Congrès des chirurgiens allemands de

2. Nous nvons constaté plusieurs fois cette succession de phénomènes dans les ostéoarthrites du genou : longueur plus grande du fémur malade, égalité des deux membres, raccourcissement définitif du membre malade. M. J. Bœckel nous a communiqué un fait très intéressant à ce point de vue. Sur une petite fille de quatre ans, à laquelle il avait pratiqué la résection du genou sur une hauteur totale de 18 millimètres, il avait constaté, au bout de trois mois et demi, un allongement de 25 millimètres. Huit mois après, l'allongement n'était plus que de 15 millimètres en plus de celui du membre sain. Dans un autre cas observe sur un enfant de neuf ans, il constata peu de temps après la résection un léger allongement du membre qui, au bout de dix-sept mois, avait été remplacé par un raccourcissement de 5 millimètres. On avait retranché 2 centimètres du fémur et uu demi du tibia.

qui deviennent facilement explicables quand on a pris les précautions que nous indiquons. On pourra donc, après des avivemcnts ou des abrasions des condylcs, ou après des résections intra-épipbysaires du genou, trouver les membres égaux et même noter momentanément un peu d'allongement du membre réséqué; mais il ne faut pas en déduire que la résection du genou puisse par elle-même donner lieu à l'allongement du membre. Ce serait une grande erreur.

Nous avons dit plus haut combien il était difficile de faire la part exacte des divers éléments de raccourcissement observés quelques années après une résection pratiquée chez un enfant. Il est surtout difficile de déterminer ce qui revient au ralentissement général de l'accroissement du squelette et d'apprécier dans quelle mesure les causes générales de raccourcissement ont pu être atténuées par l'accroissement compensateur. Si le ralentissement général de la nutrition portait également sur les diverses pièces du squelette, nous aurions dans la comparaison de ses divers segments un moyen de résoudre assez exactement la première question. Mais l'atrophie, sans qu'on puisse l'expliquer, porte inégalement sur les diverses parties, et la diminution de volume du pied, en particulier, est très variable chez les réséqués qui paraissent cependant avoir été placés dans des conditions analogues.

Les os étant rapprochés et soudés directement, il est plus facile de calculer les éléments du déficit osseux que dans les résections où l'on a cherché la régénération indépendante des extrémités articulaires et tenu les os écartés dans ce but. L'arrêt de développement post-opératoire est représenté parla différence de longueur des deux membres, diminuée de la hauteur de la portion retranchée et de V atrophie antérieure à l'opération. Une diminution de longueur de 20 centimètres constatée à la fin de la croissance peut n'être due qu'à moitié à l'arrêt d'accroissement. C'est un calcul très simple, mais dont a oublié de consigner les éléments dans la plupart des observations qui ont été publiées. (Voy. Obs. LXL, p. 519).

B. — DES DÉFORMATIONS SECONDAIRES CONSÉCUTIVES AUX RESECTIONS DU GENOU PRATIQUEES DANS L'ENFANCE. — FLEXION PROGRESSIVE; SES CAUSES; MOYENS d'\' REMÉDIER. — RÉSEC- TION ITÉRATIVE OU OSTÉOCLAS1E.

Quand on a revu au bout de quelques années les enfants qu'on avait réséqués vers l'âge de sept ou huit ans et même plus tard, on a souvent constaté une flexion du genou qui s'était opérée progressivement et sans douleurs. On avait laissé les enfants avec un membre rectiligne, et on les retrouvait avec un genou fléchi à angle obtus, et quelquefois à angle droit.

Cette flexion n'a rien qui doive surprendre, après ce que nous avons dit plus haut sur la lenteur du travail d'ossification. C'est une illusion dangereuse, nous ne saurions trop le répéter, que de croire à la consolidation du membre quand on peut le soulever tout d'une pièce par le talon et le mouvoir en tous sens sans le faire fléchir au niveau du genou. Le cal interosseux et le cal périphérique peuvent au bout de 15 à 20 jours chez les enfants, et de 40 à 45 jours chez les adultes, offrir une certaine résistance aux pressions et aux chocs modérés ; mais, de plusieurs mois encore, ils n'auront pu acquérir la structure osseuse qui seule leur donnera une fixité définitive. 11 faut donc les soutenir longtemps par un bandage silicate ou un tuteur. Si l'on abandonne ces soutiens avant que la soudure soit complète, le genou se fléchira, comme on l'observe tous les jours après les arthrites traitées par l'immobilisation, lorsqu'on enlève trop tôt le bandage silicate et qu'on laisse le membre libre le jour ou la nuit. Le genou, maintenu dans la journée par le tuteur, tend à se fléchir la nuit par la seule rétraction des muscles fléchisseurs qui ont naturellement une prédominance sur les extenseurs, et qui en ont une plus grande encore quand le triceps est très atrophié. Le jour, si le malade est laissé en liberté, la déviation est augmentée par le poids du corps qui exagère de plus en plus l'angle de flexion.

Cette tendance à la flexion progressive est inévitable lorsque les deux os nont pas été soudés en position rectiligne. C'est pour ce motif que, malgré l'avantage que peut présenter une légère flexion du genou pour la marche, il faut toujours préférer la rectitude du membre après une résection totale, surtout quand on a retranché une hauteur d'os de plus de 4 centimètres.

Avant d'aller plus loin, nous devons nous demander ce qu'on doit entendre par direction rectiligne. Quand on mesure des membres qui, à la vue, paraissent complètement droits et qu'on a soin de suivre aussi exactement que possible les axes du fémur et du tibia, on voit que ces axes se croisent le plus souvent au niveau du genou sous un angle de 8 à 10 degrés environ. Cet angle paraît augmenté, s'il s'est reproduit une plaque osseuse antérieure sous le périoste rotulien et si l'on a laissé une exubérance des parties molles en avant. Comme il est très difficile, chez certains sujets surtout, de déterminer à travers la peau les axes réels du fémur et du tibia, nous regarderons comme soudé en position rectiligne tout membre opéré sur lequel le sommet du trochanter, la tète du péroné et la malléole externe seront sensiblement sur une même ligne droite, la tête du péroné se trouvant cependant un peu en arrière1. Dans tous les cas, un angle de 8 à 10 degrés

1. Cette dernière disposition s'observe toujours à l'état normal.

entre l'axe du fémur et celui du tibia ne change pas d'une manière sensible la rectitude générale du membre et le rapproche même plus

de la direction normale.

Quand on veut faire souder le genou d'un membre qui n'a rien perdu de sa longueur, il est avantageux, sans doute, de le mettre en légère flexion, car si le membre ankylosé est de même longueur que le membre sain, la marche en sera gênée, et le malade ne pourra s'avancer qu'en fauchant. Il aura les plus grandes peines à monter un escalier et surtout à le descendre.

