OD

Fig. 575. — Diaphyse du tibia enlevée ; elle mesure 30 centimètres entre ses points les plus extrêmes. — Elle représente tout le cylindre diaphy?aire , mais la partie périphérique la plus large des régions juxta-épiphysaires a disparu par médullisation, par nécrose parcellaire, ou est restée dans la plaie. C'est grâce à la persistance d'une couche de tissu spongieux que le cartilage de conjugaison n'a pas été vu pendant l'opération et a été épargné par la maladie. — L'épiphyse inférieure, réduite en fragments, infiltrée de pus, n'a pas été conservée. CN

La surface du tibia présente trois aspects différents : en OD, OI), elle est lisse et polie comme dans les nécroses suraiguës à la suite des périostites phlegmoneuses dans lesquelles l'os meurt sans avoir eu le temps de subir des T

altérations de tissu ;OE, OE, partie de l'os érodée; la couche périphérique s'est médullisée et a dû rester adhérente au périoste pour se reconstituer ensuite; CN.CN, couche osseuse de nouvelle formation.

La forme et la solidité du membre sont ici aussi avantageuses qu'on peut le désirer. Le malade marche sans tuteur et peut faire de longues courses comme les jeunes gens de son âge. C'est donc un succès aussi omplet que possible. L'inégalité inévitable du membre augmentera sans

Fig. 376. — Reproduction d'une photographie représentant le sujet opéré par M. Poncet, trois ans après l'ablation de la diaphyse et de l'épiphyse inférieure du tibia.

doute de plus en plus jusqu'à la fin de la croissance. Elle est de 6 centimètres environ, trois ans après l'opération, et elle ira probablement jusqu'à 9 centimètres et peut-être même un peu au delà1. Elle pourra être, du reste, diminuée par l'hyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison supérieur.

Lorsque l'épiphyse inférieure se trouve, comme dans l'observation précédente, isolée presque de toute part, infiltrée de pus et réduite en grande partie en séquestres flottants, il n'y a qu'à l'enlever immédiate-

1. M. Poncet a revu récemment son opéré (septembre M rence de 8 centimètres.

et a déjà trouvé une diffé-

ment, d'après les idées générales que nous avons plusieurs fois exprimées. Mais lorsqu'elle présente des conditions favorables à la continuation de sa vitalité après l'ouverture et la détersion des foyers articulaires, il vaut mieux faire une nouvelle tentative de conservation, dans le cas où l'état général le permettra. On aura de cette manière un résultat orthopédique meilleur au point de vue de la forme, de la longueur et de la solidité du membre. Nous avons réussi plusieurs fois dans des ostéomyélites de. même nature, mais moins avancées quant à la destruction de Tépiphyse, à éviter la résection par les incisions articulaires multiples et les larges trépanations ou creusements longitudinaux du tibia. Pour faciliter l'écoulement du pus articulaire, nous excisons la pointe et un des bords de la malléole; mais nous gardons la plus grande partie de sa circonférence extérieure pour maintenir sa forme et augmenter la solidité du membre.

Le succès est en général moins rapide et le traitement plus long après ces opérations économiques qu'après l'ablation totale des parties envahies par la suppuration. L'anémie profonde qui suit la plupart des ostéo-myélites infectieuses graves, et qui est quelquefois si longue à disparaître, se répare généralement plus vite après l'enlèvement de toutes les parties osseuses altérées. Mais, comme nous l'avons vue quelquefois céder assez rapidement à de simples trépanations, nous ferons remarquer que le principal facteur de cette anémie, si difficile à combattre, doit être cherché dans l'infection antérieure à l'opération. Chez certains sujets, chez ceux qui ont été seulement trépanés comme chez ceux que nous avons réséqués, nous avons vu une pâleur extrême persister pendant un an et plus. Chez ceux qui ont en même temps des lésions rénales, ce teint pâle persiste indéfiniment.

La conservation du tibia par les larges débridements périostiques et médullaires est généralement suivie de la soudure tibio-astragalienne. Cette ankylose n'a pas grand inconvénient pour l'avenir si le pied est soudé en bonne position, c'est-à-dire à angle droit quand les membres sont égaux, ou avec un léger équinisme quand le membre malade est resté sensiblement plus court. Aussi faut-il toujours se préoccuper de la direction du pied, et si, comme cela arrive malheureusement dans la plupart des cas, on trouve le pied déjà en équinisme quand on voit le malade pour la première fois, il est important de le redresser en coupant le tendon d'Achille et établissant un drainage postérieur.

