VICIEUX ET DANS LES DÉFORMATIONS RÉSULTANT D'ANCIENNES RÉSECTIONS

Les variétés de cals vicieux sont infinies : elles sont en rapport avec le siège et les causes de la fracture, le degré du déplacement primitif, les défectuosités du traitement consécutif et les complications qui sont survenues pendant ce traitement. C'est dire qu'il y a des saillies angulaires, des déplacements suivant la circonférence, suivant la direction et la longueur, et que ces déplacements présentent de si nombreux degrés qu'une simple section suffira dans un cas, tandis que dans d'autres il faudra faire une résection angulaire ou trapézoïdale. Dans quelques cas les os sont restés indépendants ; dans d'autres, qu'on observe surtout après les fractures compliquées, les os sont soudés entre eux et lixés dans des rapports invariables, tantôt par une simple jetée osseuse, et tantôt par des masses larges, épaisses, qui remontent plus ou moins haut le long du ligament interosseux. On trouve fréquemment ce ligament ossifié à plusieurs centimètres au-dessous et au-dessus de la fracture : de là, de grandes difficultés opératoires pour rétablir l'indépendance des deux os.

Cette variété de lésions ne nous permet pas de décrire un manuel opératoire pour chacune d'elles ; nous allons examiner les principaux types et exposer d'une manière générale les indications à remplir.

Nous ne nous occuperons ici que de l'ostéotomie ou des résections applicables aux difformités diaphysaires. C'est à propos de la résection tibio-tarsienne que nous traiterons des difformités consécutives aux fractures articulaires et aux luxations qui en sont la conséquence1.

1. Indications générales de l'ostéotomie et des résections dans les cals vicieux de la diaphyse des os de la jambe. — Rareté relative de ces indications ; facilité de l'accommodation du pied chez les jeunes sujets malgré la soudure défectueuse des os de la jambe.

Si l'on s'empressait de pratiquer l'ostéotomie ou la résection cunéiforme des os de la jambe qui ne se sont pas consolidés dans une direction absolument normale, on ferait beaucoup d'opérations inutiles. Chez les enfants, le redressement s'opère d'abord par le mécanisme de la rectification spontanée des os rachitiques (T. Ier, p. 552), et puis par le modelage des extrémités sous l'influence des pressions physiologiques et de

1. Les ostéotomies diaphysaires des os de la jambe, pour ca!s vicieux, ont été pendant longtemps, depuis l'opération de Lemercier (1815), des opérations exceptionnelles. Gangolphc en avait réuni seulement 57 cas dans sa thèse (1882), dont 6 empruntés à notre clinique. Depuis lors ces opérations se sont multipliées et ont été partout pratiquées.

l'action musculaire. Chez les adultes même, l'accommodation des articulations finit par le produire dès qu'elles ne sont plus douloureuses, et l'on voit souvent des malades incapables de s'appuyer sur leur pied dévié, quelques mois après leur fracture, et qui deviendront plus tard d'intrépides marcheurs. Il ne faut donc pas se presser dans les déviations légères; on doit attendre que toute douleur et toute rétraction musculaire aient cessé et insister d'abord sur les moyens propres à assouplir les tissus et à redonner aux muscles leur action.

Lorsque l'impotence du membre persiste et que le pied ne parvient pas à se poser d'aplomb, il faut alors intervenir et rectifier la direction des os de la jambe à laquelle est subordonnée la position du pied.

Trois cas principaux peuvent se présenter :

Déviation angulaire ou déplacement suivant la circonférence avec conservation de l'indépendance des deux os.

Mêmes déplacements, mais avec chevauchement prononcé et toujours indépendance des deux os.

Déplacements variés avec fusion des quatre fragments en un cal unique ou jetées osseuses intertibio-péronières1.

Le premier cas est le plus simple et on pourra même le plus souvent obtenir le redressement du membre par l'ostéoclasie. Si l'on a recours à l'instrument tranchant, on se contentera de diviser avec la scie ou mieux avec le ciseau les deux os séparément et on essayera de corriger la difformité. Si la rectification est incomplète ou que, après avoir mis les os dans leur direction normale, il reste au niveau du tibia un trop grand espace à combler, on enlèvera un coin osseux sur un des fragments; l'indépendance des deux os permettra sans autre opération de les ramener dans la rectitude.

