C.IWw

Fig. 577. — Diaphyse et épiphyse inférieure du tibia enlevées dans la résection. Réduction de moitié.

AA, portion dénudée blanche et nécrosée: A', coloration noirâtre qu'elle présente au niveau delà plaie ;BB, couches sous-périosliques nouvelles laissées adhérentes à l'os parce qu'elles étaient par places infiltrées de pus ; CC, portions érouées d'où l'on a détaché les couches osseuses nouvelles qu'on a laissées adhérer au périoste; tt, larges perforations spontanées conduisant dans des abcès intramédullaires; ce, cartilage de conjugaison; ep, épiphyse inférieure du tibia; o, ligne indiquant la limite de la résection diaphysaire qui été complétée par l'excision de petits fragments non reproduits dans le dessin.

Fig. 578. — Astragale enlevé. — Il est remarquai e par la déformation qu'il a subie; il adhérait d'une part au tibia, de l'autre au calcanéum.

A, poulie astragalienne: B, bord postérieur de l'os S, tète de l'astragale encore recouverte de cartilage à son centre. C'est la partie la moins altérée de l'os; elle était cependant déjà en partie adhérente au scaphoïde.

sans préparation du périoste, on ne peut espérer de régénération régulière à la suite de l'ablation d'aussi longues portions du tibia. On obtient cependant des résultats orthopédiques qui, malgré leur imperfection, sont bien préférables à ceux des amputations.

Le plus ancien de nos opérés que nous ayons pu retrouver est âgé de soixante-treize ans. Nous lui avons pratiqué en 1866 la résection immédiate des 12 centimètres inférieurs du tibia après une fracture comminutive avec plaie. Il avait à ce moment cinquante ans, aussi la néoformation osseuse n'a-t-elle pu être que très incomplète, puisqu'il avait dépassé de quinze ans l'âge (55 ans) au delà dequel on ne peut plus espérer de régénération après une résection traumatique. Depuis vingt-trois ans l'opéré marche toujours avec un appareil. Il a pu cependant reprendre son métier de tonnelier, et jusqu'à ces dernières années il encavait, c'est-à-dire descendait à l'aide de cordes des tonneaux pleins dans les caves et pouvait se livrer à de grands efforts.

Observation XCVI. — Résection de- 12 centimètres de V extrémité inférieure du tibia, à partir du plateau articulaire, pratiquée en 1866, a la suite d'une fracture comminutive avec plaie.

État du sujet constaté vingt-trois ans après V opération.

Le 18 juillet 1866, nous pratiquâmes la résection sous-périostée de l'extrémité inférieure du tibia sur un homme de cinquante ans, tonnelier de son état, qui avait eu l'extrémité inférieure de la jambe brisée par le choc d'un tonneau plein de vin. Les désordres étaient tels que nous lui proposâmes l'amputation sur-le-champ. Il s'y refusa absolument, et nous enlevâmes 12 centimètres du tibia, divisé en esquilles dont plusieurs longitudinales, pénétrant dans l'articulation. Le périoste fut conservé avec soin. Le fragment supérieur fut scié à 3 centimètres de sa pointe, parce qu'il était dénudé et sa moelle broyée. Le péroné présentait une double fracture à des niveaux différents ; nous en profitâmes pour les faire chevaucher et diminuer la longueur du membre, ne pouvant pas espérer, à cet âge, une reproduction suffisante du tibia.

Après plusieurs érysipèles, le malade guérit, et le 30 décembre de la même année (cinq mois et douze jours après l'opération) nous constations l'état suivant, consigné dans le Traité de la régénération des os, p. 516 :