Mais, après une résection totale, le membre opéré se trouve toujours suffisamment raccourci, et le degré de flexion, utile pour un membre ankylosé qui n'aurait rien perdu de sa longueur, n'a plus de raison d'être ; à plus forte raison, s'il s'agit d'un enfant chez lequel le raccourcissement s'accusera déplus en plus; aussi faut-il chercher une rectitude aussi exacte que possible.

Généralement l'inflexion secondaire de

Fig. 348. — Ankylosé recliligne du genou après la résection d'une colonne osseuse de 65 millimètres. Le trochanter, la tête du péroné, la malléole, se trouvent sensiblement sur une même ligne; le tibia et le fémur ne sont pas rigoureusement dans le même axe cependant, ils font un angle de 8 à 10 degrés qui paraît augmenté par une ossiiication néo-rotulienne. — C'est la forme du membre que nous constatons le plus habituellement sur nos opérés. — MO, membre opéré ; gt, sommet du grand trochanter; fp, tête du péroné, un peu en arriére ; me, malléole externe.

la jambe sur la cuisse s'arrête au bout de quelque temps, quand l'ankylose osseuse a fini par se produire. Mais, dans certains cas, elle peut

augmenter encore malgré la soudure des os. Kœnig ayant vu cette déviation s'accuser chez de jeunes enfants qu'il croyait solidement ankylosés, l'a attribuée à la surcharge du cartilage de conjugaison dans son segment postérieur lorsque les os s'étaient réunis en légère flexion. Cette surcharge, s'exerçant d'une manière permanente pendant la marche et la station debout, aurait pour résultat d'empêcher la prolifération des cellules cartilagineuses, tandis que le segment antérieur du cartilage, soumis à une pression beaucoup moindre, pourrait évoluer plus facilement et fournir des couches plus nombreuses de tissu osseux.

Nous ne contredirons pas à la théorie générale sur laquelle repose l'explication de Kœnig, puisque c'est la même théorie que nous avons proposée nous-même pour la pathogénie du genu valgum ; mais nous croyons que le défaut de soudure osseuse suffit parfaitement pour expliquer ces flexions secondaires dans la majorité des cas. L'obliquité du trait de scie, enlevant le cartilage dans un sens et le respectant dans l'autre, expliquera chez quelques sujets la déviation tardive et persistante de la jambe du côté où le cartilage aura été entamé. Le seul cas de flexion progressive que nous avons observé a été constaté sur une petite fille réséquée à l'âge de neuf ans, et chez laquelle nous avions été obligé d'enlever l'épiphyse du fémur -en entamant le cartilage de conjugaison, qui fut presque complètement enlevé dans son tiers postérieur. L'enfant ayant été irrégulièrement soignée hors de l'hôpital et la plaie étant devenue diphtéritique, on avait laissé le membre se fléchir avant sa consolidation complète. Mais cette flexion s'accentua encore un peu dans les mois suivants, malgré l'application des bandages silicates, de sorte que nous devons l'attribuer, dans une certaine mesure du moins, à la lésion du cartilage de conjugaison. Par le fait de l'ablation partielle de son tiers postérieur, l'activité végétative de ce cartilage était moindre en arrière qu'en avant. La diaphyse du fémur s'accroissant plus par sa partie antérieure, devait repousser l'épiphyse en bas et en arrière, et, avec l'épiphyse, le tibia qui lui était intimement uni1.

Malgré cet exemple, nous attribuons principalement l'inflexion secondaire du genou à l'absence de la soudure osseuse qui est très lente à s'accomplir, surtout quand la résection a porté sur des os depuis longtemps atrophiée. Le poids du corps et la rétraction des fléchisseurs font céder peu à peu les adhérences interosseuses ; mais, quelle que soit la cause de ces déformations tardives, il suffit de les prévoir pour les prévenir : il n'y a qu'à faire porter un tuteur inflexible pendant un temps assez long, jusqu'à la fin de la période de croissance, s'il le faut.

Pourvu que le membre soit exactement maintenu, le sujet pourra marcher, se promener en plein air et lutter, par cela même, contre

1. Nous reviendrons plus loin sur cette question en traitant des déformations tardives survenues malgré la soudure des os après la résection du genou (page 356).

la viciation do la nutrition qui est souvent la cause principale du retard de consolidation. La pression directe du fémur sur le tibia, quand il n'y a pas de mobilité latérale, apportera même une stimulation qui pourra être utile à l'ossification du cal médullaire. Si le processus est lent à s'accomplir, l'implantation de vis de platine, enfoncées obliquement, de manière à pénétrer dans les deux os, sera un stimulant plus efficace. Elles sont si bien tolérées en général que le malade, muni de son bandage et soutenu par des béquilles, continuera à marcher comme auparavant.

Tant que la réunion osseuse n'est pas effectuée, on peut ramener le membre à la rectitude par des appareils à redressement ou par un redressement forcé, pratiqué avec prudence; mais, dès que la synostose est complète, on doit recourir ou à une résection itérative ou à l'ostéoclasie sus-condylienne. Nous exposerons plus loin les indications respectives de ces opérations (page 517).

Des indications de la résection du genou et des autres opérations conservatrices dans les arthrites ou ostéo-arthrites aiguës et chroniques.

Les indications de la résection du genou se sont considérablement élargies depuis les pansements antiseptiques. Autrefois, lorsqu'elle avait une énorme mortalité, on ne la pratiquait que dans un intérêt vital, immédiat et pressant. La gravité était telle qu'on ne s'y décidait que pour éviter l'amputation du membre et qu'on attendait souvent des années pour prendre cette décision. On laissait les malades s'étioler dans leur lit, exposés à l'infection tuberculeuse, et, quand ils avaient heureusement traversé les crises dangereuses de la suppuration articulaire, on se déclarait satisfait s'ils avaient conservé un membre capable de supporter le poids du corps, par lui-même ou à l'aide d'un appareil.

Aujourd'hui nous pouvons, avec moins de dangers que par l'expectation, guérir ces malades en trois mois et les rendre à la vie sociale. Nous ne devons plus attendre que l'amputation soit inévitable ; il faut en prévenir la nécessité ; et si la maladie ne marche pas vers la guérison naturelle, si après de longs mois elle reste stationnaire ou progresse toujours, nous devons fermement proposer la résection. Nous ferons également cette opération pour remettre en direction rectiligne les genoux qui sont en voie de guérir par ankylose, mais qui sont déjà déformés par la maladie, et qu'on ne pourrait redresser par les moyens usuels. L'indication orthopédique suffirait seule à justifier la résection, mais elle se joint ici à l'indication vitale, et l'on rend un double service à son malade. Quelque diminuée cependant que soit la gravité de la résection du genou, c'est une opération qu'il ne faut pratiquer que sur des indications

bien précises, et après s'être rendu compte des ressources du traitement expectant et de la valeur des opérations plus économiques que la suppression totale des extrémités articulaires.

