Lyon Médical, 24 février

OLLIER, RÉSECTIONS. III — 27

et drainage des articulations; ablation consécutive de la diaphyse tibiale. — Guérison avec un centimètre d'allongement du tibia malade, par M. Vincent.

Il s'agit d'une fille, âgée de neuf ans, entrée à la Charité le 20 décembre 1887 pour une ostéo-myélite de l'extrémité inférieure du tibia. M Vincent fit de suite un large débridement et une trépanation de l'extrémité inférieure du canal médullaire. Tout s'amende, état local, état général. Le 29 décembre, le genou se prend : une ponction capillaire en retire du pus en quantité; le 30, on ouvre largement le genou, le ligament latéral interne est sectionné, on pose des drains dans le sens transversal et le sens antéro-postérieur de l'articulation, qui est lavée au sublimé et bourrée ensuite de gaze iodoformée. Quelques jours plus tard la température remonte, l'articulation tibiotarsienne s'était prise à son tour. M. Vincent l'ouvrit et la draina ; il transforma le canal médullaire du tibia en une rigole ouverte au moyen de la gouge et du maillet qui servirent à faire sauteries ponts osseux intermédiaires aux couronnes de trépan. Une amélioration suivit ces interventions graves : ouverture du genou, ouverture de la tibiotarsienne, mise à nu du canal médullaire. Mais, le 15 février, l'état général redevint mauvais, l'examen des urines y décela la présence de l'albumine ; du côté du genou et de l'articulation tibio-tarsienne, la suppuration avait cessé ; il n'en était pas de même du côté du tibia : le périoste bourgeonnait et suppurait en abondance. M. Vincent ne voulait pas se hâter d'extraire la diaphyse tibiale manifestement menacée de nécrose dans une étendue considérable ; il a retardé le plus possible cette opération afin de se ménager des éléments de reproduction.

Le 14 mars, la persistance delà suppuration, l'affaiblissement du sujet, le déterminèrent à enlever toute la diaphyse d'une épiphyse à l'autre; cette diaphyse mesure 24 centimètres de longueur; le périoste n'est épaissi et induré que dans son segment antérieur; le segment postérieur, très adhérent à l'os, n'est presque pas hypertrophié e n'a pas du tout proliféré. M. Vincent a soin de laisser une bandelette osseuse de 5 à G centimètres de long sur un centimètre de large, afin d'avoir une épine irritative qui favorise le pouvoir ostéogénique du périoste. Préoccupé de l'accroissement ultérieur du membre, il ménage soigneusement les épiphyses et leurs cartilages de conjugaison, bien qu'elles soient inflammées, infiltrées de pus; pour en modifier l'état, il les touche au thermocautère. La gaine périostique est bourrée de gaze iodoformée. A partir de cette dernière intervention, aucun accident n'a interrompu la marche vers la guérison. La diaphyse enlevée s'est reproduite complètement en l'espace de dix mois, l'os nouveau est même plus gros qu'à l'état normal. Il y a encore un peu de suppuration. Celle-ci est due à de petits séquestres dont l'origine est double : les uns proviennent de la coque périostique antérieure incisée, les autres de la bandelette osseuse très minime qui a été intentionnellement laissée. Dans peu de temps, toute suppuration aura cessé.

M. Vincent fait remarquer qu'il a obtenu, chez sa malade, non-seulement la régénération du tibia, mais que le genou est libre, l'articulation tibio-tarsienne légèrement ankylosée en bonne position; que le membre ne présente aucune tendance au genuvarum et que la tète du péroné n'est pas du tout remontée, nullement subluxée. Cet état du membre trouve son explication dans ce fait que le membre réséqué, non seulement n'a pas subi le moindre raccourcissement, mais qu'il est même plus long que le membre sain.

Septembre 1889. — Le tibia n'est pas encore complètement cicatrisé; il se sépare de temps à autre quelque petit séquestre; mais l'enfant a une santé générale excellente. L'astragale s'élant soudé au tibia et le pied étant en équinisme à un degré qui empêchait la malade de marcher, M. Vincent lui a pratiqué une ostéoclasie sus-malléolairc pour placer le pied a angle droit sur la jambe et rendre la marche plus facile.

La guérison est lente nécessairement dans les cas de ce genre, à cause

de l'élimination des parcelles séquestralcs qui proviennent de la surface des parties osseuses conservées; mais, une fois le processus terminé, le résultat orthopédique sera bien préférable à celui de l'ablation totale du tibia. C'est donc la gravité des accidents infectieux et la profondeur des altérations osseuses qui seules devront nous faire sacrifier l'intérêt orthopédique à l'intérêt vital.

2. Précautions spéciales à prendre pour favoriser la reproduction de l'os après l'ablation totale du tibia. — Conservation de toutes les granulations et de tous les éléments vivants contenus dans la loge de l'os : restes du cartilage de conjugaison ; expansions périostiques. — Nécessité de s'abstenir absolument de la curette pour la destruction des granulations.

Dans toutes ces opérations (extirpation totale, ablations diaphysoépiphysaires) auxquelles peut donner lieu l'ostéo-myélite suppurée du tibia, il faudra conserver avec soin tous les éléments de la reconstitution de l'os et, chez les très jeunes enfants, tout ce qui peut rester de ses organes d'accroissement. Il faudra d'abord respecter scrupuleusement, avec plus de soin encore que dans les simples extirpations diaphysaires, toutes les couches osseuses ou ostéoïdes qui doublent le périoste isolé de l'os et, sur les points où cette membrane est encore adhérente, laisser de son côté toutes les couches osseuses nouvelles. On trouve le plus souvent des couches saines le long de la diaphyse sous forme de bandes longitudinales répondant aux bords de l'os, là où s'insèrent le ligament interosseux ou les cloisons intermusculaires. Elles serviront de charpente à l'os nouveau et seront les pierres d'attente de la réossification de la gaine périostique.

