A LA SUITE DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE

Nous avons fait connaître, à propos des résections du coude, l'hyperplasie qui s'opère au niveau du cartilage de conjugaison supérieur de

116 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUlî.

l'humérus, et qui peut être assez active pour compenser une portion notable du déficit osseux (t. II, chap. xvn). C'est là un fait nouveau dont nous nous sommes déjà servi pour expliquer les contradictions qui paraissaient exister entre certaines observations. Malheureusement ce l'ait n'est pas constant, l'état pathologique créant des conditions qui ne lui permettent pas de se produire, et des différences inexplicables encore pouvant être constatées dans les expérimentations sur les animaux sains.

Nous avons procédé sur le fémur comme pour l'humérus : sur de jeunes animaux nous avons implanté un clou de plomb au milieu de chaque fémur; puis nous avons pratiqué d'un côté la résection ultraépiphysaire de la tête fémorale.

Si l'on sacrifie l'animal dès qu'il a assez grandi pour rendre les différences entre les deux fémurs nettement appréciables, au bout de deux ou trois mois pour les jeunes chats ou chiens, on constate généralement que du côté réséqué le clou est plus éloigné de l'extrémité inférieure que du côté sain. L'os réséqué s'est donc plus accru par son cartilage de conjugaison inférieur que l'os normal, et l'hyperplasie compensatrice se vérifie ainsi pour le fémur comme pour l'humérus.

Expérience VI. — Sur un jeune chat d'un mois et demi j'implantai, le 19 juillet, deux clous de plomb, un sur chaque fémur, à égale distance (51 millimètres) du sommet du trochanter et du rebord inférieur du condyle externe. Le même jour, je pratiquai sur le membre gauche la résection sous-trochantérienne de la hanche, en conservant la capsule fibreuse et le revêtement périostique ou périchondrique de l'extrémité du fémur. La hauteur réséquée mesure 8 millimètres. L'animal fut si peu éprouvé par cette opération que, cinq jours après, il se sauva sur les toits. Il n'y eut pas de suppuration au niveau des clous. Un petit abcès se forma à la hauteur de la hanche, sous la peau qui avait été réunie par la suture. Les fonctions du membre s'étaient si bien rétablies que l'animal courait, sautait comme s'il n'avait pas subi d'opération. Malgré le raccourcissement du membre réséqué, il ne boitait pas d'une manière appréciable.

L'animal meurt d'une maladie étrangère à l'opération, deux mois après l'opération, le 17 septembre.

Du côté droit (sain) le clou se trouve à 57 millimètres de l'extrémité supérieure et à 42 de l'extrémité inférieure; il a donc grandi de 6 millimètres par en haut et de 9 millimètres par en bas.

Du côté gauche, opéré, le clou se trouve à 45 millimètres de l'extrémité inférieure, il a donc grandi par en bas de 5 millimètres de plus que du côté sain. Cet accroissement compensateur représente la moitié de l'accroissement qui s'est opéré par l'extrémiCé supérieure du côté sain.

L'excès d'accroissement par le cartilage de conjugaison inférieur du fémur équivaut dans cette expérience au quart environ de l'accroissement physiologique. L'os sain a grandi de 10 millimètres au-dessous du clou, l'os réséqué de 15 millimètres. Or, cet accroissement d'un quart en plus, dans l'espace de deux mois, représente une quantité rela-

RÉSECTION Ife LA HANCHE.

tivement importante, et équivaut aux trois huitièmes environ du délieit osseux résultat immédiat de la résection, qui était de 8 millimètres.

Ce déficit ne peut pas être comblé par la régénération de la partie enlevée. La masse reproduite, fût-elle dans les premiers temps égale à la

Fig. 510. — Accroissement compensa leur après la résection de la hanche, dû à l'hyperplasie du cartilage de conjugaison inférieur du fémur. — Fémurs d'un jeune chai sur lesquels on a implanté un clou de plomb à égale dislance des extrémités. — Du côté gauche la résection totale de l'extrémité supérieure du fémur a été pratiquée dans la même séance.

