The Lancet, 1881, p

2. De Zpdpo-j (articulation) et 7r/jyvu//.; (soutier), d'où dérive 7rv;?(; (consolidation, coagulation). Albert a désigné le premier cette opération sous le nom d'aiihrodèse, de apdpo-jet osw (fixer).

3. Les injections à la teinture d iode nous avaient une l'ois donné un résultat contraire à celui que nous cherchions. Nous voulions faire ankyloser un genou resté lâche à la suite d'une arthrite fongueuse, et qui, tout à fait indolent pendant qu'il était immobilisé, était douloureux lorsqu'il était laissé libre. Après la quatrième injection de teinture d'iode (25 à 50 gouttes chaque fois), la mobilité du genou avait considérablement augmenté. L'iode avait amené la résorption d'une partie des anciennes adhérences.

4. C'est, croyons-nous, Howse (de Londres) qui le premier (en 1872) a pratiqué la résection du genou pour remédier à la laxité articulaire consécutive à la paralysie infantile.

C'est encore là une de ces opérations auxquelles un chirurgien prudent ne pouvait penser avant l'antisepsie, et qu'il est autorisé à l'aire aujourd'hui. Dans les cas de paralysie infantile, on se trouvera souvent, à cause de l'atrophie des os, dans de mauvaises conditions pour obtenir une soudure osseuse, malgré l'avivemcnt des condyles et de la rotule. Pour faciliter la réunion, il faudra peler, décortiquer, débarrasser de leur revêtement cartilagineux toutes les extrémités articulaires, afin de mettre en rapport des surfaces cruentées qui pourront alors contracter une union solide. Comme il est à craindre que le processus de réparation soit lent, incomplet, on devra faire porter un tuteur pendant longtemps, et toujours chez certains sujets; mais un léger soutien pourra suffire pour peu que des adhérences interosseuses se soient établies. Les os étant déjà raccourcis dans ces conditions, on devra éviter de les diminuer encore par une excision trop profonde. Voilà pourquoi nous recommandons plutôt l'avivement au couteau que la section avec un trait de scie. Celte décortication diarthrodiale est suffisante pour mettre en contact les cavités du tissu spongieux qui renferment les éléments les plus propres à adhérer solidement et à s'ossifier. Les accidents naturels des surfaces condyliennes une fois avivées augmenteront l'étendue des points de contact et rendront la synostose plus solide. Mais lorsque les membres se trouveront sensiblement égaux avant l'opération, c'est à une véritable résection que nous conseillons de recourir, c'est-à-dire à une opération mettant en contact de larges surfaces avivées par une coupe en plein tissu spongieux.

Les laxités qui surviennent, chez l'adulte, sous l'influence de l'affection tabétique échappent pour ce 'motif à notre intervention. Une résection orthopédique ne serait acceptable que pour des lésions locales sans altération de la nutrition générale.

Ei — DE L'EXCISION DES CARTILAGES SEM1LUNAIRES ET DE QUELQUES AUTRES OPÉRATIONS APPLICABLES AUX PARTIES FIBREUSES DE L'ARTICULATION DU GENOU.

Depuis les nouvelles méthodes de pansement on est devenu beaucoup plus hardi pour pénétrer dans l'articulation du genou, soit pour enlever les arthrophytes qui en gênent les mouvements ou les rendent douloureux, soit pour exciser les fibro-cartilages normaux, soit encore pour aviver et suturer les parties ligamenteuses et tendineuses. On peut faire dans cet ordre d'idées Un grand nombre d'opérations devant les^ quelles on reculait autrefois ou qu'on n'avait pas même la pensée d'entreprendre. Le traitement des corps flottants articulaires ou des arthrophytes adhérents est complètement changé aujourd'hui ; on n'hésite plus à aller enlever directement ces végétations de la synoviale ou du ligament adipeux qu'on traitait autrefois par des moyens détournés

