RÉCEMMENT

Nous venons de revoir (2 juin 1891) la jeune fille que nous avons opérée d'une ankylose osseuse unilatérale de la mâchoire en novembre 1890, à laquelle nous avons dû faire une large excision pour prévenir le retour de l'ankylose et qui avait présenté une légère paralysie du facial à la suite du tiraillement de ce nerf. Les mouvements sont aujour-

d'hui complètement rétablis. Depuis trois mois, elle n'a fait aucun exercice pour augmenter l'écartement des mâchoires, mais cet écarte ment est le même (5 centimètres entre les rebords dentaires) et les mouvements s'exécutent avec la plus grande souplesse. Du côté opéré, on sent toujours,' au-devant de l'oreille, un espace rempli par des tissus souples à la place du condyle. La paralysie de la branche temporofaciaie a complètement disparu ; les paupières arrivent sans aucune peine au contact.

Nous avons fait récemment une résection de presque tout le corps du maxillaire inférieur pour une tumeur polycystique à évolution lente (kystes multiples à épithélium cylindrique), et, grâce à la souplesse des tissus, nous avons pu faire l'ablation de cetle masse, relativement volumineuse, sans aucune incision à la peau. Après l'opération, M. Cl. Martin a appliqué et vissé sur les branches montantes un maxillaire en caoutchouc durci, et, grâce à la régularité des lavages, toute cause d'infection a été prévenue. Le fait est trop récent pour que nous puissions lui accorder quelque valeur au point de vue des questions que soulève encore la prothèse immédiate; il n'a qu'un intérêt opératoire en ce qu'il rentre dans les cas où l'on peut enlever de grandes parties du maxillaire sans diviser la peau. Au point de vue esthétique, nous recommanderons donc, toutes les fois que la tumeur sera capsulée et facilement isolable des parties molles, de s'abstenir des incisions extérieures qui sont indispensables, pour bien voir ce qu'on fait, lorsqu'on a à disséquer des néoplasmes envahissants; le résultat orthopédique de la prothèse immédiate en sera encore amélioré.

En nous occupant des résections de l'omoplate, nous recommandions l'ablation totale de l'os clans les ostéites aiguës avec invasion par le pus de l'articulation scapulo-liuméralc, et nous annoncions que, indépendamment de l'arrêt des accidents infectieux, on aurait un résultat fonctionnel bien supérieur à celui de la soudure scapulo-humérale. M. Jaboulay a pratiqué cette opération, le 24 mars dernier, sur un jeune homme de seize ans, au seizième jour de l'ostéite, au milieu des symptômes généraux les plus graves. L'opération, faite par la méthode souspériostée et par le procédé que nous avons donné, a eu les suites les plus heureuses. La température s'est maintenue élevée pendant une dizaine de jours, ce qui s'explique par l'intensité de l'infection; mais la reconstitution de l'os est devenue bientôt appréciable dans ses parties essentielles. Le pourtour cartilagineux avait été conservé; mais toutes les saillies péri-articulaires (acromion, apophyse coracoïde), soigneusement dénudées de leur périoste au moyen de la rugine, avaient été enlevées. Nous avons revu le malade le 6 juin, soixante -quinze jours après l'opération, et nous avons constaté la reconstitution de l'aile du scapulum, de l'acromion et de l'apophyse coracoïde. La hauteur de l'os nou-

veau est de 13 centimètres; celle de l'os sain du côté opposé, de 18. On ne peut pas se rendre compte de l'état du col et de la cavité glénoïde; mais l'humérus est bien fixe; le malade jouit de tous ses mouvements et soulève le bras presque jusqu'à l'horizontale. La tête numérale est maintenue entre l'apophyse coracoïde en dedans et l'acromion en haut. Cette dernière apophyse est aussi large que la normale à son extrémité libre; elle a une longueur de 5 centimètres, et se perd ensuite dans les tissus fibreux, encore mobile sur le corps de l'omoplate. La clavicule est portée en arrière et l'épaule abaissée dans son ensemble.

Quelque récent que soit ce fait, il a un grand intérêt au point de vue de la reconstitution de l'omoplate chez l'homme, et vient confirmer pleinement ce que nous avons dit de cette opération dans le chapitre XXX1.

