Premier congrès français de chirurgie

combler l'espace laissé libre par l'évidement primitif. Celle lenteur dans la réparation s'observant surtout chez les sujets que leur âge ou la nature de l'affection osseuse rend peu propres aux régénérations osseuses, nous avons toujours redouté une résection totale. Mais lorsqu'il s'agit de ces os énormément hyperoslosés, chez des enfants ou des adolescents bien portants d'ailleurs, la question doit être envisagée autrement. A part les ostéites tuberculeuses (celles qui constituent le spina-ventosa des os longs), on se trouvera en présence d'un périoste épais, riche en éléments plastiques, et l'on pourra compter alors sur une belle régénération.

Nous avons dû critiquer certaines opérations de Larghi, en tant qu'indication opératoire, et nous croyons de plus en plus que l'évidement suffira dans des cas analogues. Mais, depuis les pansements actuels, nous sommes plus partisan de l'ablation de toute l'épaisseur de l'os, pourvu que nous trouvions dans la structure du périoste des gages certains de sa réossification future. Aussi, quand on rencontrera, sur des enfants et des adolescents, des os hyperostosés avec des foyers inflammatoires ou nécrotiques disséminés dans toute leur étendue, sous le périoste et dans les parties centrales, nous paraîtra-t-il préférable aujourd'hui d'enlever totalement la portion de la diaphyse hyperostosée, plutôt que d'insister sur l'évidement et le nettoyage de ces foyers trop nombreux pour être enlevés complètement, même en plusieurs séances. On finit généralement par en avoir raison, sans doute, mais la cure est longue, rarement radicale, et toujours incertaine. En réséquant toute l'épaisseur de l'os en une seule séance, on* hâtera la guérison définitive et l'on aura un meilleur résultat au point de vue de la forme du membre. Mais, nous le répétons, ce n'est que chez les individus jeunes et plastiques, et pour les lésions envahissant toute l'épaisseur de l'os, que nous préférons la résection totale aux opérations économiques, plus lentes, il est vrai, mais moins aléatoires au point de vue du résultat orthopédique et des fonctions utiles du membre. La dissémination des lésions et l'altération de l'os dans toute sa substance sont ici, comme pour toutes les diaphyses, les indications de la résection totale.

Nous avons depuis longtemps signalé les hyperostosés du tibia qui se produisent au-dessous des vieux ulcères \ mais jamais nous n'avons eu à réséquer en pareil cas, les lésions osseuses étant ici secondaires et sous la dépendance de l'irritation des tissus cutanés. Une fois seulement, nous avons abattu la crête antérieure du tibia, hérissée d'ostéophytes dont la présence gênait la cicatrisation de l'ulcère. Nous avons vu récemment Verneuil creuser dans le tibia une large tranchée dans l'espoir d'obtenir la rétraction des parois osseuses, et par cela même dimi-

1. Traité exp. et clin, de la Régénération des os, cliap V. De l'irritation traumatique des divers éléments, de l'os et des autres tissus de la substance conjonctive.

nuor l'étendue d'un ulcère rebelle dont il n'avait pu obtenir la cicatrisation par les moyens usuels. Dans le même but, Adelman1 avait autrefois réséqué six pouces de la diaphyse du tibia dans toute son épaisseur. Un large ulcère des parties molles enveloppait le tibia, et les chairs ne pouvaient se rejoindre sur l'os. Pour faciliter la guérison de cet ulcère, le chirurgien de Dorpatt fit la résection du tibia. L'ulcère guérit temporairement après cette opération, mais reparut bientôt, et huit mois après il fallut amputer la jambe.

Les vieux ulcères des jambes subissent quelquefois la dégénérescence cancroïdale et envahissent peu à peu l'os sous-jacent qu'ils rongent sourdement. Nous avons eu plusieurs fois à ruginer le tibia dans ces conditions, mais on trouve souvent l'os plus malade que l'aspect de la plaie ne l'avait fait supposer. Les bourgeons cancroïdaux pénètrent profondément dans les canaux de Havers élargis et se développent ensuite dans le canal médullaire. Il faut alors amputer. Ce n'est qu'en intervenant au début que la rugination peut être utile et produire des résultats durables.