Quand, aux déplacements précédents, se joint un chevauchement assez considérable pour diminuer d'une manière grave la longueur du membre, on séparera les fragments par une section oblique ou longitudinale et, après avoir sectionné toutes les résistances fibreuses périphériques, on soumettra le membre à l'extension continue et progressive pour regagner au moins une partie de la longueur perdue. C'est toujours là une opération difficile, délicate, à cause de la rétraction de tous les tissus du membre qui ne permet pas de ramener les fragments bout à bout. Il faut même y renoncer pour les cas anciens, si l'on ne peut coapter les bouts qu'en soumettant le membre à des tractions énormes et en lui faisant subir des dilacérations dangereuses. Mais on corrigera toujours les déplacements suivant la longueur et la circonférence, de manière à faire reposer le pied sur ses points d'appui normaux, et l'on remédiera ensuite à la diminution de longueur par l'exhaussement de la semelle.

-1. Un des fragments peut être indépendant des irois autres, et on a alors une pseudarthrose unie à une synostosc irrégulière.

Les grands déplacements avec soudure péronéo-tibiale ne peuvent être corrigés que par l'excision des ostéophytes et la libération des deux os. A cause de l'étendue des ostéophytes et de leur prolongation indéterminée le long du ligament interosseux, on doit s'attendre à de grandes difficultés pour mobiliser les extrémités fracturées. Comme ces extrémités sont souvent déformées, déviées, hérissées de saillies, il faut se livrer à un véritable exercice de menuiserie pour les faire coaptcr dans leur direction normale. Les masses ostéophytiques pourront englober des nerfs, des vaisseaux, des tendons; il faudra donc procéder avec la plus grande prudence et ne pas donner de coup de ciseau au hasard. Lorsque des douleurs névralgiques ou la paralysie de certains muscles auront fait soupçonner une blessure ou un emprisonnement du nerf, il faudra aller avec une lenteur mesurée. Dans un cas, nous avons sculpté une gouttière dans un cal englobant le nerf musculo-cutané : dans un autre, nous avons dû prendre les plus minutieuses précautions pour ne pas intéresser le nerf tibia! postérieur.

Si les adhérences sont trop étendues, il vaut mieux ne pas poursuivre la séparation des os et se contenter de les placer dans une direction normale; il reste une ankylose tibio-péronière qui n'a pas de grands inconvénients en général, une mobilité supplémentaire s'établissant dans l'articulation tibio-tarsienne. Ces adhérences, du reste, ont une grande tendance à se reproduire et l'on s'expose ainsi à faire un travail inutile. Quand on veut libérer les os, il faut enlever les jetées interosseuses avec la membrane fibreuse qui les recouvre; mais, dans l'excision du coin pris sur les os normaux, on doit détacher le périoste à ce niveau et le conserver avec soin, pour ne pas s'exposer à une pseudarthrose qui serait beaucoup plus grave que la déformation primitive.

Ainsi pratiquées, ces ostéotomies ou résections cunéiformes donnent d'excellents résultats orthopédiques et fonctionnels. On obtient des guérisons rapides et par première intention dans les cas simples, c'està-dire lorsqu'il n'y a pas eu ou qu'il n'y a plus de suppuration osseuse et intermusculaire. Souvent alors, au bout de six semaines ou deux mois, les opérés peuvent commencer à marcher en s'appuyant sur des béquilles. On devra soutenir le membre avec un appareil silicate tant que la consolidation ne sera pas complète, par crainte des déviations secondaires.

L'ostéotomie des os de la jambe peut quelquefois être nécessaire pour corriger des déformations résultant d'anciennes résections du tibia suivies de la déviation du pied en dedans. Il faut alors, non pas mettre les fragments dans la rectitude, mais les couder à angle plus ou moins saillant en dedans, afin de pouvoir porter le pied en dehors et le faire reposer sur sa face plantaire

Nous avons opéré, il y a trois ans, un malade auquel Jambon (de

Màcon) avait pratiqué dix-neuf ans auparavant une résection diaphyso épiphysaire de l'extrémité inférieure du tibia. L'os réséqué s'était reproduit, mais dans une hauteur moindre que la portion enlevée. Le malade marchait sur le bord externe du pied, et depuis quelque temps des ulcérations s'étaient produites sur la moitié antérieure de ce bord, au niveau du cinquième métatarsien. Aucune chaussure ne pouvait prévenir ces ulcérations, qui reparaissaient dès que le malade recommençait à marcher. Nous cherchâmes alors à corriger la direction du pied de manière à le faire appuyer par sa face plantaire. Comme le péroné était soudé à l'os nouveau, nous ne pouvions pas nous contenter d'une simple résection de cet os. Il fallut sectionner en même temps le tibia et enlever un coin péronéo-tibial à base externe. Voici cette observation, intéressante à plus d'un titre.

Observation XCIX. — Ancienne résection diaphyso-épiphysaire de l'extrémité inférieure dît tibia. — Déviation du pied en varus-équin par suite de l'insuffisance de la reproduction osseuse. — Troubles trophiques ; ulcérations du bord externe du pied. — Résection cunéiforme péronéo-iibiale pour couder les os de la jambe et ramener le pied en dehors. — Accidents cérébraux vingt-cinq jours après V opération; manie aiguë. — Fracture accidentelle de jambe au niveau de la résection. — Consolidation. — Plus tard, accidents divers; réapparition des troubles trophiques. — Amputation de jambe au lieu d'élection. — Description du squelette du pied amputé.