Les épiphyses doivent être traitées de la même manière. Il est très rare qu'elles soient infiltrées de pus dans toute leur épaisseur. On peut alors conserver à leur périphérie des plaques, des fragments plus ou moins épais, qui assureront la forme et conserveront les saillies du nouvel os (malléole, tubérosité antérieure du tibia, par exemple). Dans le cas de perforation du cartilage de conjugaison par un trajet transépiphysaire, une large trépanation dans la même direction permettra de conserver le contour de l'os. Grâce au pansement iodoformé, on réussit aujourd'hui dans ces opérations économiques qui étaient autrefois impuissantes à prévenir l'infection septico-pyohémique. Sans doute, au point de vue de la désinfection de la plaie et de la rapidité de la guérison, il vaut mieux faire un déblaiement complet de la loge inter-fémoroastragalienne, mais l'intérêt orthopédique est tel qu'il faut mettre en œuvre toutes les ressources de l 'antisepsie moderne avant de se décider à un sacrifice irréparable.

Les couches de granulations qui tapissent la gaine périostique, les expansions vasculaires qui s'insinuent entre les lames osseuses, leu

houppes de tissu médullaire qui pénètrent dans les sillons de séparation des séquestres, sont des éléments importants de la néoformalion osseuse. Tous ces lissus bourgeonnants, granuleux, sont le produit de la végétation de tissu médullaire normalement contenu dans les canaux de llavers ou dans les couches sous-périastiques. C'est de Vos revenu à l'état de moelle, mais qui retournera à son premier état, en s'intiltrant de sels calcaires, dès que les causes de suppuration auront disparu. Nous ferons la même recommandation pour les restes des cartilages de conjugaison qui persistent dans la gaine périostique après l'ablation de la diaphysc et des épiphyses nécrosées. On trouve quelquefois le cartilage détruit, nécrosé à son centre, mais tenant au périoste par ses bords et formant un diaphragme incomplet entre la loge diaphysaire et la loge épiphysaire correspondante. 11 faut le respecter, enlever seulement les lambeaux nécrosés et abandonner ce qui est douteux à l'élimination naturelle. Si cet anneau cartilagineux continue à vivre, il fournira des éléments importants, pour l'accroissement longitudinal du nouvel os, malgré le ralentissement de ses propriétés végétatives et l'irrégularité de son évolution. Nous redoutons tellement le défaut d'accroissement après l'extirpation totale d'un os long, qu'il nous parait indispensable, pour atténuer ce danger, de faire flèche de tout bois, et de mettre en œuvre les faibles ressources qui nous restent.

L'idée qui doit nous guider dans le traitement de ces ostéites aiguës est tout autre que celle qui réglera notre conduite dans les ostéo-arthrites fongueuses. Si, dans ce dernier cas, il faut enlever toutes les fongosités tuberculeuses, on doit respecterdans lepremier tous les élémentsembryonnaires ; s'il est indispensable de racler ou de cautériser les tissus qui contiennent les germes de la tuberculose, il serait absurde de promener la curette ou le thermocautère sur des granulations plastiques qui sont comme du tissu osseux à l'état embryonnaire.

§ IV. Du traitement opératoire des ostéites aiguës passées à l'état chronique et des ostéites chroniques d'emblée. — Indications générales de la trépanation de l'os dans les diverses formes de l'ostéo-myélite, — Sièges d'élection de ces lésions dans le tibia. — Hyperostose générale ou limitée. — Déformations consécutives aux ostéites juxta-épiphysaires. — Décollements diaphysaires et fractures juxta-épiphysaires. — Indications de la résection de toute l'épaisseur de l'os.

Nous avons déjà parlé de la trépanation des os contre les différentes formes de l'ostéite chronique, en traitant des opérations applicables aux inflammations diaphysaires de l'humérus, du radius et du fémur; mais nous nous sommes réservé d'y revenir encore ici, parce que le tibia est le lieu d'élection de ces opérations. C'est celui des os longs qui est le plus souvent le siège de l'ostéo-myélite, développée sous les influences

les plus diverses et fixée dans les portions renflées de la diaphyse. Aussi nous parait-il utile d'entrer ici dans quelques développements, pour compléter ce que nous n'avons pu que rapidement exposer à l'occasion des autres ostéites diaphysaires.

Résumant et complétant ce que nous avions déjà dit antérieurement sur la trépanation dans le traitement des inflammations osseuses, nous avons, en 1876, formulé nos idées générales sur cette question dans une note insérée dans les Comptes rendus de l'Académie des sciences et que nous reproduisons ici, parce que nous n'avons pas à parler différemment aujourd'hui, et que les travaux des différents chirurgiens qui, après nous, ont recommandé et pratiqué la trépanation dans les diverses formes d'ostéo-myélite, ont de plus en plus confirmé ce que nous avions dit à cette époque.

1. De la trépanation dans les diverses formes d'ostéo-myélite. — Fréquence des indications de cette opération dans les ostéites névralgiques du tibia.