A.V, clous implantés au milieu de l'os deux mois avant la mort de l'animal. — BB', ligne parallèle à la ligne des clous AA' passant par le point le plus intérieur du fémur sain B', et laissant au-dessous d'elle, du côté opéré, une portion du fémur de trois millimètres de hauteur qui représente le surplus d'accroissement dû à l'hyperplasie du cartilage de conjugaison inférieur et qu compense une partie du déficit laissé par la résection de l'extrémité supérieure; d, saillie de formation nouvelle représentant le col et donnant insertion aux trousseaux fibreux capsulaires épaissis et très résistants; c, saillie trochantérienne.

portion réséquée, doit être bientôt plus courte, puisqu'elle ne peut plus grandir , ses organes d'accroissement n'étant pas susceptibles de se reproduire avec une activité suffisante pour suivre la partie analogue de l'os sain. Si rien ne venait contre-balancer l'arrêt d'accroissement qui résulte nécessairement de la suppression du cartilage de conjugaison, l'os opéré serait de plus en plus court par rapport à l'os sain. Sur la pièce que représente la figure 510, la partie du fémur qui se trouve au-

dessus du clou est, malgré la conservation de la gaine périchondropériosiique, moins haute de 6 millimètres que la portion analogue du côté sain, et cependant la diminution totale de la longueur de l'os n'est que de 5 millimètres. Les trois autres millimètres ont été comblés par l'accroissement compensateur.

Cet accroissement compensateur de l'os réséqué lui-même est le fait nouveau qu'ont apporté nos récentes expériences. Non seulement il n'avait pas été observé jusqu'ici, mais aucun des faits connus ne paraissait devoir y conduire. Nous avions depuis longtemps cependant signalé cet allongement compensateur dans les os situés au-dessus ou au-dessous de la réseclion, mais nous ne l'avions pas constaté sur les os réséqués eux-mêmes, car l'examen comparatif de l'os réséqué et de l'os sain ne pouvait nous le faire découvrir. L'expérience du clou placé au milieu de l'os avant la résection était indispensable.

Aujourd'hui nous pouvons, à l'aide de l'accroissement compensateur produit sur une des extrémités de l'os, compléter notre théorie de l'accroissement pathologique et interpréter des faits obscurs jusqu'ici et à propos desquels nous avions dû rester dans le doute ou fournir des explications incomplètes. Malheureusement, ainsi que nous l'avons déjà dit, cette hyperplasie compensatrice n'est pas constante. Comme tous les phénomènes de réaction, elle varie avec l'irritabilité du sujet, et nous ne pouvons pas la régler ni la produire dans les cas où nous en aurions le plus grand besoin.

E. — DE LA CROISSANCE DU MEMBRE INFÉRIEUR APRÈS LA RÉSECTION DE LA HANCHE CUEZ L'HOMME. — INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS EN APPARENCE CONTRADICTOIRES. — ■ TROUBLES TROPHIQUES AMENÉS PAR L'ÉTAT PATHOLOGIQUE ET PORTANT INÉGALEMENT SUR LES DIVERS SEGMENTS DU MEMBRE. — GRAVITÉ DES TROUBLES TROPHIQUES DANS LES COXALGIES GRAVES PROLONGÉES ET NON TRAITEES PAR LA RESECTION.

En 1861, quand nous exposâmes pour la première fois la loi d'accroissement des grands os des membres, nous annoncions que, contrairement à la résection du genou, la résection de la hanche ne devait pas nuire considérablement à l'accroissement du fémur, puisqu'elle enlevait seulement le cartilage qui prend la plus faible part à l'accroissement de l'os. Bientôt nous le démontrâmes directement par des résections expérimentales sur les jeunes animaux, mais nous ne pûmes de longtemps recueillir chez l'homme un nombre d'observations suffisant pour achever notre démonstration.

En 1870, E. Bœckel1, étudiant l'influence de la coxalgie sur la crois-

4. Des effets de la coxalgie infantile sur la croissance ultérieure des membres, in Archives de Physiologie normale et pathologique, 1870. Plus récemment, dans un important travail communierai au congrès français de chirurgie de 1885 {Sur la résection de la hanche dans ta coxalgie infantile; ses indications et ses résultats ultérieurs), Bœckel a apporté de nouveaux faits en faveur de l'opinion qu'il avait soutenue dans son premier mémoire.

sance du membre, citait déjà quelques cas de résection n'ayant amené qu'un faible raccourcissement et montrait que la coxalgie, abandonnée à sa marche naturelle, occasionnait des troubles trophiques plus préjudiciables à la croissance du membre que la résection elle-même.

