Congrès français de Chirurgie, Deuxième session

OLLIER, RÉSECTIONS. 111 — 26

loin l'observation avec figures démontrant le degré de la régénération osseuse et la difformité consécutive (page 442).

Le fait de David Cheever diffère des précédents par la plus grande étendue de la diaphyse enlevée et par l'extension de l'ostéite jusqu'à l'extrémité juxta-épiphysaire supérieure du tibia. Il s'agissait d'une petite fille de treize ans, qui, à la suite de la scarlatine et de la rougeole, avait éprouvé des douleurs vives le long du tibia, suivies de l'ouverture spontanée de plusieurs abcès. Cheever l'opéra en juillet 1868. Il trouva toute la diaphyse du tibia dénudée de son périoste, excepté sur son bord postérieur. Le périoste était épais et vascularisé. L'os fut scié juste audessous de l'épipbyse supérieure. Le pus avait pénétré dans l'articulation tibio-tarsicnne par le plateau tibial profondément érodé. L'astragale et le péroné étaient sains et ne furent pas touchés. Au bout de huit semaines, l'os enlevé était remplacé par une tige nouvelle déjà très ferme.

Fig. 374. — Forme et proportion du membre neuf mois après l'opération (sujet opéré par D. Cheever). — L'os enlevé comprenant la diaphyse et l'épiphyse inférieure du tibia est mis en regard du membre opéré (membre droit), sur lequel on distingue la cicatrice de l'opération et qui est plus court que le membre sain.

Cinq mois après l'opération, le malade commença à marcher à l'aide d'un appareil destiné à corriger la position du pied qui se déviait en varus. La jambe était raccourcie de trois quarts de pouce. Le péroné était remonté en haut par son extrémité supérieure, qui avait glissé sur le tibia pour se rapprocher du fémur.

Huit mois après l'opération, grâce à l'appareil appliqué pour redresser le pied et à l'ascension du péroné, le pied pouvait s'appuyer carrément sur le sol par sa plante. Le nouvel os était aussi large que

l'ancien en haut dans une étendue de 4 pouces; plus bas, il s'amincissait et était plus flexible.

Une photographie du sujet, que nous devons à l'obligeance de l'auteur de l'observation et que nous reproduisons ici, permet de faire apprécier le résultat orthopédique de cette heureuse opération.

En 1882, Cerné retrancha sur un jeune homme de quinze ans une hauteur totale de 1 5 centimètres de tibia (diaphyse et épiphyse inférieure) , pour une ostéite juxta-épiphysaire inférieure avec invasion de l'articulation tibio-tarsienne. L'os, baignant dans le jus, était dénudé circulairement au-dessus du cartilage de conjugaison. La section de l'os fut faite avec la gouge; le périoste conservé. L'astragale érodé fut simplement gratté. Suites très simples pendant un mois, puis tuméfaction et abcès; saillie de la malléole externe, renversement du pied en dedans et ascension de l'astragale le long du péroné. Le 15 mars 1885, six mois et demi après la première opération, résection sous-périostée de la malléole externe et rugination de l'astragale; guérison, mais reproduction osseuse lente à s'accomplir ; deux centres d'ossification réunis par un cordon fibreux. En juillet 1884, on constate que le raccourcissement total du membre opéré est de 7 centimètres, dont 6 au-dessous du genou, 1 pour le fémur (le malade s'était cassé la cuisse quelques mois auparavant) ; pied plus court de 2 centimètres que le pied sain. Quelque temps après, au commencement de 1885, l'opéré, encore muni d'un bandage silicate, faisait plusieurs kilomètres sans fatigue. L'os nouveau avait une largeur normale, mais était moins épais que l'os sain; il était solide dans toute sa longueur.

Une ablation de la totalité de la diaphyse avec l'épiphyse inférieure du tibia a été pratiquée en 1885, par A.Poncet,dans un cas analogue à celui de Cheever. Nous reproduisons dans tous ces détails cette observation telle qu'elle nous a été communiquée par l'auteur. Nous y joignons deux figures dont l'une représente une photographie de l'opéré et l'autre la diaphyse enlevée, ce qui permettra de mieux interpréter la nature et le degré de la lésion.

Observation XCV. — Ostéo- myélite infectieuse de l'extrémité inférieure du tibia droit. — Arthrite tibio-tarsienne suppurée consécutive. — Ablation de tout le tibia moins l'éjnphijse supérieure, par M. Poncet.

Anthelme F., de Belley, âgé de treize ans, fut pris d'une douleur vive au niveau de rextrémité inférieure du tibia droit, le 17 février 1886. Lorsque je l'examinai pour la première fois le 20 mars, le diagnostic d'ostéo-myélite juxta-épiphysaire s'imposait immédiatement : l'extrémité inférieure de la jambe, le pied, étaient le siège d'une tuméfaction considérable; le gonflement allait en diminuant jusqu'au niveau de l'articulation du genou, qui était indemne. Quant à l'articulation tibio-tarsienne, elle présentait, au niveau de la malléole interne et en arrière de la malléole externe, deux trajets listuleux par où suintait un pus séreux.

