule intacte. La dissection en fut très difficile à cause des rapports avec la veine sous-clavière. Par le renversement de la clavicule que nous avions préalablement sciée en dehors de sa partie moyenne, nous pûmes cependant opérer la dissection de la tumeur sans ouvrir aucune veine, malgré un petit prolongement sous-sternal. Après l'opération : dysphagie, douleurs sous-sternales avec irradiations jusqu'au bout des doigts. La malade guérit et vécut deux ans après cette opération, se servant de sa main, mais n'ayant que peu de force dans le membre. Elle levait le bras en Pair, mais ne pouvait pas le maintenir dans cette position.

E. — DES RÉSECTIONS PRÉLIMINAIRES ET DES RÉSECTIONS TEMPORAIRES DE LA CLAVICULE.

La position superficielle de la clavicule, sur toute sa longueur, doit faire recourir à la résection de cet os lorsqu'il y a lieu de découvrir des organes qu'on ne peut aborder sans danger par les seules incisions des parties molles, soit à cause des difformités accidentelles de la région, soit à cause de la présence d'une tumeur profonde. La suppression de la partie moyenne, ou de l'extrémité sternale de cet os, est le meilleur moyen de découvrir l'artère sous-clavière dans les cas où les rapports normaux sont altérés. On est alors exposé à blesser les veines dilatées dans le temps de la recherche du vaisseau artériel, surtout quand on veut le lier en dedans des scalènes. En pareille circonstance, vu la gravité des cas, il est inutile de faire une résection temporaire; l'intérêt du rétablissement de la ceinture omo-claviculaire est secondaire en présence du grave danger que fait courir au malade la présence d'une tumeur anévrysmale ou néoplasique. Il en est de même pour l'extirpation d'une tumeur qui aurait son point de départ sur la première côte2, ou pour la résection de ce dernier os. On peut cependant,

1. Polaillon en avait trouvé seulement 10 cas en 1875, comprenant les ablations de l'extrémité sternale seule et les ablations totales de la clavicule. — Article clavicule du Dictionnaire Encyclopédique, de Dechambre. — Depuis lors ces faits se sont multipliés; mais, à part la diminution de la gravité opératoire, ils ne changent pas nos conclusions. Plusieurs cas, ont été présentés dans ces dernières années à la Société de chirurgie (cas de Desprès, Second, etc.)

2. Dans un cas d'exostose de la première côte, soulevant la clavicule et la subluxant en dedans, en comprimant les vaisseaux et les nerfs, nous avions pensé à réséquer la clavicule elle-même à cause de la diffusion et de la largeur de l'imDlantation de l'exostose. Nous avions

dans les cas d'exostose ou autre tumeur bénigne sous-claviculaires, relever un fragment de la clavicule saine pour se donner du jour, et le réintégrer ensuite; mais, pour peu que le retour de la compression soit à craindre, il vaut mieux sacrifier le fragment claviculaire.

Ce n'est pas seulement pour les tumeurs situées directement sous la clavicule que la résection de cet os rendra des services, c'est aussi pour des tumeurs profondes de creux axillaire. La possibilité d'écarter l'omoplate en arrière, après la résection de la clavicule, donnera dans certains cas un espace qu'on ne pourrait se procurer autrement.

F. — DE LA RÉSECTION PREALABLE DE LA CLAVICULE POUR LA LIGATURE DE LA SOUS-CLAVIÈRE COMME PREMIER TEMPS DE LA DÉSARTICULATION INTERSCAPULO-THORACIQUE.

Nous avons pratiqué, il y a quelques années (1884), la désarticulation interscapulo-thoracique en commençant par la résection de la clavicule pour lier la veine et l'artère sous-clavières, que l'élévation du moignon de l'épaule et la saillie de la tumeur rendaient inabordables par les incisions simplement cutanées. La section ou la résection préalables de l'os avaient bien été déjà faites par quelques chirurgiens1, mais on les pratiquait par la méthode ancienne, sans procédés spéciaux. C'est dans ces conditions cependant qu'il importe d'appliquer la .méthode souspériostée, non pas dans le but d'obtenir la régénération de l'os, qu'il ne faut pas chercher, mais pour mieux ménager les organes sous-jacents et éviter au malade des pertes de sang inutiles et dangereuses dans une opération qui est souvent suivie de choc.

Laligature de lasous-clavière qui doit être, d'aprèsnous, le premier temps de l'opération , ne se fa it que difficilement et à tâtons , quand la masse néoplasique, entourée de veines dilatées, fait saillie jusque dans le creux susclaviculaire et soulève la clavicule, comme dans le cas que nous avons opéré. L'artère était beaucoup plus enfoncée relativement au plan des tissus superficiels. En réséquant la clavicule, on se rapproche de l'artère et l'on se crée une large voie pour la lier à la hauteur où l'on veut, en évitant soigneusement les veines et les nerfs qu'on ne peut bien distinguer quand on opère au fond d'une dépression étroite.