On aurait pu trouver déjà, dans les pays où la résection de la hanche avait été souvent pratiquée, des observations assez anciennes pour s'éclairer sur la question. Mais les résultats annoncés, quoique généralement favorables, étaient souvent contradictoires, et il était impossible d'en déduire des propositions générales.

En comparant les trente-cinq cas qu'il avait recueillis dans la littérature médicale, Good avait trouvé une moyenne d'un pouce et demi; mais cette moyenne ne signifiait pas grand'chose, puisqu'elle était le résultat de la comparaison de sujets opérés à divers âges et observés à des époques très variables après l'opération. La statistique de Culbertson est passible des mêmes reproches; elle arrive à une moyenne de 1 et 8/10 de pouce; le minimum étant de 1/8 et le maximum de 6 pouces 1/2. La recherche des moyennes n'a ici aucun intérêt et ne peut conduire qu'à l'erreur.

Bientôt des recherches basées sur des faits personnels permirent à Sayre, Volkmann, Holmes d'apporter des documents plus démonstratifs. Sayre1 arriva à des conclusions très optimistes qui nous paraissent encore difficiles à admettre, bien que nos expériences sur l'accroissement compensateur nous permettent d'expliquer aujourd'hui certains résultats que nous ne pouvions comprendre autrefois. Quand on nous dit, par exemple, qu'un sujet qui a été réséqué à un pouce et demi audessous du petit trochanter à l'âge de 9 ans, ne présente onze ans après qu'un raccourcissement de 5/4 de pouce, nous craignons que l'auteur de ces mensurations n'ait été victime d'une erreur.

Volkmann, Holmes2 conclurent comme E. Bœckel, de leurs observations personnelles, que la résection de la hanche n'avait qu'une faible influence sur l'accroissement ultérieur du membre et que le raccourcissement définitif n'était guère plus grand qu'après la guérison spontanée. Mais si cette proposition était vraie en règle générale, elle souffrait de nombreuses exceptions. On constatait, du reste, entre des cas en apparence semblables, des divergences qu'il était important d'expliquer. Il était donc opportun de débrouiller par l'analyse expérimentale les faits en apparence contradictoires que fournissait l'observation clinique.

C'est alors que nous fîmes connaître les résultats expérimentaux que nous avons rappelés plus haut. Nous pûmes ainsi apprécier la valeur relative des diverses résections de l'extrémité supérieure du fémur, sui-

1 . Orthopédie surgery and diseases of the joints. London, Churchill, page 304.

2. On the results of the opération of excision of the hip, in Médical Times and Gai. ,1877, page 485.

vant qu'elles portaient sur la tête et le col seulement ou qu'elles dépassaient le cartilage trochantérien, et nous expliquâmes par là l'intégrité presque complète de la longueur du fémur qu'on avait signalée dans quelques observations. Sur ce point, nos résultats expérimentaux étaient applicables à l'homme, mais il en était autrement pour la détermination de la part proportionnelle que prennent à l'accroissement de l'os les deux extrémités du fémur. Comme ce rapport varie d'une espèce à l'autre, nous ne pouvions considérer comme rigoureusement applicables à l'homme les résultats que nous avions obtenus chez le chien, le chat ou le lapin. Pour savoir exactement dans quelle proportion croît l'extrémité supérieure relativement à l'extrémité inférieure, il aurait fallu pouvoir refaire sur V homme notre expérience du clou implanté au milieu de Vos, qui est la seule rigoureusement démonstrative, c'est-à-dire planter un clou au milieu du fémur d'un enfant en bas âge, et, à l'aide de ce point de repère fixe et invariable, mesurer à divers intervalles la longueur dont chaque extrémité s'est accrue. Ce moyen de vérification n'étant pas applicable1 et les points de repère organique (tels que la saillie d'un fragment aigu dans une fracture diaphysaire) ne se rencontrant que rarement, nous eûmes recours au moyen déjà indiqué par Broca, c'est-à-dire à la mensuration de la hauteur du trou nourricier. En comparant à ce point de vue 98 fémurs, aux divers âges2, de la naissance à l'Age adulte, nous avions trouvé que l'accroissement par l'extrémité supérieure de l'os était, pour toute la période de croissance, la moitié de l'accroissement par l'extrémité inférieure, c'est-à-dire que le fémur croissait d'un centimètre par en haut, pendant qu'il s'allongeait de deux centimètres par en bas. La même proportion n'existe pas aux divers âges. Loin de là : dans les premiers temps de la vie, le fémur s'accroît plus par en haut que par en bas. Ce n'est qu'à partir de l'âge de quatre ans que l'accroissement inférieur prédomine et arrive, à un moment donné, à être le triple de l'accroissement supérieur3.

