RÉSECTIONS SIMULTANÉES OU SUCCESSIVES DE LA HANCHE ET DU GENOU

Nous n'avons jamais retranché plus de 11 centimètres dans la résection du genou; mais on peut aller un peu au delà chez l'adulte dans les lésions juxta-épiphysaires du fémur ou du tibia. Un membre raccourci de 13 ou 14 centimètres rend encore de grands services avec* un appareil approprié; il est toujours plus utile qu'un moignon d'amputation. Un des principaux inconvénients de ces résections étendues, c'est l'étroitesse des os au niveau de la section, et par cela même* la moindre largeur des surfaces propres à fournir le cal. C'est dans ces conditions que la conservation de la gaine périostéo-capsulaire (ou au moins de deux longues manchetles périosliques qu'on étalera l'une contre l'autre au niveau de la ligne de réunion, en les faisant correspondre par leur face interne) fournira un précieux élément de consolidation. Chez les enfants, ces résections étendues ultra-bulbaires seraient, d'après tout ce que nous avons déjà exposé, suivies plus tard d'un raccourcissement énorme. Lorsque la lésion juxta-épiphysaire consiste en des reliquats d'une ostéite aiguë et qu'on trouve une cavité séquestrale à parois saines, épaisses ou éburnées, il faut se borner à enlever le séquestre, à racler et à désinfecter sa cavité, et l'on ne sera pas obligé

1. Voici le relevé de ces pièces fait par M. Mondan, chef du laboratoire.

Sur les 41 cas d'origine présumée osseuse, on trouve :

Origine tibiale 17

Origine simultanée dans le fémur et le tibia ou du moins

impossible à préciser 13

Origine fémorale 9

Origine rotulienne. 2

Au point de vue du siège des lésions tuberculeuses :

A la fois central et périphérique 11

Uniquement central (y compris les deux tubercules de la

rotule) • . 6

Périphérique . 17

Indécis 7

de scier l'os au-dessus. Ayant trouvé dans un cas un séquestre dans le creux poplité et une cavité séqucstrale remontant jusqu'à 10 centimètres au-dessus de l'articulation du genou, nous nous sommes borné à faire une résection de 5 centimètres. Ayant trouvé l'os sain à ce niveau, nous l'avons adapté au tibia et nous avons établi un large drainage à travers le creux poplité; la réunion s'est faite parfaitement. Mais dans plusieurs cas, ayant trouvé des lésions tuberculeuses diffuses, nous avons terminé par l'amputation du membre une opération que nous avions entreprise dans le but de faire une résection. C'est la nature de la maladie et l'état des tissus entourant le foyer de l'ostéite qui doivent nous guider. En se bornant à la résection dans les cas d'ostéo-myélite tuberculeuse, on peut voir la maladie se continuer le long du canal médullaire et donner lieu à une suppuration de l'articulation coxo-fémorale par le mécanisme que nous avons indiqué à propos des ostéites bipolaires. Chez un jeune enfant auquel nous avions fait une abrasion articulaire du genou avec avivement superficiel des condyles, nous fûmes témoin, cinq semaines après celte opération qui avait eu les suites immédiates les plus simples, d'une invasion subite de l'articulation de la hanche. Un volumineux abcès paraissait s'y être formé dans l'espace de quarantehuit heures. Nous réséquâmes immédiatement la hanche (résection intracervicale), et le malade guérit et beaucoup plus tôt de la hanche que du genou. La résection de l'extrémité supérieure du fémur fut rapidement suivie de cicatrisation, tandis que l'opération économique laissa persister une suppuration du genou qui, onze mois plus tard, nécessita la résection typique, sans remonter cependant au delà du cartilage de conjugaison. J. Bœckel a pratiqué la résection de la hanche dix-sept jours après la résection du genou du même côté. Son malade guérit parfaitement.

§ YII. Des résections traumatiques du genou. — De la résection du genou dans la chirurgie d'armée.

S'il y a une question pour laquelle il ne faille pas invoquer les observations du temps passé, c'est assurément la résection traumatique du genou. Cette opération a toujours donné des résultats désastreux en temps de guerre, et elle en donnerait de semblables dans les mêmes conditions. Mais, avec les nouveaux pansements, les résultats seront certainement tout autres, à la condition que l'antisepsie puisse être réellement appliquée. Les succès de la chirurgie civile ont été de tout temps bien supérieurs, parce qu'on pouvait éviter les inconvénients jusqu'ici inséparables Û2 la chirurgie d'armée, c'est à-dire les transports des opérés et la difficulté de faire des pansements propres et assez souvent renouvelés. Mais qu'on place les blessés par armes à feu dans des conditions analogues

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à celles des blessés civils, et qu'on* puisse les traiter par l'occlusion inamovible antiseptique, et nul doute que les résultats ne deviennent identiques.