La résection sous-périostée delà clavicule a le grand avantage de poujugé qu'il serait moins dangereux et qu'il pourrait être plus efficace de supprimer l'obstacle inextensible contre lequel le développement de l'exostose comprimait le paquet vasculo-nerveux. L'exostose présentait un prolongement qui nous paraissait en contact immédiat et relativement étendu avec la plèvre et nous ne pouvions déterminer ses rapports exacts avec l'artère et les nerfs. En enlevant la clavicule, nous aurions permis à l'exostose de refouler en dehors ces organes sans les comprimer. Les douleurs ayant disparu, nous n'avons pas eu à mettre ce projet à exécution (note de la page 875), mais nous croyons devoir signaler ici cette nouvelle indication de résection de la clavicule,

1. Voy. Berger, Amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc, Paris, 1887. Fergusson, Macuamara, Berger, etc, ont commencé, les uns par sectionner, les autres par réséquer la clavicule pour faciliter l'opération. — Malgré cette résection, Macnamara ne put pas trouver l'artère masquée par de gros troncs veineux.

voir être pratiquée sans perte de sang notable, presque à sec dans certains cas, et de prévenir la lésion des organes profonds. L'os étant superficiel, on pénètre du premier coup dans sa gaine; on le dénude, on le scie ou on le coupe à la cisaille; on relève les fragments et on les recoupe à la hauteur voulue pour laisser une large voie d'accès sur les vaisseaux" sous-claviers. On peut, au besoin, enlever par la seule prologation àè l'incision en dedans, l'extrémité sternale si l'on a besoin de découvrir l'artère plus bas. Dans le cas qui nous est propre, nous avons réséqué une longueur de 6 centimètres, et cette brèche nous a suffi pour opérer aisément. Nous avions affaire à un cas très grave et nous redoutions un commencement de généralisation dans les poumons. Il n'en a rien été heureusement, et le malade, opéré depuis 6 ans et 7 mois, se porté parfaitement aujourd'hui.

Ce qui caractérise notre procédé d'amputation interscapulo-thoracique, c'est l'ablation préalable de la partie moyenne de la clavicule par une résection sous-périostée. Une fois là continuité de la tumeur avec le squelette interrompue par cette résection, on enlève le membre et l'épaule comme une tumeur des parties molles, en prenant des lambeaux où l'on peut, et en utilisant au besoin, comme nous l'avons fait, la peau de l'aisselle. - /,

G. — RÉSULTATS ORTHOPÉDIQUE ET FONCTIONNELS DE LA RESECTION ET DE L'ABLATION -, TOTALE DE LA CLAVICULE.

Les fractures de la clavicule font prévoir les déformations consécutives à la résection de cet os; l'épaule est abaissée et portée en dedans, dé sorte que le diamètre acromio-sternal est toujours plus ou moins diminué ; cependant le fonctionnement du membre supérieur n'est guère compromis. Quand il y a régénération de la clavicule et rétablissement de l'arc-boutant interacromio-sternal, cela se comprend aisément; mais lorsque l'arc-boutant est interrompu, le rétablissement des fonctions est plus difficile à expliquer, et il reste toujours une diminution d'énergie dans les mouvements du bras et de l'épaule. La conservation des ligaments scapulo-claviculaires et l'état d'intégrité de l'extrémité sternale permettront cependant à l'arc-boutant de se rétablir suffisamment dans les petites pertes de substance; mais lorsqu'il y a des déficits étendus et permanents, l'épaule tend à se tasser de plus en plus jusqu'à ce que le tronçon claviculaire ait trouvé un point d'appui. C'est alors qu'interviennent les froissements et compressions du plexus nerveux qui occasionnent des douleurs plus ou moins vives et des fourmillements dans le bras. C'est ce dont se plaignait la malade que nous avons citée plus haut à propos des résections de la moitié interne de la clavicule.

OLLIER, RÉSECTIONS. III. — 57

Dans une résection de l'articulation acromio-claviculaire avec ablation du tiers externe de la clavicule, publié dans le Traité de la Régénération des os, nous avions signalé que tous les mouvements se faisaient comme à l'état normal. Gangolphe1 a observé récemment un résultat aussi complet au point de vue fonctionnel, après la résection de la moitié externe de la clavicule. Mais ces résultats ne nous paraissent possibles qu'avec la reproduction de l'os (ce qui était le cas de notre opéré), ou avec un grand développement des muscles de l'épaule (ce qui était la caractéristique de la malade de Gangolphe). Il s'établit alors des résistances actives qui remplacent les points d'appui claviculaires normaux. Un peu plus de travail musculaire supplée aux résistances passives qui font défaut. L'intégrité des muscles insérés sur l'omoplate est l'élément le plus important du rétablissement fonctionnel; mais si l'omoplate n'a pas de point d'appui fixe, il y a beaucoup de force perdue, et, pour certains mouvements, les efforts soutenus ne sont guère possibles.