« La cicatrisation est complète depuis près de deux mois ; le malade marche avec des béquilles, mais ne peut s'appuyer sur le pied. La jambe est raccourcie de 5 centimètres, et le pied tend à se dévier en dedans; le malade le pose à plat cependant. Ce qui empêche le membre de fonctionner, c'est, outre la faiblesse musculaire et l'engorgement hyposlatique qui s'opère au bout de quelques minutes, la mobilité qui existe encore à 2 centimètres au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne. La malléole et la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse sont remplacées par une masse ostéoïde dont la consistance a augmenté à mesure que disparaissait l'engorgement des tissus périphériques. Avec la disparition de cet engorgement la masse ostéoïde a semblé se réduire. Elle n'a pas diminué cependant, mais elle est devenue plus distincte et plus rigoureusement appréciable. 11 en est de même du prolongement supérieur, qui ne dépasse pas 2 centimètres. Comme tout engorgement a à peu près disparu dans le membre, que les tissus ont repris leur souplesse, nous croyons que les deux colonnes osseuses ne pourront pas se rejoindre. »

Nous avons revu ce malade le 24 septembre 1889, c'est-à-dire vingl-trois ans et trois mois après l'opération ; c'est à ce moment que nous l'avons fait photographier et que nous avons constaté l'état suivant :

Depuis le 50 décembre 1866, la réossificalion du tibia eulevé n'a pas fait de progrès bien sensible. Le prolongement osseux de nouvelle formation qui part du fragment supérieur du tibia s'est rapproché, il est vrai, de l'astragale, mais c'est surtout parce que l'astragale a remonté. La partie osseuse nouvelle n'a guère plus de 5 centimètres, 55 millimètres au maximum ; elle se perd ensuite dans du tissu fibreux au milieu du-

Fig. 379. — Ancienne résection traumalique de l'extrémité inférieure du tibia, sur une longueur de 12 centimètres. — Résultat constaté vingt-trois ans après. — Membre solide malgré la régénération très incomplète du tibia. — Ankylose tibio-péronéoastragalienne. — Orteils en griffe ; le second orteil surtout est fléchi et appuie sur l'ongle.

quel il est impossible de rien distinguer. Quant à la plaque malléolaire, elle s'est soudée à l'astragale et il est impossible de lui imprimer le moindre mouvement. Le sujet marche toujours avec son appareil (tuteur à tiges latérales). Ce qu'il y a de remarquable, c'est l'ascension de l'astragale qui est aujourd'hui soudé au péroné. En 1866, il n'y avait que 5 centimètres de raccourcissement, il y en a 8 aujourd'hui. Le membre s'est

tassé peu à peu sous l'influence de la marche et du travail, le péroné est remonté par son extrémité supérieure et s'articule avec la face externe du condyle du fémur. Il est probable que ce tassement s'est fait lentement, car le pied, quoique tourné en dedans, ne l'est pas autant que le ferait supposer une pareille inégalité des deux os.

L'opéré a été très vigoureux jusqu'à il y a trois ans; à partir de ce moment, il a marché avec une difficulté croissante, due à une déformation des orteils dont les quatre derniers prirent la forme d'orteil en marteau et appuyèrent sur la chaussure par leur extrémité recourbée. Peu à peu des érosions se formèrent, et le malade se contenta de les protéger par un linge fin. Il n'eut pas l'idée de se faire soigner, attribuant à son âge l'impotence progressive de son membre; il quitta peu à peu son travail. Aujourd'hui les orteils en griffe se sont enraidis dans cette situation vicieuse. Le pied est amaigri, les ongles hypertrophiés. 11 n'y a rien dans le cou-de-pied qui explique l'impotence du membre ; il paraît au contraire dans de meilleures conditions qu'autrefois, à cause de la soudure de l'astragale qui lui donne une grande solidité. Il n'y a ni douleur, ni inflammation à ce niveau. Nul doute que si ce sujet se fût soigné au moment où s'est produite cette déviation des orteils, il eût pu, malgré ses soixante-dix ans continuer encore son pénible métier.

L'insuffisance de la régénéralion osseuse ne doit pas ici nous surprendre. Le sujet avait cinquante ans au moment de l'opération et le périoste conservé n'avait pas été hyperplasié par une irritation préalable. Malgré cela, cet homme a pu se livrer pendant dix-neuf ans aux travaux les plus pénibles, et il aurait, sans aucun doute, conservé plus longtemps encore la même aptitude fonctionnelle, s'il eût pris le moindre soin de sa personne, quand la rétraction des orteils a commencé à se produire.