A. — DU TRAITEMENT DES ARTHRITES OU OSTEÛ-ARTIIRITES AIGUËS SUPPUREES, INFECTIEUSES OU TRAUJIA.TIQUES. — DRAINAGE DE LA CAVITÉ ARTICULAIRE.

Les grandes incisions sont ici tout particulièrement indiquées ; suffisamment étendues et en assez grand nombre, elles permettent de désinfecter complètement la synoviale du genou. Si elles étaient autrefois souvent suivies d'insuccès, c'est qu'elles étaient trop économiquement faites, et qu'elles étaient placées dans des points trop élevés, mal disposés par cela même pour les lavages de la plaie et l'évacuation des liquides infectants. On a eu même souvent des insuccès depuis la méthode antiseptique, mais c'est pour la même raison.

C'est pour cela qu'il faut faire ces incisions non pas en se dirigeant approximativement dans une direction donnée, mais en pénétrant couche par couche pour aller chercher méthodiquement les culs-de-sac de la synoviale, et ouvrir les points les plus déclives des foyers purulents.

Les incisions postéro-latérales doivent particulièrement être pratiquées avec le soin que nous avons indiqué dans notre manuel opératoire. Il faut qu'elles pénètrent jusqu'à la partie la plus postérieure des capsules condyliennes. Elles dispensent alors des drainages interosseux auxquels il faudra recourir cependant, si la fièvre ne tombe pas complètement.

Le drainage régulier d'un genou en suppuration comprend quatre incisions, dont deux antéro-latérales, longues de 8 à 10 centimètres sur les côtés de la rotule, s'étendant assez en haut et en bas pour drainer les deux culs-de-sac antérieurs, le cul-de-sac sus-rotulien et le cul-de-sac sous-rotulien. Les deux autres incisions sont les deux incisions postérolatérales ou incisions de décharge de notre procédé de résection. Entre les deux incisions du même côté, de l'incision antéro-latérale à l'incision postéro-latérale, on fait passer un drain qui est sous- synovial, intra-capsulaire, mais non interosseux. Pour que le drain ne soit pas serré par le ligament latéral correspondant, on débride les attaches ligamenteuses avec un bistouri boutonné agissant de dedans en dehors. Quand l'articulation contient du pus depuis plusieurs jours déjà, que la synoviale est vascularisée, dépolie et bourgeonnante, il faut passer en avant deux drains d'une incision à l'autre : l'un au-dessus de la rotule, l'autre au-dessous. Le cul-de-sac rotulien s'étend plus profondément quelquefois qu'on ne le croirait au premier abord, et les tissus qui l'entourent sont infiltrés. Il faut alors l'ouvrir largement et le drainer préventivement ; sans cela on serait obligé de faire quelques jours après de nouveaux débridements . Si ces incisions ne suffisent pas, on doit soupçonner le cul-de-sac inter-

condylien postérieur, et alors, avant de se décider à la résection ou à l'amputation du membre, il faut faire le drainage inter-osscux postérieur. On réunit les deux incisions antérieures par une incision transversale, on soulève la rotule, on coupe les ligaments croisés, on explore le cul-de-sac postérieur, et si l'on trouve une fusée déjà commencée, on fait saillir le sylet dans le creux poplité; on retourne le malade et l'on fait une incision postérieure, couche par couche, pour aller agrandir l'ouverture capsulaire. On passe ensuite à travers la fosse intercondylienne un drain qui perfore le creux poplité : en avant, ce drain ressort sur un des côtés de la rotule. Pour que le drain soit à l'aise, il faut exciser les ligaments croisés qui ne peuvent plus être utiles à l'avenir. Une désinfection énergique de toute la synoviale sera le complément nécessaire de cette arthrotomie1.

Il n'y a plus alors possibilité de rétention, mais ce drainage postérieur ne nous paraît guère nécessaire aujourd'hui avec les incisions postérolatérales. Quand les accidents persistent après ces incisions, il faut redouter des lésions plus profondes : l'invasion de la substance spongieuse des os. Si donc l'on constate des dénudations des cartilages, des érosions et des points nécrosés, il vaut mieux faire de suite la résection typique, qui sera le meilleur des drainages. La résection, pratiquée au milieu d'un foyer purulent, sera faite dans des conditions défavorables pour la réunion des os ; la désinfection de la plaie opératoire et des foyers périphériques sera difficile, et, malgré les nombreux pansements qu'on pourra faire dans les premiers jours, on ne sera pas sûr de réussir. Aussi, quand on trouvera des altérations osseuses diffuses et profondes, fera-t-on mieux d'en venir immédiatement à l'amputation. C'est là une question de mesure que le tact et l'expérience du chirurgien lui permettront seuls de résoudre dans un cas donné. Il s'inspirera des indications variables que comportent l'âge et l'état général du sujet.

B. INDICATIONS GÉNÉRALES DE LA RÉSECTION ET DES DIVERSES OPÉRATIONS ÉCONOMIQUES

DANS LES OSTÉO-ARTHRITES CHRONIQUES, TUBERCULEUSES OU AUTRES. DIFFÉRENCES

ESSENTIELLES SELON L'AGE DES SUJETS. — SUPÉRIORITÉ DE LA RESECTION TypiQUE ET TOTALE CHEZ LES SUJETS JEUNES TOUCHANT AU TERME DE LEUR CROISSANCE OU L'AYANT DEJA ATTEINT. GRAVITÉ PLUS GRANDE ET MOINDRE EFFICACITÉ DES OPÉRATIONS ÉCONO- MIQUES.

Les indications relatives de la résection typique et des diverses opérations économiques sont déterminées par l'étendue et la profondeur des lésions. Voilà pourquoi des arthrites ou ostéo-arthrites, semblables quant à leurs symptômes extérieurs, pourront réclamer des opérations très différentes, qui ne seront déterminées que quand le diagnostic aura été complété par l'ouverture de l'articulation. L'idée d'enlever le moins

1. Nous y avons eu recours deux fois seulement : une fois avec succès; dans l'autre cas, nous dûmes amputer la cuisse.

RESECTION DU GENOU. 285

possible, de n'enlever que ce qui est malade, est certainement une idée excellente en principe; mais, appliquée d'une manière systématique à l'articulation du genou, elle ferait commettre beaucoup d'erreurs, parce que, dans le traitement de toutes les localisations tuberculeuses, il y a toujours à se préoccuper d'une grave question : la persistance de la guérison et l'intluence de l'opération sur la marche de la tuberculose. Heureusement, comme nous l'avons déjà dit à propos d'autres articulations, rien n'est si variable que la tuberculose articulaire, et V étiquette de lésions tuberculeuses, qu'on appose déplus en plus sur les inflammations articulaires chroniques , ne comporte pas le même pronostic. Il y a beaucoup de tuberculoses localisées et, parmi elles, un certain nombre de tuberculoses éteintes. Ces dernières ne sont plus représentées que par des produits d'inflammation commune qui se sont développés à un moment donné autour des tissus tuberculeux et qui leur ont survécu.

