ATB

l-'ig. 311. — Arrêt d'accroissement du fémur sur un réséqué de la hanche, dû à une ostéite bipolaire de cet os. — Résection pratiquée par l'incision coudée postérieure; la branche supérieure passant à travers le grand fessier, l'inférieure suivant le bord postérieur du trochanter et se prolongeant ensuite vers le bord du fémur. — A. Incision de résection; b, cicatrice externe de l'abcès juxta-épiphysaire inférieur. L'arrêt du développement porte exclusivement sur le fémur.

longtemps travaillé comme ouvrier carrossier. Malgré une claudication énorme , il marche sans fatigue toute la journée et peut faire jusqu'à 20 kilomètres sans appareil. En octobre dernier, il avait marché depuis six heures du matin jusqu'à six heures du soir, en chassant dans les montagnes du Bugey.

L'ankylosc est complète; le fémur ne fait qu'un avec le bassin ; dans aucun sens on ne peut trouver la plus légère mobilité entre les deux os. La cuisse est en flexion directe à 45 degrés, quand on mesure le malade couché sur \\n plan horizontal. On constate alors un raccourcissement apparent de 15 centimètres.

Ce qui frappe le plus chez ce malade, c'est la brièveté du fémur. Quand on mesure les deux fémurs, du sommet du trochanter au bord inférieur du condyle externe, on trouve :

Côté opéré : Côté sain:

290 millimètres; 400 millimètres;

d'où 11 centimètres de raccourcissement par défaut de développement de l'os malade.

Le fémur du côté opéré est remonté vers la crête iliaque et, si l'on mesure avec le

grand compas, on trouve que la distance de l'épine iliaque à la malléole externe est de :

Côté opéré : Côté sain :

015 millimètres; 740 millimètres.

Les deux membres étant placés au même degré de flexion, si l'on mesure sans fléchir le côté sain, on trouve :

Côté opéré : Côté sain :

615 millimètres; 705 millimètres;

soit 15 centimètres de raccourcissement apparent.

Les tibias sont d'égales dimensions des deux côtés ; le tibia du côté opéré paraîtrait même plus long. Des mensurations multipliées ont donné une moyenne de 2 millimètres en plus : 225 contre 221 .

Le pied du côté opéré mesure 205 millimètres; celui du côté sain 214.

La fesse est très atrophiée. Le sujet peut cependant contracter le grand fessier, qui agit alors comme tenseur aponévrotique. Atrophie du bassin du côté opéré; l'os iliaque est moins épais; les épines iliaques moins saillantes.

Indépendamment de la cicalrice de résection, on voit sur le membre plusieurs cicatrices d'abcès, et entre autres deux cicatrices au-dessus des condyles du fémur, adhérentes à l'os, conséquence de la suppuration juxta-épiphysaire qui a amené l'arrêt d'accroissement de l'os. Le genou qui était resté raide longtemps est libre aujourd'hui. Depuis huit ans, il n'y a eu ni suppuration, ni douleurs. M. OUier a engagé le malade a se faire faire une chaussure à talon élevé, qui a immédiatement diminué la claudication. Aux dernières nouvelles qu'on a eues du malade, il marchait très bien avec cet appareil qu'il n'avait accepté que difficilement tout d'abord, tant il était habitué à marcher avec ses membres inégaux.

Grâce a la flexion du fémur, le malade n'a aucune peine pour s'asseoir; la mobilité supplémentaire des dernières vertèbres lombaires permet la flexion à angle droit.

Cette observation, intéressante par la cause de l'arrêt de développement, l'est encore plus au point de vue pratique. Elle montre qu'avec une ankylose osseuse les opérés peuvent tirer un excellent parti de leur membre et se livrer aux exercices les plus fatigants, malgré le raccourcissement qu'il présente. Elle nous servira de transition pour l'étude générale des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection de la hanche, et nous apportera un premier argument en faveur de l'ankylose comme résultat définitif à souhaiter après cette opération dans les coxalgies anciennes et graves.

En résumé, d"après les expériences exposées plus haut, la résec-

tion sous-trochantérienne, ou plutôt sous-cervicale, enlevant à la fois le cartilage trochantérien et le cartilage qui sépare la tête du col fémoral, arrêtera complètement la croissance du fémur par son extrémité supérieure : c'est par conséquent le genre de résection qui sera le plus préjudiciable à la longueur du membre. Mais la simple décapitation à la base du col arrêtera aussi l'accroissement du fémur- comme organe de sustentation, et si l'ascension du fémur sur le bassin n'est pas empêchée, la conservation du cartilage sous-trochantérien ne sera d'aucune utilité pour la longueur utile du fémur. Le raccourcissement apparent sera aussi prononcé que dans la résection cervico-trochantérienne totale, bien que la distance intercondylo-trochantérienne soit à peu près la même des deux côtés, du côté opéré et du côté sain.

La section du trochanter, dans le procédé à tabatière, entame plus ou moins la ligne de conjugaison; mais il y a tant de différences individuelles, relativement à la saillie et à l'élévation du trochanter par rapport à la tête fémorale, qu'on ne peut pas établir de règle fixe à cet égard. Dans la majorité des cas, on laisse cependant la plus grande partie du cartilage conjugal dans le couvercle trochantérien. Si donc l'on réapplique cette saillie osseuse, l'accroissement du fémur n'en sera pas notablement troublée. Il en sera de même dans les cas où l'on a retranché la partie postérieure du couvercle trochantérien, dans le but de faciliter l'écoulement des liquides de la cavité cotyloïdienne. La persistance du cartilage conjugal dans la portion conservée permet à celle-ci de s'accroître en longueur ; dans quelques cas même, nous avons trouvé le sommet du trochanter rendu plus proéminent et plus irrégulier par le fait de l'irritation qu'avaient occasionnée le traumatisme opératoire et le séjour plus ou moins prolongé des anses de suture. Cette circonstance rend très difficiles les mensurations du fémur quand on prend le sommet du trochanter pour point de repère.

§ VI. Des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection de la hanche.

Si nous opérions chez l'homme dans les mêmes conditions que chez les animaux en expérience, c'est-à-dire chez des sujets jeunes et sains, nous pourrions obtenir, malgré la différence fonctionnelle des membres inférieurs, les mêmes résultats quant à l'organisation anatomique de la néarthrose. Nous aurions même des résultats relativement meilleurs, à cause de la perfection du traitement post-opératoire que nous pourrions faire suivre à un malade intelligent et docile. Bien que la tête du fémur ne puisse être reformée par le périoste sur le type anatomique qu'elle présentait primitivement, nous pourrions, par un artifice chirurgical (pression directe combinée à l'extension du membre), modeler,

OLL1EU, RÉSECTIONS. II f — 9

chez les jeunes sujets, la masse osseuse déformation nouvelle, l'adapter à la cavité cotyloïde, sur laquelle elle se moulerait plus ou moins et dans laquelle elle finirait par jouer régulièrement, et peut-être même complètement, grâce à la conservation intégrale des muscles pelvi-trochantérien.