Les observations de J.-L. Petit, les préceptes de Boërrhaave et Van- Swieten, les faits de Morven-Smith étaient depuis longtemps connus, mais on ne s'y conformait guère et, à part quelques rares exceptions (Schutzenberger et E. Bœckel (de Strasbourg), Frank (de Giessen), qui avaient trépané les os dans les suppurations aiguës), on était partout d'une grande timidité dans le traitement local des affections osseuses1. Edouard Cruveilhier (1 865) avait recueilli un certain nombre de faits de trépanation dans les abcès réels ou supposés des os, et quelques années après, Gosselin appelait l'attention sur la guérison des douleurs persistantes des os, sans abcès, par l'application d'une couronne de tré-. pan. Ce fut le travail de Gosselin, présenté en 1875 à l'Académie de médecine, qui attira plus particulièrement l'attention des chirurgiens sur la trépanation dans les affections douloureuses des os, et mit la question à l'ordre du jour2. Peu de temps après, Perret3 exposait dans sa thèse inaugurale les différentes trépanations que nous avions pratiquées depuis quinze ans dans le même but*. Quelques mois plus tard, nous

1. Laugier avait à cette époque proposé un petit trépan pour pratiquer la saignée des os.

2. Gosselin avait déjà fait exposer ses idées par son élève Kaud, dans une thèse inaugurale en 1868 : De l'ostéite à forme névralgique.

3. De la trépanation dans les abcès des os et dans les ostéites à forme névralgique. Thèse de Paris, 1876.

4. J'ai pratiqué une première trépanation du tibia pour des douleurs rebelles à caractère névralgique, sans pus, en 1865 [thèse de Perret, p. 46). J'avais diagnostiqué un abcès intra-osseux, et je ne trouvai que des espaces médullaires comblés par une moelle fibreuse. Je fis part de mon erreur à mon maître Barrier, ancien chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Lyon, qui rne dit : « Rassurez-vous. J'ai fait dans ma vie deux opérations semblables, je n'ai pas trouvé de pus, et mes malades ont parfaitement guéri.» Mon opérée guérit parfaitement, en effet; elle quitta doux mois après l'Hôtel-Dieu, ne souffrant plus du tout. Dix ans plus tard elle venait mourir dans mon service, atteinte de panostéite du même tibia qui s'était déclarée tout à coup à la suite d'un refroidissement post-puerpéral.

présentâmes à l'Institut un travail d'ensemble sur la trépanation dans les diverses formes d'ostéo-myélite, et nous fîmes connaître les résultats de dix-neuf de ces opérations pratiquées pour des ostéites fermées, sans communication avec l'extérieur. C'est ce travail qui est résumé dans la note que nous reproduisons ici.

Deux ans plus tard, le mémoire de Lannelongue sur l'ostéo-myélite aiguë1, les observations de Duplay2, de Reverdin3 et autres chirurgiens apportèrent de nouveaux arguments en faveur de la trépanation des os. Ce sont surtout les travaux de Lannelongue qui, en insistant sur le rôle de la moelle dans les inflammations aiguës et en généralisant la théorie de l'origine centrale de ces inflammations, contribuèrent à détruire les préjugés qui régnaient encore dans l'esprit d'un grand nombre de chirurgiens. Si, depuis longtemps, le trépan jouait à Lyon un grand rôle dans la thérapeutique des affections osseuses, aiguës et chroniques, il n'en était pas de même ailleurs, là où régnaient les idées trop exclusives de Chassaignac.

Dans ces dernières années la pratique de la trépanation des os s'est répandue de plus en plus, surtout dès que l'antisepsie est venue rendre cette opération innocente par elle-même. En 1874, nous avions perdu un opéré de pyohémie pour une trépanation pratiquée sur un os non infecté préalablement; depuis lors nous n'avons pas eu le moindre accident imputable à l'opération elle-même :

« La trépanation des os4, disions-nous en 1876, est une opération applicable à toutes les formes d'ostéo-myélite, qui ont pour caractère prédominant des douleurs intenses et rebelles. Elle est aussi applicable, dans certains cas, à l'ostéo-myélite aiguë avec symptômes généraux graves, comme moyen abortif de l'inflammation.

« Ces douleurs intenses et rebelles ne sont pas propres à une seule variété d'ostéo-myélite. Le caractère névralgique accompagne les lésions de la moelle les plus. diverses, apyrétiques ou fébriles; il est le résultat de l'étranglement de la moelle enflammée contre les parois osseuses qui l'entourent.

« En trépanant pour ces ostéo-myélites douloureuses, on trouve la moelle sous les aspects les plus divers ; on rencontre souvent ce que M. Gosselin a appelé les faux abcès des os.

« Tantôt on trouve une masse fongueuse, baignant dans un peu de

1. De l'ostéo-myélite aiguë -pendant la croissance, gr. in-8°. Paris, 1879.

2. Progrès médical, 1878, et Golay, thèse de Paris, 1879, Des abcès douloureux des os.

3. Trépanation du tibia pour une ostéite cavitaire. Lausanne, 1878.

4. Extrait des Comptes rendus de V Académie des Sciences, t. LXXXII, séance du 14 août 1876, Sur la trépanation des os dans les diverses formes d'ostéo-myélite. — Voy. en outre le Traité de la Régén. des Os, 1867, p. 189, t. II, et la Thèse de Sézary, 1870. « En cas d'ostéo-myélite, disions-nous, il faut pratiquer une trépanation qui donne issue au pus, fait cesser l'étranglement, soulage le malade et change la physionomie de l'affection. »

sérosité plus ou moins louche ou sanguinolente et circonscrite par une paroi osseuse plus ou moins régulière. Tantôt on rencontre une moelle plus dure qu'à l'état normal, gélatineuse, jaunâtre ou rougeâtre, sclérotisée et cloisonnée irrégulièrement par des trabécules osseux de nouvelle formation, surtout dans le canal central où un tissu spongieux à dispositions variées a remplacé le tissu médullaire normal. Tantôt enfin on tombe sur une cavité à paroi lisse, contenant un pus plus ou moins épais. Du pus peut être infiltré dans les aréoles du tissu spongieux et préparer ainsi la formation d'un séquestre.