1. — Des limites du traitement conservateur dans les ostéo-arthrites fongueuses du genou. — Fréquence de la guérison radicale des arthrites fongueuses de l'enfance. — Formes curables, formes fatalement progressives.

Quand on considère le nombre de tumeurs blanches qui, méthodiquement traitées dès le début, arrivent à la guérison et à la guérison complète dans le jeune âge, on comprend immédiatement qu'il ne faille pas se presser d'ouvrir un genou fongueux et tuméfié pour en pratiquer l'abrasion ou la résection. Sous ce rapport, nous sommes en complet désaccord avec les chirurgiens qui accusent le traitement expectant d'être le plus souvent sans effet et par conséquent sans valeur. Si le traitement expectant est souvent suivi de récidive, c'est qu'il n'est pas assez longtemps continué et qu'on se hâte trop de croire à la terminaison de processus morbides qui sont essentiellement lents, surtout lorsqu'ils évoluent dans le sens de la guérison par résolution ou transformation fibreuse des fongosités.

On doit cependant d'autant plus persister dans le traitement préventif de la récidive (immobilisation et compression) que le résultat le plus imparfait qu'il puisse procurer, l'ankylose rectiligne, sera le meilleur qu'on pourra espérer après la résection totale du genou ou même après les autres excisions plus économiques. C'est ce point de vue qu'il ne faut jamais oublier, même en présence d'une arthrite fongueuse qui persiste longtemps à l'état stationnaire et qui semble ne pouvoir se terminer, ni par résolution, ni par une ankylose solide. Il faut du temps, de la patience, et nous devons d'autant mieux accepter cette situation qu'avec un appareil d'immobilisation, le malade peut marcher, vivre en plein air et conserver un bon équilibre fonctionnel.

En ralentissant les processus morbides dans les articulations immobilisées et soustraites à l'action de l'air et de la lumière, le bandage silicate peut masquer sans doute des lésions qui évolueront tôt ou tard; mais il prévient leur extension en favorisant les processus adhésifs qui empêchent l'envahissement complet de la cavité articulaire. Les abcès pourront se former, sans doute, mais ils seront plus limités et mieux disposés pour l'évacuation spontanée de leurs produits.

Dans les tumeurs fongueuses en apparence semblables au début, il y a des formes curables et d'autres qui suppureront fatalement un jour. Les lésions synoviales et les altérations osseuses superficielles sont dans le premier cas ; les lésions nécrotiques et caséeuses forment la seconde catégorie. Ces dernières apparaissent souvent comme la suite des premières ; elles en sont alors une conséquence plus ou moins tardive; mais elles peuvent aussi apparaître dès le début, et c'est alors qu'il importe de les reconnaître pour abréger le temps de la cure et aller au-devant d'accidents qui pourront être retardés, mais qui éclateront tôt ou tard:

Ce qui les fait diagnostiquer, c'est, outre la lenteur de la résolution, la présence des points osseux douloureux à la pression, et l'apparition d'élancements nocturnes et même diurnes qui persistent, malgré l'immobilisation la plus stricte. On voit alors survenir peu à peu d'autres symptômes : les points douloureux se ramollissent, les fongosités sont remplacées par du pus, la tuméfaction générale augmente; la maladie progresse au lieu de reculer.

C'est alors qu'il faut intervenir. Les injections d'éther ou de bouillie iodoformée, de teinture d'iode, peuvent être essayés lorsque l'état général est bon et que rien ne presse. Dans les formes synoviales ou à lésions osseuses superficielles, ces moyens pourront réussir, mais ils échoueront le plus souvent, et alors il n'y a qu'à ouvrir l'articulation pour voir l'étendue et le degré réel des lésions.

Quand on se trouve en présence de tumeurs blanches non traitées par l'immobilisation et présentant déjà des points fluctuants et des indices non douteux de suppuration ostéopathique, il ne faut pas attendre et espérer la guérison par des bandages ; il faut intervenir au plus tôt. Ce que l'immobilisation aurait pu prévenir, elle sera impuissante à le faire reculer.

2. — Différences essentielles dans le degré de l 'intervention suivant l'âge du sujet. — Opérations économiques dans V enfance. — Supériorité des résections typiques après la période de croissance. — Inconvénients des opérations trop économiques. Dangers des récidives après l'abrasion, la single synovectomie, et l'évidement intraarticidaire.

Ce que nous avons dit plus haut sur l'accroissement du membre inférieur doit nous faire rejeter les résections typiques ultra-épiphysaires

dans la chirurgie des enfants. L'exclusion ne doit pas être absolue sans doute. On n'est pas libre de limiter la résection à tel ou tel niveau ; c'est l'étendue de la lésion qui doit déterminer le trait de scie; et on trouvera des lésions épiphyso-diaphysaires qui forceront-à dépasser l'épiphyse. Mais alors le résultat orthopédique sera tellement défectueux qu'on devra, dans quelques cas, mettre en balance l'amputation du membre : quand il faudra, par exemple, sacrifier une grande longueur d'os et qu'on ne pourra conserver un des deux cartilages d'accroissement du genou, soit celui du fémur, soit celui du tibia.

Une circonstance qui plaidera en faveur de l'amputation , c'est que ces cas se rencontreront généralement chez des sujets profondément atteints dans leur état général, et qu'il sera indiqué par cela môme de choisir l'opération à la fois la plus radicale et la plus simple dans ses suites. Ces cas extrêmes sont rares heureusement.

Dans des conditions plus favorables, on devra se demander si un membre qui sera plus tard raccourci de '25 à 50 centimètres (et même plus s'il s'agit d'un enfant au-dessous de cinq ans), sera plus utile qu'un moignon d'amputation. Comme le moignon ne serait pas destiné à grandir beaucoup, par les mêmes raisons qui limiteront l'accroissement du membre complet, nous croyons qu'un opéré marchera toujours mieux avec un membre soudé au genou. Quelque court qu'il soit, il sera-plus long que le moignon d'amputation de la cuisse, et plus apte par cela même à recevoir un appareil prothélique; il fera l'office d'un long moignon, et malgré la saillie disgracieuse du pied (qu'on pourra faire disparaître, du reste), il rendra plus de services que le moignon atrophié d'une simple amputation de la cuisse.