Il résulterait de ces recherches que les résections sont relativement plus graves au point de vue de l'accroissement ultérieur du membre audessous de l'âge de quatre ans qu'au-dessus; mais, comme il ne nous

1. Les implantations de clous, faites clans un but thérapeutique, dans les cas, par exemple, où il s'-agira d'activer l'accroissement des os arrêtés dans leur développement, pourront servir à élucider la question. (Voy. Résections de la diaphyse du tibia, ebap. XXI.)

2. Ces mensurations, pour avoir quelque valeur, doivent porter sur un grand nombre d'os; car la position des trous nourriciers n'est pas exactement la même chez tous les sujets. H y a quelquefois plusieurs troui nourriciers à peu prés égaux, échelonnés le long de la diaphyse, et, chez certains sujets, le trou nourricier n'est pas à la même hauteur sur les deux fémurs ; aussi avonsnous éliminé de nos calculs tous les os présentant des trous nourriciers multiples ou bien des trous nourriciers situés à une hauteur inégale sur les deux membres.

5. A la fin de notre mémoire de la Revue de chirurgie, se trouvent les pièces justificatives et les mensurations prises par M. Mondan, chef du laboratoire.

importe ici que de connaître le résultat final, nous tiendrons seulement compte du rapport de 1 à 2 qui représente la totalité de la croissance.

Nous étions alors arrivé à conclure que la résection sous-trochantéricnne pratiquée dans la première enfance avant l'âge de quatre ans devait être suivie d'un raccourcissement de 1 0 centimètres environ, quand le sujet serait arrivé à l'âge adulte.

Ce raccourcissement de 10 centimètres représentait d'abord le déficit immédiat laissé par la résection de la tête et du col au-dessous du trochanter, et ensuite l'arrêt de développement dû à la soustraction des cartilages de conjugaison et aux troubles trophiques amenés, soit par la maladie primitive, soit par la résection elle-même.

Ces troubles trophiques méritent d'appeler particulièrement notre attention, parce que seuls, sans résection, ils peuvent amener dans quelques cas un raccourcissement aussi considérable. Ils constituent l'élément le plus difficilement calculable du raccourcissement dans un cas donné. Ils sont très variables, comme tous les effets réflexes, et obéissent à des lois qui nous échappent encore.

Ils portent plus ou moins sur tous les os du membre, sur ceux de la jambe et du pied, et sur le bassin. C'est dans ces conditions que nous avons plusieurs fois constaté l'allongement atrophique du tibia et du péroné. Mais le plus souvent cet allongement n'est que temporaire et fait place à une réduction de. volume dans tous les sens (t. I, chap. x). C'est surtout avec l'ancienneté de la maladie et la perturbation générale de la nutrition que ces troubles trophiques sont en rapport ; mais il y a de nombreuses exceptions. Nous avons vu récemment une jeune fille guérie d'une coxalgie, avec rétablissement complet ou du moins presque complet des mouvements de la hanche, qui présentait un raccourcissement du tibia de 2 centimètres, sans diminution notable de la longueur du pied. A peine y avait-il 5 ou 4 millimètres de différence de la pointe du gros orteil au talon. Les fémurs étaient sensiblement égaux. Les troubles trophiques étaient limités au squelette de la jambe. C'est le seul cas où nous ayons constaté une atrophie aussi marquée des os de la jambe coïncidant avec l'égalité des pieds. En règle générale, c'est l'atrophie du pied qui est la plus apparente. Elle est surtout marquée chez les enfants qui ont séjourné longtemps dans la gouttière.