En mai 1887 entra dans notre clinique un malade qui avait subi, le 27 mai 1868, à l'âge de seize ans, la résection sous-périostée de 12 à 15 centimètres de l'extrémité inférieure du tibia. L'opération avait été pratiquée par M. le Dr Jambon (de Màcon), et l'observation en fut publiée en 1870, dans la thèse de M. Nodet sur la Résection tibio-tar sienne. Au moment où s'arrête l'observation, en janvier 1869, le pied commençait à se déverser en dedans, et M. Jambon craignait que la reproduction ne fut pas suffisante à cause de la conservation irrégulière du périoste, vers la partie inférieure du tibia. Au bout de dix mois cependant, après l'opération, le malade abandonua les béquilles et se servit d'un tuteur, qu'il laissa quelques mois plus tard. Malgré la déviation du pied, l'utilité du membre était telle que l'opéré a pu faire jusqu'à 40 kilomètres par jour. 11 ne souffrait plus et il n'est pas revenu d'abcès. L'articulation du cou-de-pied, quoique raide, n'était pas complètement ankylosée et jouissait d'un léger mouvement de flexion.

Depuis quelque temps, cependant, des troubles trophiques sont survenus, une ulcération indolente s'est produite au niveau du durillon formé sous la tête du cinquième métatarsien; cette ulcération s'est agrandie, l'os a été dénudé et le malade n'a plus pu marcher sans béquille. Nous l'avons vu à ce moment et lui avons fait garder le repos. La cicatrisation de la plaie s'effectua assez rapidement, mais, malgré un soulier pproprié, l'ulcération se reproduisait dès que le malade voulait se remettre à marcher. Le pied était plus froid et moins sensible que l'autre au pincement et aux piqûres d'épingles. Le malade demandait à être débarrassé d'une mauière ou de l'autre, même par l'amputation, d'une infirmité qui lui interdisait toute vie active ; nous essayâmes d'abord de changer les points d'appui, en retournant le pied en dehors, de manière à le faire reposer sur sa face plantaire.

Voici quel était son état avant l'opération :

Pied équin-varus très prononcé, sans enroulement notable de la voûte plantaire.

Dans la station debout, il appuie sur son bord externe et porte surtout sur la tête du cinquième métatarsien. Rétraction du tendon d'Achille. Saillie très accusée de la malléole externe. 11 n'y a pas de malléole interne. La portion du tibia reproduite descend en s'effilant vers l'astragale et se continue avec un fort trousseau fibreux qui se perd sur l'astragale et le calcanéum.

Le tibia mesure : du côté opéré, 540 millimètres ; du côté sain, 595.

Le péroné : du côté opéré, 580 millimètres; du côté sain, 590.

Résection cunéiforme péronéo-tibiale. — Le 6 juin 1887, nous enlevâmes un coin péronéo-tibial, à base externe, large de 28 millimètres au point le plus épais. Nous découpâmes d'abord un morceau trapézoïdal du péroné à petit côté interne, puis nous divisâmes le tibia de manière à continuer le coin. La division du péroné fut faite avec une petite scie, celle du tibia commencée avec une petite scie circulaire et terminée avec le ciseau. La limite supérieure de la base du coin arrivait sur le péroné à 12 centimètres de la pointe de la malléole, la limite inférieure à 95 millimètres. Nous voulions ainsi tomber sur le tibia à la jonction de l'os ancien avec l'os nouveau. Les deux os n'étaient pas soudés au niveau du coin, mais plus bas ils étaient fusionnés : l'espace interosseux n'avait que 4 ou 5 millimètres à la hauteur du coin. Le tibia était formé par un tissu compact, homogène, sans canal médullaire, non éburné cependant. Une seule incision externe suffit pour celte opération. Après l'ablation du coin, le pied put être ramené en dehors ; sa plante regardait directement en bas, plutôt un peu en dehors. Nous ne nous occupâmes pas de l'équinisme, qui jouait dans le cas présent un rôle compensateur pour la marche, à cause du raccourcissement du membre.

Les suites de l'opération furent très simples, et tout allait pour le mieux au point de vue local et général, quand, le 22 juin, le malade, après quelques mouvements épi— leptoïdes, tomba dans la somnolence et fut pris ensuite d'un accès de manie aigu qui inspira les plus vives inquiétudes et rendit le traitement ultérieur très difficile. On profita d'un moment de calme pour faire le pansement ; le 28 juin, la plaie est réunie, il y a à peine un peu de pus appréciable au niveau du drain, mais pas de consolidation.