§ X. — Delà statistique actuelle des résections. — Suppression presque complète de la mortalité opératoire pour la plupart d'entre elles. — Conclusion.

La gravité opératoire des résections est tellement diminuée aujourd'hui que les anciennes statistiques n'ont qu'un intérêt historique et ne peuvent plus guère servir qu'indirectement à la détermination des indications de ces opérations. Avec l'antisepsie, les résections des grandes articulations des membres, faites dans les conditions que nous avons spécifiées, n'ont pour ainsi dire plus de mortalité opératoire par ellesmêmes, à l'exception de celle de la hanche, qui reste toujours plus grave d'une manière générale.

Depuis l'impression des chapitres où nous avons arrêté nos statistiques des diverses résections"2, nous avons pratiqué 12 résections de l'épaule, 51 du coude, 15 du poignet, 16 du genou, 5 du cou-de-pied, en tout 69 résections sans mortalité opératoire. Nos résections de la hanche, au nombre de 14, nous ont donné deux morts plus ou moins tardives et une mort rapide. Un enfant de huit ans, opéré dans un état d'aflaiblis-

1. Un beau cas de reproduction de l'omoplate, que nous avons oublié de citer dans le chapitre XXX, a été obtenu après l'extirpation totale pour une ostéite aiguë, par Ceci, de Gènes (Sociclà chirurgica ilaliana. Roma, 1886).

2. Cbap. XI. Résection de l'épaule (1887). — Chap. XIII. Résection du coude (1887). — Chap. XV. Résection du poignet (1887). — Chap. XVIII. Résection de la hanche (1889). — Chap. XX. Résection du genou (1889). — Chap. XII. Résection tibio-larsienne (1890). — Les 95 résections que nous avons laites depuis la publication de ces divers chapitres jusqu'au 1er juillet 1891, portent à 559 le nombre total de nos résections typiques, totales ou seniiarticulaires des six grandes articulations des membres. Elles se répartissent ainsi :

Épaule ■ 42

Coude ." . 201

Poignet 58

Hanche 62

Genou 82

Cou-de-picd 94

1008 CHAPITRE COMPLÉMENTAIRE, JUSTIFICATIF ET RECTIFICàTlK.

sèment et d'amaigrissement avancés, n'a pu se relever et a succombé trois semaines après l'opération; un autre, réséqué aussi dans de mauvaises conditions, est mort trois mois et demi après, suppurant toujours; un autre enfin, opéré en pleine septicémie aiguë, a succombé deux jours après, sans que l'état infectieux ait été modifié par l'opération.

Nous avons fait souvent remarquer qu'il n'y avait rien de si trompeur que les statistiques brutes et qu'il fallait les examiner de près pour en faire sortir la vérité. Nous nous dispenserons ici de ce travail qu'il nous paraît inutile de refaire, parce que nous l'avons fait longuement dans le tome Ier (chapitre X) pour l'ensemble des résections, et plus tard pour les résections en particulier, dans les différents chapitres qui leur sont consacrés.

La revue de nos anciens opérés que nous venons de passer dans ce chapitre complémentaire, nous a montré d'une manière saisissante l'efficacité de la résection dans les ostéo-arthrites tuberculeuses ; et nous avons été heureux de retrouver vivants et bien portants des réséqués que nous avions opérés depuis dix ans, vingt ans et plus, et en particulier un certain nombre de sujets manifestement tuberculeux qui avaient refusé de se laisser amputer, et que nous avions réséqués, pour ainsi dire, malgré nous. Nous avons assez souvent insisté sur la gravité de certaines formes de tuberculose, sur la fatalité qui pèse sur beaucoup d'entre elles, sur la manière différente dont se comporte le germe tuberculeux chez les divers sujets, pour ne jamais oublier de nous mettre en garde contre les illusions que peut engendrer une observation rapide et superficielle. C'est avec la conviction la plus entière que nous parlons aujourd'hui de la grande quantité de vie que les résections articulaires ont apportée à l'ensemble de nos opérés. Pour partager cette conviction, il n'y a qu'à consulter et à commenter les observations que nous avons publiées. Il faut donc réagir contre ce pessimisme exagéré qu'ont montré dans ces dernières années plusieurs chirurgiens des plus éminents, à l'égard des opérations, et surtout des opérations conservatrices, chez les tuberculeux. Nous devons d'abord faire remarquer qu'il ne faut pas confondre les tuberculeux avec les phtisiques. Nous ne doutons pas que toutes les fois qu'on se mettra dans les conditions où nous nous sommes placé, on n'obtienne des résultats analogues aux nôtres. Quand on voit cependant ces résultats si différents de ceux que paraissent avoir obtenus jusqu'ici d'autres chirurgiens, on doit se demander si tious avons observé les mêmes cas, compris les indications de la même manière, ou si la tuberculose est la même partout. La lecture des observations que nous avons publiées permettra au lecteur de se prononcer sur les deux premières questions; quant à la troisième, voici ce que nous devons faire remarquer :