Mais c'est là un idéal que nous n'avons pu réaliser encore. Nous ne désespérons pas, sans doute, d'y parvenir dans quelques cas exceptionnels ; mais il faut poursuivre un autre but dans la majorité des cas qui, avec nos idées actuelles, réclament la résection de la hanche. L'ankylose bilatérale est, d'après ce que nous avons déjà dit, la lésion qui nous présente de la manière la plus incontestable l'indication d'une néarthrose mobile, et, pour y arriver, nous devons utiliser tous les artifices de la technique opératoire et toutes les ressources du traitement post-opératoire que nous avons longuement exposés. Mais, en dehors des résections traumatiques primitives et de quelques cas de résection très précoce pour ostéo-arthrite spontanée , après lesquels nous devons d'abord diriger les processus réparateurs dans le sens d'une articulation mobile, c'est une néarthrose solide, à mouvements limités, et, dans le plus grand nombre des cas, une ankylose osseuse qu'il faudra chercher.

Cette proposition est en désaccord avec ce qu'ont enseigné et écrit beaucoup de chirurgiens des plus distingués qui, considérant l'ankylose comme un résultat fâcheux, ont semblé mesurer le succès de leur opération à l'étendue des mouvements que le fémur pouvait exécuter. Nous ne pouvons partager cette opinion quand nous nous plaçons au point de vue de l'intérêt réel de nos opérés, qui demandent avant tout à marcher, et à marcher le plus longtemps et le plus solidement possible.

Théoriquement, sans doute, une articulation mobile est supérieure à une articulation ankylosée, et la reconstitution d'une néarthrose coxofémorale semble un but plus tentant que la soudure du fémur au bassin. Mais laissons ici de côté toute considération théorique et voyons ce qu'on obtient en clinique, et non seulement ce qu'on obtient au lendemain de l'opération, mais surtout ce qu'on peut conserver. Il est d'autant plus important de se mettre ici à l'abri de toute illusion que les résultats définitifs sont pour cette résection tout autres que les résultats immédiats, surtout quand on a cherché à obtenir une néarthrose mobile.

•Malgré le nombre de résections de la hanche qu'on a pratiquées depuis quarante ans, il est difficile de se renseigner sur la valeur réelle de cette opération par les résultats qu'on a publiés jusqu'ici. Ce n'est que plusieurs années après l'opération, et quand la croissance est achevée ou sur le point de l'être, qu'on peut considérer le résultat comme définitif. Et encore tant que l'articulation est mobile, surtout après une coxalgie suppurée, doit-on craindre des changements de forme et de rapport qui viendront modifier et même compromettre le résultat de

RÉSECTION DE LA HANCHE. loi

l'opération. C'est donc seulement par une étude anatomique et physiologique de la néarthrose, et par l'examen des changements tardifs qu'elle subit avec l'âge et le fonctionnement du membre, que nous pourrons mesurer la valeur des procédés et du traitement post-opératoire que nous avons recommandés.

A. — DIFFÉRENCE ENTRE LES RÉSULTATS DE LA MÉTHODE ANCIENNE ET CEUX DE LA MÉTHODE SOUS-PÉRIOSTÈE. — SOLIDITÉ PLUS GRANDE DE LA NÉARTHROSE APRÈS LES RÉSECTIONS PRATIQUÉES PAR CETTE DERNIÈRE MÉTHODE, ET FRÉQUENCE DE l'aNKYLOSE. — AVANTAGES DE L'ANKYLOSE AU POINT DE VUE DE LA RÉGULARITÉ ET DE LA SOLIDITÉ DE LA MARCHE ET AU POINT DE VUE DE LA PERSISTANCE DE LA GUÉRISON.

Comme pour toutes les résections, ce serait manquer de l'esprit critique le plus élémentaire que de comparer entre elles les résections de la hanche sans tenir compte préalablement de l'étendue des portions réséquées, de la nature de la maladie primitive, de l'âge des opérés, des diverses conditions, en un mot, qui peuvent changer du tout au tout les résultats fonctionnels, malgré l'application des mêmes principes opératoires. La comparaison ne peut être féconde que si elle porte sur des cas de même espèce qui permettent de faire la part de la nature et de l'art dans le résultat obtenu. Il faut donc ne pas oublier les distinctions que nous avons établies plus haut entre les diverses variétés de résection.

Nous avons déjà eu plusieurs fois l'occasion de faire remarquer que la méthode sous-périostée, en conservant tous les tissus fibreux de l'ancienne articulation, exposait par cela même à une rigidité plus grande de la néarthrose, et que, si la pseudarthrose flottante était le danger de la méthode ancienne, la méthode nouvelle devait favoriser la production de l'ankylose et nécessiter des précautions spéciales pour éviter cette terminaison. Il en est de même à la hanche où le déplacement du fémur sur le bassin est constamment favorisé par l'action des muscles et par le poids du corps. La raideur de l'articulation et même l'ankylose peuvent survenir sans doute après les résections par la méthode ancienne : on n'a qu'à prolonger longtemps la période d'immobilité après l'opération et laisser souder sur place le fémur avec le bassin. Mais si l'on ne prend pas ses précautions, la laxité est à peu près inévitable, à moins qu'on n'ait conservé les adhérences internes de la capsule et du ligament de Bertin, ce qui devait avoir lieu souvent, sans qu'on le fit intentionnellement, quand on se bornait à la décapitation du fémur. Lorsqu'on retranchait seulement tout ce qui faisait saillie dans la cavité articulaire, on laissait intacte la portion interne de la capsule qui continuait à fixer le fémur au bassin. Ce qu'on faisait sans intention autrefois, il faut le faire délibérément aujourd'hui, et c'est là un des principaux avantages de notre méthode opératoire qui maintient

toujours une gaine fibreuse entre le bassin et le fémur, quelle que soit la hauteur d'os enlevée. Grâce à la persistance de cette gaine qui sera d'autant plus résistante qu'elle aura été plus complètement conservée, le fémur ne pourra se déplacer que dans une certaine mesure. Il restera toujours uni au bassin par des trousseaux fibreux, incomparablement plus forts que ceux qui seraient dus au simple tissu cicatriciel autour d'une extrémité fémorale privée de sa capsule et de ses ligaments.

C'est là un premier avantage qui ressort de nos observations personnelles. Nous avons retrouvé dans ces derniers mois treize de nos anciens opérés, dont les plus récents étaient réséqués depuis trois ans. Chez deux l'opération datait de près de douze ans, chez un troisième, de onze ans; chez trois, de neuf ans, et chez un autre, de huit ans. Pour les six derniers l'opération datait de trois à six ans. Nous ne parlons pas de nos opérés plus récents, parce qu'il faut au moins trois ans pour que les observations aient quelque valeur au point de vue où nous nous sommes placé.