Jusqu'au 22 juillet les accidents cérébraux continuent : comme le malade n'avouait pas d'alcoolisme et que nous trouvions dans ses antécédents que des signes de présomption relativement à la syphilis, nous administrons l'iodure de potassium.

La consolidation est complète à la fin de juillet, et la direction du pied est parfaite ; il repose sur le sol par sa face plantaire.

Quelques jours après, le malade se leva avec un bandage silicate ; il fit une chute lourde sur le parquet et malgré son bandage se cassa la jambe au niveau de la résection. Nouveaux accidents cérébraux, toujours sans fièvre, qui font craindre l'existence d'une tumeur cérébrale. Alternatives de crises épileptiformes et de somnolence.

Le malade part le 12 février pour l'asile des convalescents, où il s'empresse d'enlever son bandage silicate et de marcher ; il fit plusieurs chutes, se fractura encore les os de la jambe. La plaie suppura, des fusées s'ouvrirent tout autour et l'articulation tibiotarsienne fut envahie. Le pied reprit une mauvaise position, sans cependant être aussi dévié qu'avant l'opération. Albumine dans l'urine. Nous amputâmes la jambe au lieu d'élection et nous fimes l'autopsie du pied, qui nous permit de constater l'état de la reproduction du tibia et les rapports de la partie reproduite avec les os du pied. Malgré la suppuration qui était survenue dans ces derniers temps, ces rapports n'avaient pas changé.

Le tibia et le péroné qui, au moment de l'opération, étaient indépendants au niveau de la section, sont aujourd'hui soudés à ce niveau par des ossifications nouvelles. La portion néoformée du tibia est représentée par tout ce qui est au-dessous de l'angle de correction. Elle est formée par un tissu compact, très dur, homogène, presque éburné, comme on a pu s'en assurer par une coupe dans le sens de la longueur. Il n'y a pas de malléole; elle est remplacée par un fort ligament fibreux qui s'insère sur l'astragale et

le calcanéum. La partie reproduite est aplatie et moins épaisse que le tibia normal. Son extrémité inférieure est de 5 centimètres plus élevée que le sommet de la malléole externe. Elle a une longueur de 8 centimètres maximum; 12 1/2 avaient été enlevés; il y a donc un déficit de 45 millimètres, ce qui explique la déviation du pied en dedans. L'astragale est profondément modifié dans sa forme ; il est réduit à une couche

Fig. 584. — Forme et direction du membre avant V opération correctrice; déviation du •pied en varus-équin, due à l'insufiisance en hauteur de la partie du tibia reproduite. — Une hauteur de 12 à 13 centimètres avait été retranchée. — c, cicatrice de la plaie opératoire; rr, niveau différent des deux rotules.

osseuse mince, plus épaisse en avant qu'en arrière, de telle sorte que le calcanéum, relevé en arrière, touche presque par sa grande apophyse le bord postérieur du tibia qui, au lieu de présenter une convexité à ce niveau, présente un bord concave (fig. 585).

Cette observation est le seul exemple que nous ayons de la vérification par l'autopsie du degré de régénération après la résection du tibia. Elle confirme, du reste, ce qu'on pouvait constater sur le vivant, à cause de la position superficielle de l'os et de la facilité de déterminer ses

RÉSECTIONS DIAPI1ÏSA1RES DES OS DE LA JAMBE.

rapports à travers la peau, c'est-à-dire la moindre hauteur de la portion reproduite et l'absence d'un appendice malléolaire. La déviation du pied en varus est alors inévitable et progressive, surtout quand le péroné continue à grandir. Il eût été possible de limiter ce déplacement en réséquant une certaine longueur du péroné pour faire remonter la

Fig. 585. — Redressement du pied par la résection cunéiforme des os de la jambe suivie de la soudure angulaire des fragments — Laparliedes os située au-dessous de l'angle représente la portion du tibia reproduite et montre ses rapports avec le péroné c les os du tarse. — P, péroné; T, tibia; ON, portion du tibia reproduite; C.O, cicatrice osseuse au niveau de la base du coin retranché; C, calcanéum.

malléole. Mais, pour que cette opération eût tout l'effet qu'on est autorisé à en attendre, il faudrait la faire préventivement au moment de la résection du tibia, ou bien quelques mois après, dès qu'on peut juger de la longueur qu'aura la portion reproduite, et, dans tous les cas, avant que le péroné ne soit soudé à l'os nouveau. La chondrectomie conjugale trouvera aussi son application chez les jeunes sujets.