« Lorsqu'on tombe sur une ostéo-myélite bien limitée, circonscrite par une cavité osseuse, le soulagement obtenu par la trépanation est généralement immédiat et définitif, à moins qu'en laissant fermer trop tôt la plaie on ne fasse reparaître les causes d'étranglement.

« Lorsqu'il s'agit de la forme plastique, accompagnée d'éburnation plus ou moins prononcée des couches périphériques, à limites peu précises, sans cavité distincte, le soulagement est moins rapide et la guérison moins certaine, à moins qu'on n'ait perforé l'os de part en part et pratiqué une perte de substance assez large pour faire cesser tout étranglement. La dissémination des points malades, la difficulté de la communication entre les diverses vacuoles médullaires, expose à laisser en dehors du trajet de l'instrument des causes d'étranglement.

« On peut cependant, même dans cette forme diffuse, arrêter, par la trépanation et d'une manière définitive, des douleurs intolérables qui, depuis plusieurs mois et même depuis plusieurs années, privaient les malades de sommeil et leur rendaient la vie intolérable.

« C'est dans les régions juxta-épiphysaires de la diaphyse des os longs des membres (tibia, radius, fémur), et surtout dans les extrémités superficielles de ces os, que l'ostéo-myélite douloureuse s'observe le plus fréquemment. On la rencontre aussi quelquefois dans la diaphyse à l'état chronique (humérus, péroné), et même dans les phalanges. On la constate aussi dans d'autres os courts ou plats (calcanéum, os du crâne). Le nom d'ostéite épiphysaire, appliqué à ces ostéo-myélites douloureuses des extrémités des os longs, n'est pas justifiable. L'épiphyse n'en est que très exceptionnellement le siège primitif, et, dans ce cas, l'articulation limitante est généralement envahie. C'est la partie spongieuse de la diaphyse, voisine du cartilage de conjugaison, qui est le lieu d'élection de l'ostéo-myélite douloureuse.

« Malgré l'utilité de la trépanation et les résultats brillants qu'elle procure, on ne doit y recourir qu'après avoir épuisé les ressources de la thérapeutique non opératoire (antiphlogistiques, révulsifs, iodure de potassium, injections de morphine, etc.). Les larges débridements périostiques, mettant l'os à nu sans pénétrer dans son intérieur, feront dans quelques cas disparaître les douleurs.

« On réservera la trépanation pour les cas où la nature inflammatoire de la lésion ne peut être mise en doute. Dans les lésions organiques des os, la trépanation pourrait toujours agir comme opération de débrideraient, mais elle exposerait aux plus graves accidents; l'amputation du membre ou l'ablation de l'os sont alors les seules opérations rationnelles.

« Dans le cas de diagnostic douteux, on doit rechercher sur l'os malade les traces d'ostéites anciennes, les cicatrices adhérentes à l'os et tous les autres signes d'une inflammation antérieure. La présence de ces reliquats d'une ostéite ancienne apportera une grande présomption en faveur de la nature inflammatoire de la lésion actuelle.

« La trépanation est applicable à toutes les formes d'inflammation, dès que la gravité des accidents commande une intervention. Dans les formes aiguës, elle peut arrêter ou prévenir les accidents graves, souvent mortels, de l'ostéo-myélite suppurée. Dans les formes subaiguës ou chroniques qui ont comme phénomène prédominant une douleur rebelle, intense et parfois atroce, elle amène le calme en débridant la moelle comprimée par le tissu osseux périphérique.

« Les lésions des filets nerveux de la moelle dans le cas d'ostéite à forme névralgique sont encore indéterminées. On peut admettre a priori que, dans les cas où les altérations phlegmasiques du tissu osseux sont obscures et où les conditions de l'étranglement sont peu apparentes, les nerfs de la moelle ont pu subir les altérations qu'on a constatées dans les névralgies des autres régions; mais on n'a pas encore pu vérifier celte hypothèse.

« Pour pénétrer dans les foyers médullaires qui sont le siège de la douleur, on traverse, tantôt une couche osseuse épaisse et plus ou moins éburnée, tantôt une couche osseuse de consistance moyenne, et môme plus mince et plus faible qu'à l'état normal.

« Une couche épaisse et éburnée se rencontre surtout dans les cas anciens et sur les os qui ont éprouvé autrefois les di verses transformations consécutives à l'ostéite ; elle est le résultat du travail plastique qui s'est opéré autour du foyer morbide et qui s'est continué pendant les périodes de calme de la maladie. Dans les cas récents, à marche subaiguë, mais continue et progressive, c'est le processus inverse qui domine; l'os est plus' ou moins raréfié et facile à traverser par le trépan.

« Dans la forme éburnée, la guérison spontanée est presque impossible, à cause de la résistance des parois; le pus et le liquide contenus dans la cavité peuvent cependant se faire jour à la longue, si une nouvelle poussée inflammatoire active sur quelque point la consistance de la paroi.