§ 11. Résections et atlation totale de l'omoplate.

C'est en 1855 que Langenbeck2 a pratiqué pour la première fois l'ablation totale de l'omoplate. L'opéré était un garçon de 15 ans, atteint d'un néoplasme envahissant; le 409e jour, il mourut d'une récidive dans le poumon. L'opération fut répétée peu de temps après par Syme et J.-F. Heyfelder; leurs opérés moururent. En 1858, Jones enleva toute l'omoplate et une partie de la clavicule sur une fille de 16 ans ; la lésion était un néoplasme bénin. Ce fut le premier succès à enregistrer. La malade guérit complètement et avec un résultat fonctionnel satisfaisant, puisque le bras du côté opéré pouvait être porté à la bouche et à l'oreille du côté opposé et que le sujet s'en servait pour les actes usuels de la vie3.

Mais toutes ces opérations étaient pratiquées pour des néoplasmes qui nécessitaient de larges ablations. On enlevait l'omoplate comme une tumeur des parties molles par des incisions en rapport avec les saillies du néoplasme et l'envahissement des tissus. On ne pensait pas encore

1. Séances de la Société des sciences médicales de Lyon. Août 1890. — M. Gangolphe nous a présente récemment son opérée et nous avons constaté la parfaite exactitude du fait. 11 n'y avait pas cependant de reproduction de la clavicule, même au niveau de l'apophyse coracoïde. Les muscles du côté opéré paraissaient aussi bien nourris que du côté sain : il y avait la même étendue des mouvements, mais la force était moindre et l'effort ne pouvait pas être aussi longtemps soutenu.

2. D'après Lossen, Langenbeck avait déjà fait cette opération en 1850. Le malade succomba au bout de 17 heures.

3. Adclmann a réuni tous les faits de résection et d'ablation totale de l'omoplate connus avant 1878 {Pràger Vierteljaresclirift, 1879, Bd. 4). Il a trouvé 195 résections partielles en commençant par les cas de Sommeiller (1796) et de Champion (1815) et 66 ablations totales à partir du cas de Cuming (1808) dans lequel le bras avait été enlevé en même temps. — Sur ces 66 cas il n'a trouvé que 14 morts. — Cette proportion ne peut pas exprimer le degré de gravité de l'ablation totale de l'omoplate pour lésions néoplasiques. La mortalité réelle a dû être beaucoup plus considérable, surtout avant l'antisepsie.

à faire une extraction méthodique, calculée de manière à conserver les rapports et l'innervation des nombreux muscles insérés sur le pourtour et les faces de l'os. Ce fut seulement quelques années plus tard que nous publiâmes notre procédé de résection sous-périostée, qui avait pour but de conserver intact tout l'appareil musculaire et de permettre la régénération de l'os.

Mais si l'on avait attendu longtemps pour faire l'ablation totale de l'os, on en avait déjà réséqué de grandes portions. Liston, en 1819, Janson (de Lyon) en 18241 avaient retranché la plus grande partie de l'omoplate, sans pénétrer toutefois dans l'articulation scapulo-humérale. Ils avaient enlevé la partie libre, mobile, de l'os en laissant le col se continuer avec l'humérus2.

Nous examinerons successivement l'extirpation totale de l'omoplate, la résection totale du corps, les résections partielles du corps et les résections isolées des angles et des bords.

A. — CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SIR L'OMOPLATE AU POINT DE VUE SPÉCIAL DES RÉSEC- TIONS. — ■ DEGRÉ ET PROCESSUS DE LA RÉGÉNÉRATION DE l'ûS AUX DIVERS AGES. EXPÉ- RIMENTATIONS SUR LES ANIMAUX; AUTOPSIES SUR L'iIOMME.

L'omoplate est un os large et plat, accidenté par des saillies qui lui donnent une forme très irrégulière : l'épine qui se termine en avant par l'acromion; le col qui supporte la cavité glénoïde et qui est surmonté en dedans et en avant par l'apophyse coracoïde. Elle s'arlicule par l'acromion avec la clavicule, et avec l'humérus par la cavité glénoïde. Indépendamment de l'articulation acromio-claviculaire, elle est encore unie à la clavicule par les ligaments coraco-claviculaires, qui constituent une des clés de l'opération et qu'on peut attaquer directement par une incision antérieure pour faciliter l'extraction de l'os. L'omoplate est presque complètement formée par du tissu compact; on trouve cependant du tissu spongieux dans ses parties épaisses, dans le col, l'épine, l'apophyse coracoïde et dans le bord antérieur; au niveau des fosses l'os est d'une minceur extrême. Mais ce qu'il y a déplus intéressant à rappeler au point de vue de la technique opératoire chez les jeunes sujets, au point de vue du siège des ostéites et des processus de réparation, c'est la structure de l'os pendant la période de croissance.