D. — OSTÉOTOMIES LT RESECTIONS ORTHOPÉDIQUES DANS LES DÉVIATIONS RACHIT1QUES DE LA DIAPHYSE DES OS DE LA JAMRE ET CERTAINES FORMES DE GENU-VALGUM. — MOYEN D'ALLONGER LES OS CHEZ LUS RACIIITIQUES PAR L'OSTÉOTOMIE LONGITUDINALE.

Nous avons fait très peu d'ostéotomies dans les courbures rachitiques, d'abord parce que nous en sommes peu pariisan, et puis parce que nous ne recevons guère ce genre de maladies dans notre service d'hôpital.

Nous avons peine à comprendre le nombre d'opérations qu'ont pratiquées certains chirurgiens. Il nous semble qu'ils n'ont pas été assez patients et ont manqué de confiance dans l'action des appareils, qui sont toujours efficaces, même dans les cas les plus rebelles, pourvu qu'on ne leur demande pas une action immédiate. Toutes les fois que le rachitisme n'est pas arrivé à la période d'éburnation, il est d'abord justifiable des appareils. Quand les os sont de consistance moyenne, le redressement forcé avec les mains facilitera et rendra plus rapide l'action des appareils. L'ostéoelasie instrumentale devra être appliquée quand la consistance des os rendra inefficace le redressement manuel. Dans les cas de dureté extrême des diaphyses éburnées, la section du tibia avec la scie et le ciseau est pour nous l'opération de choix. — L'ostéotomie faite dans la période de ramollissement des os nous paraît une erreur, d'autant plus qu'elle ne met pas à l'abri de nouvelles déviations et même d'une augmentation de la déviation primitive, malgré l'excitation ossifiante que produit dans l'os le traumatisme opératoire1.

Mais, quoique rare, dans certains milieux du moins, l'indication de briser ou de sectionner les os n'en existe pas moins quelquefois, et alors il faut y recourir. Deux cas sont à considérer : ou les os sont recourbés dans un seul sens, sans sinuosités compensatrices, sans aplatissement tortueux, ou ils ont une forme tellement tourmentée que leur axe est difficile à déterminer et qu'on ne voit pas par quelle coupe et par quelle excision on pourrait rétablir leur rectitude. Dans le premier cas, quelle que soit la courbure, on pourra ou les briser par l'ostéoclaste ou les sectionner au ciseau ou à la scie, en enlevant un coin du côté de la convexité. On obtient immédiatement une correction notable qu'on achève secondairement par l'usage des appareils. Mais, pour les os de la seconde catégorie, c'est-à-dire à axe indéterminable, ce ne peut être que par des sections multiples et combinées qu'on arrivera à les mettre dans la rectitude.

La structure et la dureté des os rachitiques sont très variables; mais, à la période où nous acceptons la nécessité de l'opération, c'est-à-dire au moment où le processus de condensation est assez avancé pour s'opposer au redressement, on constate du côté concave une accumulation de matière osseuse, dure, éburnée, qui représente une corde rigide sous-tendant l'arc formé par l'os recourbé. Quand on trouve l'os encore peu épais, facile à entamer au niveau de la convexité, il est déjà épaissi et solide en arrière, ce qui empêche de le redresser bien

1. P. Berger a communiqué en 1885 à la Société de chirurgie un cas de pseudarthvofe de la jambe qu'il avait rencontré chez une fille de 13 ans, opérée pour une déviation rachitique, une première l'ois par l'ostéoclasic à l'âge de 4 ans, et, deux ans plus tard, par l'ostéotomie à trois reprises. Toutes les tentatives pour faire souder les os restaient infructueuses, et quand Berger eut l'occasion d'examiner la malade3 il constata une pseudarthrose flottante.

qu'on ait dépassé avec la scie les limites postérieures (par rapport à l'opérateur) de son canal médullaire. 11 faut alors achever la section au ciseau et l'on trouve souvent un tissu d'une très grande dureté. Il va sans dire que le péroné sera toujours sectionné.

La section faite, il ne faut pas s'attendre à une correction facile de la difformité. Indépendamment des déceptions que peuvent occasionner les tibias aplatis et tortueux dont on ri a pu calculer V inclinaison générale relativement aux plans articulaires, on éprouve les plus grandes difficultés à mettre les deux segments dans la même direction. Tout résiste du côté de la concavité : les insertions fibreuses des muscles,

I'ïg. 386. — Figure schématique pour démontrer l'augmentation de la longueur de l'os à la suite de l'ostéotomie verticale du tibia.

