Loc. cit., p

2. Otis a trouvé pour 32 résections primitives, 4 succès, 26 morts, 2 cas douteux ; —pour 13 résections intermédiaires ou intra-fébriles, 1 guérison, 42 morts.

pour la hanche, se contenter d'une simple esquillotomie. Au genou, la résection typique sera le plus souvent nécessaire pour atteindre avec certitude, ou du moins avec le moins de chances défavorables possibles, le résultat orthopédique cherché, c'est-à-dire l'ankylose en position rectiligne. Or, rien ne serait plus fâcheux que de faire rencontrer par leur pointe des bouts d'os irrégulièrement taillés.

Mais comme il ne faut enlever dans ces résections traumatiques, en dehors de ce qui est fatalement condamné, que ce qui nuirait à la réunion, on devra conserver la rotule, si elle est saine, en l'avivant sur sa face cartilagineuse, afin d'en faire un élément de consolidation de la synostose.

C'est pour certaines de ces résections que nous avons recommandé les incisions longitudinales, en particulier les deux grandes incisions paratendino-rotuliennes ou l'incision verticale trans-rotulienne, qui permettent de bien explorer l'articulation sans compromettre en rien la ceinture tendino-musculaire. Ce serait surtout dans les cas où la résection pourrait être limitée à un des os, soit au fémur, soit au tibia, que nous attacherions une importance particulière à ces incisions longitudinales, respectant l'intégrité des attaches du triceps. La résection semi-articulaire traumatique est une des opérations dans lesquelles on pourrait chercher une néarthrose mobile, si l'on n'avait qu'à régulariser les condyles du fémur superficiellement atteints ou à enlever une petite hauteur d'un des os.

§ VIII. Des ostéotomies et des résections orthopédiques du genou.

Des opérations bien différentes peuvent être appliquées au redressement des ankyloses osseuses du genou : la section simple de la tige osseuse, soit au niveau de l'ancienne articulation, soit au-dessus ou au-dessous; le retranchement d'un coin plus ou moins épais en avant pour permettre un redressement plus régulier et une coaptation plus exacte des surfaces de section. La première opération est une simple ostéotomie; la seconde mérite le nom de résection, et elle présentera deux variétés importantes, selon que le coin sera pris, sur le fémur ouïe tibia, plus ou moins loin de l'ancienne articulation, ou qu'il portera sur l'ancienne articulation elle-même et enlèvera en tout ou en partie la masse des renflements condyliens fémoro-tibiaux.

Dans les casd'ankylose osseuse d'origine traumatique ou rhumatismale. ces deux opérations ne diffèrent que par les conditions d'adaptation des surfaces divisées. Mais, dans les ankyloses suite d'ostéo-arthrite suppurée, l'ablation des parties anciennement malades et qui peuvent encore contenir des germes morbides change considérablement le caractère de

l'opération qui doit remplir un double but : le redressement de la difformité et la suppression de tous les reliquats de l'affection ancienne. Cette d >rnière opération aura surtout une grande supériorité lorsque des altérations du tissu osseux persisteront dans les condyles ou pourront être seulement soupçonnées.

La résection est aussi la meilleure opération applicable aux ankyloses fibreuses qu'on ne pourra pas redresser par les moyens usuels. La suppression de tous les restes de l'ancienne articulation sera le plus sûr moyen d'établir entre le fémur et le tibia une soudure osseuse et définitive en même temps qu'elle permettra d'obtenir la meilleure correction de la difformité. Tant que la soudure osseuse n'est pas effectuée, les surfaces articulaires peuvent subir des déplacements progressifs. Si l'on redresse, par exemple, le genou par une ostéotomie au-dessus des condyles, on peut voir la difformité reparaître, malgré le succès immédiat de l'opération; le cal osseux reste invariable, mais les adhérences fibreuses intra-articulaires peuvent céder peu à peu et faire reparaître la flexion du genou. 11 en est de même à la hanche, où l'ostéotomie sous-trochantéricnne peut n'avoir qu'un effet temporaire, si la tête du fémur n'est pas invariablement soudée.

C'est Rhéa-Barton qui le premier attaqua l'ankylose osseuse du genou par une opération analogue à celle qu'il avait déjà pratiquée pour la hanche. Il divisa le fémur au-dessus des condyles et redressa le membre sans toucher à l'ancienne articulation. Il enleva d'abord avec une scie étroite un morceau du fémur en forme de coin à base antérieure et à sommet postérieur, sans diviser l'os dans toute son épaisseur. Le coin enlevé, l'opérateur acheva de diviser l'os par fracture en portant la jambe en arrière1. On ne lit aucune ligature; l'opération n'avait duré que cinq minutes. Rhéa-Barton ne chercha pas à redresser le membre immédiatement. 11 le plaça sur un plan incliné suivant le même angle qu'il avait avant l'opération. Ce ne fut que graduellement, et au bout de deux mois, qu'on remit le membre dans la rectitude en le plaçant sur des plans inclinés à angle de plus en plus obtus. Il eut recours à ce redressement lent à cause des adhérences du creux poplité et de la rétraction des muscles postérieurs de la jambe. Le morceau d'os réséqué était très épais en avant; il avait, dit l'auteur, presque exactement le profil d'un triangle équilatcral.

Malgré le succès qui suivit cette opération et le retentissement qu'elle eut dans le monde chirurgical, elle ne fut renouvelée qu'en 1841, par un compatriote de Rhéa-Barton, Gibson (de Philadelphie)2, puis par

J. Cette opération l'ut pratiquée le 24 mai 1855, sur un médecin nommé Seaman-Deaz. atteint d'ankylose osseuse à la suite d'une arthrite suppurée survenue à l'âge de neuf ans.

2. Gibbon opéra le 17 novembre 1841. (Riehet, loc. cit., p. 96, et American Journal of médical sciences, juillet 1842.)

Gurdon-Buck (de New-York), qui substitua à la résection cunéiforme, sus-condylienne, du fémur seul, la résection totale des renflements de l'ancienne articulation et de la rotule qui les recouvrait. Une première section fut faite à travers le tibia, et une seconde à travers l'extrémité supérieure de la rotule et le fémur. On fut obligé de faire successivement deux nouvelles sections pour adapter les surfaces fémoro-tibiales1. Le succès fut aussi beureux que dans les premières opérations, et malgré un raccourcissement de cinq pouces, dû pour la moilié à l'arrêt d'accroissement du membre antérieur à l'opération, l'opéré marcbait très bien à l'aide d'un étrier fixé à la semelle de la botte.

Après cette opération, les deux principaux procédés de résection, applicables à l'ankylose du genou, étaient connus et démontrés. Dans la suite, on se rapprocha plus ou moins de l'interligne; on enleva un coin plus ou moins épais, mais on n'apporta pas de modification essentielle, le coin osseux paraissant toujours la condition indispensable de succès. Ce ne fut que plus tard qu'on se borna à une simple ostéotomie fémorale2 (Volkmann, Macewen, etc.), ou bien à une double ostéotomie portante la fois sur le fémur et sur le tibia (Volkmann, Margary). Pratiquée avec le ciseau introduit par une plaie étroite, l'opération sera peu dangereuse, pourvu qu'on ait soin de se rendre un compte exact des changements de rapport avec les nerfs et les artères que la difformité peut avoir occasionnés ; mais, malgré la précision qu'on peut apporter à la section, il ne sera pas toujours facile d'obtenir unredressement complet du membre. Les simples sections des os auront les mêmes avantages, mais aussi les mêmes inconvénients que l'ostéoclasie ; elles seront peu applicables aux grandes déformations, aux flexions dépassant l'angle droit. Elles seront, croyonsnous, de moins en moins employées, à mesure que les chirurgiens acquerront plus de sûreté dans la pratique de l'antisepsie. C'est cette dernière considération qui doit faire aussi limiter l'usage de l'ostéoclasie, malgré la bénignité de la fracture sous-cutanée des os, lorsqu'elle est pratiquée dans certaines conditions. 11 y a dix ans, nous avions érigé Y ostéoclasie sus-condylienne en méthode régulière de traitement pour l'ankylose osseuse du genou, mais aujourd'hui nous préférons recourir a la résection de l'ancienne articulation dans un grand nombre de circonstances, parce que nous obtenons un résultat orthopédique bien plus

1. Gurdon-Buck opéra le 12 octobre 1844 ; son malade était âgé de 22 ans et présentait une ankylose à angle droit depuis sept ans. Gurdon-Buck fut obligé, pour redresser le membre, de détruire les attaches des ligaments en arrière et de faire des coupes correctrices sur les os. Il put ensuite étendre la jambe à un degré suffisant pour mettre les surfaces osseuses en parfait contact. Les soubresauts du membre, après l'opération, exagèrent la saillie du fémur en avant.

2. Pancoast avait essayé en 1859 de diviser le fémur après l'avoir affaibli par des perforations multiples. — Une énorme suppuration suivit cette tentative, mais le malade finit par guérir. {System of surgery, by Gros?. — Philadelphie, 1872.)

parfait, sans faire courir de graves dangers au malade. Mais c'est là, comme nous allons le voir, une indication qu'on ne peut pas établir d'après des formules générales, et vagues par conséquent; les ankyloses du genou présentent tant de différences quant aux rapports des os et aux déformations qu'ils ont subies, et quant à la structure des parties ankylosées, qu'il est essentiel de faire des distinctions.

A. — INDICATIONS RF.LATIVES DE l'oSTEOCLASIE OU DE L'OSTEOTOMIE SUS-CONDYLIENNES ET DE LA RÉSECTION CUNEIFORME OU TRAPÉZOÏDALE DE L'ARTICULATION ANKYLOSÉG. — DIFFERENCES DES INDICATIONS SELON L'ANGLE DE l'aNKYLOSE. — MOYENS DE REMÉDIER AUX CONSOLI- DATIONS VICIEUSES APRÈS LA RÉSECTION DU GENOU.

Nous rappellerons d'abord ce que nous avons dit à ce sujet dans une communication au Congrès français de chirurgie, en 1886 :

« Même avant l'antisepsie, la résection du genou ankylosé a été une opération relativement bénigne ; depuis l'antisepsie, la mortalité doit être nulle quand on prend toutes les précautions nécessaires pour prévenir l'infection de la plaie. Malgré cela cependant, je suis partisan de l'ostéoclasie dans certaines catégories d'ankyloses, et toutes les fois qu'on peut, par le brisement du fémur au-dessus des condyles, obtenir un résultat orthopédique satisfaisant au point de vue de la forme et de la longueur du membre, je préfère m'en tenir à cette opération.