1. Après avoir isolé la tumeur, Janson donna un trait de scie sur l'épine de l'omoplate qui détacha complètement cet os de ses apophyses acromion, coracoïde, et de In cavité glénoïde. — Janson, Mélanges de chirurgie, 1844. — Deuxième compte rendu, de 1821 à 1825.

2. Cette résection de l'omoplate est décrite par un certain nombre d'auteurs sous le nom A' Amputation de Vomoplate. C'est une expression que nous n'emploierons pas, parce qu'elle prête à la confusion. On ne retranche, il est vrai, que la portion terminale, libre, de l'os, mais on conserve les parties molles périphériques. Et de même qu'on ne décrit pas, parmi les amputations, les résections des malléoles ou de la partie saillante du calcancum, de même nous nous abstiendrons de désigner sous ce nom la résection, même totale, du corps de l'omoplate.

L'omoplate se développe par un point primitif qui occupe au début le centre de la fossé sous-épineuse et six points complémentaires. Le point primitif constituera bientôt à lui seul la presque totalité de l'os ; car, indépendamment des fosses, du col et de presque toute la cavité glénoïde, il forme l'épine et la plus grande partie de l'acromion. Le sommet de l'acromion est cartilagineux jusqu'à 14 ou 15 ans. Le point osseux paraît alors et se soude habituellement entre 17 et 18 ans. Deux points osseux donnent naissance à l'apophyse coracoïde; le principal apparaît à 15 ou 16 mois et se soude à 14 ou 15 ans. La cavité glénoïde est en grande partie formée par le point osseux primitif; le tiers ou le quart supérieurs seulement sont formés par un point complémentaire. Le bord postérieur (vertébral) et l'angle inférieur présentent, jusqu'à l'âge de 16 à 18 ans (pour le premier), de 18 à 20 ans (pour le second), une bande cartilagineuse dans laquelle se forment les épiphyses marginales qui se soudent entre 22 et 24 ans.

Il est très important de conserver cette bande cartilagineuse dans les résections qu'on pratique dans le jeune âge, car elle fournit les principaux éléments d'accroissement de l'os. Si on l'enlève, on n'aura que les ossifications périostiques qui formeront une lame plus ou moins mince dont l'activité sera bientôt épuisée, et qui ne grandira plus. Pour obtenir un nouvel os rappelant l'os ancien par sa forme et la disposition de ses saillies, il faut conserver tous les cartilages d'ossification, intra- osseux ou marginaux. Ce sont eux qui forment le véritable cadre de la réossification future; et comme ils ne s'ossifient que tard, ils pourront être utilisés par une bonne technique opératoire dans toutes les opérations pratiquées chez les jeunes sujets au-dessous de 22 à 24 ans.

La séparation de ces divers point d'ossification par les cartilages de conjugaison établit aussi des barrières, au moins temporaires, à la propagation de l'ostéite. Cette disposition, qu'il est important de ne pas oublier, permettra souvent de limiter les résections sans nuire à la guérison du malade, et surtout de ne pas faire d'extirpations absolument totales. Il n'y a rien de fixe à cet égard, sans doute, une inflammation pouvant se propager à travers le cartilage et par le périoste périphérique; mais nous trouvons encore ici une nouvelle confirmation des propositions générales que nous avons formulées sur les lieux d'élection des ostéites1.

' 1. Voyez le travail de M. C. Audry, publié en 1889 dans la Revue de chirurgie, sous le titre : Des ostéites de l'omoplate. De nombreux faits rassemblés par l'auteur confirment que les régions juxta-épiphysaircs de l'omoplate sont bien les lieux d'élection pour les inflammations aiguës et spontanées. — M. Audry est arrivé aux conclusions suivantes : "' « On peut ranger sous trois chefs les ostéites spontanées de l'omoplate :

« 1° Ostéites du bord interne et de l'angle inférieur (rares).

« 2° Ostéites du massif acromio-spinal ; relativement fréquentes, le plus souvent tuberculeuses, souvent bénignes, pouvant affecter des allures extensives redoutables.

« 3° Ostéites coraco-glénoïdiennes. »