Sur ces treize opérés, deux seulement ont une néarthrose mobile, susceptible de mouvements étendus de flexion, d'abduction et d'adduction, et ce sont les résultats les plus défectueux au point de vue de l'utilité du membre. Cinq ont une ankylose complète; il est impossible d'imprimer à leur articulation le moindre mouvement; les os paraissent absolument soudés par des adhérences osseuses. Ce sont les sujets les plus forts et les plus vigoureux de notre série;. ils sont en même temps les plus heureux au point de vue des services que leur rend journellement leur membre. Ce sont des marcheurs infatigables, qui ne souffrent jamais dans la hanche et qui peuvent se livrer à des travaux réguliers et fatigants. Les six autres ont des ankyloses incomplètes : chez les uns, la mobilité du fémur est à peu près nulle; chez les autres, la cuisse peut exécuter quelques mouvements propres, mais ces mouvements sont très limités. Quand on fixe le bassin sur un plan résistant, on peut imprimer au fémur une flexion de 5 à 45 degrés, 20 tout au plus pour l'un d'entre eux1. Mais, en comparant ces divers sujets, on voit qu'ils marchent d'autant plus longtemps et boitent d'autant moins que le fémur est plus solidement fixé. Pour plusieurs d'entre eux, cette mobilité n'est que passive; ils la suppriment instinctivement par la contraction de leurs muscles, quand ils veulent marcher et courir. Ceux qui ne la suppriment pas ont un déhanchement plus marqué et une démarche plus disgracieuse. — Si nous faisions entrer en ligne de compte nos opérés plus récents, nous trouverions toujours la même proportion d'ankyloses. parce que, ayant réséqué surtout dans les cas de coxalgie suppurée, nous avons recherché cette terminaison dans la majorité des cas.

1. Ce sujet, abandonné à lui-même depuis dix ans, sans tuteur, sans traitement orthopédique, a éprouvé une flexion secondaire avec atrophie du membre, et est obligé de se servir de béquilles

Cette proportion d'ankyloses plus ou moins complètes ou de néarthroses serrées, à mobilité très limitée, diffère complètement de ce qu'on obtenait autrefois et de ce que semblent accuser encore certaines séries d'ob-

Fig. 512. — Néarthrose mobile de la hanche après une résection sous-cervicale. — Flexion propre du fémur sur le bassin à 70 degrés. — Fonctionnement du membre défectueux claudication très marquée. [Sujet opéré depuis huit ans.)

servations. Good n'avait trouvé qu'une ankylose sur 52 observations de résection de la hanche qu'il avait dépouillées en 18691. Sayre ne cite

1. Good, loc. cit., page 82. Il est vrai que sur ces 52 cas, il en est 24 dans lesquels on manque do détails sur la mobilité de la hanche.

qu'un cas terminé par ankylose et Volkmann paraît avoir très rarement observé cette terminaison. E. Bœckel ne l'a signalée que chez un tiers de ses opérés arrivés à la guérison complète.

Une néarthrose mobile obtenue par la résection sous-périostée doit évidemment donner des mouvements mieux réglés, plus physiologiques, combinés avec une solidité plus grande que les opérations dans lesquelles on commence par couper toutes les attaches musculaires. Un résultat contraire détruirait tout ce que nous savons sur le mode de reconstitution des articulations et sur le rôle des divers éléments qui y contribuent.

Nous représentons ici un de nos deux opérés qui ont le plus de mouvements. 11 fléchit presque à angle droit (75 degrés) parles mouvements propres du fémur sur le bassin, mais il n'atteint l'angle droit qu'on forçant et en entraînant le bassin, grâce à la mobilité supplémentaire des articulations des vertèbres lombaires (fîg. 512, p. 153).

Ce sujet, opéré depuis huit ans, nous a fourni un des deux mauvais résultats de notre série (l'autre ayant été déjà signalé dans la note de la page 152). Il boite d'une manière très disgracieuse quand il marche sans support, même sur un sol uni. Il est obligé de se servir d'une béquille pour les courses un peu longues, et avec cet appui, il ne peut faire que 5 kilomètres. Il marche avec moins de fatigue quand il porte un tuteur à tiges métalliques, articulé au niveau du genou et du cou-de-pied, avec point d'appui sur l'ischion. Il peut s'asseoir commodément sans doute, mais il ne peut pas se livrer à un travail pénible, et il a été obligé de prendre le métier de tailleur.

Si l'on compare ce sujet avec celui que nous avons représenté dans la figure précédente, on voit que l'avantage est tout à ce dernier, au point de vue fonctionnel, malgré l'énorme raccourcissement du membre. Il boite horriblement sans doute, mais il sent son membre très solide et il peut chasser dans les montagnes pendant dix heures de suite.

Lorsque l'articulation est mobile, le résultat fonctionnel est toujours incertain : il est subordonné à des détails de structure de la néarthrose, qu'il n'est pas en notre pouvoir de prévenir ni de corriger. La présence d'un ostéophyte saillant, l'absence d'un bourrelet ou d'un relief osseux sur l'ilium pour arrêter le fémur, rendent très instable l'équilibre nécessaire à la marche et aux divers mouvements du membre. En outre, les muscles pelvi-trochantériens, toujours atrophiés dans les coxalgics anciennes, ne peuvent reprendre une force suffisante pour maintenir solidement le fémur, et bien qu'on ait ménagé leurs insertions et respecté leurs nerfs, ils ne peuvent lutter contre les causes de déviation tenant à la constitution de la néarthrose ou à l'action plus puissante des muscles antagonistes. Ce qui augmente la claudication et rend la marche inégale et mal assurée, c'est la persistance d'un point sensible et qui devient douloureux dans les changements de rapport des os.

. D'autre part, un des avantages de l'ankylose, c'est de mettre l'articulation réséquée mieux à l'abri des récidives. Une articulation est d'autant plus exposée au retour des processus tuberculeux et autres qu'elle fonctionne davantage. Les chocs, les mouvements forcés, les simples fatigues du membre ramènent de la douleur et prédisposent à de nouveaux abcès. Ce danger est surtout à redouter pour la hanche, qui, par la nature de ses fonctions et le poids qu'elle supporte, est exposée à des causes incessantes d'irritation. Il en est, après les résections, comme après les cures spontanées de la coxalgie : la suppression de l'articulation par la fusion des os est la meilleure garantie de guérison.

C'est pour ces divers motifs que plus nous voyons vieillir nos opérés, plus nous sommes partisan de l'ankylose après la résection de la hanche dans le cas de coxalgie suppurée. Non seulement nous la considérons comme une terminaison acceptable, mais nous la recherchons de propos délibéré après les anciennes coxalgies, surtout chez les sujets menacés de tuberculose interne, et quand nous avons affaire à des malades qui auront besoin de gagner leur vie par un travail non sédentaire.