« C'est en 1879 que j'ai pour la première fois pratiqué intentionnellement l'ostéoclasie sus-condylienne du fémur et que j'ai proposé cette opération comme une méthode générale applicable aux ankyloses du genou à angle obtus et même à angle droit. Avant cette époque, il m'était arrivé, comme à divers chirurgiens du reste, de briser le fémur en cherchant à faire céder les adhérences fibreuses du genou; j'avais produit une fois, sans le vouloir, chez un enfant, une disjonction diaphysaire ou au moins une fracture juxta-épiphysaire du fémur, et, malgré des douleurs très vives qui suivirent cette rupture osseuse, il n'y eut pas d'accident. Mais, de cette fracture accidentelle et involontaire à une opération réglée, il y avait encore loin.

« J'ai, dans ces dernières années (de 1882 à 1885), exposé à plusieurs reprises, soit dans la Revue de Chirurgie, soit devant la Société de médecine de Lyon, ma manière de voir sur cette opération, qui constitue à mon sens l'opération d'élection pour les ankyloses du genou à angle obtus. Elle permet, en effet, d'obtenir un résultat orthopédique excellent, tout en brisant le fémur au-dessus des condyles, c'est-à-dire au-dessus des points où se trouvent habituellement les restes des foyers tuberculeux que le traumatisme risque de réveiller. C'est une opération facile, qui peut être exécutée par un appareil très simple, à la condition qu'on fixe solidement la partie supérieure du fémur par un cuissart en

OLLIER. RÉSECTIONS. HT. 20

tôle bien serré, et qui est encore plus commodément pratiquée aujourd'hui avec les ostéoclastes de Robin, de Collin ou tout autre appareil analogue.

« Mais le sentiment de paternité que je puis avoir pour cette opération ne m'aveugle pas sur ses inconvénients et ses défauts, et, en la proposant comme méthode de traitement des ankyloses du genou, j'ai eu soin de déterminer les limites en deçà desquelles elle n'était plus acceptable.

« Excellente pour les ankyloses d'origine traumatique et rhumatismale et pour toutes les ankyloses dans lesquelles l'affection primitive n'a pas laissé de foyers ou de germes morbides, l'ostéoclasie, même en un point relativement éloigné de l'articulation, présente des inconvénients graves quand il y a encore des fistules, des restes d'ostéite ou des signes de foyers tuberculeux. On peut sans doute éviter le retentissement du traumatisme opératoire sur ces foyers ; mais il est plus sage, plus prudent, plus chirurgical en un mot, de pratiquer la résection du genou. On fait d'une pierre deux coups : on guérit la lésion osseuse et l'on obtient en même temps un résultat orthopédique plus parfait.

« Mais en dehors de cette considération, basée sur la nature de la lésion, il y a des indications très importantes à tirer du degré de flexion du genou, c'est-à-dire de l'angle sous lequel le tibia s'est soudé au fémur. Et ici il suffit de quelques notions de géométrie élémentaire pour comprendre les inconvénients que présente le redressement de certaines ankyloses par l'ostéoclasie.

« Le fémur et le tibia étant soudés sous un angle invariable, on ne pourra placer le tibia dans la direction du fémur, c'est-à-dire dans la direction normale qui doit donner au membre le maximum de longueur possible, qu'en déterminant au-dessus du genou un angle de même ouverture que l'angle de flexion fémoro-tibiale. S'il s'agit d'une ankylose à angle obtus de 155 degrés, par. exemple, on aura, après le redressement, entre les deux fragments du fémur, un angle de même ouverture qui sera incomplètement comblé par les parties molles de la région antérieure de la cuisse. ïl en résultera une s.ullie plus ou moins disgracieuse du genou ; mais si la rupture n'a pas été faite à plus de dix centimètres de l'interligne, cette saillie sera facilement masquée par les vêtements, et le membre récupérera une longueur suffisante pour un bon fonctionnement. Il est facile de calculer la perte de longueur qui résultera du plus ou moins de flexion du tibia sur le fémur ; mais comme il ne peut pas y avoir de grandes discussions sur l'utilité de l'ostéoclasie pour les ankyloses de 155 degrés, et à plus forte raison pour les ankyloses à angle plus obtus, je passe aux ankyloses à angle droit et à angle aigu, qui présentent de tout autres conditions au point, de vue de l'ostéoclasie sus-condylienne.

-< Après le redressement par l'ostéoclasie sus-condylienne d'une ankylose du genou à angle droit, le segment inférieur du fémur fera un angle droit, ouvert en avant, avec le fragment supérieur du même os, et le genou fera une saillie d'autant plus grande que le fémur aura été brisé plus haut. Le membre se trouvera par cela même diminué de toute la longueur du fragment inférieur du fémur. Si l'on fracture l'os à dix centimètres au-dessus de l'interligne, le genou fera donc une saillie très disgracieuse qui pourra être certainement diminuée de trois à quatre centimètres par le déplacement suivant l'épaisseur de l'os (le fragment inférieur pouvant être repoussé en arrière sous le fragment supérieur), mais le raccourcissement restera le même.

« Dans ces cas-là on aura tout avantage, au point de vue de la longueur du membre, à faire une résection cunéiforme ou trapézoïdale, la longueur du membre étant déterminée dans le premier mode de résection par le redressement de la ligne qui suit le bord postérieur de la tige fémoro-tibiale, et, dans le second, par cette ligne diminuée de la hauteur postérieure du fragment trapézoïdal. Malgré cet avantage de la résection au point de vue orthopédique, j'admets encore l'ostéoclasie en pareil cas, parce qu'elle constitue toujours une opération non sanglante, et qui, par cela mémo, présente un degré de moins de gravité.

« Mais lorsqu'il s'agit d'une ankylose à angle aigu, l'ostéoclasie ne doit pas être mise en question, parce que, outre qu'elle est difficilement praticable dans de bonnes conditions, elle fournit un résultat orthopédique nécessairement mauvais. Si dans l'ankylose à angle droit le membre perd, après la fracture sus-condylienne, une hauteur égale à celle du fragment inférieur du fémur, il se trouvera encore bien plus raccourci après l'ostéoclasie, dans les cas d'ankylose à angle aigu. Dans ce cas, pour ramener le tibia dans l'axe du fémur, il faut non seulement mettre le genou au niveau de la fracture, mais le remonter au-dessus et l'élever d'autant plus que l'angle de l'ankylose a été plus aigu. On aura donc non seulement un membre très difforme, mais énormément raccourci, bien qu'on puisse gagner quelques centimètres, en tirant au bas le fragment inférieur.

« Ce sont là des conséquences inévitables, nécessaires, de la rupture d'une ankylose osseuse dans laquelle le fémur et le tibia sont soudés sous un angle invariable et fusionnés ensemble. Si l'on pouvait sectionner dans les condyles, au niveau de l'interligne (et physiquement la chose n'est pas impossible, surtout avec un ciseau, et même avec l'ostéoclaste), on conserverait la longueur du membre; mais on laisserait en arrière un grand espace triangulaire d'autant plus ouvert que l'ankylose aurait été à angle plus aigu. Cet espace serait, par cela même, peu propre à être le foyer d'un cal solide. Les fragments à consolider ne se toucheraient que par un bord tranchant. Un cal solide est difficile à obtenir dans ces con-

ditions. Il est quelquefois même très lent à se produire à la suite de l'ostéoclasie sus-condylienne dans les ankyloses à angle obtus, voisin de l'angle droit ; et quand il se produit il reste longtemps sans acquérir une solidité suffisante. De là non seulement des consolidations tardives, mais encore des déplacements secondaires. Dans un cas d'ostéoclasie suscondylienne que j'ai pratiqué il y a un an environ chez un jeune garçon de quatorze ans, atteint d'ankylose osseuse à 120 degrés, suite de tumeur blanche, j'ai renvoyé au bout de trois mois le malade, qui paraissait avoir une consolidation complète. Je lui avais mis cependant un bandage sili caté qu'il devait garder deux mois encore ; il l'enleva au bout de ce temps, mais le cal céda peu à peu, et je l'ai retrouvé récemment avec un membre sensiblement plus fléchi qu'à sa sortie de l'Hôtel-Dieu. Cet accident sera d'autant plus à craindre que la fracture aura été plus nette et plus transversale.

« Je suis loin de prétendre que la consolidation soit impossible en pareil cas, mais nous devons admettre, d'après tout ce que nous savons sur la physiologie pathologique des fractures, que ce sont de mauvaises conditions pour la formation d'un cal. La plasticité ostéogénique des tissus avoisinant une ankylose osseuse pourra sans doute remédier à cet inconvénient; mais il nous paraîtrait imprudent de compter toujours sur le concours de ces ossifications parostales. J'admets encore que les inégalités de la fracture qui doivent exister dans ces masses osseuses de consistance irrégulière, entourées de brides cicatricielles plus ou moins résistantes, peuvent faire varier un peu les résultats que font prévoir les théorèmes géométriques ; mais ce ne peut être que dans d'étroites limites ; la masse formée par le genou ankylose sera toujours difficile à loger et à dissimuler. Mais indépendamment de ces arguments physiques contre le redressement parjTostéoclasie sus-condylienne des ankyloses à angle aigu, il faut se rappeler dans quelles conditions on rencontre la plupart de ces ankyloses, et c'est dans cet ordre d'idées que nous trouverons les plus graves arguments contre l'emploi de l'ostéoclasie. Le pourtour de l'ancienne articulation est sillonné de cicatrices adhérentes; le creux poplité est rempli de brides inextensibles qui englobent les vaisseaux et les nerfs et ne peuvent être distendues violemment sans exposer l'opéré à de graves accidents. Là est le danger.

« En pareille circonstance, la résection cunéiforme ou trapézoïdale du genou est l'opération la plus rationnelle ; elle ne risque pas d'amener dans le paquet vasculo-nerveux des désordres auxquels expose l'ostéoclasie; elle permet d'enlever tous les tissus des épiphyses et des régions juxta-épiphysaires qui ont été autrefois malades; elle donne en outre un résultat orthopédique incomparablement supérieur. La question de forme est secondaire, je le veux bien, et, quand un sujet arrive à marcher avec unjpied qui jusque-là ne pouvait toucher le sol. il s'estime trop

heureux pour reprocher au chirurgien la difformité de son membre; mais il est des résultats dont on ne doit plus se contenter aujourd'hui, quand on est sûr d'obtenir beaucoup mieux sans faire courir plus de de dangers au patient.

