Goocl, loc. cit

dans des conditions propres à nous éclairer, nous devons encore faire appel à l'expérimentation pour nous rendre compte du mode d'organisation de l'articulation nouvelle après la résection de l'extrémité supérieure du fémur.

La question a d'autant plus d'intérêt que, à l'heure actuelle, la plupart des chirurgiens recherchent une articulation mobile et font tous leurs efforts pour éviter l'ankylose, malgré les avantages qu'on trouvera dans cette dernière terminaison pour la solidité de la guérison et l'utilité du membre réséqué.

Chez les animaux, l'ankylose ne se produit jamais; on obtient toujours des articulations mobiles. Lorsqu'on opère par la méthode ancienne, on a des résultats d'autant plus imparfaits qu'on a moins ménagé les muscles et la gaine périostéo-capsulaire, et retranché une plus grande longueur d'os ; les membres sont alors flottants et sans grande utilité. Mais quand on opère par la méthode sous-périostée. quand on conserve surtout la totalité de la capsule fibreuse articulaire, on obtient toujours une articulation solide et mobile, différant sans doute, au point de vue anatomique, de l'articulation primitive, mais' ayant la même utilité au point de vue fonctionnel.

On comprend parfaitement pourquoi l'articulation ne peut pas se reconstituer dans les mêmes conditions de structure. La tête fémorale, une fois enlevée, ne peut plus se reproduire. Elle n'est pas entourée de périoste, et le périoste ne peut jamais reproduire que ce qu'il recouvre.

Si elle est retranchée seule, le col étant laissé intact, cette dernière proéminence peut s'enfoncer dans la cavité cotyloïde et jouer le rôle de la tête ; mais, lorsque la tète et le col sont enlevés, il ne reste en regard de la cavité cotyloïde que la surface de section du col à la base du grand trochanter, et ces parties ne pourront pas s'articuler directement l'une avec l'autre. Le grand trochanter est plus élevé que la cavité cotyloïde elle-même, et son sommet ne peut pas aller prendre la place de la tête et s'articuler avec l'os iliaque. Il peut se faire, dans le périoste épais qui entourait le col, une production osseuse nouvelle; mais cette saillie de nouvelle formation ne pourra jamais remplacer la têle fémorale absente. Dans quelques cas cependant, après les résections pratiquées sur les très jeunes animaux, on voit se produire à la base du col des masses de cartilage en saillie plus ou moins marquée, qui simulent une tête irrégulière et qui sont surmontées en dehors par des végétations plus ou moins proéminentes, dues au périoste trochantérien.

Cette saillie de nouvelle formation peut être constituée par un noyau osseux indépendant, comme nous l'avons signalé dans une résection de la moitié supérieure du fémur pratiquée chez un jeune chien (Introduction, p. 87), et s'articuler avec la cavité cotyloïde. Mais il ne faut jamais s'attendre à la reproduction exacte de la forme du fémur, c'est-

à-dire une tête régulière surmontant un col étroit et situé dans l'axe du col normal. Chez les animaux, l'impossibilité de contenir exactement le membre amène toujours des réossifications de forme irrégulière. L'os nouveau est épais, volumineux, et devient bientôt très solide, mais il prend la forme de la gaine périostique remontée vers le tronc par la retraction des muscles. Chez l'homme, on pourrait sans doute avoir,

Fig. 508 et 509. — Résection de la moitié supérieure du fémur chez le chien. — Impossibilité d'une contention exacte du membre. — Produclion d'une masse osseuse nouvelle à direction \icieuse.

La première figure, à gauche, représente la partie reproduite. — La deuxième figure, la partie

enlevée.

Fig. 508. — A. Moitié inférieure de la diaphyse du fémur. — B. Masse osseuse nouvelle reproduite dans la gaine périostique: elle est coudée à angle droit sur la portion ancienne. — c. Extrémité de cette portion reproduite, représentant la tête, formée par un noyau osseux indépendant. — cl. Extrémité de la diaphyse ancienne nécrosée, faisant saillie à travers l'ossification nouvelle qui rengaine en e.

Fig. 309. — B'. Corps du fémur. — c'. Tète.

dans les mêmes conditions, une néoformation plus régulière, parce qu'on maintiendrait le membre dans la rectitude au moyen de l'extension continue; mais l'absence de périoste autour de la tête proprement, dite ne permet pas d'espérer plus que chez les animaux la reproduction d'une saillie régulière. Malgré cette imperfection inévitable, le prolongement osseux qui se formerait dans l'axe du col pourrait s'articuler solidement avec le cotyle. Mais ce qu'on aurait avec un périoste intact ou hyperplasié par une irritation franche, traumatique, ne peut pas être obtenu avec le périoste tel qu'on le trouve dans la plupart

OLLIEIt, RESECTIONS.

des coxalgies tuberculeuses, et la néoformation s'éloignera toujours plus ou moins du type anatomique normal.