fj La suppuration des régions juxta-épiphysaires a, du reste, séparé les pièces osseuses correspondantes quand la lésion date d'un certain temps; et elle a, dans tous les cas, diminué l'adhérence réciproque; de ces diverses pièces, de sorte que le cartilage correspondant se détache de lui-même. 11 est essentiel de le respecter et, lorsqu'il s'agit d'inflammations aiguës, de ne pas aller le détruire par des raclages intempestifs. Certaines localisations de l'ostéite doivent être envisagées à part. La glénoïdite est le point de départ de la scapulalgie glénoïdienne dans les affections tuberculeuses, et fait partie du groupe des ostéô-arthrites de l'épaule. Les formes aiguës sont rares; nous en avons observé deux exemples1 qui se terminèrent par ankylose, l'un spontanément, l'autre après l'extraction d'un séquestre du col. La coracoïdite est aussi rare comme affection primitive ; nous n'avons réséqué isolément qu'une fois le bec de l'apophyse coracoïde. Plusieurs fois nous avons abrasjé la base et le bord externe de l'apophyse dans les résections de l'épaule. Poncet2 a publié deux exemples de coracoïdite primitive : dans un cas, la lésion se propagea à l'articulation et nécessita la désarticulation du bras, et consécutivement l'extirpation de l'omoplate; dans l'autre, la résection du sommet de la coracoïde met fin aux accidents. Les ostéites de l'épine et de l'acromion sont beaucoup plus fréquentes, celle de l'épine surtout; nous en avons opéré un certain nombre, soit aiguës, soit chroniques. Quoique ces ostéites se développent sur la même pièce osseuse qui forme la plus grande partie de la cavité glénoïde, elles restent généralement limitées à la partie saillante et superficielle de l'épine où elles évoluent et se terminent par nécrose plus ou moins étendue. La position superficielle de cette saillie l'expose à la double action du froid et du traumatisme, et explique la fréquence relative des ostéistes de croissance.

L'omoplate se reproduit parfaitement chez les jeunes animaux, chez le chien, chez le chat. Au bout de quelques semaines, les opérés courent, sautent absolument comme si on ne leur avait rien enlevé. Il est impossible de reconnaître quelque chose d'anormal à leur démarche. A travers la peau, la reproduction paraît parfaite; mais si l'opération a été faite sur un animal jeune, l'os nouveau reste plus petit et parait de plus en plus court à mesure que l'animal grandit, malgré la conservation de son cartilage marginal et de tous ses cartilages d'accroissement. Nous en avons figuré deux exemples dans le Traité de la régénération des os : un sur le chien et l'autre sur le chat. Nous reproduisons ici les pièces de cette dernière expérience parce qu'elles

1. Sans compter une panostéite septique du scapulum, terminée rapidement par la mort, et qui avait débuté par la cavité glénoïde.

2. Association française pour l'avancement des sciences, 1885. —Congrès de Grenoble; ctAudry, loti. cit. :.;:'.: ... ) . ..;'. . ;

représentent l'os enlevé, à côté de l'os reproduit, et l'os sain du côté opposé.

Dans cette expérience, le cartilage marginal avait été soigneusement

Fig. 491,492, 493. — Reproduction de l'omoplate c/u'î le chat.

La figure 491 représente l'omoplate reproduite. — La figure 492, l'omoplate enlevée. — La figure 495, l'omoplate du côté non opéré.

aa, a'a', a"a", épine de l'omoplate. Sur l'os reproduit elle est très épaisse. — c, c", cavité glénoïde. — bb, b"b", cartilage marginal qui a été laissé avec le périoste. — Au niveau de la fosse sus-épineuse de l'os nouveau, la coproduction.

respecté, et on avait même laissé intact le cartilage diathrodial de la cavité glénoïde. La partie ossifiée seule de l'omoplate avait été enlevée et l'articulation n'avait pas été ouverte. Six mois après, l'omoplate

enlevée (fig. 492) était remplacée par l'omoplate représentée par la ligure 49 1 .

Les nécroses totales de l'omoplate ont permis, d'autre part, de constater le mode de reproduction par le périoste des faces superficielles et profondes : l'os mort se trouve alors entre deux feuillets ossifiés. Nous n'en avons pas observé de totale chez l'homme, mais nous avons eu l'occasion d'opérer des nécroses partielles réparées par un processus semblable. Le séquestre était compris entre deux lames osseuses de nouvelle formation. Dans la collection de l'École vétérinaire de Lyon, on peut voir une omoplate de cheval, entièrement nécrosée et recouverte sur ses deux faces d'une couche osseuse de nouvelle formation, épaisse et rugueuse, due au périoste ossifié. L'os ancien est ainsi complètement entouré d'une gaine osseuse qui s'est moulée sur lui.

Les autop?ies sur l'homme nous manquent encore pour apprécier le degré de la régénération après les résections et les ablations totales. Nous en avons seulement fait une au 15e jour, dans laquelle nous trouvâmes les deux feuillets du périoste déjà hyperplasiés et sensiblement épaissis.

Hashimoto1, chirurgien en chef de l'armée, à Tokio (Japon), a fait l'autopsie d'un sujet auquel il avait enlevé, sept ans auparavant, l'omoplate tout entière, sauf l'acromion et l'apophyse coracoïde. On trouva à la place de l'os enlevé une masse osseuse de nouvelle formation, aplatie, irrégulièrement quadrilatérale, plus large en haut, mesurant dans sa plus grande hauteur 11 centimètres et demi, y compris l'acromion conservé, et dans sa plus grande largeur 5,5. L'os enlevé mesurait 15,5 sur 8. Ce qu'il y a d'inattendu dans ce cas, c'est que l'auteur avait intentionnellement retranché le périoste, excepté probablement, dit-il, sur les bords où il se confondait avec le cartilage marginal! Il ajoute cependant que la régénération pourrait bien être due à une partie du périoste laissée dans la plaie. Cette dernière explication est évidemment la seule acceptable.