« Dans la forme raréfiante, la paroi s'usant par médullisation progressive de dedans en dehors, le foyer finit par s'ouvrir sous le périoste et puis à l'extérieur; les douleurs se calment alors. Mais ce processus peut

RÉSECTIONS DIAPHYSA1RES DES OS DE LA. JAMBE. m

durer longtemps et occasionner, pondant plusieurs mois, des souffrances qu'une intervention opportune fait cesser instantanément.

« Sur les dix-neuf cas1 dans lesquels j'ai trépané pour des ostéomyélites douloureuses, j'ai trouvé huit fois du pus, dix fois les diverses altérations de la moelle que j'ai signalées. Sur ces dix derniers, trois fois seulement il y avait une cavité distincte et régulière ; dans les sept autres, la lésion n'était pas nettement circonscrite. Dans un dernier cas, enfin, la trépanation, appliquée contre une ostéo-myélite aiguë du fémur, n'a amené qu'une assez grande quantité de sang. Cette saignée locale a arrêté les accidents généraux et prévenu la nécrose de l'os, qui me paraissait à peu près inévitable.

« Dans la plupart des cas, la trépanation a les suites les plus simples. La douleur change immédiatement de type et de caractère ; au lieu de ces élancements nocturnes, et de cette sensation de l'éclatement de l'os (douleur ostéocope), le malade éprouve dans la plaie des douleurs d'inflammation locale, qui se dissipent peu à peu. C'est surtout dans les formes à cavité circonscrite que le changement dans le caractère de la douleur s'opère rapidement.

« Les phénomènes hypertrophiques de l'ostéite, ainsi que la suppuration du trajet, peuvent continuer pendant un temps plus ou moins long, après la disparition des douleurs; l'élimination de quelques parcelles nécrosées peut s'opérer pendant un certain temps, après l'opération; elle met fin à la suppuration si le trajet est encore ouveit; elle est l'occasion d'un nouvel abcès si la cicatrisation est déjà effectuée.

« Sur les dix-neuf cas signalés, deux opérés sont morts de pyohémie : l'un par les progrès de l'ostéo-myélite, que la trépanation n'avait pu qu'enrayer; l'autre, deux mois après une trépanation faite dans un cal douloureux, en grande partie constitué par un tissu osseux condensé. La malade ne souffrait plus depuis longtemps : elle était regardée comme guérie, mais sa plaie n'était point fermée. Se trouvant encore à l'hôpital, elle fut prise tout à coup, soixante-trois jours après son opération, d'accidents pyohémiques qui amenèrent la mort dix jours après. J'ai observé un cas analogue de pyohémie tardive pour une trépanation, faite dans d'autres conditions que les cas cités dans ce travail. »

Depuis lors nos observations se sont multipliées et nous ne les comptons plus aujourd'hui; avec la diminution de gravité des plaies osseuses, nous avons usé plus largement des débridements osseux et médullaires. Nous avons de plus en plus traité les ostéo -myélites comme les inflammations des parties molles, et nous pénétrons hardi-

1. La plupart de ces observations sont rapportées avec détails dans la thèse de M. le Dr Perret : De la trépanation dans les abcès des os et dans l'ostéite à forme névralgique. {Thèses de Paris, 1876).

mont dans les parties les plus cachées de l'os dès que le débridement des cavités médullaires nous paraît indiqué.

Le tibia est le siège d'élection des ostéites chroniques à forme névralgique. Nous avons rencontré plusieurs fois dans ces dernières années ces ostéalgies rebelles sur des tibias éburnés; les trépanations multiples ont seules pu en avoir raison. La nature des tissus qu'on divise et des couronnes qu'on enlève ne rend pas toujours compte de la persistance des douleurs. On ne traverse que du tissu éburné et on arrive sur des points moins compacts qui présentent à peine quelques petits espaces médullaires. Ce n'est que par le débridement de l'os et le changement consécutif dans sa circulation que ces trépanations peuvent agir.

On ne tombe pas toujours, malgré l'indication fournie par le siège de la douleur, sur le point qu'il faut débrider, et on doit alors placer plusieurs couronnes le long de la diaphyse. Les couronnes de trépan sont comblées par un tissu qui reste très longtemps fibreux, et c'est là une des conditions qui peuvent prévenir le retour de l'étranglement des filets nerveux dans les ostéites éburnées. Le tibia reste par cela même affaibli à ce niveau, et nous avons observé deux fois des fractures consécutives sur des femmes que nous avions opérées pour ces éburnations internes, sans hypertrophie notable de l'os. Une de ces malades était une fille de 20 ans qui avait eu une ostéite névralgique sur les deux tibias à la suite d'une fièvre typhoïde. Elle se brisa le tibia droit dans une chute qu'elle fit en glissant sur le parquet, trois mois après la trépanation.

2. Phénomènes hypertrophiques consécutifs sur ostéites du tibia : persistance prolongée des épines irritatives. — Déformations consécutives aux ostéites juxta-épiphysaires ; décollements diaphysaires ; fractures des os atteints d'ostéite.

L'ouverture des foyers obscurs et cachés dans la profondeur d'un os ne constitue qu'une indication relativement rare quand on considère le nombre des opérations de débridement ou de diérèse que réclament les ostéo-myélites ou les reliquats qu'elles ont laissés. Nous ne nous occuperons plus des formes aiguës dont nous avons déjà suffisamment parlé dans nos généralités ou au sujet des diverses diaphyses précédemment étudiées.