etcompliqués. Leslésions et les déplacements des cartilages semi-lunaires, encore si mal connus, seront mieux interprétés à l'avenir, à cause de la possibilité où nous sommes de les exciser, de les enlever ou de les remettre en place. D'après ce que nous avons observé, ces déplacements des fibro-cartilages sont favorisés par des altérations antérieures, et c'est grâce à la production de petites masses pédiculéesappendues à leur bord libre, ou de chondroses développées vers leur bord adhérent, qu'ils présentent ces altérations de forme qui leur empêchent de reprendre leur place normale. C'est surtout dans ces conditions qu'un mouvement forcé, un effort violent occasionnent leur luxation. Ces déplacements sont possibles sans doute sur un genou sain, mais ils se réduisent d'eux-mêmes par des mouvements brusques et répétés, au besoin, de flexion et d'extension. Nous n'avons pas eu occasion d'intervenir dans ces déplacements, mais nous avons observé autrefois deux cas de déplacement secondaire de ces cartilages, atteints de chondritc végétante, pour lesquels nous pratiquerions aujourd'hui l'ablation de ces organes. Margary1 enleva ce cartilage chez un maître d'escrime, âgé de trente ans, qui éprouvait des douleurs vives et subites, comme celles que produit un corps flottant articulaire, dans l'articulation du genou, atteinte depuis dix ans de douleurs rhumatismales. Margary, n'ayant pas constaté de corps flottant, reconnut que ce cartilage s'interposait entre le condyle interne du fémur et la surface correspondante du tibia. Il ouvrit l'articulation et retrancha en deux segments une portion du fibro-cartilage, longue de 55 millimètres, qui dans les mouvements s'interposait entre le fémur et le tibia et ne présentait pas cependant d'altération appréciable à l'œil nu. L'opération eut le succès le plus complet, et le malade reprit ses leçons d'escrime.

On peut de cette manière enlever des arthrophytes adhérents, exciser la synoviale et la capsule propre si elle est distincte à ce niveau, et réunir ensuite la plaie articulaire par une suture profonde au catguL Dans les arthrotomies pour hydarthroses volumineuses, l'excision des enveloppes fibreuses de l'articulation sera parfaitement rationnelle, surtout lorsqu'il y a des diverticulums articulaires.

Après les ruptures du ligament rotulien et des autres parties fibreuses qui délimitent et renforcent l'articulation, on peut aviver les parties rompues, les suturer entre elles, ou les réimplanter sur les os voisins. Ceci (de Gênes)2 a réimplanté avec succès, sur la tubérosité antérieure du tibia, le tendon rotulien, neuf jours après l'accident. Ces opérations rentrent, du reste, dans la catégorie des restaurations du triceps par suture

1. Eslirpazio)ie délia fibro-cartilagine semi-lunare interna del ginocchio sinislro. — Communication faite à l'Académie de médecine de Turin le 51 mars 1882.

2. Strappamenlo del lendine rotuleo dalla sua inserzione tibiale e arrovesciumento di esso sotto la patella. — Artrotomia, — Ostco-tenorrafia con nuovo processo. — Gua-

tendineuse ou suture osseuse, selon que ce muscle est interrompu dans sa partie fibreuse ou dans sa partie ossifiée ; nous ne faisons que les indiquer, parce que la discussion de leurs indications nous entraînerait loin de noire sujet.

On a cherché aussi à réparer par l'excision de la capsule et la suture1 les désordres produits par les luxalions de la rotule. Roux (de Lausanne) a publié récemment1 un cas de restauration de l'appareil capsulaire du genou pour prévenir une luxation habituelle de la rotule. Chez une enfant de 15 ans dont la rotule se luxait constamment sur le condyle externe, il fit l'opération suivante. Par une incision en dehors et en haut de la rotule, il sectionna l'aponévrose du vaste interne pour annihiler l'action de ce muscle qui était le principal agent de la luxation. Il fit ensuite une deuxième incision en dedans pour mettre à nu l'aponévrose déchirée, la suturer et l'aviver. Dans un troisième temps il déplaça le tendon rotulien et le fixa par des clous métalliques plus en dedans sur le tibia préalablement avivé par l'ablation de son périoste. Deux mois après cette opération la rotule paraissait solidement fixée.

Dans un cas de luxation ancienne de la rotule, Lucas-Ghampionnère2, jugeant que la faible saillie du condyle externe favorisait le déplacement, mit l'articulation à nu et creusa avec le ciseau dans le condyle interne une dépression, une sorte de lit pour maintenir la rotule et l'empêcher de se déplacer sur le condyle externe.

