ABLATION DE L'ASTRAGALE. — TARSECTOM1ES DIVERSES

résultat annoncé nous paraissant assez démonstratif. Mais les sujets auxquels nous avions pratiqué la tarsectomie postérieure totale, présentant plus d'intérêt à cause des divergences qui existent encore dans l'opinion des chirurgiens sur la valeur relative de l'amputation et des résections de l'arrière-pied, nous avons cherché à nous procurer de nouveaux renseignements.

La jeune fille1 opérée en 1882 et 1885, dont l'observation, accompagnée de plusieurs figures, est rapportée aux pages 661 et 664, et qui avait présenté à divers moments quelques symptômes de tuberculose pulmonaire au début, va toujours aussi bien localement. On peut même dire que son état s'est encore amélioré, puisqu'elle a pu faire, en septembre 1890. une marche de 50 kilomètres. Elle peut courir, dit-elle, pendant une dizaine de minutes, et continue toujours son métier de servante à la campagne, ce qui nécessite une vie très active. 11 lui est toujours impossible de se soulever et mêmejYle se tenir sur la pointe du pied opéré, le pied sain en l'air. Sa santé générale est excellente aujourd'hui, nous dit-elle, dans une lettre écrite dans les premiers jours de janvier 1891, c'est-à-dire huit ans après l'opération.

Notre plus ancien opéré2, dont le pied s'était cicatrisé en léger équinisme, et qui avait été atteint d'une pleurésie tuberculeuse avec hémoptysie deux ans après l'opération, va très bien aujourd'hui. 11 est voyageur de commerce et peut faire des marches de 20 kilomètres (28 mai 1891). Il ne porte aucun appareil, si ce n'est un talon un peu plus élevé du côté opéré.

Nos autres opérés de tarsectomie postérieure nous ont envoyé de nouveaux renseignements sur leur état actuel, mais comme il n'y a pas de changement notable relativement à leur dernier bulletin, nous nous bornons à signaler la persistance de la guérison, ce qui confirme de plus en plus ce que nous^avons dit sur la stabilité des résultais quand les opérations ont été faites dans des conditions rationnelles.

Nous avons, à propos des tarsectomies totales, fait valoir les raisons qui, dans quelques cas, plaidaient en leur faveur et devaient les faire préférer aux opérations restreintes auxquelles on est porté à se borner par un sentiment d'économie qu'il ne faut pas pousser trop loin. La reconstitution des talons saillants, dont nous avons donné plusieurs exemples à propos de la postéro-tarseclomie totale, devait nous rassurer pour les jeunes sujets, à périoste plastique, surtout quand on pourrait conserver la coque osseuse du plateau calcanéen ou des tubérosités pos-

1. A. Gardon, âgée de 26 ans aujourd'hui, a subi deux opérations dans l'espace de cinq mois et demi (le 4 sept. 1882, ablation du calcanéum par M. Vincent; le 25 février 1883, ablation de l'astragale à la Clinique. — L'Observation GXIII, p. 661, suit celle malade jusqu'au mois d'avril 1889.

2. Bonvin, opéré en 1882, à l'âge de 25 ans. — Ablation astragalo-calcanéennedansla même séance (noie de la page 661).

térieurcs. Nous avons cité un malade de M. Poncct, qui, à la suite de cette opération, exécutée en plusieurs temps plus ou moins éloignés, était à même de faire des marches de 4 à 5 kilomètres. Nous avons pu revoir récemment ce sujet et nous avons constaté que son état s'était encore considérablement amélioré. A l'aide d'une simple bottine en cuir, qui fixe solidement le pied et la jambe, il marche commodément et a pu un jour faire, sans trop de fatigue, une course forcée de 18 kilomètres. La guérison se maintient depuis deux ans et l'état général est excellent.

M. Gross (de Nancy) vient de présenter au Congrès de chirirgie (5 avril 1891) un autre exemple de tarsectomie totale, remarquable par la forme régulière du pied et la saillie du talon ; la coque osseuse de la partie postérieure du calcanéum avait pu être conservée. Le malade, qui avait eu antérieurement des lésions osseuses à l'autre pied et subi une résection tibio-tarsienne, s'appuyait déjà solidement sur le pied tarsectomisé.

Nous donnons ces faits comme de nouveaux arguments en faveur de la tarsectomie totale qui trouvera son indication dans les conditions que nous avons longuement exposées dans les chapitre XXIII.