Qu'on recherche une articulation mobile chez une jeune femme qui devra mener une vie sédentaire, chez un sujet condamné à exercer une profession assise ou qui est dans une aisance suffisante pour se dispenser de travailler, nous le comprenons parfaitement; mais qu'on la désire comme règle générale pour les sujets qu'on opère dans nos hôpitaux, c'est ce que nous ne saurions admettre. Si l'on compare l'existence d'un réséqué guéri avec une ankylose de la hanche dans une bonne position avec celle qui est réservée aux opérés auxquels on a conservé une pseudarthrose coxo-fémorale, on n'hésitera pas à préférer le sort du premier à celui du second. Le premier pourra plus difficilement s'asseoir sans doute, mais il pourra se tenir sur ses jambes et marcher toute la journée, faire sans canne et sans béquilles 10, 20 et 50 kilomètres; il pourra exercer la plupart des professions manuelles et, déplus, il sera plus solidement guéri. Le second pourra s'asseoir plus commodément sans doute ; il sera mieux à son aise à table et aura une attitude plus naturelle dans un fauteuil, mais qu'il se lève, et il boitera d'autant plus que son articulation sera moins fixée. Qu'il essaye de faire une course, et il sera vile fatigué et forcé de s'appuyer sur une canne ou des béquilles. S'il boite peu en marchant lentement sur un sol uni, il boitera d'une manière des plus marquées à mesure que son articulation se fatiguera et deviendra plus sensible.

Nous avons vu plusieurs de nos opérés pris de douleurs dans la néarthrose après un exercice un peu prolongé ; nous les faisions cesser momentanément par le repos et l'application d'un appareil d'immobilisation ; mais elles reparaissaient ensuite, et nous n'en avions raison

qu'en ankylosant le membre par l'immobilisation prolongée dans un bandage silicate.

Tout ce que nous avons vu sur nos propres opérés et sur les réséqués que nous avons eu l'occasion de rencontrer dans nos visites dans les hôpitaux, nous rend de plus en plus partisan de l'ankylose. Aussi ne saurions-nous trop mettre en garde les jeunes chirurgiens qui, sur la foi de résultats trop hâtivement annoncés, croient devoir rechercher pour la généralité des cas une articulation mobile. Ils s'exposent, et exposent leurs malades, à de pénibles déceptions. Ils reconnaîtront bientôt que la facilité de s'asseoir n'est qu'une faible compensation de la difficulté de marcher.

B. — DEGRÉ D'UTILITÉ DU MEMBRE APRÈS LA RÉSECTION DE LA HANCHE. — MOBILITÉ SUP- PLÉMENTAIRE DES ARTICULATIONS LOMBAIRES ET DES DIVERSES ARTICULATIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR. — FONCTIONNEMENT DES NÉARTHROSES MOBILES ; ÉTAT DES MUSCLES PELVI- TROCHANTÉIÏIENS ET DES MUSCLES FESSIERS EN PARTICULIER. — MOBILITÉ APPARENTE ET MOBILITÉ RÉELLE.

La difficulté de s'asseoir et d'exécuter les divers actes qui exigent la position assise ou accroupie est du reste bien moindre, chez les sujets réséqués dans l'enfance et l'adolescence, qu'on ne se le figurerait d'après la gène qu'occasionne une ankylose récente survenue dans l'âge adulte. H y a d'abord la mobilité supplémentaire des genoux, de la colonne vertébrale et des articulations du bassin qui permet déjà aux malades de s'asseoir sur un siège élevé ; mais il y a surtout à tenir compte du degré de flexion du fémur sur le bassin. La soudure coxofémorale en flexion apparente de 25 à 30 degrés ' amène un raccourcissement considérable du membre qui ne peut toucher le sol que par la pointe du pied, mais elle permet au sujet de s'asseoir sans prendre une attitude forcée et disgracieuse. Grâce à la disparition de l'ensellurc, c'est-à-dire au redressement de la flexion du bassin en arrière, le fémur peut se placer en flexion apparente à angle droit sur l'axe du corps. Des sujets opérés delà résection de la hanche ou naturellement ankylosés dès l'enfance à la suite d'une coxalgie, arrivent à s'asseoir commodément avec une flexion moindre. Dès que l'angle apparent de flexion, ajouté à l'angle de flexion du bassin en arrière ou à l'ensellure, se rapproche de l'angle droit, la station assise s'opère commodément.

Il ne faut donc jamais chercher l'ankylose en position rectiligne ; il vaut mieux avoir à compenser le raccourcissement du membre par une chaussure élevée. S'il s'agit d'une femme surtout, la difformité sera

1. Nous parlons ici de la flexion apparente quand le sujet est debout sur ses jambes et touche le sol par la pointe du pied. La ilexion réelle est alors bien plus considérable quand on l'ait cesser rensellure par le décubitus dorsal sur un plan résistant; elle peut aller à 80 ou 1)0 degrés.

dissimulée par les vêtements, et l'appui sur la pointe du pied pré-

iç. 315, 514, 515. — Dessins d'après la photographie représentant trois réséqués de la hanche. — Ces figures montrent la longueur relative des membres inférieurs et le degré de 'ensellule quand les deux pieds reposent sur le sol.

Fig. 515. —Sujet âgé de 16 ans, opéré depuis quatre ans et quatre mois (nov. 1884). Le raccourcissement réel de 5 cent, est masqué par l'abaissement du bassin et la flexion en arrière du membre sain. — ir, incision de résection.

Fig. 514. — Sujet de 15 ans opéré depuis trois ans. — Coxalgie acétabulaire primitive. — Séquestres cotyloïdiens. — ir, incision de résection.

Fig. 515. — Sujet opéré depuis quatre ans. — Raccourcissement apparent de 8 centimètres. — Ensellure; le pied du côté opéré ne touche le sol à plat que lorsque la jambe saine est fléchie. — Ankylose presque complète. — ir, incision de résection (mai 1885).

viendra même toute claudication dans la marche mesurée et sans précipitation sur un plan horizontal.

Plusieurs de nos opérés, ayant une ankylose complète et une flexion directe, apparente de '20 à 25 degrés, peuvent porter la cuisse à angle droit et, en se tenant debout sur la jambe saine, appuyer le pied sur un tabouret élevé de 50 à 40 centimètres. Les figures que nous reproduisons ici permettront de se rendre compte des mouvements du bassin dans l'ankylose coxo-fémorale (fig. 516, 517, 520) '.

Une néarthrose solide et à mouvements limités peut présenter les mêmes avantages que l'ankylose complète. Quand le fémur est fixé au point de ne pouvoir plus remonter sur le bassin, et qu'il s'est établi une arthrodie absolument indolente entre ce qui représente la nouvelle tête fémorale et un point quelconque du bassin (cotyle primitif ou excavation nouvelle), le malade a tout avantage à pouvoir exécuter de petits mouvements. Il perd généralement, il est vrai, en solidité ce qu'il gagne en mobilité; mais, dans certaines conditions sociales, la conservation de quelques mouvements facilite beaucoup le fonctionnement du membre. La présence d'une cavité synoviale, plus ou moins régulière, il est vrai, est une condition favorable lorsqu'elle est limitée par des tissus sains ne contenant aucun reste de fongosités ni aucun point sensible ou douloureux. Mais, nous le répétons, la persistance de ces mouvements doit laisser des craintes de récidive chez les sujets dont la santé générale n'est pas absolument rétablie et qui sont destinés à vivre dans de mauvaises conditions hygiéniques. Voilà pourquoi l'ankylose osseuse en flexion et abduction légères est, en réalité, la terminaison la plus souhaitable dans la majorité des cas.