4. Des opérations applicables aux ostéites diaphyso-épiphysaires ne pénétrant pas dans l'articidation.

Ce sont surtout les ostéites tuberculeuses qu'on rencontre dans les épiphyses ; mais les ostéites purement inflammatoires, aiguës ou subaiguës, s'y rencontrent aussi dans la période de croissance, à la suite des traumatismes ou des infections générales. Quand l'articulation correspondante est intacte, il faut les traiter comme les lésions diaphysaires communes. On pénètre dans le foyer, soit directement, soit à travers le cartilage de conjugaison, lorsqu'une perforation de ce cartilage indique le trajet qu'a suivi l'inflammation. Une fois l'abcès ouvert, si l'on trouve du tissu spongieux infiltré de pus, on le creuse avec prudence pour ne pas pénétrer clans l'articulation; et si l'on ne trouve pas de séquestre mobile ou de nécrose limitée, il faut abandonner les parties malades à leur élimination naturelle à travers des ouvertures maintenues béantes. Nous avons plusieurs fois trépané la malléole externe sans pénétrer dans l'articulation. Quant à l'épiphyse supérieure du tibia, nous l'avons également creusée assez profondément à travers le cartilage de conjugaison détruit ou bien par une brèche antérieure prolongée aussi haut que possible. La plus grande prudence, nous le répétons, doit guider dans ces opérations, et il faut savoir s'arrêter quand il est dangereux d'aller jusqu'au bout, au voisinage de l'articulation. Dans des cas rares, nous

1. Prag. Vierlcljahresschriff, 1858. — L'autopsie de la jambe montra les deux bouts du tibia termines en pointe, non pas par le dépôt d'une matière osseuse nouvelle, mais par la résorption du tissu osseux ancien. L'intervalle était rempli par une cicatrice fibreuse à laquelle adbéraient les muscles voisins. — Cité par Holmes. — Traduction anglaise d'Alb. Wagner.

avons évidé le tibia, inclusivement d'une épiphyse à l'autre, à cause de la présence de petits foyers épiphysaires compliquant l'ostéite diaphysaire. Un jeune homme à qui nous avons fait cette opération il y a six ans, sur une étendue de 55 centimètres, est aujourd'hui parfaitement guéri et a conservé ses deux articulations mobiles.

Ces foyers épiphysaires, surtout quand ils sont tuberculeux, mettent très longtemps à se combler, particulièrement dans l'épiphyse supérieure. Souvent une fistule persiste pendant plusieurs années, et quand elle parvient à se cicatriser, elle conserve la plus grande tendance à se rouvrir, à cause de la faible plasticité de ses parois.

§ V. Des résections traumatiques de la diaphyse du tibia. — Rareté de leurs indications. — Avantages des résections retardées. — Résections portant sur les deux os de la jambe dans les fractures compliquées. — Résultats de ces résections dans la chirurgie d'armée.

Nous ne nous étendrons pas longtemps sur cette question, pour ne pas répéter ce que nous avons déjà dit à propos des autres fractures compliquées. La plupart des fractures de jambe seront traitées par l'expectation sous le pansement antiseptique. Si l'on empêche l'infection de la plaie, les fragments, bien que multiples, se cicatriseront comme dans une fracture sous-cutanée. Déjà, dans la pratique civile, les succès du simple pansement antiseptique sont mis chaque jour hors de doute, aussi ne devra-t-on recourir à une résection proprement dite que clans des cas tout à fait exceptionnels, rendus particulièrement graves par le nombre des esquilles mobiles, les corps étrangers venus du dehors qui se trouvent entre elles, et les chances d'infection qu'ils entraînent avec eux. Les résections ou les esquillotomies secondaires seront surtout réclamées par l'inflammation de la plaie, quand les débridements du foyer n'auront pu arrêter les accidents. C'est alors qu'il faut extraire ou réséquer les fragments d'os et les portions de la diaphyse qu'on avait essayé de conserver. Le déblayement du foyer par l'esquillotomie souspériostée et, au besoin, la section des bouts de l'os permettront, de conserver le membre et d'obtenir chez les jeunes sujets un résultat fonctionnel excellent, grâce à la régénération de l'os. On se préoccupera de conserver une égale longueur au tibia et au péroné pour assurer l'équilibre du pied, éviter les déviations ultérieures et permettre une marche facile. La résection d'une quantité du péroné, égale à la perte de substance non réparable du tibia, sera nécessaire quand on ne pourra pas faire chevaucher suffisamment les fragments du premier os. Nous examinerons plus particulièrement cette question en nous occupant de l'articulation tibio-tarsienne.