A propos des amputations sus-malléolaires avec lambeau talonnier et conservation du périoste calcanéen, nous pouvons compléter l'observation du malade dont la jambe est figurée à la page 701 (fig. 465). Ce sujet, très bien portant aujourd'hui, sous le rapport de ses lésions pulmonaires, qui étaient très graves au moment où nous l'avons opéré (décembre 1889), nous écrit, à la date du 21 février 1891, qu'il marche de mieux en mieux, fait chaque jour régulièrement 2 ou 5 kilomètres, mais qu'il en ferait 10 au besoin. Son nouveau talon, dit-il, est indolent et solide, et il est parfaitement habitué à sa chaussure, simple soulier rond à talon élevé. Nous ne pouvons pas donner, de visu, de renseignements sur la forme et la structure de son moignon.

§ IX. — Résections de la tête et du tronc.

A. OSTÉOPLASTIE ET RÉSECTION TEMPORAIRE DU CRANE. AUTOPSIE D'UN SUJET MORT

APRÈS. DES TRÉPANATIONS MULTIPLES PRATIQUÉES A DIVERS INTERVALLES CONTRE l'ÉPILEPSSE.

L'idée que nous avons émise, depuis longues années, de boucher les pertes de substance du crâne avec un lambeau osseux laissé adhérent au reste de l'organisme par un pont de périoste ou de parties molles, a été reprise dans ces derniers temps de divers côtés, en Allemagne d'abord et plus récemment en France1. Nous avons dit (chap. XXVI)

1. Au dernier Congrès français de chirurgie, il a été plusieurs fois question du découpage de lambeaux crâniens, destinés à être réintégrés à leur place primitive, pour rétablir la conti-

que, malgré l'ancienneté de cette idée, nous n'avions pas eu encore l'occasion de l'appliquer, tant nous redoutions d'aller contre le but le plus fréquent de la trépanation (eu dehors des fractures récentes), qui est de déterminer la décompression cérébrale. Nous avons préféré jusqu'ici les trépanations multiples, et lorsqu'il fallait sur un point faire une grande perte de substance, nous avons recommandé la trépanation en feuille de trèfle, qui donne beaucoup de jour et fournit de meilleures conditions pour la réparation du crâne que les pertes de substance circulaires. C'est pour cela que nous conseillons en pareil cas les couronnes de 2 à 3 centimètres de diamètre, de 55 millimètres au maximum. Nous ne reviendrons pas sur la réapplication des rondelles osseuses; nous n'avons rien à ajouter à la critique que nous en avons déjà faite. Nous apporterons seulement une autopsie intéressante à un double titre : au point de vue de la réparation des os du crâne et au point de vue du traitement de l'épilepsie.

Le 'sujet de l'observation CV1I (p. 761), que nous avions débarrassé d'attaques épileptifomes, accompagnées de stupeur persistante et de la paralysie des quatre membres, par la seule incision de la peau et de la dure-mère au niveau du vide laissé par les couronnes de trépan, s'est parfaitement porté jusqu'au 17 avril 1891. Il n'avait pas eu la moindre crise, ni la moindre menace de crise depuis le 29 décembre 1890. Nous le revîmes le 15 avril, à sa sortie de l'asile des convalescents, et il nous confirma le bien-être qu'il éprouvait depuis l'opération. Nous l'engageâmes à entrer à l'Hôtel-Dieu, où nous tenions à l'observer encore ; mais, au lieu de suivre notre conseil, il resta pendant quatre jours à Lyon, pour donner libre carrière à des habitudes d'ivrognerie qu'il avait contractées depuis quelque temps, et se livrer peut-être à toutes sortes d'excès. Quoi qu'il en soit, il rentra à la clinique le 18 avril, en proie à des crises très rapprochées, presque subinlrantes, différant peu de celles des précédentes attaques. Dès le lendemain, nous lui pratiquons l'opération qui avait eu un si heureux résultat quatre mois auparavant; nous incisons la peau et tous les tissus mous jusqu'au cerveau au niveau des dernières couronnes de trépan, et, au lieu de réunir, nous interposons entre les lèvres de la plaie un bourdonnet de gaze iodoformée.