« Avant l'antisepsie, j'aurais raisonné autrement. Je restreignais le plus possible les indications de la résection et j'étais disposé à pousser l'application de l'ostéoclasie jusqu'à ses dernières limites; mais aujourd'hui, ce serait méconnaître tous les progrès de la chirurgie moderne que de vouloir appliquer l'ostéoclasie à toutes les variétés d'ankylose . Le pronostic de la résection du genou est complètement changé ; il y a quinze ans, j'avaiseuune mortalité de 85 pour 100 après cette opération ; depuis quatorze mois, j'ai fait onze fois cette opération sans perdre un seul malade d'accidents opératoires, et encore s'agissait-il d'ostéo-arthrites suppurées observées pour la plupart chez des individus déjà plus ou moins dété riorés par la fièvre et la suppuration. Pour l'ankylose osseuse du genou, les conditions de la résection seront infiniment meilleures lorsque la soudure osseuse aura succédé à un traumatisme ou une inflammation articulaire depuis longtemps éteinte. Opérons avec une antisepsie rigoureuse, et, sans faire courir plus de dangers à nos malades, nous obtiendrons des résultats orthopédiques et fonctionnels infiniment meilleurs.

« De toutes ces considérations je conclus que l'ostéoclasie sus-condylienne du fémur, telle que je l'ai instituée en 1879 et constamment préconisée depuis lors, doit toujours être l'opération de choix pour les ankyloses à angle obtus, qu'elle est acceptable pour les ankyloses à angle droit, mais que, dans les cas d'ankylose à angle aigu, elle doit être abandonnée pour la résection du genou, cette dernière opération lui étant à tous les points de vue préférable. »

Les schémas suivants feront mieux comprendre les distinctions que nous avons établies dans le traitement des ankyloses du genou, suivant le degré de l'angle de flexion.

Ces rapports sont forcés, ils sont géométriques; mais au point de vue du résultat chirurgical, il faut tenir compte de certaines conditions de la fracture qui en atténuent les inconvénients, et surtout des modifications organiques consécutives qui contribuent à masquer la difformité dans une certaine mesure. Malheureusement des aiguilles osseuses saillantes, que les meilleurs ostéoclastes ne permettent pas d'évi ter, et des adhérences fibreuses périphériques peuvent empêcher d'opérer les rectifications qui paraissent théoriquement possibles; et, d'autre part, nous ne pouvons pas distribuer à notre gré les matériaux du cal.

La saillie du genou en avant peut être diminuée de toute l'épaisseur de l'os ; on n'a qu'à repousser le fragment inférieur en arrière : mais on ne doit pas trop exagérer ce déplacement, car, outre que ce serait une manœuvre dangereuse, à cause: de la présence des vaisseaux et des nerfs

que la saillie de l'os pourrait blesser et déchirer, on mettrait la face supérieure du fémur revêtue de son périoste, non avivée par conséquent, en rapport avec la surface fracturée du fragment supérieur. Ce seraient là de mauvaises conditions pour la formation du cal, une seule des surfaces étant à même de fournir régulièrement des produits ossifîables. C'est pour ce motif-là, du reste, que loin de chercher à obtenir des

Fig. 351, 552. 355, 554. — Redressement du genou par l'oslêoclasie sus-condy tienne.

Fig. 351. — Ankylose à angle obtus, 135 degrés. — Répétition de l'angle de flexion

en avant du fémur.

TF, tête fémorale; R, rotule; T, tibia; P, péroné. — La figure ponctuée accompagnée des mêmes lettres indiquent la place que prend le segment inférieur du membre après la section suscondylienne. — Mêmes lettres explicatives pour les quatre figures.

fractures transversales, des fractures en rave, qu'on a voulu considérer comme un des avantages de certains ostéoclastes, nous préférons des fractures un peu inégales, à dents légèrement saillantes et à décollement périostique assez étendu pour produire des ossifications en sautoir. Malheureusement les inégalités de la fracture peuvent limiter à leur tour ce degré de chevauchement transversal qui serait nécessaire pour diminuer sensiblement la saillie du genou.

Le redressement lent et progressif, excellent en soi, lorsqu'il y a des réttraotions fibreuses à faire céder, est insuffisant pour changer la posi-

RESECTION DU GENOU.

lion relative des os soudés par un cal osseux, car il ne peut agir sur les rapports du tibia et du fémur, c'est-à-dire sur l'angle de l'ankylose qui est invariable, qu'on peut dissimuler un peu par l'artifice que nous avons indiqué, mais qu'il est impossible de changer autrement que par la résection. Il forme une tumeur saillante qu'on ne peut faire disparaître qu'en l'enlevant. Le redressement lent est surtout indiqué lorsqu'on craint la pression ou la tension des vaisseaux poplités. Un redressement immédiat pourrait amener la gangrène de la jambe. Quel que

Fig. 352. — Ankylose à angle droit. — Le placement du tibia dans l'axe du fémur ne peut se faire que par la détermination d'un angle droit à la face antérieure du fémur. — Le fragment inférieur du fémur se place alors horizontalement et l'axe du tibia est d'autant plus antérieur que la section ou la fraclure de l'os a été faite plus baut.

soit, du reste, le procédé adopté, la circulation du membre doit être tout particulièrement surveillée.

Les mêmes objections s'adressent à l'ostéotomie et à l'ostéoclasie. Qu'on divise les os avec le ciseau ou par fracture, les conditions physiques sont à près les mêmes. Dès qu'on n'enlève pas un coin osseux, l'adaptation exacte des os est impossible et l'espace intermédiaire pourra n'être que difficilement comblé par le cal.

Il y a cependant un moyen de diminuer la difformité, c'est de faire une double ostéotomie ou ostéoclasie, l'une au-dessus du genou, sur le

fémur, l'autre au-dessous sur le tibia. Mais des qu'il faut faire une double ostéotomie, nous préférons enlever un coin ou un trapèze au niveau de l'articulation; ce n'est pas plus dangereux, et c'est plus efficace au point de vue de la correction de la difformité. Une double ostéo-

Fig. 355. — Redressement par Vostéoclasie de l'ankylose à angle aigu. — Le tibia ne peut êlre placé dans la direction rectiligne que par la détermination d'un angle aigu à la partie antérieure de la cuisse entre le fragment supérieur et le fragment inférieur du fémur ; c'est le même augle que l'angle de flexion postérieure sous lequel le tibia s'était soudé au fémur. Cet angle postérieur paraît dans la ligure moins aigu que l'angle antérieur, mais il faut en tenir compie que de l'angle formé par l'intersection des axes du fémur et du tibia, et non de l'angle apparent en arrière. Le sommet de cet angle se trouve presque sur le bord antérieur du genou, au niveau de l'extrémité inférieure de la rotule soudée. Le genou s'élève d'autant plus et amène un raccourcissement du membre d'autant plus grand que l'angle de flexion était plus aigu.

Fig. 354. — Même ankylose à angle aigu que dans la figure précédente. Redressement du genou par la résection trapézoïdale comprenant toule la masse condylo-i olulienne. — Le membre est beaucoup plus régulier et a la même longueur que dans la ligure précédente. Il est non Feulement plus régulier, mais dai s de meilleures conditions pour une soudure solide et invariable. — La saillie disgracieuse du genou est complètement effacée, et d'autre part, grâce à la conservation des collerettes périostiques, on obtient un cal épais et très solide qui s'ossifie beaucoup plus rapidement que dans les lésions tuberculeuses, grâce à la plasticité spéciale du périoste des os ankylosés.

clasie pourrait se faire en deux temps; la seconde quand la première fracture serait consolidée. Mais comme nous faisons allusion à ces cas de flexion à angle aigu dans lesquels les tissus du creux poplité se

RESECTION DU GENOU. 513

trouvent plus ou moins rétractés et adhérents entre eux et aux os, nous croyons cette méthode difficilement applicable; nous craindrions surtout de n'arriver qu'à un résultat orthopédique très défectueux1.

C'est cependant dans cette voie qu'il faudrait s'engager si l'on ne voulait pas absolument recourir à la résection de l'ancienne articulation. On verrait ce que donnerait l'ostéoclasie fémorale qui permettrait d'obtenir déjà un premier degré de redressement, et l'on pourrait plus tard diviser le tibia par fracture ou mieux par ostéotomoclasie, si le malade n'était pas satisfait du résultat obtenu.

Pour faire apprécier ce qu'on peut obtenir par la fracture méthodique de l'os, nous représentons ici le résultat de notre première opération qui a été le fondement de la méthode d'ostéoclasie sus-condylienne2.

Observation LXXXLX. — ■ Ankylose osseuse du genou à angle presque droit, d'origine traumatique. — Ostéoclasie sus-condylienne. — Guérison.

Pierre Badel, trente-neuf ans, né à Saint-Marce (Àrdèche), exerçant la profession de tailleur de pierres, entre le 28 octobre 1878 à l'Hôtel-Dieu de Lyon, dans le service de M. Ollier, pour se faire traiter d'une ankylose à angle droit du genou gauche. — Pas d'antécédents pathologiques.

Au mois de janvier 1878, cet homme reçut dans le genou gauche un coup de fusil chargé à plomb et tiré à bout portant. La charge, ayant fait balle, pénétra à la partie antérieure et externe du genou, ouvrant l'articulation et enlevant une partie du condyle externe. Le blessé, immédiatement après l'accident, put extraire lui-même deux esquilles osseuses peu adhérentes. Admis d'urgence à l'hôpital d'Annonay, il subit un premier pansement, mais on négligea d'immobiliser le membre. Quatre à cinq jours après, apparaissaient les symptômes d'une vive inflammation : tuméfaction énorme du genou, douleurs très vives, fièvre intense, délire ayant le caractère du délire alcoolique. Bientôt le genou se fléchit à angle droit. Au bout de huit ou dix jours, les phénomènes inflammatoires commencèrent à s'amender; trois mois après l'accident, un séquestre se détacha du condyle externe et fut bientôt suivi de l'élimination de deux ou trois autres esquillles beaucoup plus petites; puis survinrent plusieurs abcès, dus probablement à d'autres séquestres et qui s'ouvrirent autour de l'article, surtout de chaque côté du ligament rotulien. Les accidents ne cessèrent qu'au bout de cinq mois, et quelque temps après la cicatrisation était presque complète : il ne restait qu'un petit trajet fisluleux vers la partie externe du genou.

1. Ce n'est pas la difficulté de casser les os qui serait le principal obstacle. Robin a modifié heureusement son appareil dans le but de fracturer les os latéralement en agissant sur le condyle externe du fémur, qu'il emboîte dans un moule de gutta-percha soutenu par une plaque de tôle et embrassé par un étricr. Il l'ait préalablement coucher le malade sur le côté et fixe le fémur dans cette position. On peut plus facilement encore faire cette fracture latérale avec l'appareil de Collin. On pourrait même casser le fémur d'avant en arrière, en faisant coucher le malade sur le ventre; mais ces manœuvres que nous aurions tenues pour excellentes avant l'antisepsie, nous paraissent beaucoup moins séduisantes aujourd'hui. Nous n'y aurions recours que dans les cas où, par un motif ou par un autre, on ne pourrait pas faire une opération aseptique, et dans ce cas il vaudrait mieux s'abslenir. — Les documents les plus importants sur la question de l'ostéoclasie se trouvent réunis dans la thèse d'agrégation de M. Pousson (de Bordeaux). — De V Ostéoclasie, Thèse de concours, 1886.