Ces troubles trophiques s'observent dans les coxalgies, qu'elles aient été traitées ou non par la résection. Ils sont aggravés certainement. par la résection quand l'opération n'est pas suivie d'un bon résultat fonctionnel, mais la résection ne les produit pas par elle-même. Elle est, au contraire, le plus sûr moyen de les arrêter ou au moins de les atténuer, lorsqu'elle a pour résultat définitif la reconstitution d'un membre solide, propre à la station et à la marche. La cessation des douleurs et la cicatrisation de la plaiemctlent généralement fin aux accidents de l'atrophie réflexe.

En s'ajoutant à la destruction des cartilages de conjugaison, ces troubles trophiques peuvent exagérer le raccourcissement et le porter au delà des 10 centimètres que nous avons regardes comme la mesure de l'arrêt de développement qu'on doit craindre après une résection souscervicale pratiquée vers l'âge de trois ans1. Dans ces 10 centimètres, nous en comptions 7 ou 8 pour le déficit dû à la hauteur de la portion réséquée et incomplètement réparée, et pour l'arrêt d'accroissement occasionné par la soustraction du cartilage de conjugaison ; nous en avions attribué 2 ou 5 aux troubles trophiques qui surviennent dans toutes les coxalgics et qui sont le minimum qu'on observe après les ostéo-arthrites tuberculeuses ayant longtemps suppuré. Mais cette théorie, quoique exacte et parfaitement applicable à la majorité des cas, n'était pas complète. Elle n'expliquait pas les cas dans lesquels, après une résection sousmagni-trochantérienne pratiquée dans la première enfance, le raccourcissement n'atteignait pas 7 ou 8 centimètres.

Aujourd'hui, avec nos expériences sur l'accroissement compensateur par l'hyperplasie du cartilage inférieur du fémur, nous n'avons plus de difficultés pour expliquer ces faits. Nous comprenons parfaitement qu'un déficit de 7 à 8 centimètres puisse être réduit de moitié, et que, après une résection pratiquée avant l'apparition des troubles trophiques graves et suivie de la reconstitution d'un membre solide, on constate un déveoppement parallèle dans les deux membres jusqu'à l'achèvement de la croissance.

Nous comprenons même pourquoi un fémur privé de son extrémité supérieure peut, à un moment donné, à la fin de la croissance, grandir plus que le même os du membre sain. Dès que, par la soudure des épiphyses supérieures, les deux os sont réduits à ne s'allonger que par leur cartilage inférieur, le fémur sain s'allongera moins que le fémur opéré dont le cartilage inférieur aura éprouvé une suractivité végétative. L'effet compensateur se continue ainsi et peut se prolonger jusqu'à la fin de la croissance. Il est peu considérable, sans doute, mais assez appréciable cependant pour que nous ayons pu le constater chez plusieurs réséqués.

Mais si l'accroissement compensateur existe sur les os sains ou à peine troublés dans leur nutrition, il fait défaut sur les os depuis longtemps malades et qui ne retrouvent pas dans la résection les conditions d'un fonctionnement régulier. 11 n'est que rarement appréciable après les résections pratiquées dans les anciennes coxalgies suppurées, ou du moins il n'est pas assez marqué pour neutraliser d'une manière évidente les causes d'atrophie.

Nos expériences sur la résection isolée de la tète fémorale et du grand

1. Nous avons exceptionnellement constaté chez des coxalgiques non réséqués des arrêts de développement s*élevant pour le fémur seul à 7 centimètres, mais ces cas sont rares.

trochanter nous ont donné la clef des différences que présentent chez l'homme les simples décapitations du fémur et les résections de toute l'extrémité fémorale. Les premières ne compromettront pas beaucoup par elles-mêmes l'accroissement longitudinal de l'os réséqué, mais le membre deviendra d'autant plus court que le fémur, n'étant plus arrêté par une tête fixée dans la cavité cotyloïde, sera plus remonté sur le bassin.