Dans les plaies de guerre, la question se présente toujours hérissée de

difficultés à cause de la variabilité des conditions qui influent sur le sort des blessés et les caractères de la blessure. Nous ne pouvons trop nous servir des faits observés dans les guerres passées, les résultats devant être tout autres à l'avenir, dans les armées pourvues d'une bonne organisation des services médicaux. Rappelons seulement que les résections diapbysaires primitives, inutiles le plus souvent par elles-mêmes, auront toujours le grand inconvénient d'exposer à la pseudartbrose et même au manque absolu de régénération osseuse quand la diaphyse aura été enlevée sur une grande longueur et dans toute son épaisseur. Cette interruption de la continuité du tibia que la physiologie expérimentale aurait dû faire prévoir, même avec la méthode sous-périostée, est fréquemment signalée dans les faits rapportés par Otis. Malgré les préceptes de Bilguer,de Percy, les conseils de Briot et la doctrine de Baudens, ces résections n'ont jamais été acceptées en règle générale dans les armées européennes. A part les esquillotomies, qui ont de fréquentes indications dans les fractures comminutives produites par les armes à feu, les résections typiques n'ontdonné que de mauvais résultats. C'est dans la guerre d'Amérique- surtout qu'on a pu apprécier combien elles étaient dangereuses. Nous laissons la parole à Otis :

« L'examen des exemples connus de la résection des os de la jambe soit dans la continuité du tibia, soit dans celle du péroné ou bien encore dans les deux os, montre d'une façon concluante que dans une grande proportion de ces cas l'opération n'était pas judicieusement entreprise. Non seulement la proportion de la mortalité après la résection excède celle des cas traités par l'expectation, mais les résultats définitifs, dans les cas de guérison après la résection, sont encore moins satisfaisants sous le rapport de l'utilité du membre que ceux qui sont, traités par la conservation. La mortalité des fractures du tibia traitées par la conservation était de 10,5; celle du péroné de 9,7, et celle des deux os de 20,2 pour 100 pendant que, dans les résections correspondantes, la mortalité était de 25,6, de 27,2 et de 61,1 pour 100. Les résections des deux os furent rarement pratiquées; 18 cas seulement de cette catégorie ont été rapportés, et la grande mortalité (61 ,1 pour 100) qui a suivi cette opération semblerait justifier son exclusion de la chirurgie militaire. Les résections du tibia sont plus nombreuses que celles du péroné, les premières étant de 185, les dernières de 182, avec une proportion de mortalité légèrement en faveur des résections du tibia. Les résultats de cette opération dans la chirurgie des armées européennes, comme le montrent les diverses statistiques, ont toujours été moins satisfaisants que ceux de l'amputation; sur un ensemble de 152 cas, 106, ou 69,7 pour 100, ont eu une terminaison fatale.

« La hauteur des os réséqués varie entre un demi-pouce et deux pouces, et dans un seul cas, le péroné entier, sauf environ un pouce de la

malléole externe, fut enlevé ; 49 cas, ou 12,6 pour 100 sur les 587 résections de la jambe, furent ultérieurement suivis de l'ablation du membre : 21 par l'amputation de la jambe, 5 par la désarticulation du genou et 25 par l'amputation de la cuisse. Considérant l'utilité du membre spécialement après la résection du tibia ou des deux os de la jambe, ces résultats doivent être regardés comme mauvais ». Otis cite alors plusieurs cas qui démontrent l'impotence du membre et les déformations consécutives qu'il subit lorsque la continuité du tibia reste interrompue \

La fréquence de la pseudarthrose, dans cette statistique, s'explique, sans doute, par le peu de soin qu'avaient pris les chirurgiens américains de conserver le périoste; mais, malgré la meilleure technique opératoire, cet accident se produira toujours après les résections d'une grande portion d'os pratiquées immédiatement après la blessure.

C'est pour ce motif que nous avons toujours pratiqué très peu de résections diaphysaires du tibia et que nous avons réduit notre intervention à l'extraction des esquilles mobiles ou à l'excision des bouts saillants qu'il était difficile ou imprudent de réduire. Nous avons perdu autrefois plusieurs de nos malades de pyohémie après cette opération, comme nous les perdions, du reste, sans intervention opératoire. Nous