Les ostéo-myélites ouvertes et non douloureuses du tibia sont extrêmement fréquentes, et réclament souvent une intervention active, soit pour faire cesser un suintement séro-purulent, soit pour enlever une épine irritative qui, malgré la tolérance du moment, peut d'un instant à l'autre faire éclore de nouveaux accidents. Ces lésions entretiennent chez les enfants une irritation sourde qui amène une hyperostose

générnle et plus particulièrement une hypertrophie longitudinale de l'os.

Cette hypertrophie longitudinale de l'os est une cause d'inégalité des membres et, comme conséquence, de claudication plus ou moins disgracieuse. Elle se produit fatalement chez les enfants lorsqu'il reste dans la diaphyse de l'os un foyer d'ostéo-myélite, que ce foyer contienne seulement une moelle subissant les processus divers de l'inflammation ou renferme un petit séquestre incarcéré. Rien n'est variable comme le tissu qu'on rencontre dans le canal médullaire des os dans lequel évolue un processus inflammatoire sourd, mais continu. On trouve à la moelle tous les aspects, et ces aspects sont souvent multiples dans l'étendue de 2 ou 3 centimètres carrés. Comme symptômes, on ne constate qu'un peu de chaleur à la peau, très variable du reste, et quelques vagues douleurs à la fin de la journée, à la suite d'une course prolongée, ou lorsque le suintement séro-purulent s'arrête, dans les cas où une fistule persiste encore. Quelquefois même l'indolence est complète.

Mais ce travail sourd, indolent, n'en retentit pas moins sur les cartilages de conjugaison. Sous l'influence de cette irritation indirecte, les organes de l'accroissementlongitudinal fonctionnent avec plus d'activité, et l'on trouve, au bout de quelques mois ou un an, que le tibia malade a pu croître de 2, 5 ou 4 centimètres de plus que le tibia sain. Le maximum d'accroissement longitudinal que nous ayons rencontré était de 8 centimètres, sur un jeune homme de vingt-deux ans qui souffrait dans le tibia depuis l'âge de huit ans. L'hyperostose est tantôt générale, comme on le voit dans les ostéo-myélites centrales et étendues; d'autres fois elle est bornée à une des extrémités de l'os, selon que l'ostéite a été limitée à l'une ou à l'autre région juxta-épiphysaire. L'hypertrophie en épaisseur s'accompagne d'une diminution de longueur toutes les fois que le cartilage de conjugaison correspondant a été détruit ou plus ou moins altéré : il n'y a qu'une hyperostose d'origine périostique. Le péroné, s'allongeant alors tout seul, se luxe en haut, devient saillant en bas et produit des déformations variées que nous avons depuis longtemps décrites1.

Nous verrons plus loin comment on peut remédier à cette inégalité d'accroissement; pour le moment, nous devons chercher le moyen de la prévenir ou du moins de la faire cesser. Or le seul moyen que nous ayons, c'est l'arrêt de l'ostéo-myélite par l'évacuation de tout le tissu médullaire malade. On procède par des trépanations échelonnées le long de l'os pour être sûr de dépasser le foyer, et on les fait suivre, dans les hyperostoses générales, d'un évidement longitudinal de tout le canal médullaire.

Nous avons déjà appelé l'attention sur l'atteinte inégale que subissent

1. Traité expér. et clin, de la régénération des os, t. I, chap. xii et xm.

la moelle et tout le tissu osseux dans une ostéo-myélite généralisée à la totalité ou aune grande étendue de l'os. C'est ce qui explique la marche inégale de l'inflammation dans les diverses régions; ici, suppuration et nécrose; là, raréfaction ou infiltration gélatiniforme ; plus loin, sclérose osseuse ou éburnation.

Un débridement hâtif de l'abcès profond enlève la douleur et fait cesser les accidents généraux, mais l'évolution de la médullite peut se prolonger pendant des années dans les autres parties de l'os et nécessiter plus tard des évidements complémentaires. Quelquefois même des résections étendues de toute l'épaisseur de l'os deviendront nécessaires, si tout l'organe s'altère sous l'influence de poussées inflammatoires successives

Or, c'est au tibia que nous avons observé le plus souvent ces effets variés et ces terminaisons de l'ostéo-myélite, ces pandiaphysites primitives ou secondaires qui réclament souvent des évidements longitudinaux d'un bout de la diaphyse à l'autre, et ces ostéites bipolaires qui demandent qu'on agisse simultanément sur les deux régions juxta-épiphysaires.

La fréquence des ostéo-périostites ou des ostéo-myélites aiguës dii tibia explique le grand nombre et la variété des nécroses qu'on y rencontre. Il faut les attaquer avec d'autant moins d'hésitation que l'opération est simple et facile à cause de la position superficielle de l'os.

Souvent des désordres qui paraissaient limités à une faible étendue se prolongent dans toute la diaphyse. On croit n'avoir affaire qu'à un petit foyer d'ostéo-myélite où conduit un petit trajet fistuleux, et l'on trouve un séquestre s'étendant sur presque toute la longueur de l'os et entouré de foyers d'ostéite de divers types augmentant encore l'espace à évider. Certains foyers d'ostéite ont une marche très lente et peuvent être indéfiniment tolérés. Nous avons opéré, entre autres, un vieillard de soixante-treize ans portant un foyer d'ostéo-myélite au tiers supérieur du tibia depuis 1821. A cette époque, à l'âge de douze ans, il avait eu une ostéo-myélite aiguë qui, après des accidents graves terminés par l'issue d'un petit séquestre, était arrivée à une cicatrisation complète. Depuis lors il éprouvait de temps en temps des douleurs sourdes qui se dissipaient d'elles-mêmes. En 1882, ces douleurs revinrent plus intenses. Nous pratiquâmes la trépanation de l'os et nous trouvâmes un séquestre déchiqueté, long de 55 millimètres et large au maximum de 5 à 6. L'ostéite avait donc mis soixante et un ans à évoluer et à amener la formation d'un séquestre qui tenait encore un peu par une extrémité.