Cette opération n'eut aucun résultat; les crises continuèrent, la stupeur ne fut pas modifiée, la parole resta toujours aussi embarrassée. — A la suite de l'opération : sueurs abondantes; temp. 59; paralysie

nuité de la voûte osseuse. Comme en Allemagne on a semblé ne pas se douter de l'origine de cette idée qui n'est qu'une application de l'Ostéoplastie directe dont nous avons, depuis 1861, établi le principe physiologique et indiqué les applications d'une manière générale. Pour ce qui est de l'application aux pertes de substance du crâne, nous disions en 1867 (Traité expérimental et clinique de la Régénération des os, t. II, p. 442) : « Si l'on veut boucher l'ouverture du crâne, il faut, non pas replacer la rondelle, mais détacher un morceau d'os qu'on laissera adhérer par un pont de périoste ou par des parties molles plus épaisses. »

progressive de tout le côté gauche. — Le 21 avril, on panse la plaie, qu'on trouve en parfait état. — La mort survient le 22 avril.

Du côté du crâne, nous avons constaté que les couronnes (abstraction faite des dernières) étaient comblées au centre par une membrane fibreuse tendue, résistante, due à l'accolement du péricrâne et de la dure-mère, et à la périphérie par une zone osseuse, mamelonnée et d'épaisseur décroissante, allant en s'amincissant du bord de la perforation au centre. Deux couronnes seulement, placées à côté l'une de l'autre et séparées par un pont large d'un centimètre environ, qu'on avait fait sauter avec le ciseau, sont de nouveau séparées par une lame osseuse, transparente, sans diploé; mais le centre de ces couronnes est resté fibreux, sans noyaux osseux disséminés.

On constate une congestion très marquée de la dure-mère à la base du cerveau, et particulièrement dans les fosses moyennes et vers la moitié antérieure du trou rachidien. Le cerveau ayant été enlevé avec la voûte du crâne, on trouve des adhérences à droite au niveau des différentes trépanations, des dernières surtout; et de plus, à gauche, là où l'on n'avait pas trépané, on découvre une adhérence correspondant au lobe paracentral. A ce niveau, épaississement de la pie-mère sur une étendue de 2 à 5 centimètres sur 12 millimètres environ. La duremère de la convexité est congestionnée, mais moins que celle de la base. Toute la surface cérébrale l'est également. On ne trouve aucune lésion macroscopique en dehors de la congestion; pas de tumeur appréciable ni à la base, ni à la convexité, ni dans les ventricules.

Cette autopsie, encore incomplète, ne nous a rien appris sur la cause productrice de l'épi lepsie. 11 n'y avait que de la congestion et, sur quelques points, les lésions de la méningo-encéphalite. Ces accidents avaient été déterminés par l'alcoolisme. Nous ne pouvons expliquer l'action de la trépanation dans les opérations antérieures que par la détente amenée par la perforation du crâne et la diminution consécutive de la pression cérébrale.

La théorie de la diminution de la pression cérébrale est, dans l'état actuel de la science, la seule* acceptable pour expliquer l'amélioration qu'éprouvent les trépanés. C'est donc encore une question très obscure, et, dans la thérapeutique de l'épilepsie, nous marchons toujours en plein empirisme.

B- — EÉSOLTATS ÉLOIGNÉS DE LA RHINOPLASTIE AVEC SUPPORTS OSSEUX DÉPLACÉS DANS LE BUT DE SOUTENIR LE NEZ. — OBSERVATION D'UN SUJET OPÉBÉ DEPUIS DIX ANS.

Nous terminerons ce chapitre par la reproduction d'une photographie qui permettra de juger ce que deviennent, au bout de dix ans, les nez restaurés au moyen de l'ostéoplastie. Pour faire bien apprécier les rétrac-

lions secondaires et l'atrophie des tissus déplacés et implantés dans les régions qui ne leur étaient pas destinées, nous mettons en présence le résultat de l'opération au bout de cinq mois et le résultat éloigné, au bout de dix ans.

Le nez s'est considérablement modifié; il est plus relevé; mais son dos est toujours aussi saillant dans ses deux tiers supérieurs et ses orifices sont aussi perméables que dans les premiers temps. Le sujet n'éprouve aucune gêne pour respirer, pour se moucher; il sent les odeurs, et il n'a jamais eu besoin de support intérieur pour maintenir l'ouverture des narines.