F. — DES VARIATIONS DE I/HYPERPLASIE COMPENSATRICE. — DIFFICULTÉS DE SON APPRÉCIATION CHEZ L'HOMME. — DE QUELQUES CAUSES EXCEPTIONNELLES DE RACCOURCISSEMENT APRÈS LES RÉSECTIONS DE LA HANCHE; OSTEITE BIPOLAIRE.

La multiplicité des causes qui influent sur l'accroissement des os réséqués ne permet pas de déterminer exactement la part qui revient à chacune d'elles. On est d'autant plus exposé à l'erreur qu'il est difficile de se rendre compte sur le vivant de la longueur réelle des os et qu'il n'y a rien de si trompeur que les premières apparences.

Nous ne saurions trop recommander à ce sujet de faire des mensurations exactes et d'y apporter toute la rigueur possible. Pour cela, il faut bien choisir des points de repère identiques sur les deux membres, ce qui n'est pas facile à cause de l'atrophie des saillies osseuses et de leur hauteur inégale. 11 est indispensable alors de prendre plusieurs points de repère sur le pourtour du bassin, et de contrôler les diverses mensurations les unes par les autres. Tous les points de repère sont bons pourvu qu'ils soient identiques des deux côtés et que les membres puissent être placés dans la même direction. Le compas d'épaisseur1 est toujours préférable au ruban métrique, à cause de l'inégalité des saillies que ce dernier est obligé de contourner.

Ce n'est guère qu'à des erreurs de mensuration que nous pouvons attribuer le faible écart que sigualent quelques observations entre le membre opéré et le membre sain. Lorsque, par exemple, on parle d'une différence de 15 millimètres constatée après l'achèvement de la croissance sur un sujet réséqué quelques années auparavant, au-dessous du petit trochanter, nous avons de la peine à admettre une mensuration rigoureuse, malgré notre démonstration de l'accroissement compensateur par le cartilage de conjugaison inférieur. Le fait est certainement possible, mais, après une résection faite pour une coxalgie ancienne et accompagnée d'un état général grave, nous le considérons comme tout à fait improbable. Nous n'avons rien vu de semblable sur nos propres opérés : toujours nous avons constaté un raccourcissement plus considérable par

1. Nous nous servons d'un grand compas d'épaisseur qui permet de mesurer des distances d'un mètre et plus et de prendre la taille totale d'un entant. Nous avons ainsi la vraie distance de l'épine iliaque, du pubis, de la crête iliaque aux malléoles et à la plante du pied, et nous évitons les erreurs dues aux saillies musculaires du membre sain.

le l'ait de la résection, sans compter le raccourcissement primitif antérieur à l'opération.

L'hyperplasie du cartilage fécond ne peut, nous le répétons, compenser d'une manière notable le déficit laissé par les diverses causes calculables de raccourcissement (hauteur de la colonne osseuse enlevée sur toute l'épaisseur de l'os, soustraction des cartilages de conjugaison) que lorsque les troubles trophiques antérieurs à l'opération n'ont pas gravement atteint et en quelque sorte paralysé l'activité végétative des tissus de l'accroissement physiologique, et lorsque la résection est suivie du retour de l'activité fonctionnelle.

Mais, malgré les variations de l'hyperplasie compensatrice, on est autorisé à compter sur elle dans une certaine mesure pour la plupart des cas, et, dans une proportion très appréciable, pour les résections pratiquées avant les altérations graves de la nutrition du membre, et surtout pour les résections précoces, c'est-à-dire pratiquées à une époque peu éloignée du début de la coxalgie.

Jusqu'où peut-elle aller chez l'homme? 11 est difficile de le dire d'une manière exacte ; mais on doit lui attribuer tout ce qui, sur un réséqué arrivé au terme de sa croissance, est en moins des huit centimètres que nos calculs nous ont fait considérer comme la somme du raccourcissement du fémur dû aux causes calculables sur un sujet opéré à l'âge de trois ans ou au-dessous \

D'après l'analyse de quelques-unes de nos observations, nous croyons pouvoir l'évaluer approximativement à 2 ou 5 centimètres dans deux cas, et à 4 chez un autre réséqué. Nous admettons parfaitement qu'il puisse aller au delà, dans les cas où il existe dans l'os une épine irritative qui continue le processus hyperplasique du cartilage inférieur du fémur, et même lorsque le rétablissement presque parfait de l'activité fonctionnelle entretient seul un stimulant continu; mais nous ne l'avons pas constaté chez nos propres opérés, et nous attendons des observations ultérieures pour mieux en déterminer les limites.