L'observation sur le vivant, faite attentivement et avec la réserve qu'on doit toujours apporter dans les examens de ce genre, nous apporte des données intéressantes; et si l'on doit rester dans le doute sur le degré de régénération des parties profondes (col et cavité glénoïdc), on peut juger par le toucher de la dimension du corps de l'os, do ses saillies et de ses angles. L'observation suivante nous montre les dimensions principales du nouvel os, dont les principaux contours peuvent être suivis à travers les parties molles et dont la largeur est

1. Ârchiv fur Min. Chirurgie, Bd. 57, 1888. Régénération des Schitllerblatles nachder Résection mit Zurùcklassung des Acromion und des Processus coracoïdeus, p. 217. Le malade avait 54 ans au moment de l'opération.

9jOi RÉSECTIONS DES OS DE LA TÊTE ET DU TRONC.

facile à déterminer, puisqu'on peut le saisir d'un bord à l'autre et le tenir entre les doigts.

Observation CXVI. Extirpation sous périoslée de V omoplate et résection itérative de la tête humer aie, pour ostéite tuberculeuse, faites un an après une première résection de- l'extrémité supérieure de V humérus. — Reproduction de i 'omoplate. : État de :la>. malade trois ans après l 'extirpation de V omoplate.

Philomène Barrai, âgée de 16 ans, entrée à la clinique, le 5 février 1887, pour se faire traiter d'une arthrite suppurée de l'épaule gauche survenue spontanément depuis huit mois, — Antécédents héréditaires suspects au point de vue de la tuberculose. Rien.de précis à l'auscultation, pas d'hémoptysie, mais état général mauvais. En novembre 1886, premier abcès ouvert spontanément à la partie postérieure du creux axillaire, entraînant quelques parcelles sequestrales; un deuxième abcès s'ouvre dans la même région quelque temps après.

Lé 21 mars 1887, résection de l'extrémité supérieure de l'humérus. — Procédé ordinaire de M. Ollier ; résection d'une hauteur de A2 millimètres; lésions tuberculeuses très nettes; excavations sous-périostiques remplies de matière caséeuse. — Suites simples, mais persistance de quelques fistules. — Un an après, la suppuration n'était pas tarie, la malade toussait toujours et présentait des signes de plus en plus menaçants du côté du sommet gauche : expiration prolongée; submatité.

Le 9 mars 1888, un an après la première opération, extirpation de l'omoplate et résection itérative de V extrémité humérale. — L'exploration des plaies ayant fait reconnaître des trajets sous-scapulaires et des masses de fongosités autour de la cavité glé— noïde. M. Ollier abattit l'acromion d'un trait de scie pour explorer le foyer de l'ancienne résection et le col de l'omoplate; il reconnut alors plus nettement les lésions tuberculeuses de l'omoplate que le stylet avait fait diagnostiquer. Il pratique d'abord une 'résection itérative de l'humérus, et enlève une hauteur de 29' millimètres de l'os (en partie de formation nouvelle) ce qui représentait une hauteur de 71 millimètres pour les deux résections du même os. — 11 se décide à enlever la totalité de l'omoplate, la met à nu et la dépouille de son périoste par des incisions le long de l'épine et de son bord postérieur. On enlève ainsi la totalité de l'omoplate, sauf l'acromion (qu'on avait préalablement séparé d'un trait de scie et qui était sain) et la croûte osseuse du bec de l'apophyse coraco'ide. — Le cartilage marginal qui était sain, fut laissé adhérent au périoste qui était partout épaissi, surtout à l'angle inférieur, et en quelques points comme lardacé. L'os enlevé présente sur tout le pourtour du col, dans la moitié de la fosse sous-scapulaire, des inégalités et des érosions en rapport avec les amas de fongosités tuberculeuses. Sur tous les autres points, le périoste épaissi et infiltré fut régulièrement détaché de l'os au moyen de la rugine tranchante. — Pas de nécrose sur aucune paroi de l'os ; au niveau de la cavité cotyloïde quelques séquestres vasculaires en voie de résorption : on avait donc tous les signes de la carie tuberculeuse. — La gaine périostique complètement conservée, et recouverte de muscles infiltrés, pâles, grisâtres et très atrophiés, fut suturée avec la peau pour rétablir le moule régulier de l'os nouveau, — Suites opératoires simples, mais état général toujours peu satisfaisant.

1 Le 30 juillet, la malade revient delà campagne; la plaie est depuis longtemps cicatrisée sauf deux trajets fistuleux qui suppurent toujours un peu. — On constate cependant un commencement de reproduction osseuse déjà très appréciable, mais la masse néoformée est tout à fait indépendante de l'acromion.