La tuberculose est plus grave dans certains milieux, dans la popula-

tion des villes, et surtout dans la population ouvrière qui vit dans des espaces mal aérés, encombrés, et dans les conditions hygiéniques les plus propres à favoriser l'infection générale. La tuberculose reste alors rarement localisée à un organe, à un système ; elle a de la tendance à infecter tout l'organisme. Pour cette catégorie de malades, les complications viscérales sont plus fréquentes, soit avant, soit après l'opération, et la phthisie pulmonaire fait de plus grands ravages. Il en est autrement à la campagne, chez les paysans qui passent toute la journée dans les champs, et surtout parmi les populations des montagnes. La moitié au moins des malades que nous avons opérés à l'Hôtel-Dieu de Lyon rentrent dans cette dernière catégorie, et nous pensons que cette circonstance a été pour une part importante dans la persistance des guérisons que nous avons constatées. Vivant au grand air, ces réséqués ont échappé à la tuberculose pulmonaire qui les attendait dans l'atelier ou la chambre étroite qui leur auraient été destinés dans une grande ville.

De notre dernière série de résections, nous tirerons seulement cette conclusion que l'absence de mortalité opératoire, chez des sujets qui se trouvent dans des conditions générales autorisant une opération sanglante, doit engager de plus en plus les chirurgiens à pratiquer des résections, dès que l'opération doit laisser un meilleur résultat orthopédique et fonctionnel que la guérison naturelle par l'expectation, et même lorsqu'elle ne doit avoir d'autre avantage que d'amener une guérison plus rapide et plus certaine. Nous ne doutons pas que, lorsqu'on sera bien convaincu de cette vérité, on ne multiplie les résections. Tout en mettant l'intérêt vital toujours au premier rang, on donnera une importance de plus en plus grande au côté orthopédique de la question, et les résections mixtes, à la fois pathologiques et orthopédiques, seront de plus en plus pratiquées; à plus forte raison, les résections purement orthopédiques, portant sur des tissus sains qu'il est plus facile d'asepsier, doivent-elles être acceptées plus généralement qu'on ne l'a fait jusqu'ici.

Dès que nous avons pu faire 79 résections de l'épaule, du coude, du poignet, du genou, du cou-de-pied, sans compter un seul mort, on doit se conduire tout autrement qu'à l'époque où l'on avait une mortalité opératoire de 14 ou 15 pour 100. Mais toute médaille a son revers, et la multiplication de ces résections ne deviendra un progrès réel que lorsqu'on se mettra en mesure d'en tirer les résultats orthopédiques et fonctionnels dont nous avons démontré la réalité. Si nous avons été si sobre de certaines de ces opérations et si réservé au sujet de leurs indications, c'est que nos expériences sur l'allongement des os nous en ont fait voir les dangers au point de vue de l'accroissement des membres chez les enfants, c'est-à-dire à l'âge où la tuberculose articulaire est la plus fréquente. Il ne suffit pas de mener à bien la cicatrisation de la plaie opératoire : il faut savoir, comme nous l'avons répété souvent,

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ce que deviennent dans la suite les opérés. En toute chose, il faut considérer la fin. Aussi les statistiques opératoires, telles qu'on les dresse hâtivement par la seule comparaison des résections au point de vue de la cicatrisation de la plaie et de la survie immédiate, n'ont-elles qu'un faible intérêt aujourd'hui. La question est plus complexe et plus ardue, et c'est pour en trouver la solution que nous avons écrit les trois volumes que nous terminons ici.