" 2- Cette observation et les figures qui l'accompagnent sont extraites de la thèse de M. F- Edouard (Du redressement de F ankylose du genou -par de nouveaux procédés d'arthroclasie et d'ostéoclasie mécaniques. Thèse de Lyon, 1882).

A son entrée à la clinique, le malade se trouve dans l'état suivant : Le genou est fléchi presque à angle droit (105 degrés); sa face externe est occupée par une cicatrice très étendue, adhérente aux parties profondes. Un peu en dehors du tendon du droit antérieur, immédiatement au-dessus du hord supérieur de la rotule, se trouve un trajet

Fig. 355 et 556. — Redressement d'une ankylose osseuse par l'ostéoclasie sus-condylienne.

Fig. 355. — Degré de la flexion du genou avant l'opération.

Fig. 556. — Forme du membre après l'opération.

fistuleux qui admet à peine un stylet ordinaire et qui conduit jusque dans le condyle. Cette fistule ne donne passage qu'à une très petite quantité de pus. Il est absolument impossible de faire exécuter le moindre mouvement à l'article : la rotule est complètement soudée; le tibia s'élant un peu porté en dehors, le condyle interne est légèrement proéminent. Les téguments du creux poplilé sont intacts; les muscles de la jambe et de la cuisse ont subi une atrophie peu marquée relativement à la gravité de la lésion et au temps de l'immobilité. L'état général du malade est bon.

Peu de jours après son entrée à l'hôpital, le malade est anesthésié ; mais, malgré une résolution musculaire complète, il est impossible de déterminer le moindre mouvement dans l'article. Il est ensuite gardé en observation jusqu'au mois de juillet 1879. La fistule finit par s'oblitérer complètement.

M. Ollier se décide à fracturer le fémur et à corriger la déformation angulaire du genou, en établissant sur la cuisse une déformation en sens inverse. Le 16 juillet, le malade est de nouveau anesthésié : sa cuisse est fixée au bord de la table d'opération au moyen d'un demi-cylindre de tôle faisant embrasse et se rapprochant le plus possible de la rotule. Saisissant le membre par son extrémité libre, la main gauche placée sous le creux poplilé, la main droite embrassant la partie inférieure de la jambe, M. Ollier essaye alors de le redresser en procédant par secousses brusques. Au bout de quatre ou cinq secousses, un craquement indique que le but est atteint. La fracture s'est produite à 10 centimètres au-dessus de l'interligne, c'est-à-dire du point le plus inférieur des condyles du fémur. Le membre est alors ramené dans la rectitude et immobilisé par une gouttière plâtrée.

11 juillet. — Les douleurs sont très supportables; on ne constate qu'une tuméfaction modérée au niveau de la fracture.

15 août. — Le malade est toujours dans son appareil plâtré et dans la gouttière. Rien à noter pendant le mois qui vient de s'écouler, si ce n'est que le cal a diminué graduellement.

On enlève le bandage plâtré. Le cal est peu résistant; on le sent céder sous la main. Le malade est placé dans une grande gouttière; pendant quelques jours, il souffre un peu au niveau de sa fracture.

20 août. — Application d'un bandage silicate.

19 novembre. — Le malade est envoyé à Longchène avec sou bandage.

12 janvier 1880. — Il rentre à l'Hôtel-Dieu. Le cal est solide, mais la marche est difficile, car le pied porte seulement par sa partie antérieure; le talon n'appuie pas sur le sol. Aussi le malade se fatigue-t-il rapidement et ne peut-il marcher qu'appuyé sur une forte canne. La ténotomie du tendon d'Achille est pratiquée le 5 mars; il est alors facile de redresser le pied. Bandage silicate.

15 avril. — La marche est devenue plus facile, néanmoins le malade est toujours obligé de se servir d'une canne; il ne peut descendre un escalier qu en posant successivement ses pieds sur la même marche.

25 avril. — Sortie. C'est à peine si. l'on peut sentir le cal. A trois travers de doigt au-dessus de la rotule, on remarque une dépression cutanée correspondant à l'angle ouvert en avant formé par les deux fragments du fémur. Le raccourcissement apparent est de 1 centimètre. Le raccourcissement réel de 6 centimètres est compensé par un abaissement du bassin.

Le malade a été revu depuis ; il marche facilement et sans fatigue, et a pu reprendre son métier de tailleur de pierres *.

Nous n'avons pas redressé par l'ostéoclasie d'ankylose du genou à un plus grand degré de flexion ; c'est à peu près la limite qu'on ne doit pas dépasser pour les raisons que nous avons fait valoir plus haut. Mollière et Robin, qui ont adopté notre méthode opératoire, l'ont

1. Indépendamment de l'observation précédente qui a été publiée dès 1882, nous avons exposé dans notre mémoire sur la Résection du genou, paru en 1883, nos idées sur l'ostéoclasie sus-condylienne qui ont été reproduites la même année dans la thèse d'agrégation, de M. Lngrange (de Bordeaux). Notre méthode, qui consiste dans la fracture du fémur au-dessus des condyles (d'où le nom d'osléoclasie sus-condylienne que nous lui avons donné), est réalisable avec la plupart des ostéoclastes et en particulier avec ceux de Robin et de Collin.

516 RÉSECTIONS DU MEMIJRE INFÉRIEUR.

cependant «appliquée à des ankyloses plus fléchies et se sont félicités des résultats qu'ils ont obtenus.

Une fois l'os brisé, il ne faut pas toujours chercher à obtenir une correction immédiate et complète de la difformilé. Le redressement forcé serait dangereux dans les cas d'adhérences fibreuses et de rétractions anciennes des muscles fléchisseurs de la jambe. On pourrait faite basculer les fragments et empêcher tout rapport entre les surfaces divisées. On risquerait non seulement de détruire complètement la continuité de la gaine périostique qui doit toujours servir de trait d'union entre les deux os, mais de rompre les tissus fibreux parostaux qui, à un moment donné, prendront une certaine part à la formation du cal.

Chez les jeunes sujets, il est bien difficile de rompre la gaine périostique qui se sépare des os au voisinage de la fracture et qui se ramasse comme un cordon fibreux au-dessous d'eux (sautoir périostique). Mais, chez les adultes, la rupture complète de la gaine pourrait être le résultat d'une fracture avec déplacement brusque, le périoste étant beaucoup plus adhérent à l'os et se cassant avec lui.

Dans la plupart des cas, nous nous contentons de redresser partiellement le membre ; nous donnons le plus habituellement à l'angle de flexion une ouverture un peu plus grande qui représente à peu près la moitié de l'angle supplémentaire. C'est-à-dire que si nous avons une flexion à 100 degrés, l'angle supplémentaire étant 80, nous portons l'angle de flexion à 140 degrés qui représentent les 100 degrés primitifs, plus la moitié de l'angle supplémentaire, c'est-à-dire 40 degrés. Ceci n'est qu'une approximation, du reste, car nous nous arrêtons dès que nous sentons une résistance. Nous appliquons alors une attelle plâtrée, et huit ou dix jours après nous complétons le redressement ou nous renvoyons à une troisième séance, si les résistances sont trop fortes. Nous ajoutons, dès la deuxième séance ou le premier changement d'attelle, une extension permanente au moyen des poids. Mollière et Robin procèdent autrement. Ils laissent le membre dans sa position vicieuse après la fracture, l'immobilisent dans une gouttière plâtrée faite d'avance, et n'opèrent le redressement qu'au bout de quelques jours. Pour nous, nous préférons gagner immédiatement ce qu'on peut obtenir- sans danger. Dans les cas d'ankylose à angle très obtus, au delà de 150 degrés, nous avons plusieurs fois obtenu sans inconvénient dès la première séance la correction complète.

Il ne faut pas chercher à sectionner le fémur trop bas, c'est-à-dire dans les condyles ou immédiatement au-dessus d'eux, à cause de la résistance des tissus fibreux (insertions capsulaires, brides cicatricielles) qui se trouvent dans le creux poplité et qui empêcheraient de bénéficier dune fracture faite au-dessous de leurs attaches1. Pourvu qu'on casse

1. S-'il y avait utilité à sectionner plus bas que ne le permettrait l'application de l'ostéoclaste,

à 9 centimètres au-dessus du bord inférieur des condyles, on se trouve, surtout dans les ankyloses à angle obtus, dans les meilleures conditions pour corriger la difformité. Dans un cas nous avons cassé à 14 centimètres, et le résultat final fut très satisfaisant : un cal exubérant combla en grande partie l'angle antérieur du fémur. Nous recommandons surtout ces fractures en un point élevé lorsqu'il s'agit de tumeurs blanches qui peuvent avoir laissé des foyers mal éteints dans la substance spongieuse des condyles. 11 ne faut pas oublier qu'on trouve quelquefois dans la résection du genou, pratiquée pour des ostéo-arthrites depuis longtemps indolentes, de petits foyers purulents que rien n'avait fait soupçonner. C'est ce qui nous est arrivé récemment en réséquant une petite fille de douze ans, atteinte d'ankylose du genou à angle droit avec déviation de la jambe en dehors. Depuis six ans, l'enfant ne souffrait plus et la température locale était absolument normale. Nous trouvâmes dans le condyle externe du tibia un petit abcès intra-osseux de la grosseur d'un pois.

Un des avantages de l'ostéoclasie fémorale sus-condylienne, c'est îa rapidité de la guérison. L'os ayant été fracturé dans une .région où le périoste est épais et riche en éléments ossifiables, on obtient au bout de six semaines à deux mois la consolidation de la fracture. On peut môme faire marcher les malades plus tôt avec un bandage silicate, s'il s'agit d'un enfant et d'un cas simple. Mais il n'y a rien d'absolu à cet égard. Nous avons réséqué, il y a dix mois, un jeune homme de dixsept ans (le même dont il a été question, page 508) dont le cal, formé à la suite de l'ostéoclasie fémorale sus-condylienne, avait cédé peu à peu et avait ramené la jambe à angle droit sur la cuisse. Ce fait doit être rare, mais ici, comme dans toutes les fractures, le processus du cal peut être influencé et retardé par des causes diverses et très variables. Notre malade avait été immobilisé pendant cinq mois, et le cal qui lui paraissait solide quand il quitta son appareil, commença bientôt à se fléchir, sans douleur et sans inflammation apparente. Il faut tirer de ce fait un enseignement, c'est que, comme après une résection, il faut faire porter un tuteur pendant plusieurs mois, un an et plus, tant qu'il peut rester des doutes sur la solidité du cal.