Dans tous les cas, il y a tant de causes d'erreur dans ces mensurations qu'on ne doit accepter les observations par trop optimistes que sous bénéfice d'inventaire. 11 faut toujours se méfier des mensurations rapides et inexactes, bien distinguer le raccourcissement apparent du raccourcissement réel -, et ne pas oublier que si le premier est le seul

1. L'atrophie en hauteur des os de la jamhe et des os de l' arrière-pied (calcanéum et astragale) modifie plus ou moins la hauteur totale du membre, mais on peut en apprécier le degré par les mensurations isolées de ces divers segments. On trouvera quelquefois, comme nous l'avons déjà dit plus haut, un allongement atrophique du tibia qui contribue à diminuer le raccourcissement total du membre.

2. Les expressions raccourcissement réel et raccourcissement apparent doivent toujours être conservées ; elles ont surtout leur raison d'être dans la coxalgie au début, puisqu'en mettant le fémur et le bassin dans leur direction normale, on fait disparaître immédiatement des

qui compte pour le malade, le second doit exclusivement attirer l'attention du chirurgien qui veut se rendre compte de la proportion relative des diverses pièces du squelette du membre.

Nous nous sommes étendu assez longuement sur les causes de l'arrêt d'accroissement du membre après la résection de la hanche, parce que cette question ne nous avait pas paru jusqu'ici suffisamment étudiée. On avait constaté le résultat final, qui est favorable, en somme, à la résection et qui concorde parfaitement avec ce que l'expérimentation nous avait fait annoncer en 1861, mais on n'avait pas analysé tous les éléments de la question. Aujourd'hui non seulement nous avons une notion plus exacte des causes normales et accidentelles de l'atrophie, mais nous connaissons de plus un processus physiologique qui peut les neutraliser en partie, et nous y trouvons un nouvel argument contre les résections tardives, c'est-à-dire contre la temporisation exagérée qui les fait reculer indéfiniment.

Le raccourcissement du membre est la conséquence la plus facilement réparable. Outre que l'on peut le prévenir dans une certaine mesure en produisant un allongement apparent par la soudure du fémur en abduction (dont la conséquence forcée est un abaissement du bassin), rien n'est si facile que de rétablir l'égalité des membres par la simple chaussure quand le membre opéré est solidement fixé au bassin. Tout dépend de cette fixité, comme nous allons le démontrer par de nombreux exemples. Avec un membre solidement uni au bassin, qu'il soit ankylosé ou qu'il conserve une certaine mobilité réglée par des muscles actifs et des résistances passives, on obtiendra, d'une part, le maximum d'accroissement compensateur par l'extrémité inférieure du fémur, et on trouvera, de l'autre, les meilleures conditions pour l'application des appareils prothétiques qui devront équilibrer la marche.

Dans certains cas de coxalgie accompagnés de lésions analogues dans les autres os du membre, l'accroissement du squelette et des muscles est pour ainsi dire paralysé, et, quoi qu'on fasse, qu'on résèque ou qu'on abandonne la maladie à sa marche naturelle, il en résultera des arrêts d'accroissement insolites qui peuvent devenir énormes si le fémur sorti

inégalités souvent très considérables des membres. Mais dans les anciennes coxalgïes, et dans les ankyloses de la hanche consécutives ou non à la résection, il ne faut pas se contenter de cette simple division, d'autant plus que ces deux genres de raccourcissement se combinent dans presque tous les cas. Le raccourcissement le plus réel est déterminé par l'arrêt d'accroissement du squelette. L'ascension du fémur, due à l'agrandissement de la cavité cotyloïde et à l'usure de la tête, occasionne un raccourcissement du membre définitif et irrémédiable, réel en réalité, mais bien différent du précédent. La déviation du fémur en flexion ou en adduction, l'élévation permanente du bassin, constituent les diverses variétés de raccourcissement apparent; mais il est plus simple de les appeler par leur nom et dire : raccourcissement par flexion, adduction, etc. Il vaut donc mieux, pour donner une idée exacte de la cause de la difformité, employer les expressions de raccourcissement par arrêt de développement et de raccourcissement de position, par ascension du fémur sur le bassin, par adduction ou flexion du fémur.

de la cavité cotyloïde remonte dans la fosse iliaque et se place en adduction. Au raccourcissement par atrophie s'ajoute le raccourcissement par déviation, et l'on peut constater des diminutions de longueur de 15 à 20 centimètres.