Si les séquestres de la partie centrale de la diaphyse ou ceux qui siègent dans la région juxta-épiphysaire, à une certaine distance du cartilage de conjugaison, amènent l'excès d'accroissement longitudinal de l'os, ceux qui touchent et altèrent ce cartilage sont accompagnés d'un arrêt d'accroissement et occasionnent par cela même dans la jambe des déformations en sens inverse. Nous y reviendrons plus loin.

Quand l'ostéite arrive près du cartilage de conjugaison, elle a pour effet de médulliser la couche spongieuse juxta-cartilagineuse, et cette médullisation peut aller si loin qu'elle interrompt la continuité de l'os et rend la diaphyse mobile sur l'épiphyse. Cette mobilité se rencontre rarement cependant, parce que, dans la plupart des cas, il se produit, parallèlement à cette médullisation

souvent

Fi£. 381. — Disjonction pathologique de h diaphyse du tibia d'avec l'épiphyse supérieure.

L'épiphyse du tibia n'a subi aucun déplacement; elle est dans l'axe de la cuisse et le genou est intact. A partir de la région juxta-épiphysaire supérieure, la jambe s'incline en dedans et le pied appuie sur son bord externe. Le péroné est intact, mais très mobile dans son articulation supérieure. — On voit une plaie bourgeonnante au niveau de la région juxta-épiphysaire; le stylet arriverait sur le tissu spongieux dénudé.

entretenaient la suppuration, diaphyse n'est que temporaire,

Fij. 582. — Même sujet vu par derrière. (Dessins d'après des photographies prises en 1868)

profonde, un dépôt de couches osseuses sous-périostiques qui forme une sorte de cal périphérique. Toute mobilité est alors empêchée et la guérison peut se produire sans déviation, dès que le foyer du tissu spongieux s'est débarrassé des portions séqucstrales qui Habituellement, cette disjonction de la et une virole périphérique ne tarde pas

à fixer les os, mais le temps de la disjonction peut être assez long pour laisser se produire des inflexions de l'os et finalement une difformité permanente. Le cas de disjonction le plus remarquable que nous ayons observé est celui d'un jeune homme, entré dans notre service en 1868, et qui, six mois après une ostéo-myélite aiguë de la région juxtaépiphysaire supérieure, avait encore la diaphyse mobile sur l'épiphyse; son membre était ballottant et, quand il se tenait sur ses béquilles et appuyait légèrement le pied par terre, le membre se pliait à 5 centimètres au-dessous du genou, comme l'indiquent les figures 581 et 3821.

Nous nous contentâmes de maintenir le membre dans la rectitude, et deux mois après il était solide et dans une bonne direction. Nous n'enlevâmes les séquestres que plus tard, parce qu'ils ne paraissaient pas limités. Généralement il vaut mieux commencer par là.

Au lieu de disjonctions diaphysaires, il se produit quelquefois des fractures dans le tissu spongieux, et plus souvent encore à l'union de la région juxta-épiphysaire et de la région cylindro-diaphysaire. Ces fractures se produisent à la suite d'un effort ou d'une chute quand les malades veulent marcher avant la consolidation de l'os. Nous représentons ici une fracture double du membre inférieur2 produite à quelques jours de distance sur un malade qui avait à la fois une ostéo-myélite fémorale de la région sous-trochantérienne et une ostéo-myélite juxtaépiphysaire inférieure du tibia (fig. 585).

1. Ces déplacements ne se l'ont pas toujours de la même manière ; nous en avons rencontré diverses variétés. La direction ultérieure de la jambe est influencée par la position que prend le malade dans son lit, par la laxité de l'articulation péronéo-tibiale supérieure, par la concomitance possible d'un certain degré d'ostéite sous la tête de cet os.

Nous avons figuré déjà (p. 187, fig. 528) un déplacement direct d'arrière en avant. Lannelongue (De l'ostéomyélite pendant la croissance, p. 62) a observé « crue dans la séparation de l'extrémité supérieure du tibia, le fragment inférieur se porte en arrière et se place dans la rotation en dehors. Sézary a noté le même déplacement ».

Nous avons vu des déviations tardives se produire longtemps après la cicatrisation. Elles étaient dues à la destruction inégale du cartilage de conjugaison. Suivant qu'il avait été altéré en dedans ou en dehors, il se produisait plus tard un genu-varum ou un genu-valguni .

2. Cette double ostéite juxta-épiphysaire, à la partie supérieure de la cuisse et inférieure de la jambe, est rare. Elle siège dans les régions juxta-épiphysaires les moins fécondes au point de vue de l'accroissement du membre ; or, nous savons que ces régions sont moins souvent atteintes que les extrémités opposées des mêmes os dans les néoplasies inflammatoires ou autres. Ce que nous avons observé plus souvent, c'est la double ostéite juxta-épiphysaire du genou, d'origine séparée dans chaque os, sans communication de l'un à l'autre.