2. Résection d'une grande partie ou de la totalité de la diaphyse du tibia avec son épiphyse supérieure.

Lorsque c'est l'épiphyse supérieure du tibia qui a été envahie, on devra suivre une conduite analogue à celle que nous venons d'exposer pour les diaphyso-épiphysites inférieures. On se trouvera seulement dans de moins bonnes conditions pour la régénération simultanée de la diaphyse et de l'épiphyse, celle-ci ayant relativement plus de surface cartilagineuse et moins de surface périostique que l'inférieure. Ce sera donc une raison de plus pour essayer de conserver l'épiphyse et d'obtenir une ankylose osseuse complète à laquelle prendra part l'extrémité supérieure du péroné. Comme, d'autre part, le cartilage de conjugaison supérieur a plus d'activité que l'inférieur, son ablation exposera à un raccourcissement encore plus grand.

Nous n'avons pas eu l'occasion de faire simultanément la résection d'une grande longueur de la diaphyse avec l'épiphyse supérieure pour des ostéo-myélites, les cas de ce genre que nous avons rencontrés nous ayant paru justiciables de l'amputation à cause de la gravité des désordres ou ayant pu être traités par les grandes incisions.

Chez le premier malade auquel nous avons réséqué 17 centimètres

du tibia, le genou fut envahi par la suppuration à la suite d'un érysipèle. Nous fîmes de larges incisions et le malade guérit avec une ankylose.

Le seul fait que nous connaissions de résection étendue de la diaphyse du tibia avec l'épiphyse supérieure appartient à B. Anger1.

Il s'agit d'un adolescent de 15 ans qui, sans cause appréciable, fut pris de douleurs vives dans le genou gauche et de tuméfaction de la jambe, avec fièvre violente et délire. Anger diagnostiqua une ostéopériostite du tibia suivie d'arthrite purulente du genou. Le 27 novembre 1878, vingt et quelques jours après le début des accidents, il réséqua 15 centimètres de l'extrémité supérieure du tibia, diaphyse et épiphyse. Le périoste, légèrement décollé au niveau de l'abcès souspériostique, est intact au pourtour de l'articulation. Le péroné n'est pas touché. Malgré diverses complications tenant à la formation de nouvelles fusées purulentes, le malade put marcher au bout de cinq mois avec des béquilles. Six ans après, en 1884, il était dans l'état suivant : il marche facilement avec un soulier mécanique élevé de 10 centimètres. Il y a ankylose de la jambe sur la cuisse. Le tibia, réséqué dans une étendue de 15 centimètres, s'est reproduit sur une longueur de 8 centimètres. Le péroné respecté paraît avoir été arrêté dans son développement.

L'ankylose est la meilleure terminaison qu'on doive rechercher en pareil cas. Malgré la reproduction d'une masse osseuse large et renflée au niveau de la région juxta-épiphysaire, on n'aurait jamais de bonnes conditions pour faire rétablir une articulation mobile.

E. — De l'extirpation totale du tibia. — Indications de cette opération. — Arrêt dans l'accroissement du membre.

Nous avons recommandé (t. I, p. 422) l'extirpation totale des os dans les cas de panostéite avec suppuration des deux articulations limitantes. Il y a alors pandiaphysite et épiphysite double ; toutes les pièces osseuses constitutives du tibia sont malades, et l'inflammation ne tarde pas à dépasser leurs limites.

L'ablation de toutes ces parties, c'est-à-dire le déblaiement de la loge périostéo-capsulaire interfémoro-astragalienne, est ici le seul moyen d'enlever la cause de l'infection septique, si l'on ne veut pas amputer le membre au-dessus du genou.

Mais cette opération est tellement grave, non pas au point de vue de la vie, puisque ce sera le seul moyen de la conserver, mais au point de

1. L'observation est publiée in extenso dans le mémoire de Cerné. Congrès français de Chirurgie, T. I, 1885.

414 RÉSECTIONS DU MEM1SRE INFÉRIEUR.

vue de la destinée ultérieure du membre, qu'on ne devra l'entreprendre que sur une indication bien pressante.