Quand on a retranché la tête, le col et le trochanter, les conditions sont à peu près les mêmes, et, bien qu'après la section du trochanter on puisse plus facilement mettre en rapport la surface de section du fémur avec la cavité cotyloïde, on ne peut pas faire reconstituer l'articulation sur le type anatomique de l'articulation primitive, c'est-à-dire faire reproduire une tête soutenue par un col et roulant dans la cavité cotyloide.

Il se fait cependant, chez les animaux en expérience, une articulation solide entre le fémur ou l'ilium ; il s'établit du moins entre ces os des adhérences solides, qui, souples et résistantes à la fois, permettent au fémur des mouvements dans tous les sens.

Le principal élément de solidité de l'articulation nouvelle, après une résection sous-capsulo-périostée, tient à la présence de la capsule ellemême qui, déjà résistante à l'état normal, acquiert après une résection une épaisseur quatre ou cinq fois plus considérable. Elle se ramasse sur elle-même et s'épaissit en formant un gros cordon. Des faisceaux plus ou moins réguliers, partant du pourtour et du fond de la cavité cotyloide, vont s'unir à la diaphyse fémorale au niveau de la base du col, entre les deux trochanters, dans les cas de simple résection de la tête et du col, et au pourtour de la section du fémur, dans les cas de résection sous-trochantérienne.

Chez certains sujets, principalement chez ceux dont le ligament interosseux a été coupé au ras de son insertion au fémur, on voit, indépendamment de la capsule épaissie, un fort ligament interosseux partant du fond de la cavité cotyloïde et se rendant à la surface de section du fémur. Ce ligament, résultat de l'hyperplasie des tissus constituant le ligament rond, remplace le col fémoral et augmente considérablement la force des moyens d'union entre l'ilium et le fémur. Chez les jeunes animaux, il acquiert une épaisseur énorme et présente entre ses faisceaux fibreux des noyaux cartilagineux ou chondroïdes qui pourront s'ossifier plus tard.

La cavité cotyloïde est toujours en grande partie comblée, soit par ces ligaments interosseux, soit par des tractus fibreux irréguliers. Moins profonde qu'à l'étatnormal,elle est agrandie dans son diamètre vertical.

Son cartilage s'est transformé et confondu avec les tissus fibreux partant de son pourtour et de son fond. Entre ces divers faisceaux, il n'y a pas au début de cavités distinctes, bien délimitées. Ce sont d'abord des lacunes, des espaces irréguliers, qui tendent à se réunir ensemble et à former des loges de plus en plus apparentes.

A mesure que l'articulation fonctionne, ses organes de glissement se perfectionnent, et on trouve au bout de quelques mois, chez le chien et

le chat, des espaces synoviaux limités du côté du fémur par des surfaces ou des saillies revêtues de cartilage.

Peu à peu, cet appareil ligamenteux des parties voisines se simplifie dans sa structure, tout en augmentant de consistance. Au début, difficile à isoler des muscles et du tissu cellulaire intermusculaire, il devient de plus en plus distinct, et, grâce à l'organisation des loges ou lacunes synoviales, il permet au fémur des mouvements déplus en plus étendus.

Le bassin est déformé et prend les caractères du bassin oblique ovalairc.

Ce qu'il y a de particulièrement intéressant à retenir de ces détails de structure, c'est la présence des forts trousseaux fibreux unissant le bassin au fémur et constituant une espèce du col ligamenteux. Mais ce col, au lieu d'être rigide comme le col normal, est souple et flexible; aussi soutient-il le bassin d'une manière toute différente que dans les conditions normales.

Le bassin n'est donc pas supporté par un fémur dont le col rigide s'enfonce dans la cavité cotyloïde, il est suspendu au fémur par des ligaments solides, il est vrai, mais flexibles, de sorte que, dans la marche et la station, l'attache iliaque de ce ligament suspenseur tend à descendre et à devenir plus basse que son attache fémorale. (Articulation par suspension.)

Ainsi articulé, le bassin doit tendre constamment à s'abaisser et le fémur à remonter par l'élongation des ligaments suspenseurs; aussi faut-il que ces ligaments (capsule et ligament interosseux) soient très forts et très épais pour maintenir constamment ces os dans les mêmes rapports. Mais, grâce à la conservation intégrale de la capsule articulaire, etmalgré la défectuosité de son type anatomique, la nouvelle articulation acquiert toute la solidité et toute la souplesse nécessaires pour un fonctionnement du membre aussi complet, en apparence du moins, qu'à l'état normal. On a vu en effet, par les observations citées plus haut, que plusieurs de nos animaux réséqués, quoique amputés d'un membre antérieur, couraient et sautaient presque comme à l'état normal.

Pour obtenir chez l'homme des résultats analogues au point de vue de la structure de la néarthrose coxo-fémorale, il faudrait pouvoir se mettre dans des conditions comparables, c'est-à-dire pratiquer des résections de la hanche en conservant absolument toutes les résistances et tous les organes de mouvement de l'ancienne articulation et, d'autre part, opérer avant que ces tissus n'aient été détruits ou atrophiés par les progrès de la maladie.

D. — de l'hïperplasie compensatrice du cartilage de conjucaison inférieur du fémur