Bien que l'extrémité supérieure du tibia soit chez l'homme, comme chez les animaux sur lesquels nous avons expérimenté, plus féconde que l'extrémité inférieure; la différence n'est pas grande entre les deux extrémités, et à certaines périodes du développement, l'extrémité inférieure paraît même avoir une activité plus féconde que la supérieure, comme nous l'ont montré quelques mensurations faites sur les saillies des os fracturés; mais la difficulté de séparer, dans ces observations, ce qui appartient à l'hyperplasie, suite de l'irritation indirecte du cartilage de conjugaison, de ce qui est l'effet du développement normal, nous engage à attendre de nouveaux faits pour établir une proportion entre les deux cartilages de conjugaison.

Dans une première statistique, publiée dans notre article sur les Inflammations des os,

Ces fractures étaient consolidées quand le malade entra dans notre

Fig. 383. — Fractures du fémur et du tibia produites sur ces os atteints d'ostéomyélite. La fracture du fémur siège dans la région sous-trochantérienne; celle du tibia à la réunion du quart inférieur avec les trois quarts supérieurs.

service; c'était en 1867. Nous ne fîmes rien pour les redresser; nous

(Encyclopédie internationale de Chirurgie d'Ashhurst), nous avions trouvé, sur 124 ostéites diapliysaires du tibia, que 40 siégeaient au tiers supérieur, 42 au tiers inférieur et 4*2 au tiers moyen ou sur la totalité de ladiapbyse (ostéites bipolaires comprises). En ajoutante cette statistique 23 faits récents, recueillis à mesure que le liasard les a soumis a notre observation, nous arrivons au chiffre de 49 pour l'extrémité supérieure de la diaphyse, contre 48 pour l'extrémité intérieure et 50 pour la région moyenne (cylindro-diaphysaire) ou la totalité de la diaphyse, c'est-à-dire sans limitation à une des régions juxta-épiphysaires. Il y a donc presque égalité. Nous ferons remarquer, à cet égard, que cette égalité ne détruit pas la prédisposition morbide que nous attribuons à la région qui contient le cartilage le plus fécond. Eu dehors de la prédisposition, il y a la cause déterminante; or la région juxta-épiphysaire inférieure est plus exposée que la supérieure aux chocs, aux entorses juxta-épiphysaires, au refroidissement, à toutes les causes, en un mot, qui peuvent amener une ostéite.

Pour les lésions néoplasiques plus ou moins malignes, l'extrémité supérieure reprend sa prééminence. Sur 18 cas, nous avons trouvé qu'elles siégeaient 12 fois au tiers supérieur, 3 fois au tiers moyen, 5 fois au tiers inférieur pour le tibia et le péroné réunis.

Le tibia est l'os le plus souvent atteint d'ostéite aiguë pendant la période de croissance; sur 119 ostéites, Sézary {thèse citée) en avait trouvé 56 siégeant sur le tibia. Lannelongue, d'autre part, avait noté 33 ostéites du fémur contre 24 du tibia.

enlevâmes seulement un petit séquestre du tibia. Le péroné s'élait tordu, mais ne paraissait pas fracturé; à aucun moment, du reste, il n'y avait eu de ballottement du pied indiquant une fracture des deux os. Le malade marchait sur la pointe du pied.

3. Nature des ostéites chroniques du tibia. — Traitement de ces ostéites par de longues tranchées tout le long de l'os. — Indications de l'ablation delà diaphi/se sur toute son épaisseur.

Relativement rares dans les diaphyses, les ostéites tuberculeuses s'y rencontrent cependant, même dans le tissu compact du tibia ; mais c'est surtout dans les régions juxta-épiphysaires qu'on les observe. La forme d'ostéite à laquelle Trélat1 a donné le nom d'ostéite insidieuse nous parait devoir s'y rattacher. C'est le spina-ventosa des grands os longs des membres. Nous avons vu des cas semblables à l'extrémité inférieure du tibia, du péroné, et sur les autres os longs des membres.

D'après les idées générales que nous avons déjà exposées, la résection de l'os sur toute son épaisseur sera rarement indiquée dans les ostéites chroniques de la diaphyse du tibia, quelle que soit leur origine. C'est par les évidements longitudinaux, par les creusements de toute la diaphyse du tibia qu'on attaquera les reliquats des ostéo-myélites anciennes, en enlevant tous les tissus morts ou altérés. Dans les cas d'hyperostose considérable, le creusement de ces longues tranchées est suivi d'une rétraction très lente, mais graduelle, des parois. On obtient à la longue une diminution de l'épaisseur de l'os avec une cicatrice déprimée, qui reste longtemps fibreuse, mais qui s'ossifie chez les jeunes sujets quand on a soulevé le périoste avant de creuser la tranchée dans la substance de l'os. La cicatrisation du fond de la tranchée intra-osseuse est quelquefois très lente à s'accomplir, et nous avons vu quelques malades, jeunes cependant, dont la plaie avait mis plus d'un an à se cicatriser; et encore le fond de la cicatrice était-il recouvert d'une mince pellicule qui s'excoriait à la moindre pression. Chez l'adulte, la cicatrisation de ces tranchées profondes est plus difficile encore, et chez certains sujets elle reste toujours incomplète. (Voy. p. 468.)

Celte lenteur extrême dans la cicatrisation, due à la fixité des parois osseuses, ne s'observe guère cependant que chez les sujets âgés ou chez les tuberculeux jeunes qui manquent de plasticité. Quand elle retarde trop la guérison, on doit se demander si une résection totale de l'os ne serait pas préférable. Nous n'y avons cependant jamais eu recours dans ce but. Nous nous sommes borné à faire une résection latérale, c'est-à-dire à enlever une des parois du canal osseux, afin de permettre aux parties molles de se rapprocher de la paroi osseuse opposée et de