L'enfant était très amaigri, son état général des plus mauvais ; le soir, la température était de 40 degrés.

L'enfant fut opéré le 26 mars, six semaines environ après le début des accidents. On pensait tout d'abord n'avoir affaire qu'une résection de l'extrémité inférieure du tibia avec drainage de l'articulation envabie.

La portion juxta-épiphysaire, l'épiphyse, avaient à peu près complètement disparu, elles n'étaient plus représentées que par de petits fragments osseux. Le tibia était dénudé sur les deux tiers antérieurs à partir de son épiphyse supérieure; la pression faisait sourdre du pus, mélangé de quelques petites parcelles osseuses. L'incision sur la face interne du tibia fut ainsi prolongée jusqu'au voisinage du genou. Au niveau de la portion juxta-épiphysaire supérieure, les désordres étaient encore plus étendus ; à ce niveau, l'os était médullisé (ostéite bi-polaire), à peu près complètement séparé de l'épiphyse. La gravité de l'état général, en même temps que l'étendue des lésions, nécessita l'ablation de toute la diaphyse tibiale. On n'aperçut pas le cartilage de conjugaison supérieur, il semblait que l'on fût en plein lissu spongieux et dans les couches immédiatement contiguës au cartilage d'encroûtement1.

L'articulation tibio-tarsienne fut largement drainée; on ne toucha pas au péroné. Pansement antiseptique à plat, en se préoccupant de la possibilité d'une intoxication par les substances antiseptiques. Attelle plâtrée. Pendant les huit premiers jours, la température rectale se maintint le soir entre 40 et 59 degrés, pour redevenir le quinzième jour à peu près normale. (Pour activer l'ossification du périoste et augmenter directement la masse osseuse, M. Poncet fit à plusieurs reprises des greffes de petits fragments osseux pris, soit sur un enfant mort-né, soit sur un jeune chevreau. Ces différentes greffes, placées surtout à la partie inférieure là où le périoste avait paru faire défaut, furent pour la plupart englobées dans les bourgeons charnus et restèrent au milieu d'eux).

Trois mois après la plaie était cicatrisée.

On ne permit à l'enfant de marcher avec un tuteur prenant son point d'appui sur l'ischion que vers le 10 mai; il le conserva pendant un an. Examen d'Anth. Fornier, le 27 avril 1889.

Depuis un an l'enfant a quitté son tuteur, il marche avec une bottine ordinaire, lacée, remontant jusqu'à l'articulation du genou, munie d'une semelle plus élevée de 5 à 4 centimètres. Pas de claudication, soit qu'il marche pieds nus ou chaussé. — A l'école d'horlogerie de Cluses, il fait les marches, les promenades sans fatigue, comme ses camarades; dernièrement il est allé à la Grande-Chartreuse (distance 18 kil.) et en est revenu le même jour, faisant ainsi 56 kilomètres dans sa journée. A l'École, on ne se doute pas, dit-il, qu'il a subi une opération à la jambe droite. Pour courir et sauter, il serait une fois moins alerte que par le passé.

Examen du membre : Articulation tibio-tarsienne droite complètement ankylosée, articulations du tarse plus mobiles que du côté sain. Pied dans une bonne position, à angle droit avec la jambe.

Mensurations :

[ Tibia 0,55

Côté gauche (sain) . . . < Péroné. . . . 0,55 ( Fémur 0,595

/ Tibia 0,29

Côté droit (malade). . . ) Péroné. . . . 0,51 | Fémur 0,42

1. Le périoste notablement épaissi, fut décollé avec soin dans les points où il était encore adhérent ; dans son tiers intérieur, la gaine pénostique paraissait avoir été complètement détruite par l'inflammation.

La longueur du tibia de nouvelle formation est prise du plateau articulaire supérieur à l'extrémité inférieure de la cicatrice. Ce dernier point de repère ne donne pas exactement l'extrémité inférieure du tibia, car elle se confond avec l'astragale; elle ne présenle pas de saillie malléolaire. La longueur propre du tibia paraît être de 29 centimètres.

Du sommet de la cicatrice au rebord du plateau articulaire supérieur, on trouve une distance de 0,08.

Le tibia nouveau est dans les deux tiers supérieurs presque aussi volumineux que le tibia sain ; sa face interne est large de 4 centimètres au moins. On sent une colonne osseuse, solide, diminuant en peu de volume dans son tiers inférieur.

Circonférence au tiers supé- \ A droite. . . rieur du mollet. . . , . \ A gauche. . .

Circonférence au tiers infé- ( A droite. . . rieur de la cuisse. . . . ( A gauche . .

— droit 0.240

En dehors de la cicatrice et du raccourcissement de la jambe, pas de déformation, pas d'incurvation. Tête du péroné faisant un peu saillie en haut. Articulation du genou droit complètement libre.

L'enfant se sent aussi fort du membre inférieur droit que du gauche. 11 compense son raccourcissement par un abaissement considérable de l'épine iliaque antéro-supérieure. Légère courbure compensatrice de la colonne vertébrale.

Taille, 1,485.

CN