Cette opération est surtout admissible chez un enfant ou un jeune adolescent. Chez un adulte, il vaudrait mieux amputer la cuisse ou désarticuler le genou. L'ablation de tout le tibia arrêtera définitivement l'accroissement delà jambe, car on n'obtiendra jamais au maximum qu'une lige osseuse de la longueur de l'os enlevé. Si, par exemple, on extirpe la totalité du tibia d'un enfant de quatre ans, l'opéré, arrivé à l'âge d'homme, ne pourra jamais avoir qu'un tibia de la longueur de celui qu'il possédait au moment de l'opération. Il aura donc plus tard 15 à "JO centimètres au moins de raccourcissement, selon la taille à laquelle il arrivera. Si, d'autre part, le tibia ne se régénérait pas en une colonne solide, le malade aurait un membre non seulement raccourci, mais mal fixé, flottant et considérablement atrophié, qui ne pourrait lui être de quelque utilité qu'avec un tuteur rigide muni d'un talon très élevé.

En espérant, après une extraction totale, la régénération d'une colonne osseuse momentanément aussi grande que l'os enlevé, nous admettons V hypothèse la plus favorable; car, sur un sujet au-dessus de quinze ans, nous aurions toujours, d'après ce que nous avons vu dans nos expériences sur les animaux, une hauteur beaucoup moindre.

Il faut donc restreindre le plus possible les indications de cette opération et conserver, quand on le peut, au moins un des cartilages de conjugaison. Si les épiphyses ne sont pas décollées , si elles ne sont pas flottantes dans le foyer de suppuration, il faudra essayer de les conserver, et malgré la présence d'un peu de pus dans l'articulation, on pourra arrêter les accidents par de larges incisions de la synoviale et les débridements des foyers de suppuration périosliques et médullaires. Le libre écoulement de pus pourra arrêter l'infection malgré la gravité des désordres osseux, si le sujet est sain d'ailleurs et traité dans un milieu favorable.

1. De l'ablation totale du tibia. — Résultats de cette opération chez l'homme. — De la conservation des épiphyses par de larges incisions et la désinfection des articulations limitantes.

Nous ne connaissons qu'un cas d'ablation totale du tibia, diaphyse et épiphyses; il appartient à A. Poncet» qui pratiqua en 1888 cette opération sur un petit malade, âgé de dix ans, atteint d'une ostéo-myélitc aiguë avec suppuration des deux articulations limitantes. Une intervention immédiate était commandée par la gravité des accidents infectieux; Après l'ablation de l'os, ces accidents cessèrent rapidement. On peut donc dire que le succès le plus heureux suivit cette tentative, car malgré

le raccourcissement, c'est-à-dire l'inégalité progressive des deux jambes qui se produira dans l'avenir, l'enfant a un membre qui lui sera toujours plus utile qu'un moignon d'amputation.

Observation XCVII. — Ostéo-myélite infectieuse de l'extrémité inférieure du tibia droit. — Panostéite. — Invasion et suppuration des articulations du cou-de-pied et du genou. — ■ Ablation sous-périoslée totale du tibia, par M. Poncet.

État du membre opéré sept mois après V opération.

Paul Jacob, âge de dix ans (l'enfant est né le 8 mai 1878), de Pouilly (Saône-et-Loire).

Le début des accidents remonte à cinq semaines; il fut caractérisé par une douleur vive, survenue sans cause appréciable au niveau de l'extrémité inférieure du tibia droit.