Ces diverses opérations ont donné de bons résultats immédiats ; mais nous ne saurions nous prononcer encore sur leur valeur réelle. Il est à craindre que le tissu de cicatrice n'ait pas assez de résistance et ne cède peu à peu aux tractions et aux pressions occasionnées par le jeu de l'articulation. Les cicatrices des tissus fibreux qui n'ont pas éprouvé une irritation hyperplasique n'ont pas toujours une solidité suffisante et se laissent distendre progressivement. Il ne faut donc pas s'abandonner à trop d'illusions à cet égard et considérer comme définitifs les premiers résultats qu'on aura obtenus.

g IX. De l'ablation isolée de la rotule et des opérations diverses qu'on peut

pratiquer sur cet os.

L'ablation de la rotule doit rentrer, d'après notre classification, dans

rigione con perfelto conservazione délia funiione del ginocchio. — Communication faite à la Société de chirurgie italienne à Rome, 1886.

1. Revue de chirurgie, 10 août 1888. — Luxation habituelle de la rotule. Traitement opératoire.

2. Congrès français de chirurgie, 5°°° session, 1888, p. C45. — Sur une opération nouvelle faite pour remédier à une luxation ancienne de la rotule.

les résections partielles du genou; mais elle constitue une question tellement spéciale que nous devons l'examiner à part et lui consacrer tous les développements nécessaires.

A. — de l'ablation de la rotule dans les cas de lésions jnfl\mmatoires et tuberculeuses. — ROTULITE AIGUË; NÉCROSE TOTALE DE LA ROTULE. — MODE DE RECONSTl- TION DE L'ARTICULATION APRÈS L'ABLATION TOTALE DE CET OS.

Quoique la rotule soit rarement atteinte au début des ostéoartlnïtes du genou, elle est quelquefois le siège de masses tuberculeuses centrales, sans rapport avec l'articulation, et qu'on ne diagnostique bien que parla section de cet os. La possibilité de cette lésion est un argument en faveur de la section transversale de la rotule, dans le premier temps de la résection du genou. Aussi doit-on recourir à ce procédé dans les cas où l'on voudrait conserver la rotule, mais où certains signes (douleur légère, tuméfaction) feraient craindre la présence d'un tubercule central. La section préalable de cet os permettra de faire immédiatement le diagnostic exact de la lésion. Des foyers tuberculeux peuvent aussi se développer en avant de la rotule, sous le périoste ou dans les couches superficielles de l'os. L'abrasion de la substance osseuse et la destruction des fongosités permettront alors d'arrêter le processus tuberculeux et d'arriver à une guérison locale.

Ce sont là des cas simples à propos desquels il ne peut y avoir de doute sur la ligne de conduite à suivre. Mais les difficultés commencent dès que l'articulation est influencée par la lésion rotulienne. Lorsque le processus tuberculeux a envahi le cul-de-sac tricipital et s'est propagé au reste de la synoviale devenue fongueuse, il ne peut être question que de l'ablation totale de la rotule ou d'une résection plus ou moins complète du genou. Quand on trouve plus profondément, dans les diverticulums de la synoviale ou les condyles du fémur, des lésions plus avancées qu'on ne l'avait soupçonné tout d'abord, il faut renoncer, surtout chez les adultes, aux opérations économiques et pratiquer la résection totale du genou. Voici un exemple de ces tubercules centraux de la rotule.

Observation XCI. — Arthrite fongueuse du genou consécutive à une ostéite tuberculeuse primitive et centrale de la rotule. — Ablation totale de la rolule et synovcctomie du genou. — Ankylose rapidement établie.

Benoîte G..., âgée de huit ans, entra le 16 septembre 1887 à la Clinique de M. Ollier, salle Saint-Pierre. Cette enfant avait eu, quelques mois auparavant, un abcès au-dessus de la rotule, qu'on avait ouvert et qui s'était ensuite parfaitement cicatrisé. Peu de temps après, l'articulation du genou se tuméfia, devint douloureuse; la jambe resta fléchie, et l'enfant fut dans l'impossibilité de marcher. A son entrée à l'Hôtel-Dieu, on constata l'état suivant : Genou tuméfié dans son ensemble, fléchi à angle de 120 degrés; douleur à la pression au niveau du condyle interne du tibia, amas de fongosités et point fluctuant au-dessus de ce condyle; cul-de-sac tricipital rempli de fongosités ;

OLUER, RÉSECTIONS. 111. — 22

rien de particulier du côté de la rotule, qui est encore mobile. Tibia subluxé en arrière; douleur très vive dès qu'on cherclic à redresser le membre.