Le' nouvel os devint plus net les mois suivants; en janvier 1889, on constatait qu'il était plus épais en avant le long du bord antérieur et sur le trajet de l'épine. 11 était uni à l'acromion par des adhérences fibreuses encore souples. L'état général était toujours mauvais, et le sommet gauche présentait une submatité plus accusée et quelques râles localisés; pas d'hémoptysies. . :

Le 16 février, la malade est envoyée à l'hôpital maritime de Giens, d'où elle revient Te 3 novembre 1890, considérablement améliorée au point de vue de l'état général et de l'état local.

La suppuration est tarie; il y a cependant encore de temps en temps un peu de suintement séreux par une ancienne fistule au niveau de l'aisselle,

La malade se sert de son bras pour les usages de la vie ; elle porte la main sur

Fig. 494. Ablation totale de l'omoplate et résection itérative de la tête humérale. D'après une photographie prise le 4 février 1891, trois ans après l'opération.

Maximum d'écartement du bras par l'action musculaire. — Le bras opéré est aussi gros que le bras sain, mais cette égalité de volume est due à l'adipose sous-cutanée. Sa circonférence à la partie moyenne est de 24 centimètres.

La longueur de l'humérus est de 31 centimètres du coté sain, de 23 du côté opéré. — Le cubitus mesure 235 millimètres du côté sain, 230 du côté opéré. L'humérus est solidement fixé à l'omoplate de nouvelle formation. Il y a une véritable articulation entre l'extrémité humérale et la nouvelle omoplate. L'humérus est en contact en dedans avec la nouvelle apophyse coracoïde mais joue très librement sur elle. Il est impossible de dire quels sont ses rapports avec la partie profonde de l'omoplate qui remplace le col.

Laforme du moignon de l'épaule est régulière, le relief deltoïdien esttrèsbien dessiné, comme on peut le voir par la figure idi. La forme de l'incision opératoire est mal rendue dans la gravure; on ne distingue pas la branche spinale de l'incision.

L'opérée ne porte aucun appareil.

l'épaule saine, sur la bouche, le nez, derrière le dos; mais les muscles scapulaires sont très atrophiés, et l'on retient la malade à l'Hô tel-Dieu pour la soumettre à un traitement électrique,

La régénération de l'os a fait de sensibles progrès pendant le séjour à Giens. On sent aujourd'hui une plaque osseuse, irrégulièrement quadrilatérale, qu'on peut serrer entre

les doigts et dont on détermine, par cela même, assez exactement les proportions.

De l'acromion à l'angle inférieur de l'omoplate, on trouve du côté sain 18 centimètres. Sur l'os nouveau, la distance entre les mêmes points est de 15 centimètres.

Quand on mesure la largeur de l'os, on trouve à peu près le même diamètre des deux côtés à la hauteur de l'épine, à cause d'un épaississement et d'un élargissement plus marqué de l'ossification nouvelle à ce niveau. L'épine est représentée par un épaississement inégal, mamelonné, probablement ostéo-fibreux qui rejoint l'acromion et se continue avec lui sans ligne de démarcation bien nette. L'extrémité acromiale de la clavicule fait sur l'acromion une saillie plus grande qu'à l'état normal.

Il est impossible de déterminer, à travers les chairs, ce qui a remplacé le col de l'omoplate. On sent une apophyse coracoïde bien formée sur laquelle s'insèrent les muscles, comme 'a l'état normal. Le bord axillaire est relativement épais. C'est au niveau de la fosse sous-épineuse que l'os paraît le plus mince. Le bord supérieur et postérieur de l'os est comme festonné; les saillies paraissent surtout en rapport avec les insertions de l'angulaire et du trapèze.

4 février 1891. — Sous l'influence des électrisations quotidiennes, les muscles sont aujourd'hui moins atrophiés qu'il y a trois mois. La malade écarte volontairement le coude à 80 degrés ; passivement on peut élever le bras verticalement en l'air et l'amener dans toutes les directions sans entraîner l'omoplate. Mais dans les mouvements volontaires, l'omoplate est bientôt entraînée avec le bras. La malade exécute énergiquement les mouvements d'ensemble de l'épaule; elle la soulève, l'abaisse, le porte en avant et en arrière.

Par l'électricité, on retrouve tous les muscles, sauf le sous-épineux, qui parait absolument et irrémédiablement atrophié. Le sus-épineux se contracte faiblement.

Mikulicz1 a publié une observation de Billroth, relative à l'ablation totale, ou presque totale de l'omoplate sur une petite fille de neuf ans qui avait subi, un an auparavant, la résection du genou. Un abcès s'était formé dans la fosse sus-épineuse; on l'ouvrit et l'on trouva que le périoste était décollé et l'os entouré de pus. On mit l'omoplate à nu par une incision le long de l'épine, à laquelle on ajouta une incision perpendiculaire de 8 centimètres de long, suivant le bord postérieur. On sectionna l'apophyse coracoïdeet l'acromion avec une cisaille. L'acromion fut enlevé secondairement; on ne laissa en place que le bec coracoïdien. La cavité périostique fut raclée avec une cuillère tranchante! La guérison fut rapide. Sept mois après, l'omoplate paraissait régénérée dans sa totalité, et avait la forme normale, sauf qu'elle était plus petite. Elle présentait des bords plus épais2. Le bec coracoïdien s'était soudé au corps du nouvel os, le noyau de réossification de l'acromion était resté mobile et réuni par des faisceaux fibreux au reste de l'os. Dans cette opération, l'humérus n'avait pas été touché.