1. « Dans le cas de J. Hogan, volontaire au 127e de Pensylvanie, le' chirurgien assistant W. Thompson, U. S. A., dit que « la jambe était complètement sans action, présentant un hiatus de 9 ou 10 pouces, sans aucune espérance du moindre changement dans un laps de temps quelconque », et il remarque « qu'aucune opération ne pourrait être appelée moins utile ou moins philosophique que celle qui a été pratiquée dans ce cas ». Le colonel AV. Fitch, du 29° volontaire de l'Ohio (cas 707, page 447 anle), qui visita le Muséum de médecine militaire en 1870, six ans après l'opération, regrettait grandement de n'avoir pas été amputé. Trois pouces du tibia avaient été réséqués et l'os était resté désuni ; le mollet était atrophié et le pied gonflé et inutile. Dans le cas du lieutenant D. R. Fyler (cas 704, page 446 ante), du 2e de Connecticut, le chirurgien examinant H. E. Gates, rapporta en 1877 que la jambe entière ainsi que la cuisse est atrophiée. « Le péroné est incliné en dehors et il y a une dislocation partielle de sa tète. La jambe se plie facilement au siège de la blessure et ne peut supporter aucun poids. Je ne doute pas que le péroné ne cédât immédiatement, si le blessé voulait se tenir debout sur lui. Il y a une grande mobilité à la tête du péroné, par suite de la distension des ligaments, la ligne de support étant par l'inclinaison de la jambe jetée en dehors vers cette articulation. L'opéré porte un appareil pesant 7 livres, qui emboîte le membre et lui donne le seul support possible. L'incapacité fonctionnelle est progressive sous le rapport des mouvements et de la flexion du péroné, etc. Je considère cette présente condition pire que s'il avait subi une amputation au niveau du genou. La locomotion est très pénible. » La pseudarthrose, rarement notée dans les cas traités sans intervention opératoire, est mentionnée au moins vingt-cinq fois dans les cas de guérison après la résection de Vos de la jambe. Dans le cas de J. Lagro, volontaire au 10° de Vermont (cas 719, page 457), d'après le rapport d'O. F. Fassett, il résulte que les os n'ont jamais été unis, excepté par un ligament, et qu'ainsi il n'existe qu'une fausse articulation. Le même rapporteur examinant le blessé en 1877, treize ans après, dit que « la blessure est encore ouverte, suppurante et douloureuse, l'os étant extrêmement atteint. La blessure est si près de l'articulation qu'il faudrait amputer au-dessus du genou. La condition du blessé est pire aujourd'hui que si on lui avait fait l'amputation de la cuisse. La jambe est courbée et grandement déformée. » Dans les cas où la résection fut faite dans la continuité du péroné, on conserva plusieursfois des membres utiles, mais le pied ne pouvait pas être posé à terre sans tourner, par suite du manque de soutien dû à l'interruption du péroné. » {Résection dans la continuité des os de la jambe, Otis, loc. cit., page 569).

n'avons fait de résection étendue que lorsque la fracture pénétrait dans l'articulation (fractures en spirale du tiers inférieur), et nous avons de cette manière conservé un membre utile en faisant courir moins d'accidents au blessé. Nous avons fait surtout des résections secondaires ou tardives de la diaphyse : intra-fébriles pour faire cesser les accidents, post-fébriles pour tarir la suppuration et redresser le membre. Les résections intra-fébriles, si graves avant l'antisepsie, nous ont donné de bons résultats avec le pansement iodoformé. Grâce à la parcimonie de ces opérations et au soin que nous avons pris de conserver le périoste, nous n'avons jamais constaté de pseudarthrose consécutive.

§ VI. De la résection du tibia dans les néoplasmes bénins.

Il ne peut pas être question de résection du tibia dans les néoplasmes envahissants et même dans les néoplasmes à caractère douteux. C'est l'amputation de la jambe ou de la cuisse qu'il faut pratiquer en pareil cas, selon le siège de la lésion. Les résections étendues du tibia non suivies de la régénération de l'os donnent de trop mauvais résultats orthopédiques pour qu'on expose le malade au danger de la récidive. On ne lui procurerait qu'un faible avantage en compensation des mauvaises chances qu'on lui ferait courir.

Nous n'avons jamais fait que des résections latérales du tibia pour des exostoses, ou bien pour des cancroïdes cutanés qui avaient envahi l'os. Quand nous avons été en présence de tumeurs ayant envahi toute l'épaisseur de l'os, nous avons toujours préféré amputer, malgré l'apparente bénignité du néoplasme.

Si l'on trouvait des cas exceptionnellement limités et favorables par cela même à une résection, soit du centre de la diaphyse, soit de l'extrémité inférieure, il faudrait faire une résection parostale et retrancher une égale longueur du péroné, pour placer bout à bout les deux surfaces de section du tibia.

§ VII. Des ostéotomies et résections orthopédiques des os de la jambe dans les difformités de ces os et en particulier dans les cals vicieux et les courbures rachitiques. — Difficultés opératoires dues à la soudure irréguliére des deux os de la jambe après les fractures compliquées.

Les os de la jambe ont donné lieu, dans ces dernières années, aux tentatives opératoires les plus variées pour les ramener dans leur position normale après les diverses déviations. Les cals vicieux, le genuvalgum et les difformités rachitiques ont surtout fourni matière à ces opérations. C'est dans les cals vicieux que la question du manuel opératoire présente son principal intérêt, le genu-valgum et les déviations

rachitiques devant être traités le plus habituellement par les appareils à redressement ou l'ostéoclasie.

A. OSTÉOTOMIE ET RESECTIONS ORTHOPEDIQUES DES OS DE LA JAMBE DANS LES CALS