T, T. Diaphyse du tibia ; o, o', section longitudinale de la diaphyse ; e, e, e', épiphyses. — Sur la figure de droite on a fait glisser en bas le segment inférieur, et l'os se trouve allongé de toute la partie située au-dessous de la ligne a', a', a' qui, avant l'opération, indiquait le niveau de la pointe des malléoles. — a, a, a, niveau supérieur des os, qui est resté le même.

les insertions aponévrotiques, les gaines musculaires, et l'on est obligé alors, pour coapter l'os, d'enlever un coin épais ou un fragment trapézoïdal, ce qui diminuera d'autant la longueur du membre déjà trop raccourci. Nous insistons ici sur ces difficultés parce que, dans les descriptions qu'on donne de ces opérations, les auteurs n'en parlent guère et font remarquer plutôt la simplicité de l'ostéotomie. D'après nous, l'opération n'est réellement simple que dans les cas où elle n'est pas absolument nécessaire.

Frappé par le raccourcissement des membres rachitiques, et préoccupé de l'augmentation possible de ce raccourcissement par les méthodes

opératoires. usuelles, nous avons cherché dans l'opération elle-même un moyen de les allonger. Dans ce but, au lieu de les scier perpendiculai-

Fig. 387. — Enfant rachilique dont les os de la jambe présentaient un raccourcissement considérable dû à une courbure anléro-postérieurc très prononcée avec sinuosités multiples du tibia. — L'enfant ne pouvait marcher que très difficilement même quand on le tenait par la main, et il ne se tenait debout qu'en s'appuyant.

rement à leur axe, nous les avons divisés par une section longitudinale, afin de pouvoir l'aire glisser la surface de section intérieure sur la supé-

rieure et d'augmenter la longueur du membre de la quantité dont nous aurions pu faire descendre le segment inférieur. Nous avons déjà exposé

Fig. 388 et 389. — Redressement des tibias par l'ostéotomie longitudinale pratiquée sur le sujet représenté dans la figure 387. — Aspect du malade cinq ans après l'opération. — La figure 588 le représente dans une pose exactement semblable à celle de la figure 587 quant à la direction des membres inférieurs. Naturelle il y a cinq ans, cette pose est forcée aujourd'hui, mais elle permet seule de se rendre compte par le dessin du changement de courbure des os. La figure 388 représente le sujet, à la même période, de face et dans la rectitude.

notre procédé d'ostéotomie longitudinale ou verticale dans nos généralités, et nous reproduisons ici la figure qui en fait immédiatement comprendre le mécanisme (p. 447; fig. 386).

OLLIER, RÉSECTIONS. III. 29

L'ostéolomie longitudinale doit être pratiquée avec la scie à volant ou toute autre scie circulaire mue par un mécanisme analogue. La dureté de l'os rend cette section extrêmement laborieuse quand on la fait avec les scies ordinaires. On l'achève toujours au ciseau pour ne pas léser les tissus profonds, mais on égalise ensuite les surfaces avec la cisaille, parce qu'il est indispensable d'avoir des plans aussi lisses que possible pour les faire glisser l'un sur l'autre. Pour le péroné, nous le sectionnons aussi dans le même sens, avec une forte cisaille ou la scie, selon son épaisseur et sa dureté.

Ici encore on éprouve les plus grandes résistances pour obtenir l'effet mécanique que l'on cherche. Rien de si difficile, en général, que de faire glisser le fragment inférieur. Il est retenu par les résistances fibreuses dont nous avons parlé plus haut. Aussi faut-il libérer les fragments de toutes les résistances fibreuses qu'on rencontre tout autour. En arrière il faut diviser à petits coups de bistouri le périoste épaissi et doublé des insertions aponévrotiques. C'est un temps de l'opération long et minutieux. On coupe ensuite le tendon d'Achille et on fait céder les autres résistances musculaires par une extension lente et soutenue avec la main. Cela fait, on adapte au pied un appareil d'extension en diachylum, on protège la plaie par un pansement antiseptique et on fixe le membre dans une gouttière plâtrée en laissant le talon libre pour pouvoir agir sur le fragment inférieur par l'extension consécutive.

Les figures 587 à 589 montrent le résultat orthopédique que nous avons obtenu au moyen d'une ostéotomie longitudinale pratiquée il y a cinq ans1.

L'ostéotomie, et la résection cunéiforme du tibia ont été pratiquées par quelques chirurgiens dans le genu-valgum. En 1853, Meyer (de Wurtzbourg) avait retranché un petit coin au-dessous et en avant du condyle interne. Eillroth pratiqua plus tard l'ostéotomie au ciseau à peu près au même niveau. Schede coupa en même temps le tibia et la tête du péroné pour surmonter la résistance de ce dernier os; c'est pour les adultes surtout qu'il recommandait son procédé. Margary a pratiqué un grand nombre de fois cette opération, soit sur le tibia seul, soit simultanément sur le tibia et le fémur. En France, l'ostéotomie du tibia a été très rarement pratiquée. Beauregard (du Havre) en a communiqué un cas à la Société de chirurgie. Nous n'y avons jamais eu recours.

