Robert, opéré en octobre 1889. — Ablation de l'astragale

debout et en mouvement, pour servir le public dans le magasin où il est employé.

Il est inutile de multiplier ces faits pour démontrer que nos résultats sont absolument différents de ceux des anciennes résections tibiotarsiennes. Non seulement le pied restauré est solide et jouit de mouvements dans l'articulation tibio-tar sienne, mais il a une forme tellement régulière, dans les cas où le traitement consécutif a été bien dirigé, qu'il est difficile de diagnostiquer, si l'on ne mesure pas la distance des malléoles au sol, la nature de l'opération qu'il a subie.

Parmi les cas intéressants au point de vue de la régénération du tibia et du rétablissement des fonctions du membre après la résection presque totale du tibia et l'ablation de l'astragale, nous avons cité l'observation d'une jeune fille, opérée en octobre 1889, et dont la guérison n'était pas complète au moment où nous mettions sous presse le cbapilre XXII (page 408 et fig. 377 et 578). L'opérée quitta la clinique en juillet 1890: le tibia était reproduit dans toute sa longueur et le pied, déjà solidement fixé, avait une forme et une direction naturelles. La malade marchait avec un appareil que nous lui recommandâmes de garder longtemps encore, parce qu'il y avait une très légère mobilité à la partie supérieure du tibia, entre l'os ancien et l'os nouveau. En saisissant avec les mains les deux portions de l'os, et en cherchant à les faire jouer l'une sur l'autre, on constatait un peu de flexibilité au niveau du point où ces deux portions se réunissaient. C'était à peine appréciable sans doute, mais suffisant pour faire craindre une inflexion progressive et l'arrêt dans le tra vail ossifiant, si on laissait marcher la malade sans tuteur. Le pied posait à plat sur le sol; il n'y avait ni varus, ni valgus, ni déformation sensible dans la plante, sauf un peu de pied creux, comme après toutes les ablations de l'astragale. La figure 505 nous donne l'aspect du membre à cette époque.

Nous avons eu des nouvelles récentes de la malade et voici son état au 28 mars 1891, 17 mois après l'opération1. La reconstitution du tibia est complète; l'os nouveau a à peu près le volume du tibia du côté sain. Il a seulement une surface plus inégale. La malléole interne est bien dessinée. Une nouvelle articulation tibio-tarsienne s'est rétablie, et le caîcanéum emboîté entre les malléoles est mobile dans la nouvelle mortaise. Les mouvements de flexion et d'extension, les seuls possibles, représentent en amplitude le tiers au moins des mouvements normaux. La malade a eu cet hiver un abcès qui s'est fait jour sur la face externe du membre par trois ouvertures, le long du péroné : une petite parcelle séquestrale a été éliminée récemment. La malade peut marcher sans

1. Cette malade, qui habite l'Ardèche, a été examinée ce jour-là par mon frère, le docteur Ollier (de Vais), qui m'a transmis ces différents détails sur la forme et le fonctionnement du pied.

ABLATION DE L'ASTRAGALE. — TARSECTOMIES DrVERSES.

appareil, mais elle porte toujours son tuteur lorsqu'elle fait des marches un peu longues. Elle fait ainsi sans peine jusqu'à 5 kilomètres. Le membre est raccourci de 55 millimètres. Il y a à peine un peu de

Fig 505. — Forme du membre après l'ablation de l'astragale et la résection de presque toute la diaphyse et de l'e'piphyse inférieure du tibia sur toute leur épaisseur et sur une hauteur de 28 centimètres. — Résection d'une partie de la malléole péronière pour prévenir le varus. — Le pied est solide et dans une bonne direction. Là malléole reproduite complète l'emboîtement du calcanéum et empêche le pied de tourner en dedans — Photographie prise neuf mois après l'opération.

claudication; la démarche est même très régulière, quand elle se fait à pas lents et mesurés.

Un tuteur, en pareil cas, est toujours utile pendant deux ou trois ans

pour soutenir le membre, et plus longtemps même chez les enfants, pour prévenir les déviations dues au défaut de parallélisme dans l'accroissement des deux os de la jambe. C'est alors qu'il peut être utile d'exciser le cartilage de conjugaison du péroné. La croissance étant à peu près achevée, nous n'aurons pas besoin de recourir à cette chondrectomic orthopédique; nous avions du reste, au moment de l'opération, enlevé par excision modelante la portion épiphysaite de la malléole, sans toucher au cartilage de conjugaison. La malade a 18 ans aujourd'hui. Nous avons eu récemment des nouvelles des autres opérés que nous avons cités dans le chapitre XXII : leur guérison se maintient et, comme nous l'avons dit plus haut, l'état de plusieurs d'entre eux s'est encore amélioré. Le sujet de l'observation GVI (p. 551), qui avait quitté l'IIôi.el-Dieu en février 1890, avec une fistule indolente, reste de l'abrasion d'un foyer de récidive, a vu la cicatrisation s'effectuer un mois plus tard, à la suite de l'expulsion d'une parcelle séquestrale. Le pied a complètement repris sa force et sa mobilité. Un autre, celui qui est représenté fig. 419, page 555, a eu l'an passé un point de récidive sous la malléole externe. Une incision a mis à nu un petit foyer tuberculeux qui a été abrasé. Le sujet va bien depuis lors et peut faire aujourd'hui des marches de 7 ou 8 kilomètres sans chaussure spéciale. Nous attribuons cette récidive à l'ablation un peu trop hâtive des drains perforants. C'est à la même cause que nous rapportons la persistance des douleurs profondes, chez une jeune fille à qui nous avons enlevé l'astragale, il y a 15 mois, et qui, quoique cicatrisée depuis un an, ne peut marcher qu'avec peine. Aussi recommandons-nous, lorsqu'il s'agit de lésions osseuses anciennes et mal limitées, de laisser longtemps à demeure les drains qui traversent la cavité astragalienne par les quatre incisions que nous avons décrites, pour ne les enlever que lorsqu'il ne sort plus de pus, et lorsque les tissus voisins sont souples, absolument indolents et parfaitement mis au net par la disparition de toute tuméfaction. C'est la seule manière d'obtenir une détersion complète des tissus suspects qu'on a voulu conserver dans un intérêt orthopédique.

Jj. — DETAILS COMPLEMENTAIRES SUR LES DIFFERENTES TARSECTOMIES ET L AMPUTATION SUS-MALLÉOLAIRE AVEC LAMBEAU TALONNIER.

Relativement à nos opérés de tarsectomies diverses, nous ne pouvons que confirmer les détails que nous en avons donnés dans les différentes observations, en ajoutant cependant que, si l'état fonctionnel est resté le même pour plusieurs opérés, il s'est sensiblement amélioré pour d'autres, depuis le moment où les observations avaient été recueillies.

Nos opérés de tarsectomie antérieure totale n'ont pas été revus, le