La flexion tend à se produire naturellement; on a toujours à la combattre ou à la limiter ; mais l'abduction tend au contraire à disparaître et à être remplacée par la position contraire, l'adduction. Les muscles adducteurs sont tellement puissants qu'ils tendent constamment à ramener le fémur en dedans. De plus, tous les muscles qui s'insèrent à la partie inférieure du fémur, les pelvo-tibiaux et le biceps, contribuent à ce changement de position en remontant le fémur en haut. Dans cette ascension, le fémur glisse sur le plan oblique dirigé en haut et en dehors (évasement de la fosse iliaque externe), et à mesure que l'extrémité inférieure du membre tend à se porter en dedans par le fait du glissement de la tête fémorale sur ce plan oblique, elle est attirée de plus en plus dans ce sens par la masse des adducteurs.

Rien n'est si difficile que de maintenir le fémur dans l'abduction.

1 . A ce propos nous ferons remarquer que les photographies ne peuvent donner une idée exacte delà mobilité de la hanche qu'à la condition qu'elles représentent le sujet la cuisse relevée et la cuisse étendue. Les deux poses sont nécessaires pour l'interprétation des mouvements propres de la hanche. La représentation d'un réséqué avec flexion à angle droit du fémur sur l'axe du corps peut entretenir des illusions au point de vue de la mobilité de la hanche. Le sujet de la figure 317, qui fléchit à angle droit, n'y arrive que par le relèvement du bassin et la mobilité supplémentaire.

Fig. 31t5 et 317. — Figures représentant les mêmes sujets que les figures 513 et 315, dans le maximum de flexio)i que le membre opéré peut atteindre sans attitude forcée.

Fig. 316. — Même sujet que pour la ligure 515. — L'articulation s'enraidit de plus en plus; le bassin est entraîné quand on fléchit le fémur. Quatre ans après l'opération il ne restait pas une mobilité propre du fémur de plus de 7 à 8 degrés. Le sujet peut s'asseoir grâce à la souplesse des articulations lombaires. Fig. 317. — Même sujet que pour la figure 315. — Le fémur arrive facilement à l'angle droit par le relèvement du bassin. L'ensellure disparaît alors. L'ankylose est aujourd'hui (3 ans et 10 mois après l'opération) à peu près complète.

Ce sujet peut s'asseoir sans peine et se tenir assis sani fatigue ; il marche toute la journée; court, monte les escaliers comme à l'état normal, enjambant les marches parle membre opéré comme par le membre sain, c'est-à-dire n'étant pas obligé de poser le pied opéré à côté du pied sain après l'enjambement de chaque marche. Selon l'expression vulgaire, il monte l'escalier des deux pieds et peut même, en se forçant un peu, gravir les marches deux par deux à la fois. Bien qu'il n'y ait que des mouvements imperceptibles dans la néarthrose coxo-1'émorale, les muscles fessiers ont résisté à l'atrophie, et on sent la contraction des grand et moyen fessier quand le malade fait un effort pour porter le membre dans la rotation en dehors ou en dedans. Le membre opéré est fort et bien nourri, au premier abord même on dirait qu'il n'est pas atrophié ; mais les muscles le sont en réalité; l'égalité apparente est due à une adipose sous-cutanée compensatrice.

Tant qu'il n'est pas fixé par des adhérences osseuses, il tend fatalement à remonter sur la* fosse iliaque et à prendre contact avec le bassin parla plus large surface possible. Il est alors ramené peu à peu en dedans par les causes que nous venons d'énumérer. On le maintient sans doute par les appareils à vis abductrice, par les tractions nocturnes en dehors, mais, dès qu'on cesse l'usage de ces moyens, le fémur remonte, revient en dedans et ne s'arrête que lorsqu'il a contracté des adhérences osseuses ou fibreuses serrées sur un point de la fosse iliaque, et trouvé par cela même des conditions d'équilibre plus stables. C'est ainsi que se produisent ces déviations secondaires sur lesquelles nous devons d'autant plus insister que les auteurs qui ont écrit sur la résection de la hanche les ont moins signalées.

Pour prévenir ces déviations, il faut non seulement lutter pendant plusieurs mois, mais pendant plusieurs années. Comme nous l'avons déjà dit, en traitant des soins post-opératoires, il faut par l'usage des béquilles, des tuteurs pendant le jour, par les tractions pendant la nuit, maintenir ou ramener le membre dans l'abduction. Sans ces précautions persévérantes et minutieuses, le fémur se porte peu à peu en dedans. Cette déviation se fait même avec une telle rapidité qu'on peut perdre en quelques semaines, et même en quelques jours, tout le fruit du travail antérieur.

La figure 518 représente le dos et les membres inférieurs d'une petite fille de quatre ans et demi, cinq mois après la résection de la hanche gauche. La section avait été faite à la base du col ; le trochanter avait été laissé intact. La figure 519 nous montre le même sujet au bout de trois ans et demi. Jusqu'à ce moment le traitement orthopédique avait été régulièrement suivi; la malade marchait avec des béquilles, et tomes les nuits on la soumettait aux tractions dans l'abduction. Aussi le résultat était-il excellent au point de vue de la longueur et de la direction du membre. L'enfant avait quatre ans au moment de l'opération qui avait été pratiquée pour une suppuration de la hanche due à une ostéite aiguë du col à caractère infectieux, accompagnée d'autres inflammations analogues sur diverses pièces du squelette. La calotte fémorale était presque complètement nécrosée et séparée en grande partie du col. La résection fut faite six semaines après le début des accidents.

État de V opérée onze ans et huit mois après la résection. — Nous avons revu cette opérée, il y a quelques jours ', et nous l'avons trouvée avec une flexion du fémur sur le bassin, de 20 degrés en apparence, de 45 en réalité. Elle marche sur la pointe du pied. Malgré cette flexion du fémur, le résultat fonctionnel est excellent; elle peut marcher toute la journée sans fatigue et faire les ascensions de montagnes les plus péuibles.

1. Janvier 1889. Nous n'avons pu malheureusement en faire prendre la photographie, qui eût été très démonstrative au point de vue des déplacements tardifs. La malade avait été opérée le 4 mai 1877.

Le fémur est ankylosé. La guérison se maintient depuis onze ans et demi; il n'y a eu ni suppuration, ni douleurs depuis l'opération. Le sujet peut s'asseoir sans prendre

Yig. 318 et 519. — Résection de la têle et du col du fémur, sans toucher au trochanler. — Même sujet vu à trois ans de distance.

l'ig. 518. — Petite fille réséquée de la hanche à l'âge de 4 ans, photographiée cinq mois après l'opération. — Incision brisée fémoro-fessière, à sinus postérieur. — Bonne nutrition du membre opéré ; léger raccourcissement dû à l'ascension du fémur indiquée par le niveau plus élevé de la saillie trochantérienne.

o, Incision de résection.

ir—~%

Fig. 519.— Même sujet photographié trois ans et demi après l'opération. — Raccourcissement de 2 centimètres au plus, dû en grande partie à l'ascension du fémur.