Les flexions secondaires du genou qui peuvent survenir après la résection, à la suite d'une marche trop hâtive sans appareil de soutien, sont également justiciables de l'ostéoclasie fémorale.

Il vaudra mieux cependant, dans certains cas, faire une résection itérative, et voici les circonstances qui légitiment cette dernière opération. Si la guérison de la plaie de résection n'est pas complète, s'il reste des

toujours gênée par la saillie postérieure des parties molles de la jambe, il faudrait procéder par ostéotomoclasie, e'esfc-à-dire diviser l'os en partie avec le ciseau et fracturer le reste avec les mains.

fistules, et si l'union osseuse n'est pas absolue, il est indiqué défaire une resection cunéiforme enlevant une tranche sur chaque os, afin d'avoir des surfaces cruentées aussi favorablement disposées que possible pour une réunion osseuse. Après cette opération, qui sera simple comme toutes les résections orthopédiques, on se prémunira contre les causes qui ont compromis le résultat de la première résection. On aura chance en outre, par le fait de la nouvelle perte de substance qu'on produira sur les os malades, de s'assurer de l'état de leurs parties profondes, et l'on pourra découvrir des lésions qu'on n'avait pas reconnues lors de la première opération ou qui ont pu se développer après.

Lorsque la synostose est complète, que les plaies sont depuis longtemps guéries, qu'il n'y a aucun signe indiquant des reliquats tuberculeux, il faut traiter ces ankyloses comme les ankyloses ordinaires, suite d'arthrite, et si elles sont à angle obtus, ne pas hésiter à faire une ostéoclasie fémorale.

Les figures 557 et 558 nous montrent ce qu'on peut obtenir par l'ostéoclasie fémorale dans une flexion secondaire du genou à 155 degrés environ, qui gênait considérablement la marche et obligeait le sujet à marcher sur la pointe du pied. Voici, du reste, cette observation intéressante à divers titres.

Observation LXL. — Ostéo-arthrile tuberculeuse du genou riiez une fillette de huit ans et demi. — Résection du fémur intra-épiphysaire en avant, intra-conjugale en arrière; résection du tibia avec le couteau ostéotome en laissant le cartilage de conjugaison intact. — Flexion progressive du genou. — Redressement du membre par V ostéoclasie fémorale inférieure.

État du sujet sept ans et demi après la résection.

A. G., âgée de huit ans et demi, atteinte depuis trois ans d'une arthrite fongueuse du genou; bandages, ponctions, aspirations. ■ — Résection du genou le 5 décembre 1881. - — Ablation de la rotule et dissection du sac sous-tricipital , section du fémur à la scie; les lésions étant plus élevées en arrière, on fut obligé de scier obliquement en plein cartilage de conjugaison et en laissant presque toute l'épaisseur du tiers postérieur de ce cartilage dans le segment réséqué. — Section du tibia au couteau ostéotome sans toucher au cartilage; on taille le tibia en sens inverse du fémur. — Suture osseuse. — De nombreuses fusées existant autour de la cuisse, M. Ollier fit, outre les incisions typiques, trois incisions aux régions antérieures et antéro-latérales de la cuisse; drain dans toutes ces incisions; pansement à l'iodoforme. — Avant l'opération, le membre était raccourci d'un centimètre de l'épine iliaque à la malléole interne.

Le premier pansement fut fait au huitième jour; — bon état local, mais état général mauvais; la malade supporte mal l'iodoforme. On remplace ce topique par un pansement phéniqué ; la partie de la plaie non réunie devint diphtéritique, et l'on envoya la malade chez elle pour la placer en meilleur air. L'état général s'améliora bientôt, mais l'enfant n'était plus régulièrement surveillée, le genou se fléchit un peu, et quand la cicatrisation fut complète, on ne put le ramener dans la rectitude. La flexion augmenta encore dès que la malade se leva, et arriva à un angle de 150 degrés. On essaya en vain de le redresser avec les compas articulés; le genou paraissait avoir toujours de la ten-

RESECTION DU GENOU. 519

dance à se fléchir malgré les bandages silicates, mais comme l'enfant appuyait le pied par terre, il fut difficile de faire la part de la pression et de la croissance inégale du cartilage de conjugaison ; il était cependant impossible de ne pas faire jouer un rôle à celte dernière cause, puisque ce cartilage ne pouvait que se développer dans ses deux tiers antérieurs, et devait par cela même porterie tibia en arrière, en le faisant pivoter sur son bord postérieur, rendu à peu près fixe par la soudure directe du fémur au tibia, le cartilage intermédiaire ayant été presque complètement enlevé. On continua l'usage du tuteur pendant trois ans, afin de lutter contre cette croissance inégale du cartilage de conjugaison. L'enfant, du reste, était très indocile et fendait son bandage dès qu'il la gênait. La flexion arriva à 130 degrés comme le représente la figure 357.

Le 15 décembre 1885, quatre ans après la résection, M. Ollier pratique l'ostéoclasie fémorale à 12 ou 13 centimètres de la ligne de réunion fémoro-tibiale; attelle plâtrée immédiate après avoir redressé le membre autant qu'on a pu le faire sans effort. On complète le redressement treize jours après, et l'on obtient le résultat orthopédique que représente la figure 558.

Aujourd'hui 6 mai 1889, sept ans et demi après la résection, les membres sont dans les rapports suivants :

Les membres mis au même degré de flexion, et mesurés de l'épine iliaque antérieure et inférieure à la malléole externe, présentent les différences suivantes :

Membre opéré, 750 millimètres. Membre sain, 900; d'où une différence de 144 millimètres,

Cette différence se compose de trois éléments : l'arrêt d'accroissement constaté avant l'opération sur le membre malade, 10 millimètres; la hauteur de la portion retranchée, 59 millimètres ; l'arrêt d'accroissement consécutif à l'opération qui est représenté par la somme totale du raccourcissement, diminuée de la somme des deux premiers chiffres : soit 144 — 49 = 95.

Ces 95 millimètres représentent le déficit dû à l'excision partielle du cartilage fémoral et du trouble apporté à l'évolution du cartilage tibial par le voisinage de la plaie. Une partie cependant de cet arrêt d'accroissement est due à la perturbation générale de la nutrition du squelette du membre. Au milieu de la cuisse, la circonférence du membre sain est de 54 centimètres; au même niveau le membre sain mesure 47 centimètres. Le pied du côté opéré est raccourci d'un centimètre, 27 contre 28 pour le pied sain. Il est impossible de dire dans quelle limite l'hyperplasie compensatrice des cartilages supérieur du fémur et inférieur du tibia ont réduit l'arrêt d'accroissement de l'os dû à la lésion des cartilages de conjugaison.

Au moment de l'opération, le membre malade mesurait 67 centimètres, le membre sain 68. Le premier a grandi de 86 millimètres, le second de 220.

Quatre ans après l'opération, en novembre 1888,1e membre opéré, réduit de 4 centimètres par la résection, n'avait pas encore recouvré la longueur qu'il avait avant la résection; il n'avait grandi que de 2 centimètres. Il ne mesurait que 65 centimètres, c'est-à-dire avait 2 centimètres de moins qu'avant la résection. Pendant ce temps le membre sain avait grandi de 7 centimètres : 75 centimètres contre 68 avant la résection. Dans cette période, le rapport d'accroissement entre les deux membres était de 2 à 7. Mais dans ces quatre dernières années, ce rapport est changé; le membre opéré a grandi proportionnellement beaucoup plus. 11 a grandi de '106 millimètres pendant que le membre sain s'allongeait de 150 millimètres, soit un rapport de 2 à 3 environ au lieu de 2 à 7, c'est-à-dire que nous devons faire jouer un rôle à l'hyperplasie compensatrice des cartilages de conjugaison du membre opéré, supérieur du fémur et inférieur du tibia. La jeune fille a dix-sept ans aujourd'hui, de sorte que ces cartilages n'étant pas ossifiés, pourront encore diminuer un peu la différence entre les deux membres, s'ils continuent à végéter plus activement que ceux du membre sain. Nous ferons remarquer que le segment supérieur du fémur paraît avoir contribué un peu plus que le

tibia à cette hyperplasie compensatrice, mais ce n'est là qu'une impression et non un fait démontré, parce que, à cause de la disparition de l'interligne dans la masse du cal, nous n'avons pas de point de repère fixe pour faire cette mensuration.

Redressement par V ostéoclasie fémorale d'un membre soudé en flexion à 135 degrés après une résection du genou.

Fig. 357. — Forme et direction du membre quatre ans après la résection, au moment où l'ostéoclasie a été pratiquée. — MO, membre opéré. — Le su-

• jet avait douze ans et demi à ce moment et jouissait d'une excellente santé. — La guérison locale de la région opérée était parfaite, ni abcès, ni douleurs depuis l'opération.

Fig. 358. — Forme et direction du membre quatre ans après l'ostéoclasie et huit ans après la résection du genoi.

— Grâce à l'abaissement du bassin, le corps se trouva en équilibre quand on a placé un support de 55 millimètres sous la plante du pied. — MO, membre opéré.

Au point de vue fonctionnel, l'ostéoclasie a eu les plus heureux résultats. La jeune fille fait de longues marches sans boiter d'une manière appréciable. Elle ne porte pas de tuteur depuis trois ans et demi, et a, pour tout appareil, un soulier à talon plus élevé de 4 centimètres. La compensation de la différence énorme qui existe encore entre les deux membres se fait par l'abaissement du bassin.

RESECTION DU GENOU. 321

Nous avons reproduit cette observation avec d'assez longs détails pour faire apprécier la valeur de l'ostéoclasie fémorale dans les flexions secondaires du genou réséqué, et pour démontrer en même temps les causes diverses du raccourcissement du membre que nous avons exposées plu?, haut d'une manière générale.

Nous serons encore plus partisan de l'ostéoclasie sus-condylienne chez les enfants qui ont le genou soudé à la suite d'une arthrite suppurée, mais sans perte de substance. Ce qui importe avant tout en pareil cas, c'est de respecter les cartilages de conjugaison. Or, si l'on est sûr de les laisser intacts en cassant le fémur à une distance suffisante de l'interligne, on peut les compromettre dans une résection faite sur une articulation déformée, présentant des lignes dia-épiphysaires irrégulières et anormalement disposées, comme on les observe quelquefois après les arthrites déformantes ou caries sèches des adolescents. Ce n'est point là cependant un argument décisif, car nous verrons plus loin qu'on surmonte cette difficulté en modelant les épiphyses avec le couteau ostéotome, et en procédant lentement.