Nous nous sommes déjà expliqué, à propos de la diaphyse du fémur, sur le traitement du genu-valgum, et nous avons exposé les raisons qui nous font préférer l'ostéoclasie. Nous croyons que 1 ostéoclasie suscondylienne du fémur suffira dans la généralité des cas, même pour ceux

1.. M. Jeannel (de Toulouse) a présenté en 1887, au Congrès français de chirurgie, un cas d'ostéotomie pratiquée d'après notre méthode, dans lequel il a obtenu une augmentation immédiate de la longueur du membre, de 12 millimètres d'un côté et de 8 de l'autre. Le redressement, satisfaisant à gauche, a été parfait à droite.

dans lesquels l'épiphyse tibiale paraît au premier abord le siège d'une déformation plus accusée. Il suffit de changer la direction du segment inférieur du fémur pour placer le membre dans la rectitude, et comme l'ostéoclasie fémorale est beaucoup plus facile, et qu'on n'a besoin de diviser qu'un seul os, nous ne voyons aucun avantage à aller sectionner le tibia dans sa partie renflée et en un point où le péroné joue toujours le rôle d'une attelle externe fixant les deux parties de l'os. L'ostéotomie tibiale ne doit être qu'une méthode tout à fait exceptionnelle, applicable dans les cas où le fémur ne présenterait pas sa déformation habituelle et où le tibia serait particulièrement dévié.

C. — DE L'OSTÉOTOMIE ET DE L'OSTÉOCLASIE SUS-MALLÉOLAIRES POUR LA CURE DES PIEDS BOTS.

La plupart des ostéotomies ou résections cunéiformes dans les consolidations vicieuses des os de la jambe ayant pour but de remédier à la direction anormale du pied et de lui permettre de reposer sur sa plante, on devait être naturellement conduit à pratiquer ces opérations dans toutes les déviations du pied, quelle qu'en soit la cause. Ce n'est que dans ces dernières années cependant qu'on les a appliquées, d'une manière régulière, à la cure des pieds bots congénitaux.

Au Congrès français de chirurgie de 18861, E. Vincent, exposant les résultats qu'il avait obtenus dans la cure des pieds bots par les diverses méthodes de traitement et rejetant presque la tarsectomie qui ne lui avait donné que des résultats imparfaits, proposa « l'application de l'ostéoclasie à ces formes rebelles de pieds bots qui ont résisté aux ténotomies et aux massages forcés, et qui semblent tenir leur gravité d'une torsion en dedans, soit de la diaphyse du fémur, soit de la diaphyse ou des extrémités inférieures des os de la jambe. » Depuis lors notre collègue a souvent pratiqué cette opération chez des enfants de tout âge, et il se félicite des résultats obtenus au point de vue de la correction de la difformité. Il y joint les sections tendineuses et le massage forcé, qu'il ne craint pas de pousser très loin et de pratiquer avec l'ostéoclaste de Robin, comme Mollière l'avait déjà conseillé pour les pieds bots acquis.

La division du tibia et du péroné au niveau de la région juxta-épiphysaire inférieure, et chez les jeunes enfants la fracture incomplète de cet os, soit au-dessus des malléoles, soit plus haut dans le tiers inférieur de l'os, permettent de ramener immédiatement la plante du pied dans une direction meilleure, et aident puissamment l'action des autres moyens propres à redresser et à dérouler le tarse. C'est lorsqu'il y a

1. Congrès français de Chirurgie, 2e session. Paris, 1887, page 223.

incurvation des os de la jambe que la méthode doit être surtout mise en question.

Nous représentons ici le résultat d'une opération pratiquée par E. Vincent sur un enfant de dix mois. Trois mois après l'opération, les membres ostéoclasiés présentaient l'aspect qu'indique la figure 591.

Cette ostéoclasie des os de la jambe sera particulièrement indiquée dans les cas où l'extrémité inférieure de ces os est tournée en dedans et forme une convexité très appréciable sur le bord externe du membre,

Fie. 390 et 591

Fig. 390. — Pieds bots varus avec enroulement du tarse et torsion des os de la jambe. — Les os de la jambe, retournés en dedans par leur extrémité inférieure, déterminent une convexité très apparente sur le bord externe du membre.

Fig. 591. — Résultat donné par V ostéoclasie sus-malléolaire et la détorsion des os de la jambe. — La section du tendon d'Achille avait été préalablement pratiquée. Le bord externe, de convexe, est devenu concave, et une dépression brusque répond au point où les os ont été fracturés.

surtout vers son quart inférieur, où l'extrémité inférieure du péroné paraît plus saillante et portée en avant. On remédie de cette manière à un élément de la difformité contre lequel la tarsectomie est sans effet par elle-même, et qu'on ne peut combattre que par les appareils.