MO, Membre opéré. — ir, Incision de résection. — Les plis fessiers sont au même niveau ; l'atrophie du membre opéré est à peine appréciable.

Au moment où l'enfant fut photographiée, l'articulation était solide; on ne pouvait imprimer que de petits mouvements de flexion. La marche était régulière et bien assurée. On ne tarda pas, malheureusement, à laisser les béquilles et à négliger l'extension nocturne. Le fémur se fléchit aussitôt et perdit le léger degré d'abduction qu'on avait maintenu jusque-là. Six mois après, la flexion atteignait 45 degrés, et il fallut reprendre l'extension et faire construire un appareil en cuir bouilli, articulé, avec vis antérieure à double effet pour ramener la cuisse dans l'extension, et vis abductrice sur le côté.

une attitude forcée; elle peut mettre sa bottine, mais non l'enlever. Elle danse sans fatigue et marche sans boiter lorsqu'elle s'observe. Le fémur est en flexion directe,

plutôt en abduction qu'en adduction. Ce résultat a été obtenu par le port de l'appareil à redressement qui a été appliqué assez à temps pour ramener un peu le fémur en dehors.

Les dimensions des membres inférieurs sont aujourd'hui les suivantes :

De l'épine iliaque antérieure et supérieure au sommet de la malléole externe :

Côté opéré 830mm. Côté malade 742mm.

Longueur du fémur, du sommet du trochanter au rebord inférieur du condvle externe :

Côté opéré 450mm. Côté malade 402mm;

Longueur du tibia :

Côté opéré 356mm. Côté malade 346inm.

Le raccourcissement total est de 88 millimètres; il est dû en grande partie à l'ascension du fémur. La part qui revient au défaut de croissance des os est de 4 centimètres : près de 5 centimètres pour le fémur, 1 pour le tibia.

Le grand trochanter est devenu très saillant en arrière, il a poussé seul comme dans nos expériences.

Un fait intéressant à signaler dans celte observation, c'est que depuis vingt mois le membre opéré grandit un peu plus que le membre sain. Diverses mensurations pratiquées en décembre 1888 indiquent une moyenne de 5 millimètres en moins dans la différence qui existait entre les deux membres en avril 1887. En d'autres termes, dans cet intervalle, le côté opéré a grandi de 5 millimètres de plus. Cette différence nous paraît explicable par la persistance de l'activité végétative (hyperplasie compensatrice) dans le cartilage inférieur du fémur et même dans ceux du tibia. C'est, dans tous les cas, une compensation tardive qui s'opère par les cartilages de conjugaison laissés intacts, et dont l'évolution finit par se compléter malgré son ralentissement momentané.

Nous avons examiné récemment une jeune fille de seize ans, à laquelle nous avions réséqué la hanche gauche, il y a huit ans. Pendant quatre ans, nous l'avions vue à des époques assez rapprochées pour pouvoir diriger le traitement orthopédique, et nous l'avions laissée avec un raccourcissement réel de 6 centimètres et apparent de 2. Le membre était dans l'abduction et le bassin abaissé de 4 centimètres du côté opéré. Nous avions ordonné, bien que l'ankylose fibreuse parût déjà effectuée, de continuer la traction la nuit, et le port de l'appareil à vis abductricc pendant le jour. Notre conseil ne fut pas suivi, et l'enfant, ennuyée de cette sujétion, obtint de ses parents l'autorisation de marcher avec un simple soulier à talon élevé. Quand nous avons revu cette jeune fille, nous avons été tout d'abord frappé de sa démarche élégante et de l'absence presque complète de claudication, lorsqu'elle marchait à pas lents pour se présenter devant nous. Elle nous dit alors qu'elle était toute la journée sur ses jambes et pouvait faire des courses de 6 kilomètres et plus sans fatigue. Nous nous félicitions donc déjà du résultat obtenu, mais quand nous eûmes fait déshabiller la jeune fille, nous fûmes désagréablement surpris de la déformation qui s'était produite. La hanche du côté malade était remontée de 6 centimètres au-dessus de l'autre; le fémur en adduction était tellement porté en dedans, que la ligne ombi-

lico-pubienne prolongée le coupait à 5 centimètres au-dessus de l'angle supérieur de la rotule. Il y avait 8 centimètres de raccourcissement réel1 et 14 de raccourcissement apparent. La fente vulvaire était profondément cachée dans le pli inguino-crural, à un degré qui le rendra inabordable dans l'avenir, si une ostéotomie sous-cervicale ne vient pas remédier à cette adduction exagérée du fémur.

C'est un des exemples les plus remarquables de l'habileté des femmes à masquer certaines difformités ; il est vrai que les modes actuelles les favorisent beaucoup sous ce rapport; mais ce n'est qu'avec une ankylose qu'on peut arriver à tirer un tel parti de son membre. Avec une articulation mobile, la claudication eût été énorme et la marche des plus disgracieuses et des plus difficiles. Mais ce que nous voulons faire ressortir d'abord de ce fait, c'est l'adduction progressive et tardive du fémur, chez un sujet qui, au bout de quatre ans, avait le fémur solidement attaché au bassin par des adhérences fibreuses, et chez lequel on ne pouvait imprimer aucun mouvement appréciable dans l'articulation coxo-fémorale, en fixant le bassin d'une part et agissant, sur le fémur de l'autre.

L 'adduction secondaire est surtout à redouter lorsque le fémur s'était déjà dévié dans ce sens avant l'opération. La rétraction des muscles adducteurs, un instant vaincue et annihilée par les appareils de contention, tend toujours à reparaître2, et elle se reproduira d'autant mieux que les muscles antagonistes, c'est-à-dire les fessiers, auront été plus atrophiés, soit par la maladie primitive, soit par la destruction de leurs attaches ou la section de leurs nerfs dans l'acte opératoire.

C'est par là que sont légitimées les mesures que nous prenons pour conserver leurs insertions et leur innervation aux muscles pelvi-trochantériens, môme lorsque la néarthrosc doit s'enraidir et conserver peu de mouvements. Ils agissent au moins comme des ligaments actifs qui favorisent l'abduction ou la rotation en dehors. Le grand fessier surtout s'oppose à l'augmentation de la flexion, et quand l'articulation est restée mobile, il fixe pendant la marche le fémur dans l'extension et la rotation en dehors.

Les divers muscles fessiers se contractent chez nos opérés qui ont conservé quelques mouvements, et bien que leur action soit affaiblie

1. De l'épine iliaque anléro-supérieurc à la pointe de la molléole externe. La plante du pied du côté opéré était plus haute de 14 centimètres que celle du côté sain.