Mais, en dehors de ces cas exceptionnels, c'est par les opérations économiques que nous devons remplacer à cet âge les résections étendues, et ces opérations sont : les incisions des foyers, l'arthrotomie ignée, l'abrasion des surfaces ou i'évidement des foyers épiphysaires, la synovectomie et les résections superficielles ou intra-épiphysaires.

Nous n'avons cessé de montrer les avantages de ces opérations économiques1, et malgré la gravité qu'elles avaient avant les pansements actuels, nous avions obtenu, chez les jeunes enfants, de bons résultats par la cautérisation au fer rouge et l'introduction des crayons de nitrate

1 . Au début de notre pratique, nous nous bornions à la cautérisation inlra-articulaire et aux applications cl iode, de nitrate d'argent, etc., à travers les incisions faites au bistouri et lesouverturcs pratiquées avec le fer rouge ou la pâte de Canquoin. Ces pénétrations dans l'articulation étaient alors suivies de réactions plus ou moins intenses et d'accidents souvent graves cbez les adultes; mais, chez les enfants, les suites immédiates étaient beaucoup plus bénignes. De 18(35 à IbSi (Des tendances actuelles de la chirurgie, Lyon, 1863), nous avons, en toute occasion, préconisé ces opérations économiques chez les enfants, et récemment, au Congrès de Copenhague, 1884 (Des opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire), nous insistions toujours sur l'utilité de ces opérations et nous rappelions tous les inconvénients des résections totales et ul tra-épiphysaires qu'on pratiquait encore trop fréquemment dans certains milieux.

d'argent. Aujourd'hui, sans renoncer à ces moyens de destruction des fongosités, il faut les régulariser et, pour cela, ne pas les appliquer à l'aveugle, mais découvrir largement l'articulation, comme pour une résection, et se comporter ensuite suivant l'étendue des altérations qu'on a sous les yeux.

Ces opérations économiques sont, en général, plus graves en ellesmêmes que la résection typique, car il est plus difficile de désinfecter un foyer qu'on referme après avoir détruit les tissus morbides cachés dans ses profondeurs. Le replacement des os dans leur situation normale détermine toujours des recoins difficiles à vider. Aussi ne les pratiquonsnous chez l'enfant que pour éviter l'arrêt d'accroissement.

Plus grande est la hauteur qu'on excise des renflements articulaires du fémur et du tibia, plus l'opération a des suites bénignes, car les larges excisions ont plus de chances d'enlever tous les tissus morbides et elles laissent un plus large espace pour un drainage régulier.

C'est là une proposition qu'il ne faut jamais perdre de vue quand on calcule les chances de son intervention. Il faut surtout s'en souvenir quand on pratique ces opérations chez l'adulte. Ici, l'économie est une faute, et les opérations réputées les plus conservatrices sont les plus dangereuses.

Si, dans les ostéites aiguës de l'enfance, on trouve sur la région juxtaépiphysaire le siège principal des lésions, c'est cependant l'épiphyse qui est le plus souvent envahie dans la tuberculose. 11 s'ensuit qu'on peut généralement à cet âge faire des opérations d'abrasion et d'évidement des foyers tuberculeux, sans toucher au cartilage de conjugaison et. par cela même, sans trop compromettre l'accroissement ultérieur du membre.

Mais ces opérations que nous recommandons chez l'enfant, nous les redoutons dans l'âge adulte, et, en dehors des ostéites nécrotiques et bien limitées, nous nous en abstenons aujourd'hui, en règle générale, chez les sujets pour lesquels on n'a pas à redouter l'arrêt d'accroissement du membre après une résection typique. Les opérations économiques chez l'adulte sont, nous le répétons, beaucoup plus graves qu'une résection typique : lorsqu'on est, par exemple, obligé d'évider plusieurs foyers tuberculeux, de creuser des cavités irrégulières qui laisseront des surfaces accidentées, impropres à s'adapter. Mais en admettant qu'on s'en tienne à une abrasion superficielle et au raclage de quelques foyers condyliens, on doit craindre la lenteur de la réparation et même l'absence de guérison de la plaie opératoire ; et dans les cas où la guérison s'effectue, on est constamment menacé de la récidive de la tuberculose. Il y a quelques années, nous avons fait un certain nombre de ces opérations économiques chez l'adulte, pour des lésions marginales ou des foyers paraissant superficiels; mais au bout de quelques mois nous avons dû générale-

ment amputer le membre. Ce n'est que dans le cas où l'on a un séquestre bien limité à extraire et où la cavité articulaire est déjà oblitérée par des adhérences solides, qu'on doit se borner au nettoyage de la cavité séquestrale sans aller déranger le travail adhésif qui s'est opéré sur les autres points de l'articulation. Mais, même en pareil cas, le résultat est loujours incertain; des foyers indolents peuvent être cachés dans les parties profondes de l'épiphyse, et la réparation du foyer évidé ne sera pas achevée que les autres trahiront leur présence et nécessiteront une nouvelle intervention. La résection totale, supprimant du coup la totalité du tissu où ont chance de se trouver des foyers tuberculeux, c est-à-dire tout le tissu spongieux de Vépiphyse et au besoin une partie de celui de la diaphyse, est la seule opération qui donne de sérieuses garanties pour V avenir, dans les ostéo-arthrites anciennes et à limites indécises. Une coupe régulière de toute V épaisseur de Vos est, en outre, la meilleure condition pour une soudure rapide et définitive.

C'est donc pour les enfants au-dessous de dix ans, et surtout au-dessous de cinq ans, que les opérations économiques devront être particulièrement pratiquées, et voici dans quelles limites.

5. — Des différentes opérations économiques gui constituent des variétés de l'abrasion articulaire. — Incision avec abrasion et cautérisation des fongosités. — Arthrotomie ignée. — Evidement articulaire. — Avivement des extrémités osseuses : résections superficielles intra-épiphysaires. — Synovectomie ou ablation de la synoviale seule sans toucher aux os.