Pourquoi ne réussirait-on pas à obtenir la consolidation sous un seul pansement pour les blessés de guerre comme pour nos opérés? Pourquoi ne guérirait-on pas un blessé auquel on aurait réséqué le genou avant l'infection de sa plaie, comme on guérit ces sujets auxquels on a retranché les condyles du fémur dans un but orthopédique? C'est une question de milieu et de soins consécutifs, et, si la résection a été jusqu'ici difficilement praticable dans des ambulances encombrées, il est illogique d'en conclure qu'elle soit contre-indiquée dans les plaies d'armes à feu. Méfions-nous donc des formules toutes faites qui reposent sur des analogies apparentes, et n'oublions pas que, avant l'antisepsie, quelques chirurgiens dont nous sommes, n'obtenaient pas plus de succès dans la pratique des grands hôpitaux qu'on n'en a eu dans la guerre de 1870-71, où la mortalité était de 80 pour 100, et que depuis lors les mêmes chirurgiens ont seulement une mortalité de 10 à 12 pour 100 en moyenne pour toutes les résections réunies, et n'en ont pour ainsi dire plus pour certaines catégories de résections que nous déterminerons plus loin, en nous occupant de la statistique de la résection du genou.

C'est donc à titre de document historique seulement que nous rappellerons l'énorme mortalité dans les dernières grandes guerres. Elle fut de 81,4 pour 100 dans la guerre d'Amérique; de 85,7 pour 100 (1 guérison sur 7 opérés) dans la guerre du Schleswig de 1864; de 86,6 pour 100 dans la guerre de 1868; de 80 pour 100 dans la guerre franco-allemande de 1870-71. C'est dans cette dernière guerre qu'on en pratiqua le plus, 75. Il y eut, d'après les calculs de Gurlt, 15 succès pour 60 morts1. Du côté des Français, nous ne connaissons pas la

1. Nussbaum s'était fait l'avocat de cette résection dans, la guerre de 1870-71 . 11 prétendit qu'elle était moins dangereuse que l'amputation de la cuisse. 11 avait perdu 57 malades sur 64 après l'amputation de la cuisse et 22 seulement sur 41 après la résection du genou. Ces chiffrescomprennent toutes les opérations que Nussbaum avait faites depuis 16 ans durant les trois guerres auxquelles il avait assisté. (Ein lilin, Vorlrag. Bayer, àrzilich. InteWginz-Blatt.) Analysé dans le Jahresbericht de Yirchow et Hirtz, Berlin, 1874, page 459.

« Si l'on ne veut pas adopter, dit Nussbaum, la statistique que fournit une expérimentation de 16 années, et si l'on ne veut écouter que ce que j'ai observé pendant la guerre de 1870-71, je ne puis faire entrer en ligne de compte que 26 cas de résection du genou dont 25 opérés sur le champ de bataille et 1 plus tard à l'hôpital. » Sur ces 26 cas, Nussbaum annonce sept succès complets, plus trois succès incomplets, les opérés ayant été emportés par la dysenterie, après la guérison de la plaie de résection, ce qui donnerait une mortalité de 61 0/0 que l'auteur oppose à la mortalité de 92 0/0 qu'il avait eue après la résection de la cuisse pratiquée dsns les mêmes conditions.

Malheureusement les succès annoncés par Nussbaum ont été vivement contestés en Allemagne, et Gurlt, qui a recherché avec le plus grand soin tous les réséqués survivants et fouillé tous: les documents relatifs aux résections du genou dans l'armée allemande, arrive à cette conclusion : qu'on ne peut -prouver avec sûreté qu'un seul cas de guérison sur les 25 résections du genou faites par Nussbaum, et qu'on doit conserver des doutes sur le fort de deux blessés français réséqués par le même opérateur.

proportion exacte de la mortalité* mais elle paraît avoir été excessive, puisque Chenu n'a trouvé que 8 succès sur 106 résections, soit une mortalité de 92,4 0/0 '. On pratiqua peu cette opération dans la guerre turco-russe : 7 cas seulement ont été publiés; six opérés sont morts; le sort de l'autre est inconnu.

Les résultats définitifs de ces opérations avaient été bons en général; c'est-à-dire que la résection s'était terminée par une ankylose du genou. Mais là n'est pas la difficulté; la seule objection à faire à la résection du genou, c'est la grande mortalité qui a jusqu'ici dépasssé de beaucoup celle de l'amputation de la cuisse faite dans les mêmes conditions. La plupart des chirurgiens américains ont émis la même opinion que les chirurgiens militaires français, qui ont toujours repoussé cette opération. La mortalité de l'amputation de la cuisse avait été de 55,8; c'était donc une différence de 27,6 pour 100 en faveur de cette dernière opération. Aussi comprend-on le jugement de J. Ashhurst, qui conclut en disant que la pratique de la résection du genou doit être bannie de la chirurgie militaire.