Il va sans dire qu'il ne peut être question de résection ou d'ostéotomie que pour les flexions du genou qui ne sont pas justiciables du simple redressement, précédé ou accompagné de sections tendineuses dans les cas où la rétraction permanente des muscles ne cède pas à l'anesthésie et constitue un obstacle réel au redressement. Réséquer un genou fléchi qu'on peut ramener à la rectitude dans une ou plusieurs séances successives, est une erreur grave que ne commettront jamais ceux qui ont une expérience suffisante de la méthode de Bonnet et qui savent combien elle est innocente et efficace lorsqu'elle est bien appliquée. Mais la résection reprend ses droits lorsqu'il y a de l'inflammation et des douleurs sourdes dans les extrémités articulaires, et surtout lorsqu'on constate des abcès intra ou péri-articulaires, symptomatiques de loyers tuberculeux existant encore dans les condyles du fémur et du tibia. En pareil cas, le redressement brusque est très dangereux, et le redressement lent, quoique plus rationnel, sera le plus souvent inapplicable. La résection est encore indiquée quand les tentatives de brisement forcé ont été insuffisantes au point de vue orthopédique et ont ramené des douleurs profondes qui, ne cédant pas à l'immobilisation, dévoilent la persistance d'un foyer inflammatoire ou tuberculeux dans la substance spongieuse des condyles. Comme partout, du reste, les indications de la résection se multiplient à mesure que la gravité de l'opération diminue. Or aujourd'hui il est moins dangereux de réséquer un genou présentant des restes d'inflammation tuberculeuse que d'opérer des ruptures ou des fractures sous-cutanées au voisinage des tissus qui ont déjà suppuré.

OLLIER, RÉSECTIONS. III. — 21

B. — MANUEL OPÉRATOIRE DE LA RÉSECTION DANS LES DIVERSES ESPÈCES d'aNKYLOSE DU GENOU. — RÉSECTION CUNÉIFORME ET TRAPÉZOÏDALE DANS LES ANKYLOSËS OSSEUSES. — MANIÈRE D UTILISER LA ROTULE POUR AUGMENTER LA SOLIDITÉ DE LA NOUVELLE SYNOSTOSE. — RÉSECTION APRÈS SÉPARATION DES OS DANS LES ANKYLOSËS OSTÉO-FIRREUSES ET DANS LES OSTÉO-ARTHRITES PERSISTANTES AVEC SOUDURE PARTIELLE DES OS.

Deux cas sont à considérer : ou l'ankylose est complète et s'accompagne de la fusion des os en une masse unique et formée par des tissus absolument débarrassés de tout germe morbide; ou bien l'ankylose est incomplète et établie entre des tissus imparfaitement guéris ou toujours malades, malgré les adhérences partielles qui les unissent.

Dans le premier cas, il n'y a plus d'articulation, et l'opération se rapproche plus des résections diaphysaires que des résections articulaires. C'est une tige plus ou moins homogène à redresser et à fixer dans une meilleure position. Dans la seconde variété, la faiblesse des adhérences permet de séparer les os et de les sectionner isolément. Dans aucun cas, du reste, il ne peut être question de rétablir les mouvements, c'est un simple changement de position que l'on vise.

On ne peut redresser une ankylose osseuse en flexion que par l'ablation d'un coin qu'on calcule de la manière suivante. Le coin sera d'autant plus épais à sa base que la flexion est plus grande. Il représentera l'angle supplémentaire de l'angle de flexion. Si l'angle de flexion est de 50 degrés, l'angle du coin doit être de 150 degrés; si le genou est soudé à angle droit, l'angle de coin doit être également un angle droit.

Pour déterminer cet angle, on trace une ligne droite dans l'axe du fémur et une autre dans l'axe du tibia ; on les prolonge jusqu'à ce qu'elles se croisent au niveau du genou. On a soin de les tracer le plus près possible du bord postérieur de ces os. L'angle qu'elles forment par leur rencontre représente l'angle de flexion. Pour déterminer la base du coin, on n'a qu'à mesurer l'angle qui est inscrit au-dessus du genou, entre la ligne fémorale et la prolongation de la ligne tibiale, ou audessous entre la ligne tibiale et le prolongement de la ligne fémorale, c'est-à-dire l'angle supplémentaire de l'angle de flexion.

Rien de si simple que de tracer cet angle quand il n'y a ni torsion, ni inflexion latérale; mais quand le tibia et le fémur ne sont pas sur le même plan antéro-postérieur, le problème est plus compliqué, et il faut tailler un coin plus épais du côté opposé à l'inclinaison de la jambe. Si, par exemple, le genou est à la fois en flexion et en valgus, il faut tailler un coin plus épais en dedans.

On peut déterminer cet angle par le calcul, mais c'est là un moyen peu pratique, parce qu'il demande des connaissances spéciales, en raison surtout de la complexité de la déviation. Avec un peu d'habitude on le découpe au jugé, quitte à le rectifier par une seconde section. C'est pour

RESECTION DU GENOU. 323

ces cas complexes que nous avons eu quelquefois recours à des moules de plâtre frais, sur lesquels on découpe un coin par tranches successives jusqu'à ce que les surfaces de section puissent s'adapter exactement dans la rectitude du membre. On arrive de cette manière à plus de précision, mais ce sont des essais longs, qui exigent beaucoup de temps et dont on peut se passer, à la condition de se résoudre d'avance à faire des coupes correctrices, et d'enlever d'abord un coin un peu moins épais que celui que le calcul aura fait juger nécessaire.

Pour les flexions simples, dans lesquelles les deux segments sont sur le même plan antéro-postérieur, on pourra découper le coin du premier coup, sans retouche. On n'a pas besoin de mesurer les angles; il suffit de faire les coupes du fémur et du tibia respectivement perpendiculaires à l'axe de ces os. La coaptation de ces coupes placera nécessairement les deux os dans une direction rectiligne.

Mais le plus souvent la grande difficulté ne réside pas dans la coupe des os; elle se trouve dans l'extension de la jambe sur la cuisse, c'està-dire dans le redressement de l'angle de flexion. On trouve toujours dans les vieilles ankyloses des résistances fibreuses, dues aux brides cicatricielles ou à la rétraction du ligament postérieur, et des résistances musculaires dues à la rétraction des muscles fléchisseurs de la jambe.

Cette rétraction des muscles a préoccupé de tout temps les opérateurs, et dès 1844 Gurdon-Buck les sectionnait quelques jours à l'avance pour annihiler leur résistance. C'est aussi de cette manière que nous agissons, lorsque les tendons de ces muscles forment des cordes rigides dans le creux poplité, et toujours, du reste, lorsque la flexion dépasse l'angle droit. Il vaut mieux généralement faire ces sections tendineuses quelques jours avant la résection ; mais on peut les faire le même jour, dans la même séance. Aujourd'hui nous préférons les faire à ciel ouvert pour être sûr de sectionner complètement les tendons et leurs gaines et pour obtenir un redressement plus complet.

Ces sections tendineuses ne donnent pas autant de souplesse qu'on pourrait l'espérer, parce que toutes les gaines fibreuses, les aponévroses d'enveloppe et tous les feuillets cellulo-fîbreux, rétractés lentement à la suite de la flexion du genou, forment une série d'obstacles insurmontables à l'extension complète de la jambe. Il en est de même du ligament postérieur qu'on trouve toujours très épaissi; aussi, quand on ne veut pas sacrifier une trop grande longueur d'os, faut-il couper avec prudence et sur le point le plus éloigné du paquet vasculo-nerveux tous ceux de ces obstacles qu'on peut atteindre.

Quand l'artère n'est pas fixée contre les os par des adhérences cicatricielles, elle est plus éloignée de l'articulation qu'à l'état normal, car elle tend à se placer en ligne droite en se rétractant et à former alors la base d'un triangle dont le sommet serait au niveau de l'interligne arti-

oU RESECTIONS. DU MEMBRE INFÉRIEUR.

culaire. On doit donc faire céder la capsule en l'incisant à petits coups.

Mais ce qui donne surtout la facilité de coapter les surfaces fémorotibiales , c'est la substitution d'un fragment osseux trapézoïdal au coin proprement dit. On diminuera sans doute la longueur du membre de la hauteur du bord postérieur du fragment trapézoïdal , mais on obtiendra une rectitude complète, et on annihilera toute résistance des tissus poplités. On rendra ainsi l'opération plus facile et on simplifiera ses suites, car, une fois les os mis en rapport, on n'aura qu'à les laisser se consolider sous le pansement.

Les résections cunéiforme ou trapézoïdale du genou ankylosé ne diffèrent pas notablement de la résection pour ostéo-arthrite, quand on a commencé par disjoindre les os en rompant des adhérences fibreuses ou ostéo-fibreuses. Nous appliquons au genou notre principe général de la mobilisation préalable des articulations ankylosées, toutes les fois que les os sont séparables par l'effort des mains ou le ciseau. Quand il y a fusion des os, nous procédons de la manière suivante :

PROCEDE GENERAL POUR LA RESECTION DU GENOU DANS L ANKYLOSE PAR FUSION DES OS.

1er Temps. — Mise à nu de la saillie osseuse par une large incision curviligne à convexité inférieure. — Incision transversale de la gaine périostique sur le milieu de la hauteur du coin à enlever. — On commence par déterminer, au moyen de deux lignes à l'encre tracées suivant les axes du fémur et du tibia, la hauteur du coin à enlever et le niveau du bord postérieur de la tige fémoro-tibiale où doit arriver le sommet du coin. Par une incision curviligne antérieure à convexité inférieure, on trace un large lambeau en u, débordant un peu en bas les limites du coin osseux qu'on vient de déterminer. Ce lambeau doit être plus large que dans notre procédé type, car on'n'a pas à s'occuper des ligaments latéraux qui sont généralement confondus avec le périoste et qu'on soulèvera avec lui pour la dénudation du coin à retrancher. La largeur des surfaces osseuses laisse ici, d'ailleurs de meilleures conditions de réunion que dans les résections ultra-condyliennes qu'on est souvent obligé de faire pour les ostéo-arthrites suppurées. On relève en haut le lambeau cutané, doublé de tous les tissus conjonctifs parostaux. La saillie rotulo -fémoro-tibiale étant ainsi à découvert, on incise transversalement le périoste de cet agglomérat osseux, considéré comme un seul os, suivant une ligne correspondant au milieu du coin à retrancher, et on relève avec la rugine ou détache -tendon le périoste au-dessus et au-dessous de cette ligne, de manière à avoir deux lambeaux périostiques qu'on rapprochera plus tard en les étalant l'un contre l'autre air niveau de la ligne de réunion fémoro-tibiale. S'il y a en arrière et sur les côtés du fémur des trajets cicatriciels encore fluents ou ayant depuis peu suppuré, on fait deux incisions de décharge postéro-latérales. Lorsque ces parties sont saines, on doit se passer des incisions de décharge.