La possibilité que nous avons aujourd'hui d'ouvrir sans danger les articulations, à la condition de pratiquer une opération absolument aseptique, a apporté de très grands changements dans la thérapeutique des maladies du genou. Il semblerait même logique de ne jamais rester dans l'incertitude et d'ouvrir la synoviale toutes les fois que nous soupçonnons dans l'articulation un foyer caché qu'il est impossible de diagnostiquer à travers la peau, et dont la présence peut être un danger permanent pour l'avenir de l'articulation. Nous avons mis cependant beaucoup de restrictions à ces incisions exploratrices, et si elles sont parfaitement rationnelles dans les cas de tumeur ou de foyer bien limités (arthrophytes, corps flottants, végétations isolées ou épaississement douloureux de la synoviale), nous en sommes bien moins partisan dans les diverses lésions tuberculeuses. Nous nous en abstenons au début des tumeurs blanches, pour deux motifs : d'abord parce que la plupart des arthrites du genou guérissent sans opération quand on les traite en temps opportun, et puis parce que les manifestations tuberculeuses sont bien moins limitées qu'elles ne paraissent. On ne sent distinctement qu'un amas de fongosités, et l'on trouve à l'ouverture de l'articulation

OLLIEP, RÉSECTIONS. III 19

toute l'étendue de la synoviale plus ou moins modifiée dans sa structure. On ne sait alors où s'arrèler; si l'on n'excise que la masse principale, on fait une opération incomplète et qui peut être dangereuse en accélérant l'infection de la synoviale. Le plus souvent la tuberculose continue à évoluer sourdement, et au bout de quelques mois la récidive s'est produite, à moins qu'on n'ait complété la cure par les moyens non opératoires, locaux et généraux, qui à eux seuls auraient pu être suffisants pour guérir l'ensemble des lésions.

C'est pour ce motif qu'on doit toujours commencer par les moyens que l'expérience a depuis longtemps consacrés, et qu'il ne faut pas abuser de l'arthrotomie exploratrice.

A part les cas de lésions limitées et facilement accessibles, il est inutile et il peut être dangereux d'ouvrir l'articulation du genou et d'aller fouiller dans sa profondeur, lorsqu'il s'agit de lésions diffuses comme le sont la plupart des tumeurs blanches.

Nous nous abstenons de ces arthrotomies exploratrices tant que nous avons V espoir de guérir V articulation en conservant les mouvements du genou; mnis dès que les lésions sont assez avancées pour que la guérison ne puisse se produire que par ankylose, nous sommes partisan de toute intervention qui peut hâter la guérison et la rendre plus certaine. Il faut alors ouvrirai! plus tôt l'articulation, si le genou est douloureux et si la maladie progresse, et faire l'opération que nécessitera l'étendue des lésions.

En résumé, quelque séduisante en théorie que paraisse une arthrotomie hâtive, pour couper le mal dans sa racine dès le début, il faut ne pas oublier les conditions anatomiques qu'on trouve habituellement dans les tumeurs fongueuses et ne pas se laisser trop éblouir par les résultats immédiats de l'excision ou de l'abrasion de quelques paquets de fongosités. Quelques avantages que puissent avoir en principe ces excisions économiques, elles ne sont acceptables que pour des lésions localisées sur un espace restreint, et nettement limitées.

A. Larges incisions exploratrices . — Arthrotomie ignée. — Pour bien voir ce qu'on fait, il est indispensable d'ouvrir largement l'articulation. Cette règle souffre cependant quelques exceptions, chez l'enfant surtout, et lorsque les lésions sont limitées, n'occupent ou ne paraissent occuper qu'un côté de l'articulation, un de ses culs-de-sac ou une partie de sa surface antérieure, il n'est pas nécessaire de mettre toute l'articulation à nu, si les autres parties paraissent saines ou du moins isolées par des cloisonnements protecteurs. On ouvre l'abcès, on le racle, on le cautérise au besoin, on le bourre de gaze fortement iodoformée et l'on place le membre dans un appareil d'immobilisation.

L'arthrotomie ignée consiste à ouvrir directement l'abcès avec le fer rouge. On fait de larges ouvertures en avant de l'articulation, comme

avec le bistouri ; on porte ensuite le fer rouge jusque sur les points osseux malades, s'il y en a, et dans tous les cas on cautérise énergique ment, on rôtit les masses fongueuses de manière à les détruire sur place et à provoquer tout autour une inflammation réactive et oblitérante. C'est une bonne opération dans les ostéo-arthrites suppurées de l'enfance, caractérisées par l'exubérance des fongosités et accompagnées ou non de lésions osseuses superficielles. Elle laisse béantes de larges ouvertures par où les foyers purulents ou nécro tiques peuvent se déterger en éliminant leur contenu. Elle est d'autant plus rationnelle que la lésion est plus ancienne et que la synoviale a éprouvé plus de changements dans sa structure et présente des cloisonnements plus nombreux. On s'expose moins alors à laisser derrière le foyer apparent des culs-de-sac où le pus pourra s'accumuler. On prévient, du reste, cette rétention par les larges ouvertures qu'on laisse béantes, en les remplissant de gaze iodoformée. On met ensuite le tout sous le coton et l'on attend que le travail d'élimination de l'eschare se soit effectué. C'est l'iodoforme qui rend ici le plus de services1. Autrefois, nous avons vu des accidents à la suite de ces cautérisations du genou; ils s'expliquaient par la présence des culs-de-sac en arrière du trajet du fer rouge.

Nous avons renoncé aujourd'hui à la pénétration directe dans l'articulation au moyen du fer rouge. L'action oblitérante de cet agent était surtout précieuse quand on n'avait à sa disposition que des antiseptiques imparfaits et infidèles. Aujourd'hui, nous ouvrons d'abord au bistouri l'articulation pour bien l'examiner et pratiquer les abrasions et excisions nécessaires. Puis, si nous ne trouvons pas de lésions profondes, intra-osseuses, si nous jugeons que la cautérisation puisse suffire, nous pénétrons dans le foyer avec le fer rouge pour détruire les masses tuberculeuses, modifier les tissus profonds par le calorique, et oblitérer les espaces conjonctifs et les diverticulums synoviaux soit par l'action directe de la cautérisation, soit par les processus plastiques qu'elle provoque sur ses limites. En incisant préalablement, on a tous les avantages de l'arthrotomie ignée, c'est-à-dire de l'ouverture de la synoviale par le fer rouge, et l'on voit mieux ce qu'on fait.

Nous avons autrefois souvent employé les crayons de nitrate d'argent introduits directement ou dans les fistules agrandies par le bistouri ; nous les laissions fondre en partie et quelquefois en totalité (comme le

1. Cette opération a été particulièrement pratiquée dans ces derniers temps à la Charité de Lyon, par E. Vincent. Après avoir ouvert largement l'arliculation sur les côtés de la rotule, au niveau des culs-de-sac distendus par les fongosités, et vidé de cette manière le contenu de l'articulation, il fait pénétrer le calorique dans la profondeur du foyer pour réaliser ainsi ce qu'il a appelé le chuui'fage articulaire (De l'arthrolomie ignée et du chauffage articulaire, in Revue de chirurgie, janvier 1884). Les observations de M. Vincent ont été publiées par M. Forestier (Etude [clinique sur Varlhrotomie ignée et le chauffage articulaire, Thèse de Lyon, 1885).

conseillait Larghi), mais les malades éprouvaient de vives douleurs et manifestaient toujours plus de réaction qu'après les larges ouvertures suivies de l'application de l'iodoforme. Aujourd'hui nous avons abandonné ces anciennes méthodes de cautérisation. Il faut aller plus rapidement et plus directement sur le corps du délit.