2. Rien de si long et de si difficile que de combattre et de surmonter ces rétractions anciennes. La résistance vient surtout des tissus cellulo-fibreux qui entourent le muscle. Si le tissu musculaire est sain, il se laisse facilement distendre, mais s'il a déjà subi la transformation fibreuse, il se rétracte de plus en plus. C'est là un des obstaces les plus rebelles au redressement des anciennes déviations. On est alors obligé de sacrifier une plus grande longueur d'os pour redresser les membres. Sans cela, la difformité tend à se reproduire dès les jours qui suivent l'opération.

par le fait de leur inactivité relative, elle peut être constatée par le durcissement des faisceaux musculaires, quand le sujet imprime au membre opéré des mouvements de rotation en dedans ou en dehors. Le mouvement d'abduction est celui qui est en général le moins

Fig. 320. — Abduction réelle, quoique peu prononcée (15°), chez un sujet réséqué par le procédé à tabatière, trois ans auparavant; sujet représenté les jambes rapprochées dans la figure 514.

étendu ; s'il est plus ou moins marqué au début, il tend de plus en plus à se limiter et disparaît finalement dans la plupart des cas. Sa disparition est en général corrélative de l'augmentation de l'adduction.

Pour l'appréciation de ce mouvement, comme de tous les autres mouvements de la hanche, il ne faut pas se fier aux apparences et prendre

pour des mouvements propres du fémur les déplacements du bassin. Les réséqués de la hanche peuvent se tenir très solidement sur les jambes écartées, quand le fémur est ankylosé ; mais l'écartement se fait seulement par la cuisse saine; la cuisse du côté opéré, invariablement soudée au

Fig. 321. — Abduction apparente chez une jeune fille de 13 ans, photographiée huit ans et demi après la résection de la hanche à droite; l'opération a été pratiquée le 2 juillet 1880. — Fémur ankylosé en flexion légère et directe ; abduction réelle nulle. — Le membre opéré (droit) présente une courbure anormale du tibia, due à une entorse juxta-épiphysaire produite au moment de l'opération par les mouvements nécessités pour la. luxation de la tête fémorale.

bassin, ne peut que se déplacer avec lui, comme on le voit en suivant la ligne ombilico-pubienne qui reste toujours dans la même direction par rapport à l'axe de la cuisse, c'est-à-dire qui s'incline avec elle. Aussi quand onparle, dans les observations de résection de la hanche, de flexion ou d'abduction, faut-il s'assurer qu'on a mesuré ces mouvements après

OLLIER, RÉSECTIONS. IU — 10

avoir fixé le bassin. Une observation superficielle entretient ici toutes sortes d'illusions. Une abduction apparente de 60 à 70 degrés constatée sous la jupe ou le pantalon se réduit à zéro quand on examine les réséqués a nu.

La figure 320 nous montre le degré d'abduction active que présente un sujet réséqué depuis trois ans. C'est le même sujet qui est représenté dans la figure 514, debout, les deux pieds appuyant sur le sol.

L'angle d'abduction active1 estdc 15 degrés au plus; l'abduction apparente est de 40 degrés environ. Le sujet devient de plus en plus fort et marche de mieux en mieux; mais son angle d'abduction, au lieu d'augmenter, tend à diminuer progressivement. C'est encore une nouvelle démonstration de la relation qui existe entre l'enraidissement de la néarthrose et son utilité fonctionnelle; le membre devient d'autant plus fort et plus utile que la mobilité propre de la hanche diminue.

La figure 521 représente une jeune fille de treize ans, opérée depuis l'âge de quatre ans (décapitation à la base du col après soulèvement du couvercle trochantérien par le procédé à tabatière) qui a eu longtemps des mouvements propres dans la hanche, et qui aujourd'hui est ankylosée en flexion directe, apparente de 25 degrés, réelle de 75.

L'important, quand l'articulation s'enraidit et que l'abduction disparaît, c'est que le fémur se fixe en flexion légère et directe. C'est chez les femmes surtout qu'il importerait de conserver un certain degré d'abduction; mais pourvu qu'il n'y ait pas d'adduction, la mobilité du membre sain permet l'accomplissement des diverses fonctions auxquelles son sexe la destine.

Les figures que nous avons reproduites dans le courant de ce chapitre, et que nous avons tenu à rendre aussi démonstratives que possible, pour faire apprécier la réalité des choses au point de vue de la direction des os et de la mobilité de la néarthrose, viennent confirmer ce que nous avons dit plus haut au sujet de l'accroissement du membre après la résection de l'extrémité supérieure du fémur. A part le cas exceptionnel, signalé dans l'observation LXXIX, nous ne constatons pas, chez nos autres opérés, d'arrêt d'accroissement pouvant par lui-même empêcher un bon fonctionnement du membre.

Le raccourcissement le plus grand se constate chez le sujet représenté par la figure 512, qui a subi la résection de la hanche il y a huit ans, à

1. L'angle d'abduction réelle est l'angle que forme le fémur, porté en dehors, avec l'axe vertical du bassin mesuré au niveau de la cavité catyloïde et dont la direction est sensiblement indiquée par la ligne ombilico-pubienne. L'angle d'abduction apparente est déterminé par la rencontre de la ligne verticale abaissée du pubis sur la ligne horizontale tirée entre les deux pieds. Pour se rendre compte, à première vue, de la réalité de l'abduction, il faut considérer la direction de la ligne ombilico-pubienne. Lorsque l'abduction du membre est réelle, cette ligne reste verticale. Dans aucun cas il ne faut juger de l'angle d'abduclion par l'écartement des pieds.

l'âge de dix ans, et qui présente un raccourcissement de 9 centimètres dont 15 millimètres reviennent à l'arrêt d'accroissement du tibia. Le fémur mesuré du sommet du trochanter au condyle externe présente une diminution de 75 millimètres. Le raccourcissement se décompose ainsi : 40 millimètres pour la hauteur retranchée et 55 millimètres pour l'arrêt de développement post-opératoire et anté-opératoire. Ce dernier élément n'a pu être apprécié séparément, l'observation étant muette sur ce point.

Chez un autre sujet (fîg. 515) une hauteur.de 55 millimètres a été retranchée et nous trouvons, quatre ans et demi après, une différence de 55 millimètres entre les fémurs mesurés du sommet du trochanter. Le tibia est en outre plus court de 20 millimètres. La résection avait été sous-cervicale et sous-magni-trochantérienne.

Chez les sujets auxquels on n'a retranché que la tête et le col, ou bien encore chez ceux dont le couvercle trochantérien a été exactement réuni, on ne constate qu'un arrêt de développement insignifiant pour le bord externe du fémur.

Chez le sujet de la figure 5141, le fémur mesuré du trochanter au condyle externe ne présente que 10 millimètres de raccourcissement1; mais, quand on mesure de l'épine iliaque, on trouve 5 centimètres. H y a donc 2 centimètres dus à l'ascension du fémur. Ce dernier raccourcissement peut être porté beaucoup plus loin quand la néarthrose manque de fixité. Avec des fémurs presque égaux sur leur bord externe, on peut avoir des raccourcissements du membre de près de 10 centimètres, d'après le mécanisme que nos expériences ont démontré.