En dehors de ces ascensions du fémur dans la fosse iliaque, le raccourcissement peut être dû à des ostéites siégeant sur la partie inférieure du fémur (ostéite bipolaire) ou bien sur les régions juxta-épiphysaires du tibia.

Nous signalerons en particulier l'ostéite bipolaire du fémur, dont nous avons observé plusieurs exemples, et qui peut occasionner des raccourcissements de 10 à 12 centimètres, malgré l'intégrité du cartilage soustrochantérien. Comme c'est par son extrémité inférieure que le fémur s'accroît principalement, on comprend que les ostéites, qui siègent sur les limites du cartilage de conjugaison correspondant et le détruisent en partie, soient très préjudiciables à la croissance longitudinale de l'os. En voici un exemple des plus démonstratifs; la figure 311 représente un sujet réséqué à la base du col à l'âge de sept ans, et qui, onze ans après, présentait un raccourcissement réel de 1 1 centimètres pour le fémur seul, mesuré du sommet du trochanter au rebord inférieur du condyle.

Observation LXXIX. — Résection de la tête et du col du fémur pratiquée à l'âge de sept ans. — Suppuration consécutive juxta-épijphysaire inférieure de cet os. — Arrêt d'accroissement réel de 11 centimètres malgré la persistance du cartilage soustrochantérien. — Raccourcissement apparent de 15 centimètres. — Guérison par ankylose osseuse. — Grande utilité fonctionnelle du membre malgré cet extrême raccourcissement.

A. G., d'Annonay, âgé de sept ans, fut opéré de la résection de la hanche le 15 mars 1878. — Il était atteint depuis un an de coxalgie suppurée qui, malgré l'aspiration du pus et le drainage, avait amené un état général des plus graves ; fistules multiples autour de l'articulation; albumine dans l'urine. — La tête du fémur était presque entièrement résorbée et le col profondément érodé. M. Ollier sectionna le col à sa base sans toucher au grand trochanter. Il avait abordé l'articulation par une incision coudée postérieure, dont la branche supérieure passait à travers le grand fessier pour ouvrir directement un abcès qui se trouvait à la partie postérieure de l'articulation ; la branche inférieure de l'incision suivait le bord postérieur du grand trochanter et se prolongeait en bas dans l'axe du fémur. On ne toucha pas au trochanter; on abrasa le bord postérieur et inférieur de l'acétabulum profondément érodé au niveau de la pièce de l'ischion qui contribue à former la cavité.

Lés forces de l'enfant se relevèrent immédiatement après l'opération, mais la guérison fut très lente, et les fistules coxales ne furent complètement fermées que dixhuit mois après. Au bout de trois mois cependant, la suppuration coxale était très peu abondante quand survinrent de nouveaux abcès le long du fémur, l'un au-dessous de la plaie, d'autres au niveau de la région juxta-épiphysaire inférieure, au-dessus du genou. — En même temps la quantité d'albumine augmenta dans l'urine; l'enfant resta pâle, bouffi, et inspira les plus grandes craintes. Il digérait bien, heureusement, fut transporté à la campagne et finit par guérir.

La guérison eut lieu par ankylose ; on chercha cette terminaison comme la plus

favorable. L'albumine fut constatée dans l'urine pendant deux ans ; elle disparut ensuite peu à peu, et la santé générale se rétablit complètement.

Le malade est venu revoir M. Ollier a la clinique, le 18 janvier 1889, dix ans et dix mois après l'opération. On constata l'état suivant :

Santé générale excellente, mais déformation énorme duc au défaut de croissance du membre. Le sujet, resté petit, est cependant vigoureux, et d'une santé régulière. 11 a