B. Arlhrotomie avec abrasion plus ou moins profonde des surfaces articulaires par une large ouverture. — Résection superficielle ou intra-épiphysaire. — Par deux grandes incisions antéro-latérales qu'on réunit au besoin par une incision transversale, sous-rotulienne, nous mettons les condyles du fémur à nu, nous déplaçons ou soulevons la rotule, et nous explorons les condyles pour rechercher les cavités tuberculeuses ou séquestrales et les vider de leur contenu. L'articulation ainsi mise à nu, on excise les masses de fongosités qui peuvent contenir des foyers caséeux; on ébarbe les autres, on racle avec la curette les points osseux malades; on enlève les lambeaux du cartilage soulevés par les fongosités sous-chondrales, et on découpe avec le couteau des tranches plus ou moins épaisses de Tépiphyse. On recoud ensuite le lambeau antérieur contenant le ligament rotulien, en laissant subsister des voies d'écoulement maintenues ouvertes par des drains et un tampon de gaze iodoformée.

Grâce à l'iodoforme, les suites de ces opérations sont simples en général, et elles se passent d'autant plus simplement que le foyer a été plus largement ouvert. L'avivement des condyles du fémur et du tibia n'aggrave pas le traumatisme; il est moindre même si l'on a, par une résection intra-épiphysaire, enlevé les saillies des condyles fémoraux, égalisé les dépressions de la surface du tibia, si l'on a fait, en un mot, une excision plus large et libéré l'articulation sur une plus grande hauteur. C'est pour cela que lorsqu'on a évidé un condyle, il faut mettre l'autre au même niveau par une section sur toute son épaisseur. Il y a d'autant moins de réaction qu'il y a moins de cause d'étranglement et de rétention. C'est avec le couteau ostéotome que nous faisons ces ébarbements des condyles, ces avivements de l'épiphyse, sur les deux os ou sur un seul. Dès qu'on est conduit à enlever une hauteur d'os appréciable, on arrive à faire une véritable résection, mais une résection intra-épiphysaire. C'est la véritable résection quon devra pratiquer chez l'enfant. Non seulement elle est légitimée par tout ce que nous a appris l'expérimentation sur la croissance du membre, mais elle est indiquée par la répartition des lésions tuberculeuses dans la majorité des tumeurs blanches suppurées de l'enfance. C'est l'opération qu'on doit se mettre en mesure de pratiquer quand on veut sortir de l'incertitude que laissent toujours après elles les opérations trop économiques qui n'ouvrent pas assez l'articulation.

C. Sijnovectomie totale et partielle. — Bien qu'un. grand nombre de

chirurgiens eussent depuis longtemps recommandé d'enlever la synoviale et la capsule1, c'est surtout Volkmann qui, dans ces dernières années, a démontré l'importance d'une dissection régulière et extra-articulaire du sac synovial, pour obtenir une guérison rapide après la résection du genou. Allant plus loin, le chirurgien de Halle voulut enlever com^ plètement le sac synovial en laissant les os en place et intacts. Il décrivit celte opération sous le nom à'arthrectomie'2. Nous avons dit plus haut les motifs pour lesquels ce terme nous paraissait impropre, et nous lui avons substitué le nom de synovectomie.

Si l'on réfléchit sur la rareté des lésions exclusivement synoviales, dans les cas qui nécessitent réellement V ouverture de V articulation, on comprendra que cette synovectomie n'ait que des indications très limitées, à moins qu*on ne l'applique à des formes cliniques légères et parfaitement susceptibles de la guérison naturelle par le temps, l'immobilité et les moyens non sanglants.

C'est toujours la question délicate quand on compare des observations empruntées à des chirurgiens différents. Il est important de bien spécifier la nature et l'étendue des lésions, et il ne faut jamais oublier que les succès pour une opération de cette nature pourront être d'autant plus brillants que cette opération était moins nécessaire. Il faut donc ne jamais recourir d'emblée à l'excision des fongosités; on doit avant tout essayer de les réprimer par la compression, les boutons de feu, l'ignipuncture, etc. Les masses fongueuses les plus végétantes sont susceptibles de résolution tant qu'il n'y a pas de pus ou d'altération osseuse plus profonde.

Avec l'iodoforme, nous pouvons pratiquer la synovectomie partielle, enlever les amas de fongosités, exciser les culs- de-sac synoviaux et abréger de cette manière la durée de la maladie; mais, lorsque cette intervention est nettement indiquée, on est souvent conduit graduellement à donner à l'opération plus d'extension qu'on ne pensait et à faire de proche en proche une synovectomie totale. On extirpe ainsi toute la synoviale en la séparant de la capsule qui l'entoure et des os qu'elle recouvre. On sera même conduit quelquefois à enlever tous les tissus fibreux articulaires. Mais alors les os sont rarement sains; ils sont plus ou moins érodés et il faut les abraser ou les exciser superficiellement.

Après la synovectomie partielle les mouvements peuvent se rétablir, mais après l'ablation totale de la synoviale nous avons toujours vu l'ankylose se produire. Pour que les mouvements reviennent, il faut

1. Rappelons ici que quelques chirurgiens, et Moreau père le premier, ovaient enlevé toule l'articulation, os et parties molles, comme une tumeur, en sciant d'abord le fémur et détachant ensuite l'articulation, et la séparant par un second trait de scie au niveau du tibia. Ils faisaient ainsi la plus complète des arthreclomies dans le sens littéral et logique du mot.

2. Die Arthrectomie am Knie, in Cenlralblatt fur Chirurgie, 1885, n° 9.

conserver une certaine étendue ou au moins des lambeaux de l'ancienne

synoviale. Il faut surtout que la suppuration n'envahisse pas la cavité articulaire après l'opération.

Les parties fibreuses, qui restent après la synovectomie totale, donnent lieu à un tissu de cicatrice qui n'est peut-être pas absolument incompatible avec le développement d'une sorte de séreuse, chez les très jeunes enfants dont les cartilages sont sains, mais qui, généralement, se condensera de plus en plus en tissu conjonctif serré et sans souplesse.