Opération le 19 septembre. Longue incision interne tombant au milieu de l'abcès et delà masse fongueuse située au niveau du condyle interne du tibia; synovie loucbe peu abondante; le cul-de-sac tricipital ne se vide pas. Par cette incision, on explore l'articulation et on soulève la rotule en dehors. On voit alors à sa face profonde une petite perte de substance comblée par des fongosités et un séquestre de carlilage jaunâtre. Un stylet pénètre par cette ouverture dans le centre de la rotule. On la divise sur place par un trait de scie vertical et antéro-poslérieur, et l'on trouve un foyer central rempli de fongosités grisâtres et contenant un gros noyau de matière caséeusc avec un petit séquestre de la dimension d'un pois, ostéo-cartilagineux, formé par du tissu osseux infiltré de pus caséeux et une couche de cartilage jaunâtre.

M. Ollier enlève alors toute la rotule en conservant son revêtement périostique en continuité avec le tendon du triceps et le ligament rotulien. On explore ensuite plus complètement l'articulation ; on dissèque et l'on enlève le cul-de-sac tricipital, on coupe les ligaments croisés, on fait saillir le fémur et l'on excise en arrière et sur les côtés toutes les portions delà synoviale envahies par les fongosités. On fait ainsi une synovectomie à peu près complète et l'on remet les os en place sans les réséquer. Incisions de décharge postéro-latérales. Petit faisceau de crins transversal en arrière de l'articulation, d'une ouverture à l'autre; deux drains borgnes. On ne touche au pansement que trois semaines après. Pas de pus dans l'articulation; ankylose en voie de s'effectuer. Dix jours après, second pansement; les adhérences interosseuses paraissent de plus en plus solides; pas trace de liquide dans l'articulation; on enlève les sutures et les drains en laissant au niveau du condyle interne du tibia un petit tube pour l'ablation duquel on ménage une fenêtre dans le bandage silicate. État général bon. L'enfant fut renvoyée quelque temps après chez ses parents (2 décembre 1887); elle n'éprouvait plus de douleurs, et marchait avec des béquilles. Bientôt elle marcha sans soutien; le genou était solidement ankylose et complètement indolent; depuis plusieurs mois il ne suppurait plus par aucun trajet. On devait ramener la malade à la Clinique au bout de six mois, et elle se disposait à partir pour Lyon quand elle fut enlevée en quatre jours par une scarlatine.

Cette observation démontre le siège primitif de la tuberculose dans la rotule et l'invasion consécutive de l'articulation du genou sans qu'on eût pu soupçonner l'origine rotulienne de la tumeur blanche. Dans deux autres circonstances, nous avons trouvé des tubercules centraux rotuliens complètement isolés de l'articulation.

Les inflammations aiguës de la rotule s'observent quelquefois chez les enfants et les adolescents. Elles surviennent, soit spontanément, soit à la suite d'un traumatisme, et la nécrose totale de l'os peut en être la conséquence. On en trouve un certain nombre d'observations dans la littérature médicale1; c'est cependant encore une affection peu connue, et sur laquelle il nous paraît utile d'apporter quelques nouveaux documents.

Des questions de physiologie pathologique très intéressantes sont liées

1. Tous ces faits ont été réunis dans une thèse faite à la Clinique par M. François, médecin stagiaire au Val-de-Grâcc. {Des ostéites primitives et isolées de la rotule, leur traitement ; de la reproduction de cet os après son ablation totale, Thèse de Lyon, 1888.)