Lorsque je vis l'enfant pour la première fois avec M. Viennois, le 6 avril 1888, son état était des plus graves. Localement, œdème blanc de toute la jambe droite. Fistules a la partie moyenne de la face antérieure de la jambe, consécutive à une petite incision, à la partie interne de l'articulation tibio-tarsienne et au niveau de la portion juxta-épiphysaire supérieure. Gonflement notable du genou ; la pression de chaque côté du ligament rotulien est très douloureuse ; on fait sourdre par les fistules un pus séreux, mal lié, de teinte grisâtre. Quelques heures après ce premier examen, l'enfant est opéré. Anesthésie avec l'éther. Bande hémostatique. Longue incision sur la face interne du tibia, remontant progressivement jusqu'à l'épiphyse supérieure. Ablation de toute la diaphyse complètement séparée de son périoste épaissi par une nappe purulente, si ce n'est au niveau de la face postérieure, où une couche osseuse de nouvelle formation réunit le tibia au périoste sous-jacent.

Eu soulevant le tibia par en bas, on s'aperçoit qu'il est très mobile en haut, au niveau de la portion juxta-épiphysaire. Il existe en ce point une véritable fracture sous-périostique, mais pas d'infiltration purulente apparente. La diaphyse est enlevée dans toute sa hauteur ; elle se détache en quelque sorte d'elle-même. L'épiphyse apparaît alors ramollie, friable ; le cartilage d'encroûtement du tibia est perforé vers sa partie moyenne, un autre trajet fistuleux sous-périostique conduit également en avant dans l'articulation du genou; l'incision est prolongée par en haut et cette portion osseuse enlevée. L'articulation du genou est prise en totalité, la synoviale épaissie est recouverte d'une teinte grisâtre, purulente.

L'épiphyse inférieure et la portion juxta-épiphysaire correspondante sont réduites à l'état de bouillie osseuse avec quelques petits séquestres ; le cartilage diarthrodial est seul, en partie, conservé. La diaphyse tibiale est complètement infiltrée de pus. Large drainage de l'articulation du genou et au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Le périoste tibial est détruit dans son tiers inférieur. On ne touche pas au péroné.

A la date du 14 avril, la température rectale était descendue à 57°,9, mais le malade dormait mal, éprouvant des douleurs vives dans la jambe opérée; sous l'influence du sulfate de quinine, les douleurs disparurent complètement.

Dès le 25 avril les drains étaient enlevés et l'on notait une plaque indurée, ossifiante, vers la partie moyenne de la diaphyse. A partir de cette époque, la plaie étant granuleuse dans toute son étendue, on fit à diverses reprises des greffes osseuses (la substance ostéoplastique fut de provenance humaine et animale).

Dès la fin de juillet, la cicatrisation était complète.

Paul Jacob a été examiné pour la dernière fois le 26 novembre 1888.

Tibia sain 0,27 Tibia de nouvelle formation. 0,13

Péroné sain 0,27 Péroné (côté malade). ... 0,26

Le tibia de nouvelle formation a la forme d'une épée dont la poignée est intimement soudée avec les condyles du fémur; il va en s'amincissant, sous forme d'une

ame de sabre, jusqu'au tiers inférieur. A partir de ce point, la subslance osseuse fait défaut, la cicatrice est exclusivement constituée par des parties molles, là où les accidents inflammatoires ont débuté et où ils ont élé plus particulièrement intenses.

Le péroné est luxé par en haut et soudé sur le condyle externe du fémur. L'extrémité du tibia nouveau fait saillie sous la peau; les parties molles se déplacent sur son extrémité, qui pointe lorsque l'enfant laisse pendre son pied.

L'enfant part le 29 novembre avec un tuteur prenant son point d'appui sur l'ischion ; il marche aisément. [Observation communiquée par M. Poucet; nous en donnerons la suite au chapitre final).

Après

Fig. 580. — Ablation totale du tibia; diaphyse et épiphyses. — La photographie a été prise le 24 novembre 1888, sept mois après l'opération. — MO, membre opéré; a, cicatrice opératoire; b, saillie du condyle interne du fémur.

la soustraction des deux cartilages de conjugaison, ce résultat est tout ce qu'on peut espérer. L'opéré aura dans l'avenir un raccourcissement qui paraîtra de plus en plus grand à mesure que l'autre tibia grandira, puisque la jambe opérée ne pourra s'allonger.