11 faut donc n'avoir en vue que l'ankylose comme terminaison de la synovectomie totale. Elle nous paraît d'autant plus fatale que la synovectomie pure, c'est-à-dire l'ablation de la synoviale seule, sera rarement suffisante dans les arthrites fongueuses qui réclament réellement une intervention1. Les altérations primitives de la synoviale sont fréquentes au genou; mais, quand il est rationnel de les attaquer par une opération sanglante, les os sont plus ou moins atteints, qu'ils présentent des fongosités sous-chondriques avec soulèvement et érosion des cartilages diarthrodiaux, ou bien des fongosités sous-périostiques sur les limites de l'insertion de la synoviale. Il est alors indiqué de faire une de ces opérations mixtes ayant le double but d'enlever tous les tissus morbides et de respecter autant que possible les tissus sains, comme nous l'avons exposé en traitant de l'abrasion et des résections superficielles.

C. — DU SIÈGE DES LÉSIONS OSSEUSES DANS LES OSTEO-ARTHRITES DU CENOU. — PRÉDOMI- NANCE DES LÉSIONS TIBIALES; SÉQUESTRES ÉBURNÉS ; ÉBURNATION DES SURFACES ART1CU-

Comme pour tous les os, les lésions inflammatoires aiguës, spontanées ou traumaliques, siègent le plus souvent dans les régions juxta-épiphysaires et n'envahissent que secondairement l'articulation; mais les lésions tuberculeuses commencent le plus souvent par l'épiphyse et sont plus fréquentes dans le tibia que dans le fémur. Elles peuvent, du reste, débuter par toutes les extrémités osseuses qui constituent l'articulation, et même par la rotule, dans laquelle on rencontre quelquefois des masses tuberculeuses centrales qui envahissent l'articulation après avoir perforé le cartilage diarlhrodial.

L'articulation du genou est une des régions où les lésions synoviales primitives sont le moins contestables. A tous les âges, on constate des

1. On a cependant signalé (Israël, entre autres) des cas de persistance de toute la mobilité articulaire après la synovectomie (artlircclomie de Yolkmann), mais ce résultat nous paraît toujours explicable par le faible degré des lésions. Nous croyons même qu'on pourra avoir de la laxité consécutive, si l'on a enlevé les ligaments latéraux, les ménisques et laissé intacts les cartilages sains, et surtout si, par le traitement consécutif (mobilisation hâtive, tractions continues), on a voulu empêcher l'ankylose de s'établir.

tumeurs fongueuses qui paraissent débuter par les culs-de-sac et qui y restent confinées pendant plus ou moins longtemps. La proportion des tumeurs blanches d'origine synoviale et d'origine osseuse est ici, comme pour toutes les articulations, difficile à établir, pour ce motif que les fongosités purement synoviales guérissent le plus souvent sans résection, et qu'on n'ouvre les articulations pour les abraser et les réséquer que dans les lésions déjà anciennes et complexes1. L'étendue de la synoviale, des ligaments périphériques ou interosseux, et des pièces souples iibrocartilagineuscs qui complètent l'articulation, explique à tous les âges la multiplicité des origines extra-osseuses de la tuberculose articulaire. Si nous en jugeons par nos propres observations de résection, c'est cependant après l'achèvement de la croissance que l'on constate prmeilcment les lésions synoviales primitives. Chez l'enfant et pendant toute la période d'accroissement du squelette, les formes osseuses paraissent toujours les plus fréquentes, à en juger du moins par ce qu'on constate sur les pièces enlevées dans une résection ou la mise à nu de l'articulation pour une abrasion articulaire.

Le tibia est le siège le plus fréquent des lésions tuberculeuses dans les ostéo-arlhriles du genou. Le plus souvent, cependant, elles s'étendent à la fois au fémur et au tibia. Dans les cas anciens, elles se correspondent comme s'il y avait eu propagation directe d'un os à l'autre. Rien n'est fixe, du reste, à cet égard, et toutes les régions de l'article peuvent être le point, de départ de la lésion. Deux fois, dans la statistique de nos résections, les fongosités articulaires étaient la conséquence d'un tubercule rotulien qui avait atteint l'articulation en perforant la couche cartilagineuse de la rotule.

Une lésion qu'on observe souvent sur les condyles du fémur, c'est le séquestre éburné. On le rencontre surtout dans les ostéo-arthrites anciennes à marche lente qui, après avoir paru guéries pendant plusieurs années, donnent lieu à de nouveaux accidents et finissent par réclamer l'amputation ou la résection. Cet os dur est le résultat d'un processus d'ostéite condensante qui a succédé à l'ostéite primitivement raréfiante, développée autour de la néoformation tuberculeuse. Il représente un mode de guérison de la tuberculose et peut être indéfiniment toléré; mais comme il est d'autant moins vasculaire qu'il est plus éburné, il

1. C'est ainsi du moins que nous agissons et que nous avons conseillé d'agir. Dans certaines écoles chirurgicales de l'étranger, on se hâte de pratiquer l'arthrotomie pour des cas que nous continuons à traiter par la compression, et c'est pour cela qu'il est si diliîcile de juger la valeur clinique des résultats annoncés. Une arthrolomie entreprise pour une hydarthrosc avec épaississement de la synoviale (quoique cette affection puisse représenter le début de la tuberculose articulaire), procurera des succès faciles, temporairement du moins, tandis qu'il faudra recourir à des abrasions ou excisions intra-épiphysaires pour les formes plus avancées de la maladie. L'étiquette du tuberculose appliquée sur toutes ces formes morbides, d'inégale intensité, ne peut qu'entretenir la confusion, si elle n'est pas suivie de l'indication exacte des lésions et de la forme clinique de la maladie.

RESECTIONS DU MEMIMiE INFÉRIEUR.

est, par cela même, exposé à se nécroser toutes les fois qu'une nouvelle inflammation se réveille à son voisinage. 11 joue alors le rôle de corps étranger et un sillon d'élimination ne tarde pas à se produire autour de lui. Ce processus de séparation de la partie nécrosée s'opère en général assez lentement, et l'on trouve souvent le séquestre encore adhérent par quelques points profonds bien que la médullisation paraissse commencée depuis longtemps. On constate du reste de grandes différences dans le degré d'éburnation. Dans les cas types, on trouve une surface articulaire polie, dure comme de la porcelaine. Ces séquestres se prolongent dans le tissu des condyles en diminuant généralement d'épaisseur, à mesure qu'ils deviennent plus profonds.

Fi£. 549. — Séquestres éburnés des condyles du fémur, présentant sur leur surface articulaire le poli et la dureté de la porcelaine.

A, séquestre déjà isolé par un sillon d'élimination profond; B, séquestre adhérent; C, chondrite végétante tout autour du séquestre. Le fémur est vu par sa face postérieure.

Fie.