à l'étude de la rotulite. On a rarement observé la reproduction de l'os après son expulsion spontanée ou son ablation chirurgicale, mais l'on a plus souvent constaté le rétablissement des mouvements de l'articulation du genou. Or, comment se peut-il que la nécrose totale d'un os qui fait partie intégrante de cette articulation, et qui n'a pas de périoste à sa face postérieure, puisse suivre ses diverses phases sans que la synoviale sous-jacente soit envahie par le pus? Comment cet os peut-il se reproduire après son ablation totale? C'est ce que nous examinerons après avoir exposé un fait des plus instructifs à cet égard.

Observation XCII. — Rotulite suppurée. — Nécrose de la rotule. — Élimination totale de cet os. — Guérison, reproduction intégrale de la rotule. — Conservation des mouvements du genou.

État du malade vingt-cinq ans après.

Thollct (Antoine), neuf ans. Pas d'antécédents du côté des parents; s'est toujours bien porté. Pas de traces de scrofule dans les ganglions, ui ailleurs ; ni rougeole ni scarlatine.

Au mois d'août 1864, l'enfant se baignait dans une petite rivière, près de Saint- Etienne (Loire). Le lendemain matin, en se réveillant, il éprouva dans le genou gauche une douleur brusque, vive, aiguë, comparable à des coups d'aiguille. Ce jour-là, l'enfant resta à la maison, s'appuyant pour marcher sur le dossier d'une chaise et sur le membre sain. La jambe était instinctivement tenue raide, immobile ; la flexion était douloureuse. Il n'avait pas reçu de coup sur le genou atteint, ni la veille, ni les jours précédents; il courait alors aussi bien que ses petits camarades. Les douleurs éprouvées dans le genou devinrent bientôt presque continues. Le sommeil fut troublé par ces douleurs vives qui allaient en augmentant d'intensité; l'appétit disparut. En même temps la fièvre s'alluma et atteignit même un haut degré. D'après le récit du malade, le genou commença bientôt à grossir, sans que la peau fût changée dans sa coloration. La tuméfaction était lisse, non bosselée, dure, et occupait la partie antérieure et supérieure du genou. Ce ne fut guère qu'un mois environ après le début des accidents que la peau devint rouge et violacée. On appliqua alors sur le genou une douzaine de sangsues, mais sans grand résultat. La tuméfaction allait grossissant; cependant elle restait antérieure et ne faisait pas le tour du membre. Le malade raconte que le genou était alors gros comme sa tête, la peau rouge et tendue. Le 14 septembre l'enfant entrait à l'Hôtel-Dieu, salle des opérés, lit 1 .

Là, on constata la présence au-devant de la rotule d'une énorme collection fluctuante. En arrière du genou, dans le creux poplité, la peau avait sa couleur normale; on n'y sentait pas de fluctuation et il n'y avait pas de changement de forme.

Le 15 septembre, le lendemain de l'entrée du petit malade à l'Hôtel-Dieu, M. Ollier incisa crucialement la tumeur; il s'écoula une grande quantité de pus, et, par cette large incision, on vit la rotule roussâtre, nécrosée, dénudée dans toute son étendue, mais immobile et tenant encore aux tissus sous-jacents. On n'osa pas pratiquer la moindre traction ; aucune manœuvre de violence ne fut faite, de peur d'ouvrir l'articulation. On fit un pansement et on bourra de charpie la poche purulente. Une vingtaine de jours après, M. Ollier, pensant que la rotule devait être suffisamment détachée par le travail de médullisation périphérique, se disposait à l'explorer pendant l'anesthésie et à pratiquer l'ablation de l'os nécrosé, lorsque les parents de l'enfant, avertis de l'opération, emmenèrent le petit malade. On n'insista pas pour le retenir, car il y avait dans la salle plusieurs malades atteints d'érysipèle. L'enfant n'était resté que trois semaines à l'Hô tel-Dieu.

Pendant deux mois, le petit malade continua à souffrir chez lui d'une façon constante. La suppuration était très copieuse, les mouvements du genou fort douloureux. On avait mis une attelle en bois sous le membre pour le maintenir dans la rectitude. A chaque pansement, le malade voyait entre les lèvres de la plaie la rotule roussâlre, nécrosée, qui se détachait déjà par sa partie supérieure. Sa séparation devenait de jour en jour plus accentuée, et elle n'adhérait plus qu'en bas par sa pointe, lorsque le petit malade l'enleva.