Comme forme et comme saillie, ce nez est tel que nous l'avons vu il y a trois ans. 11 est donc probable qu'il restera dans cet état pendant toute la vie (le sujet a 52 ans aujourd'hui). Il s'est opéré cependant un changement dans sa structure intime : il y a trois ans, nous avions retrouvé encore une aiguille osseuse et de petits noyaux osseux, résultant des différentes transplantations faites entre les deux plans de lambeaux, le long du dos du nez en 1882. Au moment où nous avons retrouvé notre opéré (mars 1891), on ne distinguait plus rien. La résorption s'était emparée de ces noyaux osseux qui n'avaient pu jamais, du reste, jouer le rôle de soutien. Sans utilité physiologique, ils ne pouvaient indéfiniment résister à la résorption par les tissus voisins, d'après cette loi de physiologie générale qu'un organe inutile est destine à s'atrophier et à disparaître peu à peu. Les os hétérotopiques qu'on fait développer sous la peau dans les expériences sur les animaux, de même que les os entiers et les fragments d'os qu'on transplante dans les mêmes régions, disparaissent après avoir résisté pendant un temps plus ou moins long à cette régression fatale.

L'arc osseux que nous avions déplacé de haut en bas pour soutenir les ailes du nez n'a pas été résorbé ; on le sent toujours, mais il s'est relevé. Il est remonté vers la racine du nez par la rétraction des tissus mous qui s'insèrent sur lui et qui obéissent, de leur côté, à la rétraction progressive vers leur base d'implantation, tant qu'ils ne sont pas arrêtés dans ce mouvement par un point d'appui fixe. Il aurait fallu, dans l'espèce, que cet arc osseux pût être soudé latéralement par ses extrémités à l'ouverture osseuse des fosses nasales, mais il était terminé par une portion cartilagineuse qui ne pouvait contracter des adhérences solides ni fournir la matière d'un cal osseux.

Nous tenions beaucoup à pouvoir faire constater ce résultat éloigné d'une rhinoplastie avec lambeaux osseux, et nous avons retrouvé à temps notre opéré pour fournir cette démonstration. Si les supports métalliques réalisent les espérances qu'il nous paraît légitime de concevoir à leur sujet, nous aurons en eux un auxiliaire très utile pour les lambeaux ostéo-cartilagineux incomplètement fixés au milieu des parties

molles; mais nous ne savons pas encore jusqu'où ira la tolérance des tissus vivants pour les supports métalliques et nous ne pouvons dire aujourd'hui ce qu'ils seront devenus dans dix ans. Tout nous indique cependant qu'ils pourront être très longtemps tolérés, lorsqu'ils ne seront pas recouverts et surtout bordés par des tissus cicatriciels. Ils seront

Fig. 50G, 507, 508. — Ces trois figures se rapportent au même sujet; la première le représente avant l'opération, la seconde cinq mois après, et la troisième au bout de dix ans. Malgré les changements effectués dans la forme de l'organe par la rétraction des tissus et l'élévation du support osseux, les narines sont très perméables et le passage de l'air n'éprouve aucune gène.

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particulièrement utiles dans les cas où ils n'auront qu'à relever et à soutenir le dos du nez1, le rebord des ailes et le lobule ayant conservé leur souplesse. Un de nos opérés, auquel nous avons dû faire des narines et un lobule de toutes pièces, éprouve un rétrécissement progressif

1. Parmi les opérés de rhinôplastie sur support métallique, actuellement vivants, le plus ancien est celui de M. Poncet dont nous avons déjà parlé (page 828). C'était un cas particulièrement favorable, car les ailes et le lobule étaient sains, et la ebarpente de platine ne soutenait que le dos du nez. M. Poncet, qui a bien voulu rechercher sa malade, nous en a donné (31 mai 1891) les meilleures nouvelles. La forme et la saillie du nez sont parfaitement conservées; la perméabilité des fosses nasales est complète; aucune fonction n'est gênée. Quand la malade se mouche fort, elle ramène un peu de sang. Il y a de temps en temps un peu d'odeur, comme si un petit point osseux se cariait.

de l'ouverture inférieure du nez. La rétraction cicatricielle s'exerce malgré la résistance de la charpente métallique. Le passage de l'air est de plus en plus difficile à cause de la formation du tissu modulaire dans l'intérieur des fosses nasales. Les œillets que nous avions appliqués pour maintenir l'ouverture des narines (p. 828) ont été expulsés par le resserrement progressif de ce tissu, et nous allons être obligé de

faire modifier complètement la base et les ouvertures de la charpente. Le dos et les parties latérales du nez ont conservé leur forme régulière.

C. ■— RESULTATS DE QUELQUES RESECTIONS DES CS DE LA TÈTE ET DU TRONC CONSTATES