Nous n'avons obtenu qu'une fois une articulation aussi mobile que celles qu'ont signalées divers chirurgiens, entres autres Sayre, Volkmann, Julius Wolf, etc., et malgré les séduisants exemples que ces auteurs ont cités, nous sommes peu disposé à les imiter pour les coxalgies ou les ankyloses unilatérales. La méthode générale que nous recommandons, et que nous avons employée jusqu'ici, expose à l'ankylose. Quand nous voulons des mouvements, nous modifions notre technique dans le sens que nous avons indiqué en décrivant les procédés opératoires, c'est-àdire que nous faisons une résection sous-périostée interrompue. Mais dans la coxalgie ou les suppurations aiguës de l'extrémité supérieure du fémur, nous sommes si satisfait de l'ankylose, au point de vue des services fonctionnels qu'elle rend et de la garantie qu'elle apporte contre les récidives que, laissant de côté l'idéal que nous avions visé d'après

1. Il est difficile de mesurer exactement la longueur totale du fémur chez les sujets ainsi opérés par le procédé de la tabatière. La première section est oblique en haut et en dedans ; celle du col généralement oblique en haut et en dehors, de sorte qu'il reste souvent une extrémité fémorale taillée en toit par la rencontre de ces deux coupes obliques, et plus élevée au milieu que sur ses bords. Des mensurations rigoureuses ne peuvent être faites qu'après dissection. Les ostéophytes, l'épaississement des tissus parostaux ne permettent qu'une évaluation approximative sur le vivant.

des vues théoriques, et que nous réservons pour quelques cas exceptionnels, nous sommes de plus en plus porté à chercher délibérément l'ankylose dans la majorité des cas.

En résumé, nous avons indiqué les moyens de diriger les processus réparateurs dans le sens de la constitution d'une néarthrose ou de rétablissement d'une ankylose. On atteindra l'un ou l'autre but en modifiant la technique opératoire et le traitement consécutif. Nous avons exposé des procédés basés sur les propriétés physiologiques des tissus intéressés. C'est à l'opérateur à choisir celui qui lui paraîtra le plus pratique dans un cas donné; mais nous répétons en terminant que la recherche d'une néarthrose mobile est pleine d'écucils et expose à beaucoup de déceptions dans l'avenir. Ce qu'on gagne en mouvement, on le perd en solidité, et par cela même en utilité fonctionnelle, quand on envisage la plupart des conditions sociales.

§ VII. Statistique. — Mortalité de la résection de la hanche : mortalité primitive; mortalité secondaire. — Comparaison de la résection avec l'expectation.

Les statistiques dressées avant l'antisepsie accusent une mortalité de 50 pour 100 en moyenne1; depuis lors la proportion est complètement changée. Dès 1878, Volkmann n'avait perdu que 4 opérés sur 48 résections. Cette proportion se retrouvera probablement dans beaucoup de séries analogues; elle pourra même être diminuée dans les opérations hâtives pratiquées chez les enfants, si l'on ne tient compte que de la mortalité opératoire, c'est-à-dire des causes de mort liées directement à l'opération elle-même. Mais il ne faudrait pas en inférer que les autres opérés arrivent à la guérison et surtout à une guérison définitive. Dès qu'on opère pour une maladie qui est le plus souvent de nature tuberculeuse, il faut s'attendre à de nombreux cas de non-guérison ou de guérison seulement temporaire, d'autres manifestations tuberculeuses emportant les opérés avant la cicatrisation complète de la plaie ou peu de temps après cette cicatrisation.

Ce qui influera surtout sur la mortalité opératoire, c'est la période de la maladie durant laquelle est pratiquée la résection. Si l'on opère des

1. 41 pour 100, d'après Le Fort [Mémoires de l'Académie de médecine, 1861 : De la résection de la hanche dans les cas de coxalgie).

36,30 pour 100, d'après Fock, de Magdebourg (Bemerkungen und Erfahrungen ûber die Résection im Hûftgelenk, mArchiv fur klinische Chirurgie, 1861).

52,29 pour 100, d'après Good (De la résection de l'articulation coxo-fémorale pour carie, Thèse de Paris, 1869).

63,60 pour 100, d'après Leisrink (Zur Statistik der Hûftgelenk résection Caries und Ankylose, in Archiv fur klinische Chirurgie, B. XII).

4ro,07 pour 100, d'après la statistique de Culbertson, basée sur 472 observations (Excision of the larger joints, l'hiladclphia, 1876).

RÉSECTION DE Là HANCHE. 149

enfants épuisés par la suppuration, qui n'ont plus qu'un souffle dévie, on aura une tout autre mortalité que si l'on pratique la résection précoce. Avec l'antisepsie actuelle, la mortalité opératoire devient presque nulle dans cette dernière catégorie de sujets.

En 1885, dans la table statistique publiée dans notre premier volume, nous accusions une mortalité opératoire de 22,2 pour 100, et une mortalité secondaire de 55,5 due à la continuation de la lésion primitive ou à des maladies intercurrentes. Aujourd'hui cette proportion est tout autre. Sur les 20 derniers cas que nous avons opérés, nous avons eu deux morts; c'étaient deux opérations tardives sur des sujets très affaiblis, la résection a seulement accéléré la mort qui était fatale à bref délai, si l'on ne fût pas intervenu. Mais si la mortalité opératoire, celle qui est le résultat direct de l'opération elle-même, s'est abaissée à 10 pour 100, la mortalité secondaire est malheureusement encore élevée. Sur nos vingt opérés, quatre ont succombé plusieurs mois après l'opération, soit à la continuation de la lésion primitive, soit à des complications tuberculeuses du côté des organes internes; un cin~ quième est mort d'érysipèle trois mois après avoir quitté l'Hôtel-Dieu. D'où 7 morts sur 20, ou une mortalité générale de 52 pour 100 qui se réduit à 25,4 pour 100, si nous éliminons les adultes qui ont fourni 5 morts dans cette série. Il nous reste alors en effet 4 morts sur 17, soit 25/4 pour 100.

Lorsqu'on opère des sujets sains d'ailleurs, dans les cas d'ankylose osseuse par exemple, la mortalité peut être à peu près nulle. Sur 10 opérations de ce genre que Volkmann avait faites, il y a trois ans1, il avait vu guérir tous ses malades, et d'autre part Margary2, sur 12 résections orthopédiques, dont 8 pour luxation congénitale de la hanche, n'a eu qu'une mort par pyohémie, et encore ne s'agissait-il pas d'une vraie résection de la tête fémorale. Ce sont là les séries les plus nombreuses que nous connaissons en dehors des ostéotomies cervicales ou paraarticulaires, et elles sont on ne peut plus démonstratives en faveur du peu de gravité de la résection en elle-même, quand elle sera pratiquée avec toutes les précautions antiseptiques.

Quant aux résections pratiquées clans les cas de coxalgies suppurées, elles donneront des résultats encore très variables, non pas à cause de la gravité de l'opération en elle-même, mais à cause des mauvaises conditions générales du sujet et de l'impossibilité de limiter et de dépasser les lésions osseuses dans les vieilles ostéo-arthrites qui suppurent depuis longtemps. E. Bœckel l'a dit avec raison en publiant sa statistique :