"2e Temps. — Section du coin osseux. — Toute la surface de l'os qui doit correspondre au coin à retrancher ayant été dénudée par le relèvement des deux lambeaux périostiques, on donne deux, traits de scie suivant la direction préalablement calculée, en ayant soin de les faire rencontrer un peu en avant de la limite postérieure du fémur; ou mieux encore on divise la colonne osseuse perpendiculairement à l'axe du fémur ou du tibia, selon que l'un ou l'autre est plus facilement attaquable. Après ce premier trait de scie, on achève par fracture la solution de continuité; on se rend mieux compte

ainsi de la résistance des adhérences poplitées et on détermine plus aisément l'épaisseur du coin à retrancher. On peut faire alors d'emblée une résection trapézoïdale, et l'on évite les corrections qui sont presque toujours nécessaires après l'excision d'un simple coin, quand la flexion atteint ou dépasse l'angle droit. Suivant que le genou est saillant en dedans ou en dehors, on donne plus d'épaisseur au coin du côté interne ou du côté externe. Dans certains cas de déviation latérale très prononcée, la base du coin doit être prise franchement sur le côté.

3° Temps. — Suture osseuse. — Etalement des lambeaux périosliques au niveau de la ligne de réunion des os. — Inutilité de la suture dans certains cas. — Ce temps ne présente rien de particulier. Il faut seulement, après avoir fait la suture et fixé les os dans leurs rapports définitifs, bien s'assurer qu'il n'v a pas compression de l'artère poplitée par la tension des tissus primitivement rétractés ou par la saillie des os. Lorsque les os s'adaptent sans effort et par de larges surfaces, il est inutile de les suturer.

Nous traitons ainsi les trois os réunis comme n'en faisant qu'un, et nous sacrifions la rotule, qui formerait une saillie disgracieuse sans utilité bien grande, parce que nous conservons son revêtement périostique comme tissu ossifiable destiné à la formation du cal périphérique.

Mais dans les cas où la rotule est saine, quoique soudée au fémur, et où nous jugerions à propos d'augmenter les éléments de fixité de la synostose, nous recommandons de la comprendre dans le lambeau antérieur, de la détacher par un trait de scie parallèle à son plan bilatéral, et de s'en servir, après avoir pratiqué l'opération comme précédemment, de couvercle unissant qu'on fixera au-devant de la ligne de réunion fémoro-tibiale par deux vis de platine. Voici comment nous procédons :

PROCÉDÉ PAR OSTÉOTOMIE PRÉALABLE DE LA ROTULE POUR UTILISER CET OS COMME COUVERCLE FIXATEUR DU FÉMUR ET DU TIBIA.

On fait une incision en U à base supérieure, dont la convexité arrive à 2 centimètres au-dessous de l'angle inférieur de la rotule. On dissèque avec le bistouri les parties molles jusqu'à la rencontre de cet angle, puis, après avoir dégagé le lambeau sur les côtés, on continue à le tailler avec une scie fine, qui divise la rotule de bas en haut et sur un plan parallèle à sa plus grande largeur. Les limites de la rotule dépassées, et la rotule laissée adhérente à la peau par sa face superficielle, on la soulève avec le lambeau dont elle fait partie, et l'on découvre la région osseuse sur laquelle le coin sera découpé, comme il a été dit dans la précédente description. Le coin enlevé et les surfaces des segments osseux mises en contact, on avive leur face antérieure dans une étendue correspondant à la surface de la rotule, qu'on adapte de manière qu'elle recouvre une quantité à peu près égale des segments fémoral et tibial. On enfonce ensuite deux vis de platine à travers la rotule, l'une en haut qui pénétrera dans le segment fémoral, l'autre en bas qui s'enfoncera dans le segment tibial. Les deux segments seront solidement fixés l'un à l'autre par l'intermédiaire du couvercle rotulien.

Pour enfoncer les vis, il est inutile de dépouiller la rotule en avant; on fait seulement deux petites incisions à la peau au niveau des points où la vis doit être enfoncée.

Nous conseillons surtout ce procédé pour les cas où les altérations trophiques du membre ankylosé feraient craindre une plasticité insuffisante pour la formation du cal.

D'après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, on voit que la résection du genou ankylosé est une de ces opérations dans lesquelles le côté géométrique ou mécanique tient une grande place, si l'on veut arriver à une correction parfaite de la difformité. C'est de la menuiserie chirurgicale, mais dans le bon sens du mot, et l'on doit d'autant plus Rattacher à la perfection du résultat orthopédique que la gravité de l'opé-

Fig. 359. — Ankylosé du genou produite par des adhérences intercondyliennes ostéofibreuses. — Subluxation du tibia en arrière. — Surface de l'articulation parsemée de trajets fistuleux. — degré de flexion avant l'opération.

ration n'en est pas augmentée. Nous avons déjà dit combien ces résections orthopédiques du genou étaient bénignes et simples dans leurs suites quand on opérait aseptiquement. Elles sont, en outre, beaucoup plus rapidement faites que les résections pour ostéo-arthrites dans lesquelles on est obligé de poursuivre minutieusement les foyers tuberculeux disséminés autour de l'articulation.

Dans les ankyloses osseuses ne présentant plus trace de la lésion primitive des os, l'opération n'est pratiquée qu'à titre orthopédique; mais elle est applicable à des lésions complexes dans lesquelles il y a une double indication à remplir : l'indication orthopédique et l'indication curative de la lésion primitive encore plus ou moins persistante. Il est inutile en effet d'attendre aujourd'hui que l'ankylose soit complète, et que la suppuration soit tarie pour opérer. La persistance de l'ostéite

est une indication pour intervenir au plus tôt par la résection; on fait alors coup double; on redresse le membre et l'on amène une guérison

Fig. 500- — Redressement par la résection de l'ankylose du genou représentée dans la figure précédente. — Le sujet marche sans aucun appareil. La différence de longueur des deux membres (5 centimètres et demi) est compensée par l'abaissement du bassin. — Opération datant de près de trois ans (32 mois). — Avant l'opération, le tibia était plus court de 1 centimètre. Une hauteur de 22 à 24 millimètres a été enlevée : 4 à 6 sur le tibia ; 16 à 18 sur le fémur. Il reste donc 2 centimètres pour l'arrêt d'accroissement. Le membre est solide; le tibia et le fémur sont dans le même pbn vertical et bilatéral; il y a seulement un peu du genou en dedans.

définitive. Il ne peut pas être question ici d'ostéotomie ou d'ostéoclasie : il faut ne rien faire ou réséquer.

Dans ces conditionsj l'opération sera semblable à celle qui est applicable dans les cas d'ostéo-arthrite chronique ; il n'y a qu'un temps

préalable de plus, c'est la séparation au ciseau ou par brisement forcé des adhérences déjà établies.

On rencontre souvent chez les enfants et les adolescents des ostéoarthrites du genou suppurées, mais en voie de guérison, accompagnées de déformations qu'il est impossible de redresser et qui, une fois la suppuration tarie, laisseront un membre difforme et impotent. La résection est ici tout particulièrement indiquée et nous ne doutons pas qu'elle ne soit dans peu de temps universellement acceptée, quand on se sera convaincu de sa bénignité et de son efficacité.

L'opération présente cependant des difficultés spéciales auxquelles nous avons déjà fait allusion en signalant les déformations des épiphyses et des lignes dia-épiphysaires, qui présentent dans certains cas les sinuosités les plus bizarres et les plus inattendues, suivant qu'un condyle se trouve atrophié à côté d'un autre qui, par défaut de pression ou pour toute autre cause, a pris un développement exubérant.

Pour éviter de léser et d'emporter les cartilages de conjugaison, il faut d'abord pénétrer dans l'interligne, séparer les condyles du fémur de ceux du tibia, en coupant les adhérences fibreuses et faisant sauter les adhérences osseuses. Les condyles libérés, on apprécie les résistances des trousseaux fibreux périphériques; on coupe ceux qui font obstacle à la mise en rectitude du fémur et du tibia. Puis, avec un couteau ostéotome, on modèle en sens inverse les surfaces du fémur et du tibia de manière à les faire correspondre exactement, le membre étant placé dans la rectitude. Il faut procéder lentement, à tâtons, par petites tranches ou minces copeaux, afin de ne pas entamer les cartilages de conjugaison. Si, dans certaines déformations très prononcées, on n'arrive pas à la rectitude absolue, on se réservera de l'obtenir secondairement à l'aide des tractions continues sur le pied.

Les figures 559 et 560 montrent ce que nous avons obtenu par ces résections pàthologico-orthopédiques dans un cas où le genou tuméfié, criblé de fistules, mais tout à fait indolent, était fixé d'une manière invariable dans sa position vicieuse : en arrière par des adhérences ostéofibreuses établies entre les condyles du fémur et du tibia, et en avant par la fusion de la rotule avec le condyle externe du fémur.

Pour que cette opération soit indiquée, il n'est pas nécessaire qu'il y ait ankylose osseuse ou ostéo-fibreuse : il suffit que l'articulation soit assez déformée pour ne pas pouvoir être redressée parles moyens usuels. A plus forte raison est-elle nécessaire quand les altérations des condyles entretiennent des suppurations dont rien ne peut faire prévoir la fin prochaine.

Nous fûmes obligé dans cette opération de modeler les extrémités du fémur et du tibia ; le cartilage de conjugaison du tibia décrivait une courbe générale à concavité tournée en haut. Elle formait dans son

ensemble une courbe parallèle à la saillie des condyles du fémur. Pour adapter les deux os en ligne droite, nous avons modelé avec le couteau

Fig. 501. — Ankylose ostéo-fibreuse consécutive à une suppuration articulaire d'origine osseuse et depuis longtemps tarie. — En arrière et en lehors du genou droit, on voit une longue et profonde cicatrice adhérente à l'os qui a constitué le principal obstacle au redressement du genou.

Fig. 362. — Redressement du membre par la résection modelante intra-épiphysaire et par les tractions continues exercées deux mois après l'opération avant la soudure complète des os. — La résistance des adhérences poplitées a empêché d'obtenir une rectitude complète.

ostéotome une convexité du côté du fémur et une concavité de même rayon du côté du tibia. Le bord postérieur du condyle de ce dernier os

était de 15 millimètres plus élevé que son bord antérieur. Bien que l'ankylose ait paru solide au bout de huit mois, nous avons fait porter un tuteur pendant deux ans et demi, pour éviter la flexion secondaire du genou.

Malgré la multiplicité des trajets fîstuleux cicatrisés ou encore fluents, la rectitude du membre fut facile à obtenir après cette résection. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et lorsqu'il s'est formé des adhérences fibreuses et multiples dans le creux poplité, on a souvent la plus grande peine à redresser le genou. On est alors obligé, si l'on veut respecter les cartilages de conjugaison, de se contenter d'un redressement incomplet au moment de l'opération, et l'on doit recourir à des tractions continues et progressives avant l'ossification complète du cal.