Dans les faits suivants, la tête numérale avait été préalablement réséquée :

1. Subperiostale Extirpation der ganzen Scapula; Vollstandige Régénération, in Archiv fier klin. Chirurgie. B. d. 24.

2. C'est ce qui arrive chez les jeunes animaux sur lesquels on conserve avec soin tout le cartilage marginal. Au centre, au niveau des fosses, la régénération fait souvent défaut ; on ne trouve qu'une membrane fibreuse.

Brigham (de San Francisco)1 a fait, en 1877, la résection de la tète ■numérale, et, immédiatement après, l'extirpation de l'omoplate sur un homme de trente-cinq ans, atteint d'ostéite suppurée. Le malade fut examiné treize mois après par Nicaise. On constatait alors qu'il n'y avait pas de reproduction régulière, ni d'articulation entre l'humérus et la masse osseuse néoformée. On trouvait seulement autour de la région scapulaire une plaque dure, osseuse, irrégulière, de 10 centimètres environ de diamètre; dans les autres points on sentait une certaine résistance, non osseuse, due à des épaississements fibreux.

Mazzoni2 (de Rome) avait fait, en 1878, l'ablation totale de l'omoplate sûr un sujet de vingt ans, auquel on avait déjà pratiqué la résection de la tète humérale. 11 enleva la totalité de l'omoplate en conservant le périoste; le malade était guéri au soixante-dixième jour, mais l'auteur ne donne aucun détail sur la régénération qui semblait cependant devoir se faire dans de bonnes conditions. Après une opération semblable faite par Orlowski3, en 1878, sur un sujet de vingt-cinq ans, on trouve signalée la régénération osseuse de toute la partie sous-épineuse.

L'âge a toujours une importance capitale; dans un cas de Kottmann4 (quarante-huit ans), la reproduction fut nulle, bien que l'auteur eût fait une résection sous-périostéc.

Les résections bornées au corps de l'omoplate, à la suite des ostéites, ont donné lieu à des reproductions relativement plus complètes. J. Bœckel a publié un cas de résection sous-périostée du scapulum3, moins la partie articulaire et l'angle inférieur, qui lui a fourni les résultats suivants : régénération osseuse complète au bout de trois mois et demi ; usage du membre parfaitement rétabli au bout de six mois. L'opéré était un garçon de dix-sept ans.

C'est après les ostéites nécrotiques qu'on aura le plus de chances d'observer les reproductions complètes, par l'ossification des deux feuillets périosliques, préalablement hyperplasiés, et formant déjà le premier degré des ossifications engainantes que nous avons observées chez les animaux. Mais on doit avoir aussi de belles reproductions chez les enfants ou les adolescents qu'on opérera pour des panostéites aiguës de l'omoplate, quand la violence de l'inflammation n'aura pas détruit les éléments ostéogènes. L'invasion de l'articulation scapulo-humérale par le pus rend alors l'intervention urgente. Nous avons traité autrefois un cas semblable par les grandes incisions ; mais, bien que le malade ait guéri, nous avons regretté de ne pas avoir fait l'ablation de l'os, car

1 Béseclion sous-périostée de toute l'omoplate et de la télé de Vliumérus : in Bulletins de la Société de Chirurgie de Paris. Séance du 11 juin 1879.

2. Clinica chirurgica nella H. Universila di Roma, 1878. — p. 91. 7>. Cenlralblalt fur chirurgie, 1878. — C'est le dernier cas du tableau de Chauvel. 4. Cité par Mcaise, dans son rapport sur le cas de Brigliam. '5. Fragments de chirurgie antiseptique, 1882, p. 91, ... i, .

l'omoplate resta soudée à l'humérus, et la suppuration persista longtemps; elles ne cessa qu'après l'élimination tardive de plusieurs petits séquestres venant des divers points de l'os. L'ablation sous-périostée de la totalité de l'omoplate nous eut donné une guérison plus rapide et un résultat fonctionnel plus favorable.

B. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES POUR L'ABLATION TOTALE DE L'OMOPLATE. — RÉSECTION SOUS-

PÉRIOSTÉE. — ■ RÉSECTION PAROSTALE AVEC SUTURE DES MUSCLES DIVISÉS. — RÉSECTIONS

EXTRA-PÉRIOSTÉES IRRÉGULIÈRES. — PROCÉDÉS POUR LA RÉSECTION DES DIVERSES PARTIES