Dans l'avenir, les pansements antiseptiques étendront considérablement les indications delà conservation absolue, et si, dans les dernières guerres, les chirurgiens de tous les pays s'y sont ralliés de plus en plus, il ne faudrait pas en conclure que les indications delà résection ne se rencontreront plus. Il est inutile de répéter ici ce que nous avons déjà dit à propos des fractures ou éclat des extrémités articulaires. Nous dirons seulement que, lorsque les condyles du fémur et du tibia seront broyés, divisés en de nombreuses esquilles, il nous paraît plus rationnel d'aller les extraire et de donner ensuite un trait de scie sur les extrémités osseuses pour pouvoir les coapter exactement, afin d'assurer leur union dans une direction rectiligne. Nous pratiquerons sans hésiter cette opération plutôt que l'amputation de la cuisse chez un blessé qui pourra être régulièrement et anliseptiquement soigné, et surtout chez un blessé qui voudra courir toutes les chances rationnelles pour conserver son membre. Nous sommes persuadé que des résections faites dans ces conditions donneront de tout autres résultats que ceux qu'on a obtenus jusqu'ici.

Rappelons encore que, d'après la statistique de Spillmann, la mortalité des cas traités par la résection dans la pratique civile, au lieu d'être de 80 pour 100, n'a été que de 23 pour 100 avant l'antisepsie2; 3 morts sur 13 opérations. Quoiqu'elle repose sur un petit nombre de

1. Il est vrai, comme le fait remarquer Spillmann, que les chiffres de Chenu n'ont pu être rigoureux, à cause de la difficulté qu'il a eue pour rassembler ses documents après la guerre de 1870—1871. Ces réscctions'du genou comprennent probablement beaucoup de simples esquillotomies.

1. C'est la statistique donnée par Spillmann dans son article Genou du Dictionnaire encyclopédique. Déjà, avant les pansements actuels, Yerneuil avait eu deux succès sur trois opérations!.

faits, cette statistique vient déjà à l'appui de la thèse que nous soutenons et qui sera bien plus soutcnable encore dans les conditions où nous nous trouverons à l'avenir.

Spillmann, qui a réuni et très judicieusement apprécié les faits de résection du genou pour cause traumatique publiés jusqu'en 1881, arrive aux conclusions suivantes2.

« 1° Considérée dans son ensemble, la résection est certainement plus grave que l'amputation.

2° La résection primitive semble donner des résultats à peu près égaux, au point de vue de la mortalité, à ceux de l'amputation primitive. Cependant la démonstration de ce fait est loin d'être établie ; en tout cas, il convient de remarquer que cette égalité n'existe que quand la résection se pratique pour ainsi dire sur place, sans que le blessé ait subi de transports. En consultant le travail de Gurlt, on voit en effet la mortalité de la résection augmenter au fur et à mesure que le blessé subit des transports plus lointains, même avant V opération. Or c'est là un fait important à signaler, les transports étant pour ainsi dire la règle en temps de guerre.

5° La résection secondaire donne des résultats beaucoup plus défavorables que l'amputation secondaire.

4° La résection, qu'elle soit primitive ou secondaire, demande un traitement très long et donne, à quelques rares exceptions près, des résultats fonctionnels assez fâcheux pour que le blessé puisse regretter une bonne jambe de bois.

Si nous avions le malheur, dans une campagne, d'avoir l'articulation du genou brisée par une balle, nous opposerions un refus énergique au chirurgien qui nous proposerait de nous réséquer. »

Il ressort des études de Spillmann, plus tard confirmés par les calculs d'Otis1 et de Gurlt, que la résection primitive est beaucoup moins grave que les résections secondaires. C'est donc le plus près possible du moment de la blessure qu'il faudra tenter la résection.

Quelque partisan que nous soyons de l'expectation (que les pansements iodolbrmés feront sans doute réussir de plus en plus), nous ne l'essayerons pas systématiquement. Il serait absurde de bourrer de gaze iodoformée toutes les plaies du genou sans chercher à se rendre compte de l'étendue des lésions. On devra taire cette exploration en se tenant prêt à amputer si les lésions remontent trop haut vers la diaphyse fémorale, mais on fera la résection si les désordres sont limités au tissu spongieux.

Il ne faut pas ici, comme pour le coude, comme pour l'épaule, comme