C'est ce qui nous est arrivé dans le cas que nous représentons par les figures 561 et 56*2. Il s'agit d'une fillette de treize ans, atteinte d'une ankylose en flexion à angle de 115 degrés, avec rotation du tibia sur son axe et projection de la jambe en dehors.

Malgré la section de toutes les adhérences péri-articulaires et la résection modelante fémoro-tibiale, il ne nous a pas élé possible d'obtenir un redressement plus complet. Les cicatrices adhérentes remontaient en arrière le long du fémur, et il eût fallu sectionner cet os bien audessus du cartilage de conjugaison ou disséquer tous les tissus du creux poplité pour obtenir une correction plus parfaite.

Tant que la soudure osseuse n'est pas effectuée, on peut rectifier la position, soit par les appareils à pression sur le genou et à extension sur le pied, soit par des séances de redressement plus ou moins forcé. Une fois la plaie cicatrisée, les divers moyens de traitement de l'ankylose commune du genou deviennent applicables.

C. — DE l'aRTHROTOMIE INTEROSSEUSE APPLIQUÉE AU REDRESSEMENT DU GENOU ANKYLOSE ET DE LA VALEUR DES EXCISIONS ÉCONOMIQUES. — LIBÉRATION DE LA ROTULE DANS LES ANKYLOSES FÉMORO-ROTULIENNES.

Nous désignons par le nom à'arthrotomie interosseuse l'opération qui consiste à séparer avec un fort couteau ou un ciseau les surfaces articulaires soudées entre elles par des adhérences fibreuses, fibro-carlilagineuses ou ostéo-fibreuses. C'est une opération qui peut rendre des services, dans les ankyloses récentes et les traumatiques surtout, lorsqu'il n'y a pas dans les os ou les recoins cachés de l'articulation des foyers tuberculeux ou inflammatoires qu'une nouvelle irritation pourrait réveiller. On peut donc y avoir recours dès qu'il s'agit d'obtenir seulement un certain degré de redressement, et qu'on ne tient pas à la régularité de la forme. Mais dans la plupart des ankyloses anciennes en flexion, surtout lorsqu'elles sont survenues à la suite des ostéo-arthrites de l'enfance, il y a de telles déformations des épiphyses et des saillies articu-

laires qu'on ne trouve plus de surfaces articulaires capables de glisser l'une sur l'autre, ni même assez régulières pour permettre un changement de position. Deux fois nous avons essayé et nous avons trouvé de telles difficultés que nous avons préféré faire une résection typique, bien persuadé que l'excision bilatérale des condyles par un trait de scie était le meilleur moyen de simplifier l'opération et d'en diminuer les dangers. L'arthrotomie interosseuse ne peut donc avoir que des indications très limitées.

Il en est de même des excisions économiques. Il semble quelquefois que le retranchement d'un ostéophyte, suivi de la section d'une bride ou d'une adhérence interosseuse, permettra le redressement facile du membre ; mais il y a tant d'inconnues dans la profondeur d'une articulation déformée, que nous devons prémunir contre toute illusion ceux qui tenteront, ces opérations. On pourra certainement réussir, à force de couper des adhérences périphériques ou interosseuses, mais on aura fait une opération qui sera plus grave et amènera moins de correction qu'une résection typique. Aussi, tout en recommandant d'essayer l'arthrotomie interosseuse ou l'excision partielle des condyles fémoraux hypertrophiés et déformés, préférons-nous réséquer franchement les ankyloses fibreuses que le brisement forcé n'a pas pu redresser. On voit mieux ce qu'on fait et l'opération n'en est que plus bénigne.

Mais si la section des adhérences interosseuses offre peu de chances de succès dans la plupart des ankyloses fémoro-tibiales et à plus forte raison dans les ankyloses générales ou rotulo-fémoro-tibiales, il en est tout autrement des adhérences limitées de la rotule au fémur, c'està-dire de Vankylose fémoro-rotulienne , qui présente des chances plus grandes de succès. Mais ici ce n'est pas tant au point de vue de la rectitude du membre que la question doit être envisagée ; c'est surtout au point de vue du retour de la mobilité du genou.

Nous avons depuis longtemps1 libéré la rotule ankylosée en introduisant par une plaie étroite un ciseau ou un fort ténotome pour sectionner toutes les adhérences osseuses et fibreuses qui s'opposent à la flexion du genou. Quand les adhérences ont été divisées, nous fléchissons le tibia de manière à faire correspondre la surface cruentée de la rotule avec la surface cartilagineuse des condyles. Mais nous n'avons que rarement réussi à obtenir par ces sections une guérison permanente. Le

1. C'est entre 1868 et 1875 que nous avons fait le plus grand nombre de ces opérations contre l'ankylose fémoro-rotulienne. Avant nous, Schuh (de Vienne) avait pratiqué, dès 1853, la libération de la rotule au moyen du ciseau et du maillet manœuvres à travers une large ouverture de l'articulation. Le membre fut redressé, mais la ressoudure s'opéra. En 18Î5, Maunder procéda, comme nous l'avions déjà fait, par la section sous-cutanée des adhérences. Il pratiqua deux l'ois cette opération et dans un cas eut un plein succès. La rotule resta mobile (Thèse d'agrégation de Lagrange (de Bordeaux), Traitement de l'ankylose du genou. Paris, 1883.)

plus souvent les adhérences se sont reformées. Dans un cas (en 1874) nous eûmes une suppuration de l'article suivie des accidents les plus inquiétants, qui ne cédèrent qu'à de larges incisions de l'articulation1.

Cette opération est surtout indiquée dans le cas de soudure étroite, lorsque la rotule est fixée par un ostéophyte, comme par un clou, sur le condyle externe, sain d'ailleurs sur les autres points de sa surface. C'est dire que la libération de la rotule aura peu de chances de succès après les arthrites chroniques, fongueuses ou rhumatismales, dans lesquelles la synoviale dépolie et vascularisée a perdu ses propriétés de membrane séreuse. A plus forte raison doit-on échouer lorsqu'elle est oblitérée sur presque toute sa surface et n'existe plus à l'état de poche distincte. Dans les soudures partielles et récentes, consécutives à un traumatisme ou à un rhumatisme aigu, on aura plus de chances de réussir. En voici un exemple que nous citons à cause de sa rareté, car nous n'en connaissons pas de semblable.

Un jeune homme de vingt-deux ans avait eu une arthrite aiguë du genou à la suite d'un coup sur le condyle externe du fémur. Il y avait eu quelques jours après dans l'articulation un épanchement de sérosité qui se résorba peu à peu. Le membre qui s'était placé dans un léger degré de flexion resta dans cette situation, et quand le malade entra dans notre service, on constatait la liberté de l'articulation fémorotibiale, mais la soudure de la rotule au condyle externe du fémur. Il n'y avait plus d'épanchement articulaire, plus de douleurs; les tissus avaient leur aspect et leur consistance normaux. Le bord externe de la rotule était très saillant, de sorte qu'on pouvait facilement saisir cet os et constater son adhérence intime au fémur. Il n'y avait ni ostéophytes périphériques, ni épaississement notable des tissus fibreux. On pouvait donc penser à une adhérence très limitée, sans lésion étendue des surfaces osseuses. Nous résolûmes de mobiliser la rotule, et comme elle était très saillante, nous essayâmes de briser l'adhérence osseuse par un choc brusque et violent. Ayant protégé le rebord saillant de la rotule par une compresse pliée en plusieurs doubles, nous donnâmes à ce niveau un vigoureux coup de maillet, sans résultat d'abord; mais au troisième coup nous détachâmes la rotule; le malade .put plier le genou, et nous constatâmes avec plaisir que la peau n'avait été nullement entamée. Malgré ce

1. Les opérations de flexion forcée de genou dans les cas de soudure fémoro-rotulienne réunissent rarement malgré la section du tendon du triceps (Bonnet, Palasciano). Elles exposent à l'arrachement du tendon rotulien ; c'est ce qui nous est arrivé deux l'ois dans le cours de notre pratique. Il faut alors immobiliser le membre et essayer d'obtenir une ankylose complète. Dans un de ces cas que nous opérâmes en 1867, nous rendîmes un mauvais service à notre malade, qui pendant deux ans marcha beaucoup moins bien qu'avant l'opération. Le genou manquait de fixité, et présentait un peu de mobilité latérale entretenue par une hydarthrose qui persista quelques mois. Ce ne fut qu'à la longue que le membre recouvra sa solidité première et put se passer de tout soutien.

succès qui n'est possible qu'avec une adhérence d'une étroitesse et d'une fragilité exceptionnelles, nous ne recommanderons pas le procédé d'ostéoelasie que nous avons employé ; l'introduction d'un ciseau étroit entre la rotule et le condyle remplira mieux le but.

D. — DES RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES DANS LES LUXATIONS ET LES LAXITÉS ARTICULAMES D'ORIGINE PARALYTIQUE. ARTHROPEXIE OU ARTHRODÈSE DU GENOU.

Nous n'avons jamais eu à réséquer pour les luxations irréductibles du genou. Si l'on en rencontrait, on se conduirait d'après les règles générales applicables aux luxations de ce genre. Annandale1 ayant observé un cas de luxation du tibia en avant, datant de huit semaines, et n'ayant pas réussi à remettre les os en place, se décida à réséquer les condyles du fémur. Avant cette opération, le membre était raccourci de près de 7 centimètres 1/2, et les condyles du fémur faisaient un telle saillie en arrière, que la peau tendue et amincie était sur le point de s'excorier. Malgré toutes les précautions antiseptiques, la plaie suppura, l'urine devint albumineuse, et le malade succomba 55 jours après.

Varthropexie1 ou arthrodèse est l'opération qui a pour but d'immobiliser les os par une ankylose provoquée, c'est-à-dire de fixer, de souder, de fusionner entre elles les surfaces articulaires qui normalement jouent l'une sur l'autre. Nous avons essayé autrefois d'arriver à ce but par les incisions multiples sous-cutanées des cartilages diarthrodiaux, ou par les injections irritantes5 suivies d'une immobilisation prolongée. Mais à ces moyens incertains, et inefficaces quand les cartilages sont sains, il faut aujourd'hui substituer l'avivement diarthrodial ou la reseelion typique, selon le genre de lésion'.

La laxité articulaire produite par la paralysie infantile ou des hydarthroses chroniques peut présenter dans certains cas l'indication d'une résection pour faire souder les os et reconstituer ainsi une tige osseuse solide. Cette indication sera rarement pressante cependant, car avec un tuteur bien fait ou un moule en cuir bouilli, on peut rendre le membre suffisamment rigide pour la marche et la station.