Le raccourcissement ou plus exactement la différence entre les deux membres est aujourd'hui de 85 millimètres; elle sera beaucoup plus considérable dans cinq ou six ans ; mais, comme l'ankylose fémorotibio-péronéale donne au membre une fixité suffisante, un appareil permettra toujours de corriger pour la station et la marche les déformations inévitables qui résultent de la perte des organes de l'accroissement longitudinal. Une hy-

perplasie compensatrice des cartilages de conjugaison du fémur pourra diminuer sensiblement le raccourcissement1.

i. Dans nos expériences d'ablation totale du tibia sur les jeunes animaux, nous avons obtenu la régénération d'une tige osseuse qui se trouvait, à un moment donné, à peu près aussi longue que l'os enlevé ; mais, dans quelques cas, il y avait interruption de l'ossification au centre de l'os ; les extrémités juxla-épiphysaires étant toujours les plus fécondes. Les animaux qui continuent à marcher après cette opération se cassent fréquemment le péroné, qui est trop faible pour les soutenir. 11 en résulte alors une déformation angulaire qui contribue à augmenter le raccourcissement.

Le résultat orthopédique de la conservation est sans doute bien meilleur, puisque le membre ne perd pas sa longueur et que, malgré la suppuration synoviale du cou-de-pied, de petits mouvements peuvent s'y rétablir. Mais si c'est là un argument en faveur de la conservation, ce n'est pas un motif de repousser l'ablation totale du tibia, lorsque cette dernière opération peut seule sauver le malade et prévenir l'amputation de la cuisse. C'est d'après le degré des altérations épiphysaires qu'on se décidera pour l'une ou l'autre ligne de conduite. Les articulations du genou et du cou-de-pied peuvent être distendues et remplies de liquide dans les cas d'ostéo-myélite suppurée du tibia, sans que pour cela la suppuration ait envahi ou doive nécessairement envahir ces articulations. Il est rare même, à cause des rapports des extrémités diaphysaires avec la synoviale, qu'il n'y ait pas, dans une diaphysite totale ou étendue, une sécrétion exagérée de la synoviale des articulations du genou et du cou-de-pied, ou au moins de l'une d'elles. Le nombre des ankyloses consécutives, signalées dans les observations de résection de la diaphyse seule du tibia, est une preuve de la fréquence de ces arthrites par propagation. Il ne faut donc pas ouvrir d'emblée les articulations distendues par les sécrétions de la synoviale. On doit s'assurer par une ponction exploratrice de la nature du liquide avant de pratiquer une large ouverture qui s'infecterait presque fatalement au voisinage des foyers de suppuration. Il faut commencer à enlever la diaphyse et attendre l'elfet du large débridement qu'aura produit cette ablation. Elle sera suivie souvent de la résorption du liquide inlrasynovial.

E. Vincent a présenté récemment à la Société de médecine de Lyon2 une observation d'ostéo-myélite du tibia, avec suppuration de deux articulations limitantes, dans laquelle il a fait cesser les accidents par les larges débridements osseux et articulaires. Nous reproduisons celte observation, à cause de sa rareté et de l'appui qu'elle apporte à la pratique des grandes incisions.

Observation XCVIII. — Ostéo-myélife infectieuse du tibia avec suppuration des deux articulations limitantes (genou et cou- de-pied); trépanation de l'os; ouverture

1. Quand la suppuration a envahi les deux articulations limitantes du tibia, il faut agir avec promptitude et décision, car d'un instant à l'autre des accidents formidables peuvent éclater. Il y a quelques années, nous nous dispos-ions à faire l'ablation totale de 1 os chez une jeune fille qui était atteinte d'une panostéite du tibia avec suppuration de la cavité médullaire et des deux articulations limitintes. Non seulement la malade refusait toute amputation, mais elle ne voulait nous permettre aucuue opération .--ans le consentement de ses parents. L'autorisation arriva eulin; les accidents avaient été conjurés jusque-là, et nous nous disposions à faire l'ablation du tibia le lendemain, quand la malade fut prise d'un frisson intense qui la laissa dans un état tel que nous n'osâmes pas intervenir. Quatre jours après elle avait succombé.