VII. Des pseudarthroses des os de la jambe et des moyens de combler le déficit osseux laissé par les résections du tibia non suivies de régénération de l'os.

Les pseudarthroses du tibia doivent leur physionomie toute particulière aux rapports de cet os avec le péroné. Rares, relativement au nombre des fractures de jambe, elles sont difficiles à guérir parce que les deux fragments de l'os, retenus l'un et l'autre par le péroné, ne peuvent pas se rapprocher et s'unir par une surface suffisamment étendue, dès qu'il y a eu la moindre perte de substance. Les fragments du fémur

RÉSECTIONS DIAPI1YSAIRES DES OS DE LA JAMBE. 455

et de l'humérus, attirés par les muscles, tendent à chevaucher l'un sur l'autre: ceux du tibia, au contraire, sont toujours tenus dans les mêmes rapports respectifs ou du moins ne peuvent se rapprocher que d'une quantité insignifiante, tant que le péroné est intact. Il en résulte que les moyens destinés à exciter la formation du cal n'ont qu'une faible valeur dans cette région et que le traitement opératoire doit être dirigé en vue de faire rapprocher les fragments. Or, le seul moyen de rapprocher ces fragments, c'est de diminuer la longueur de la tige rigide qui les tient séparés ou, en d'autres termes, de réséquer une partie du péroné.

À. DE LA RÉSECTION DU PÉRONÉ DANS LES PSEUDARTHOSES DE LA JAMBE. PROCÉDÉ

OPÉRATOIRE ; RÉSECTION LOSANGIQUE POUR PRÉVENIR UNE NOUVELLE PSEUDARTHROSE SUR LE PÉRONÉ LUI-MÊME.

Toutes les fois qu'il reste un intervalle entre les fragments du tibia à la suite d'une perte de substance de l'os, et toutes les fois que, sans perte de substance, par atrophie des bouts de l'os ou pour toute autre cause, les fragments du tibia ne peuvent pas être mis en rapport par une large surface, il faut découvrir le péroné à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la malléole, ouvrir sa gaine et en réséquer une hauteur proportionnelle à l'écartement des fragments du tibia. Cette résection faite, on avive les bouts du tibia sur la plus grande surface possible; on enlève ou l'on écarte1 le tissu fibreux intermédiaire, et on fixe les surfaces osseuses avivées par des clous ou des vis qui les maintiendront pendant le temps voulu dans une fixité invariable.

Comme ces pseudarthroses se rencontrent en général chez des sujets peu disposés à l'ossification, il faut dans cette opération se mettre à l'abri de toute déception et ne pas exposer le malade à une seconde pseudarthrose après la résection du péroné. Or, on pourrait avoir cette complication si l'on réséquait une trop grande étendue et si l'on trouvait pour le rapprochement du tibia des obstacles inattendus. Cet accident ne pourrait arriver, du reste, que si l'on enlevait une tranche cylindrique du péroné, à surfaces de section perpendiculaires à la direction de son axe. Mais si l'on a soin de faire une résection losangique, c'est-à-dire si l'on fait sur l'os deux coupes obliques parallèles, on pourra toujours mettre les sections du péroné en rapport par une certaine surface. Les pointes des segments de l'os se rencontreront et, comme la gaine périostique aura été conservée, on sera dans des conditions qui ne laisseront aucune crainte sur le succès de la réunion du péroné. Dans le cas où l'on n'aurait pas enlevé du premier coup une hauteur suffisante du

1. Il vaut mieux l'enlever dans les pseudarthroses anciennes. Il est à craindre que ce tissu, resté longtemps stérile, ne puisse s'ossifier malgré les excitants nouveaux auxquels il va êlre soumis. Il faut surtout le sacrifier quand on aura deux larges surfaces à mettre en présence et à réunir par les clous.

péroné, l'obliquité des coupes permettrait le glissement réciproque des

surfaces de section l'une contre l'autre, et au besoin le chevauchement des fragments, ce qui éviterait une nouvelle coupe. La figure ci-jointe fera comprendre l'utilité de ce procédé opératoire qui rend des services, soit que le fragment osseux ait été trop largement excisé, soit qu'il se trouve plus court que l'intervalle tibial à combler.

Pour pratiquer cette section nous nous servons d'une petite scie cullellaire, fine, étroite, dentelée sur une partie seulement de sa lame (t. I, fig. 101), ou bien d'une petite roue dentée de la scie à volant. Il faut procéder lentement et y mettre la patience nécessaire pour ne pas faire de désordres dans les parties voisines.

Fig. 392. — Section losangique du péroné permettant de faire chevaucher les fragments en cas de résection trop parcimonieuse, et de maintenir toujours les bouts de l'os en rapport par quelques points si l'on a réséqué une hauteur un peu trop grande.