Si l'on trouve l'astragale déjà soudé àl'épiphyse tibiale, il faut enlever l'un et l'autre, et l'on évite alors une deuxième opération qui deviendrait nécessaire plus tara. L'ablation de l'astragale n'augmente pas la gravité de l'opération; elle la diminue, au contraire, si cet os est déjà plus ou moins profondément érodé, et elle crée des conditions meilleures pour le fonctionnement ultérieur du membre.

Nous examinerons, à propos de la résection tibio-tarsiertne et de l'ablation de l'astragale en général, les divers problèmes qui se rattachent à cette question; mais, dès à présent, nous devons exposer une opération de ce genre qui trouve naturellement sa place ici à cause de la grande longueur de tibia enlevée (27 centimètres et demi).

Nous avons enlevé récemment chez une jeune fille de seize ans, la presque totalité de la diaphyse du tibia, l'épiphyse inférieure et l'astragale auquel elle adhérait intimement. L'ostéo-myélite avait débuté par la diaphyse et avait gagné secondairement l'épiphyse et l'articulation tibiotarsienne. L'astragale était non seulement soudé au tibia et au péroné, mais aussi au calcanéum, de sorte que l'ankylose totale du cou-de-pied était définitive et l'équinisme irrémédiable.

Le tibia s'était spontanément fracturé sur la limite de la région juxtaépiphysaire supérieure, et le fragment inférieur, retenu par les dentelures du fragment supérieur, faisait une légère saillie à travers la peau et présentait une coloration noirâtre. La couche antérieure de l'os était nécrosée au niveau de son tiers moyen. Le canal médullaire était plein de pus dans toute sa longueur, de la région juxta-épiphysaire supérieure à l'inférieure. Des fistules existaient au niveau des malléoles, la principale vers la malléole externe. Cette dernière conduisait dans un foyer épiphysaire du tibia. Nous enlevâmes la totalité du fragment inférieur du tibia en séparant le périoste en arrière seulement, dans sa partie supérieure spontanément dénudée en avant, et tout autour dans son tiers inférieur. Au niveau de la partie nécrosée, le périoste était épais, et en quelques points doublé de plaques ostéoïdes. Il était tout à fait fibreux et souple sur une hauteur de 2 centimètres au niveau de la fracture, là où la suppuration était la plus abondante. Sur les parties où le périoste était adhérent, nous conservâmes les couches ostéoïdes et osseuses de nouvelle formation qui le doublaient, excepté sur quelques points où elles étaient infiltrées de pus. Après l'ablation du fragment inférieur, nous évidâmes le fragment supérieur, qui contenait du pus dans la région spongieuse juxta-épiphysaire; nous allâmes jusqu'au cartilage de conjugaison sans l'intéresser.

L'ablation de l'épiphyse inférieure ne nous avait pas permis de redresser le pied. L'astragale était adhérent au péroné d'une part, et au calcanéum et au scaphoïde de l'autre. Il était constitué par un tissu raréfié et avait éprouvé lès changements de forme que représente la figure 378.

Nous l'enlevâmes complètement et nous pûmes alors redresser le pied. Mais, comme la saillie delà malléole externe pouvait, dans l'avenir, être une cause permanente et progressive du varus, nous en retranchâmes la portion épiphysaire, jusqu'au cartilage de conjugaison, c'est-à-dire toute la partie saillante, et nous pûmes alors placer le pied en léger valgus,

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comptant que l'accroissement du péroné le mettrait bientôt dans sa direction normale. Avant l'opération, le tibia était déjà raccourci de 18 millimètres et nous ne pouvions plus espérer d'accroissement par son épiphyse inférieure.

Cette opération eut les suites les plus simples : il n'y eut pas de température, et la réossification du tibia commença immédiatement. Comme à l'heure où nous écrivons, malgré la reproduction rapide de l'os, le résultat définitif de l'opération ne peut pas être indiqué, nous renvoyons les détails de cette observation au chapitre final.

La rapidité du processus ossifiant s'explique par l'épaisseur et la consistance semi-cartilagineuse du périoste; au bout de deux mois, elle n'était en retard que sur le point où nous avions trouvé un périoste fibreux et souple.

Ce point correspondait à la fracture, là où la supuration continuait toujours.

Quant à la malléole et au renflement sus-malléolaire, on sentait à leur niveau des saillies de consistance osseuse ayant déjà la forme des parties enlevées.

Cbez l'adulte, et après les résections